LEPTOSPIROSIS

La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribución geográfica que aparece en forma aislada o en
brotes epidémicos estacionales. Las especies más involucradas son los roedores y los animales domésticos,
especialmente el perro, el ganado bovino y el porcino; y el hombre constituye un huésped accidental.
La leptospirosis se mantiene en la naturaleza por la infección renal crónica de animales portadores
asintomáticos, que eliminan el microorganismo por la orina contaminando el medio ambiente. Los
animales de cría, bovinos, ovinos, porcinos, equinos, caprinos y los animales silvestres infectados son los
reservorios de mayor importancia en áreas rurales, mientras que los roedores y los perros lo son en áreas
urbanas.

EPIDEMIOLOGIA

El período de sobrevida de las leptospiras patógenas en el agua y en el suelo varía según la temperatura, el
pH, la salinidad o el grado de contaminación: mueren con la desecación, toleran temperaturas bajas pero
no superiores a 40°C; el pH óptimo para su multiplicación es 7,2- 7,4 y son destruidas en medios ácidos o
en alcalinidad superior a pH 8. En el agua salada no sobreviven, pero pueden permanecer semanas en agua
dulce con condiciones físico químicas favorables. La radiación ultravioleta las inactiva.
Los humanos pueden contraer la infección al entrar en contacto con la orina de animales infectados; por
eso está vinculada con condiciones de vida, actividades recreativas o laborales que favorecen el contacto
con animales infectados o con agua o suelos contaminados por la orina de los reservorios.
Si bien, todas las personas son propensas a contraer la infección, predomina en hombres jóvenes, debido a
su mayor exposición.
Existe inmunidad cruzada de serogrupos.
En argentina, el mayor factor de riesgo son las inundaciones. Las provincias con mayor notificación
pertenecen a la región centro: Entre Ríos, Santa Fe y Buenos Aires, aunque la enfermedad está distribuida
en todo el país.

FORMA DE TRANSIMISIÓN

Las leptospiras ingresan a través de la piel erosionada o de las mucosas orofaríngea, nasal, ocular, aunque
también pueden penetrar por la piel íntegra si permanece inmersa en agua por un tiempo.
La trasmisión puede presentarse de manera directa o indirecta. La trasmisión directa generalmente origina
casos aislados. Se produce por contacto con sangre, tejidos, órganos u orina de animales infectados y
excepcionalmente por ingesta de agua o alimentos contaminados, en presencia de lesiones de la
orofaringe o esofágicas. La trasmisión indirecta es la más frecuente y generalmente ocasiona brotes
epidémicos. Se produce por el contacto de las mucosas y/o piel con agua, lodo, terrenos o vegetación
contaminada con orina de animales infectados.
*Los grupos poblacionales más expuestos son aquellos que trabajan o viven en áreas sujetas a condiciones
precarias de vivienda, sin saneamiento, o en contacto con fuentes de aguas residuales o suelos
contaminados con orina de roedores infectados o de otros animales domésticos y silvestres.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: El período de transmisibilidad se mantiene mientras está presente la

leptospiruria o sobrevivan leptospiras en el medio ambiente. Los animales reservorios y hospederos
accidentales eliminan el agente durante meses, años e inclusive toda la vida, dependiendo de la especie
animal y el serovar involucrado.

PATOGENIA

La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad aguda y sistémica. La fisiopatología de la
enfermedad estaría relacionada con varios mecanismos interrelacionados, como alteración de los
endotelios de la microcirculación, formación de complejos inmunes, acción de toxinas, hipoxia tisular y
fenómenos hemorrágicos.
Luego del ingreso de leptospiras al organismo, las mismas se diseminan a tejidos y órganos incluyendo el
líquido cefalorraquídeo y el humor acuoso, constituyendo la fase de leptospiremia. Entre el quinto y
séptimo día, aparecen los anticuerpos en sangre y se eliminan leptospiras por orina, constituyendo por ello
la fase inmune y de leptospiruria.
Después de la infección, se produce una vasculitis sistémica, con compromiso del endotelio
predominantemente capilar, extravasación de sangre, y anoxia local relativa que puede generar
hemorragia pulmonar, nefritis intersticial y tubular, daño vascular de capilares hepáticos, presencia de
colestasis intrahepática, inflamación meníngea y trombocitopenia, así como manifestaciones hemorrágicas
secundarias a vasculitis y plaquetopenia.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La enfermedad puede tener dos fases distintas, la fase septicémica febril inicial que suele durar de 4 a 7
días, a la que sigue la fase de estado (también conocida como inmune) que se extiende entre 4 y 30 días y
coincide con la aparición de anticuerpos circulantes y en la que se producen los síntomas graves.

