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Sistema de Gestión Integrado

Declaración Jurada Simple de Salud

Yo (Nombre completo)____________________________________________________________, Cedula

de Identidad N°_______________________, Declaro bajo Juramento que las respuestas y datos que a
continuación entregare sobre mi estado de Salud físico y mental se apegan a la realidad, con el fin de
informar sobre mi compatibilidad con las labores que debo desempeñar en el cargo que postulo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Su padre o su madre padecen algunas de las siguientes afecciones?
Cáncer SI  NO Diabetes: SI  NO Infarto SI  NO 
Hipertensión Arterial: SI  NO Tumores: SI  NO 

ANTECEDENTES PERSONALES:
Fuma : SI NO  ¿En qué cantidad? ………………………………………………………………….
Alcohol : SI NO  ¿En qué cantidad? ………………………………………………………………….
Drogas : SI NO  ¿En qué cantidad? ………………………………………………………………….

Ha tenido Ud. O ha sido tratado en los últimos años por:

Enfermedad de los ojos (Falta de distinción de los colores, Disfunciones de la Visión, pterigión o
terigión), oídos (Otitis, Sordera o disminución de la audición), nariz o garganta:
SINO ¿Cuáles?...................................................................................................................
Mareos, Síndrome Vertiginoso, desmayos, convulsiones, dolores de cabeza, parálisis o ataques,
desórdenes mentales o nerviosos, depresión:
SINO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Insuficiencia respiratoria, ronquera persistente, tos, asma, bronquitis, enfisema, tuberculosis o
enfermedad respiratoria crónica, sinusitis:
SINO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Dolor de pecho o angina de pecho, palpitaciones, presión sanguínea, fiebre reumática, ataque al
corazón u otra enfermedad del corazón o vasos sanguíneos:
SI NO ¿Cuáles?.................................................................................................................
Sufre o ha estado en Tratamiento por Hipertensión Arterial:
SI NO ¿Cuáles?.................................................................................................................
Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, colitis, diverticulosis, otras enfermedades del intestino, hígado
o vesícula:
SI NO ¿Cuáles?.................................................................................................................
Azúcar, sangre o pus en la orina, enfermedad del riñón, vejiga o próstata:
SI NO ¿Cuáles?.................................................................................................................
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Diabetes, Tiroides u otra enfermedad endócrinas:

SI NO ¿Cuáles?................................................................................................................
Gota, Afecciones musculares (dolores de cintura, lumbagos o tendinitis) u óseas (escoliosis, artrosis, o
pie plano), incluida columna, espalda o articulaciones, hernias, fracturas o luxaciones:
SI NO ¿Cuáles?.................................................................................................................
Sufre o ha sufrido malformaciones, rengueras o amputaciones:
SI NO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Enfermedades de la piel (eritema, dermatitis, dermatitis seborreica u otras asociadas a la exposición
solar o aparición de lunares o manchas):
SI NO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Sufre o ha sufrido Alergias, anemias u otras enfermedades de la sangre
SI NO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Está Ud. Actualmente bajo observación o tratamiento Médico
SI NO ¿Cuáles?..................................................................................................................
Ha tenido algún cambio considerable en su peso en el último año
SI NO ¿Cuánto?.................................................................................................................
Ha Sufrido algún Accidente o Enfermedad de Origen Laboral
SI NO ¿Cuándo y que causa?.............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ha Sufrido Problemas de Sueño, Insomnio, Somnolencia, dificultades para conciliar y mantener el
sueño, dormir entre 7 a 8 horas diarias
SI NO ¿Cual?......................................................................................................................
Ha presentado problemas de salud, sueño, alimentación, musculares o de cuerpo cuando se ha
expuesto a alturas geográficas
SI NO ¿Cual?......................................................................................................................
Presenta alergia a algún medicamento, anestesia, alimento o exposición a algún elemento:
SI NO ¿Cual?......................................................................................................................
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ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
¿Fue intervenido/a quirúrgicamente por alguna causa? SI  NO 
Por favor detallar Diagnóstico y fecha:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Padece alguna otra enfermedad no especificada en el interrogatorio anterior?
SI  NO 
En caso de ser Afirmativa indicar ¿Cuál?_____________________________________________

En caso de Emergencia Médica se deben contactar con ________________________________________

___________________________________________ , en el Teléfono:____________________________
indicar que su parentesco_________________________

Por la presente declaro bajo juramento que los datos de esta declaración son de mi puño y
letra; y corresponden a mi Historia Clínica Personal; asimismo declaro estar en conocimiento
que de ser falsa la presente declaración me hará incurrir en faltas y asumir las sanciones
establecidas en el Código del Trabajo y Reglamento Interno de la empresa de acuerdo a la
legislación vigente.

Nombre : ____________________________________________________

Firma : ____________________________________________________

R.U.N. : ____________________________________________________

Fecha y Ciudad: ____________________________________________________