CICLO ESCOLAR

2021-2022

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN REINSCRIPCIÓN

Escuela__ESCUELA NORMAL OFICIAL “DORA MADERO”_________________

Licenciatura en Educación__PRIMARIA________________________________
Semestre__CUARTO______ Sección “_A__” Modalidad_ESCOLARIZADA
DATOS DEL SOLICITANTE

____________________ ____________________ ____________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

_____________________ _________________________ _________________________

FECHA DE NACIMIENTO LOCALIDAD Y ESTADO DE CURP
NACIMIENTO

______________________ _________________________ _________________________

NÚMERO DE MATRÍCULA TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
SERVICIO MÉDICO

SERVICIO MÉDICO AL QUE PERTENECE:

EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:

PARENTESCO TELÉFONO

TIPO DE SANGRE No. DE AFILIACIÓN

PADECIMIENTO PREDISPOSICIÓN A
CRÓNICO MEDICAMENTO
DOMICILIO LOCAL

CALLE Y NÚMERO

______________________ _________________________ _________________________

COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (CON LADA)

______________________ _________________________ _________________________

LOCALIDAD ESTADO MUNICIPIO
DOMICILIO FORÁNEO

CALLE Y NÚMERO

______________________ _________________________ _________________________

COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (CON LADA)

V 2021-2022
CGENAD-F-SADMVA-07
 CICLO ESCOLAR
2021-2022

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LOCALIDAD ESTADO MUNICIPIO
SITUACIÓN ESCOLAR

NUEVO INGRESO REINSCRIPCIÓN REINGRESO CAMBIO

ALUMNO REGULAR ALUMNO IRREGULAR

SI ES ALUMNO IRREGULAR, ESPECIFIQUE CUÁLES ASIGNATURAS/CURSOS ADEUDA:

NOMBRE DE LA ASIGNATURA/CURSO SEMESTRE

DATOS LABORALES
NOMBRE DE LA EMPRESA

DOMICILIO LOCALIDAD TELÉFONO

TIPO DE CONTRATACIÓN BASE EVENTUAL

DÍAS LABORALES PUESTO

ALUMNOS QUE LABORAN EN EDUCACIÓN

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

DOMICILIO LOCALIDAD TELÉFONO

NIVEL EDUCATIVO HORARIO

SISTEMA AL QUE ANTIGÛEDAD ______
ESTATAL____ FEDERAL____ PARTICULAR____
PERTENECE: AÑOS MESES
No. DE HORAS GRADOS QUE ATIENDE

MATERIAS QUE ATIENDE

CLAVE(S) PRESUPUESTAL(ES)
OTROS IDIOMAS

INGLÉS:_____ FRANCÉS____ OTROS ____ESPECIFICAR

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FIRMA DEL ALUMNO FECHA

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