**Entre las personas que desarrollan la enfermedad, se distinguen diferentes formas clínicas:
a)Leptospirosis anictérica (90%de los casos), que se presenta como un síndrome febril inespecífico.
En esta forma, la enfermedad suele tener un curso benigno, con fiebre de 39-40°C de inicio brusco y
escalofríos, acompañada de mialgias y cefalea.
Las mialgias pueden ser generalizadas o localizadas en los músculos de las pantorrillas, paravertebrales,
cinturas escapular y pelviana. La cefalea es intensa y de predominio fronto-orbitario y hasta puede
presentarse como un síndrome meníngeo, con meningitis aséptica.
Frecuentemente, aparecen manifestaciones digestivas como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal
y diarrea y manifestaciones respiratorias como tos o dolor torácico. Un signo característico es la inyección
conjuntival.
Raramente pueden encontrarse hepatomegalia dolorosa y erupciones cutáneas de tipo maculopapular y
adenopatías.
Luego de 5 a 7 días de evolución de este síndrome febril agudo, si la enfermedad no se autolimita,
aparecen los signos y síntomas de afección sistémica.
b) Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil (5-10%), que presenta diversos grados de compromiso
sistémico: insuficiencia renal, meningitis, neumonía, manifestaciones hemorrágicas.
En algunos pacientes la fase septicémica inicial evoluciona a una enfermedad ictérica grave, con disfunción
renal, fenómenos hemorrágicos, alteraciones hemodinámicas cardiacas, pulmonares y neurológicas. En
este caso, los síntomas y signos que preceden a la ictericia suelen ser más intensos y de mayor duración
que en la forma anictérica. Esta forma clínica se acompaña de dolor a la palpación abdominal y
hepatomegalia en aproximadamente 70% de los casos.
La ictericia es secundaria a colestasis intrahepática, y puede ser muy intensa.
La insuficiencia renal puede ser mínima por nefritis intersticial leve, pero puede llegar a formas graves por
necrosis tubular aguda, en general hipokalémica al comienzo, por ser una tubulopatía “perdedora de
potasio”.
La miocarditis frecuentemente es secundaria a los trastornos metabólicos que aparecen como
consecuencia de la insuficiencia renal y de la disfunción hepática. Frecuentemente aparecen petequias,
equimosis y sangrado en los lugares de veno-punción, hematemesis, hemoptisis, melena o enterorragia.
La afectación neurológica puede evidenciarse como un cuadro de meningitis, caracterizado por cefalea
intensa, vómitos y signos de irritación meníngea, semejando clínicamente y por examen de líquido
cefalorraquídeo (L.C.R) a una meningitis viral.
c) Síndrome pulmonar hemorrágico grave.
El compromiso pulmonar, puede manifestarse como una neumonía aguda, en general del tipo de las
“neumonías atípicas” o en su forma más grave como hemorragia pulmonar. Los pacientes pueden
presentar escasa sintomatología respiratoria: tos seca y en ocasiones hemoptisis; las formas graves
transcurren con disnea, taquipnea, esputo hemoptoico o hemoptisis.
 HANTAVIRUS

Las infecciones por hanta virus representan una zoonosis emergente, trasmitida al hombre por roedores
infectados por dichos virus. Los reservorios naturales de la infección son ciertos roedores silvestres, que
presentan una infección crónica asintomática con viremia persistente y eliminan el virus a través de la
orina, saliva y excretas.
Los reservorios de los hantavirus son aquellos roedores de la familia Muridae, subfamilia Sigmodontinae,
como el Oligoryzomys longicaudatus, el Oligoryzomys chacoensis y Oligoryzomys flavescens entre otros,
que habitan entornos rurales; sus madrigueras pueden hallarse entre arbustos, árboles, grietas o huecos
que encuentren en troncos o debajo de ellos u otros objetos, aunque también pueden construir sus nidales
en el suelo.
En América se reconocen al menos, 20 genotipos, cada uno asociado a un reservorio especifico. En
Argentina, el virus de denomina “Andes”. En nuestro país circulan al menos 10 genotipos diferentes, y 8 de
ellos han sido asociados al síndrome cardiopulmonar por hantavirus: virus Andes; Lechiguanas, HU39694,
Central Plata; Orán, Laguna Negra, Bermejo y Juquitiba. Además se presentan 2 genotipos en roedores no
asociados con enfermedad en humanos: Maciel y Pergamino.
La importancia de la infección reside en la capacidad mortal y la inexistencia de tratamiento específico.

