DECLARACIÓN JURADA SOBRE SALUD DE ESTUDIANTE.

Por la presente, yo………………………………………………………………….…,

………………..…………………….……, identificada/o con DNI N° …………………,
MADRE ( ), PADRE ( ) o APODERADO/A ( ) del/la estudiante
……………………………………………..……………...………….……, identificada/o
con DNI N°…............................... , estudiante del ……….… Grado, Sección ………
de la Institución Educativa N° 80008 “República Argentina” de la urbanización La
Noria - Trujillo, dejo constancia de lo siguiente:

ASPECTO INFORMACIÓN (MARCAR CON UNA X) SÍ NO

Seguro de Seguro de Salud de ESSALUD.

Salud
Seguro Integral de Salud - SIS
(marcar solo
una de las Seguro de las FFAA
opciones)
Seguro de la PNP

Seguro de Salud Privado

No cuenta con Seguro de Salud

Salud, Presenta algún tipo de DISCAPACIDAD FÍSICA

condiciones O INTELECTUAL (especificar y presentar el
Físicas y diagnostico).
Mentales
Sigue un TRATAMIENTO MÉDICO O
PSICOLÓGICO CONTINUO (especificar y
presentar el diagnostico).

• SI EL/LA ESTUDIANTE TIENE DISCAPACIDAD FISICA, INTELECTUAL, LLEVA UN

TRATAMIENTO MÉDICO O PSICOLOGICO CONTINUO, describa el DIAGNÓSTICO, la
especialidad y Centro de Salud donde se atiende:………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Trujillo ___de ___________ del 2024.

____________________________
Nombre: Huella digital
DNI: