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  • Consentimiento Informado Vacunas 2022

    Cargado por

    Ximena Cortes
    4 vistas1 página
    Este documento es un consentimiento para aplicar la vacuna contra la influenza estacional 2022-2023 a un alumno. Contiene los datos del alumno, la autorización del padre o tutor para aplicar la vacuna, y las instrucciones de no olvidar traer la cartilla de vacunación para el registro correspondiente. También proporciona información de contacto para cualquier duda relacionada con la aplicación de la vacuna contra la influenza estacional.

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    CONSENTIMIENTO PARA APLICACIÓN DE VACUNA INFLUENZA

    ESTACIONAL TEMPORADA 2022-2023


    FECHA: _____________

    NOMBRE DEL ALUMNO.-_________________________________________________________________

    EDAD.- __________

    GRADO.- ________

    AUTORIZO AL PERSONAL DE LA CLINICA DE MEDICINA FAMILIAR


    TLALNEPANTLA ISSSTE, APLICAR VACUNA DE INFLUENZA ESTACIONAL
    2022-2023

    NOMBRE DEL PADRE, MADRE Y/O TUTOR

    FIRMA.- ________________________________

    IMPORTANTE: NO OLVIDE LA CARTILLA DE VACUNACION PARA EL REGISTRO


    CORRESPONDIENTE

    Dudas y comentarios relacionados a la aplicación de la vacuna contra Influenza Estacional favor de


    contactar al Servicio de Medicina Preventiva 51409617 ext. 26931

    Revisó Med. Esp. Lucina Romero Zamora


    Realizo T.S Lic. Rafael Iván Valencia Mercado

    Nombre de Calle No. 000, Col. Colonia, CP. 00000, Municipio o Alcaldía, Estado. Tel: (00) 0000 0000 www.gob.mx/organismo

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