EPIDEMIOLOGIA

Todas las personas sin infección previa son susceptibles. Si bien se desconoce la protección y duración de la
inmunidad conferida por la infección previa, no se han identificado reinfecciones. Las infecciones por
hantavirus afectan con mayor frecuencia al sexo masculino, y a personas jóvenes.
La transmisión al humano generalmente ocurre al introducirse en el hábitat de los roedores en zonas
suburbanas y ambientes rurales, principalmente en los peri-domicilios y durante el desarrollo de
actividades laborales, recreativas, o en lugares cerrados como galpones o depósitos infestados por
roedores.
-Se considera que presentan mayor riesgo de exposición para contraer el síndrome cardiopulmonar por
hantavirus los siguientes grupos de población:
• Pobladores rurales, camioneros o transportistas, guardafaunas, guardaparques, gendarmes, policía,
trabajadores de vialidad, trabajadores municipales, recolectores de residuos, de sectores rurales donde
habita el reservorio.
• Turistas, acampantes, pescadores, etc. que ocupan cabañas que han permanecido cerradas o refugios
naturales en áreas con evidencia de roedores.
• Convivientes, familiares directos de la persona enferma, agentes de salud, vinculados a la atención de
estos pacientes que no hayan tomado medidas de aislamiento respiratorio y adecuada protección.

DISTRIBUCIÓN

En nuestro país la áreas endémicas incluyen la zona Noroeste de clima subtropical, que incluye las
provincias de Salta y Jujuy y el oeste de Formosa; la zona Central o Pampeana que incluye la Ciudad de
Buenos Aires, y las Provincias de Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ríos; la zona Nordeste: Misiones,
Corrientes y este de Formosa y la zona Suroeste (Andina) integrada por las provincias de Neuquén, Río
Negro, Chubut y Santa Cruz.

TRASMISIÓN

Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalación de aerosoles cargados de partículas virales
provenientes de las heces, orina y saliva de roedores infectados. Otras posibles vías de transmisión son a
través del contacto con excrementos o secreciones de ratones infectados con las mucosas conjuntival,
nasal o bucal, o por la mordedura del roedor infectado.
También existen evidencias epidemiológicas y virológicas de transmisión persona a persona en relación al
virus Andes en el sur de Argentina, y por ello, las secreciones y otros fluidos humanos deben considerarse
potencialmente peligrosos en los casos de atención a pacientes con infección por hantavirus.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome cardiopulmonar por hantavirus puede presentarse como un cuadro leve con un síndrome
febril inespecífico o llegar hasta la manifestación más grave con insuficiencia respiratoria grave y shock
cardiogénico.

En base a la experiencia de nuestro país, se pueden considerar las siguientes formas de presentación:

• Forma febril indiferenciada

• Formas con compromiso abdominal, renal, hemorrágico o neurológico
• SCPH:
a) injuria pulmonar moderada sin compromiso hemodinámico,
b) injuria cardio- pulmonar severa con compromiso hemodinámico pero buena respuesta al tratamiento
c) injuria pulmonar severa con shock refractario.
Si bien es difícil de precisar, el período de incubación fluctuaría entre 7 a 45 días. En algunos casos, la
información disponible ha permitido una mejor estimación, acotando este período a un lapso de entre 9 y
24 días, estableciéndose por convención en 30 días.

El cuadro clínico del síndrome cardiopulmonar por hantavirus se puede dividir en cuatro fases (prodrómica
o febril, cardiopulmonar, diurética y de convalecencia) en contraste con las cinco fases clásicamente
descriptas para la Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal.

*Luego del período de incubación aparece la fase prodrómica. Esta fase se extiende entre 3 a 5 días (rango
de 1 a 12 días). Se caracteriza por el inicio brusco de fiebre superior a 38,5º, astenia, escalofríos y mialgias
generalizadas que puede acompañarse de un cuadro compatible con abdomen agudo; con menor
frecuencia se observan síntomas gastrointestinales como náuseas con o sin vómitos. Otros síntomas de
inicio pueden ser cefaleas, mareos artralgias, dolor torácico, sudoración, petequias. Generalmente no se
presentan síndromes respiratorios altos
Importancia del hemograma en esta fase:
- Presencia de inmunoblastos (linfocitos atípicos): generalmente superan el 10% del recuento de linfocitos,
aunque pueden llegar a ser mayores al 45%.
- Trombocitopenia
- Leucocitosis (> 12.000) con desviación a la izquierda. Puede presentarse una reacción leucemoide.
- VSG normal o ligeramente aumentada (importante en el diagnóstico diferencial con leptospirosis).
Al final de esta fase prodrómica y anunciando el comienzo de la fase cardiopulmonar, aparecen tos no
productiva, taquipnea y disnea y pueden constatarse tales en la auscultación pulmonar.

*Fase cardiopulmonar: se caracteriza por la presentación de shock y edema pulmonar que puede
progresar rápidamente (entre 4 a 24 horas), con el consecuente distrés respiratorio. Fisiopatológicamente
en esta etapa la respuesta del huésped es muy importante: las citoquinas y otros mediadores actúan sobre
el endotelio vascular de la membrana alveolo-capilar y en el miocardio con aumento del edema intersticial
miocárdico y menor diámetro de miocitos con miocitolisis, desencadenando el aumento de la
permeabilidad vascular, que se traduce por extravasación de plasma e hipovolemia con
hemoconcentración. La hipovolemia y la falla cardíaca pueden derivar en un shock con falla multiorgánica
seguida de muerte.
El síndrome cardio-pulmonar por hantavirus se corresponde clínicamente con un Síndrome de Distres
Respiratorio del Adulto: una lesión propia de los pulmones que se establece en forma aguda con infiltrados
pulmonares difusos y bilaterales, con una grave afectación del intercambio gaseoso y la mecánica
pulmonar, acompañada de una típica miocarditis que se manifiesta con depresión miocárdica y shock.
El cuadro puede evolucionar a un shock con hipotensión y oliguria.
Una vez instalada la fase cardiopulmonar, la enfermedad evoluciona rápidamente y puede llevar a la
muerte en 24- 48 horas.
La hipoxia y/o el compromiso circulatorio son la causa inmediata de muerte.

Radiología
Inicialmente la radiografía de tórax muestra signos de edema intersticial bilateral leve a moderado,
expresión del edema pulmonar no cardiogénico, con conservación de la forma y tamaño de la silueta
cardíaca. Este infiltrado luego progresa, produciéndose edema alveolar y en algunos casos se produce
derrame pleural.
La radiografía de tórax se normaliza en la gran mayoría de los casos al cabo de 3 a 4 días, pero puede
tardar hasta 10 días o más.

DENGUE

Transmisión predominantemente doméstica.

La inmunidad es serotipo-especifica por lo que la infección con determinado serotipo confiere inmunidad
permanente al mismo y solo por unos meses contra el resto.
Mayor gravedad asociada a los tipos 2 y 3.

TRANSMISIÓN

En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti.
El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector
potencial en las Américas.
El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye
actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza.
El Aedes albopictus se encontró en las provincias de Misiones y de Corrientes, pero no asociado a la
transmisión del dengue.

DISTRIBUCIÓN

En Argentina es epidémico y se relaciona a los meses cálidos.

Los brotes ocurridos en el NOA se asociaron a tres de los cuatro serotipos (DEN 1, 2 y 3), en la región NEA,
se registraron brotes por serotipos DEN 1 y 3. En las regiones Cuyo y Centro se registró DEN 1 excepto San
Juan y San Luis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan
con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso
malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay
manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que
ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas
(derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.
Otras formas clínicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectación especialmente
intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con insuficiencia
renal aguda.

Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

• Etapa febril: que es de duración variable (entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos), se asocia a la
viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada
por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y
articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y,
a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e
incremento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas
leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un
cuadro de dengue grave.
El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el
que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de
plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el
momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias.
**Los signos de alarma son:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio
(hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm). (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños)
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del
recuento de plaquetas.
Identificar los signos de alarma permite:
* iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y prevenir el shock, con la consecuente
disminución de la mortalidad.

• Etapa crítica: se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio
intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil,
taquicardia, hipotensión).
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más
intenso en la etapa crítica.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la
destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado, de carácter transitorio, por lo cual van a
iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve período. Cuando las plaquetas
comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría.

• Etapa de recuperación: Generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones,
existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada.
También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre el 6º y 9º hasta incluso el 15º día que,
con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad
respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.
• Hemorragias graves.
• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades),
encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.