Guías de Práctica Clínica para El Manejo Del Hipotiroidismo

Consenso de tiroides
Guías de práctica clínica para el

manejo del hipotiroidismo
Diretrizes clínicas práticas para o manejo del hipotiroidismo
Gabriela Brenta1, Mario Vaisman2, José Augusto Sgarbi3, Liliana

María Bergoglio4, Nathalia Carvalho de Andrada5, Pedro Pineda
Bravo6, Ana María Orlandi7, Hans Graf8, en nombre del Grupo de Trabajo
sobre Hipotiroidismo de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (LATS)
RESUMEN Disfunción tiroidea Tarea Force. Sociedad
Introducción: El hipotiroidismo se conoce desde hace mucho tiempo por sus efectos en diferentes sistemas de órganos, lo que Latinoamericana de Tiroides
1 Hospital Dr. Cesar Milstein,
lleva al hipometabolismo. Sin embargo, el hipotiroidismo subclínico, su forma más prevalente, se ha relacionado recientemente
Buenos Aires, Argentina
con el riesgo cardiovascular y también con complicaciones materno-fetales en mujeres embarazadas.Objetivos: En estas guías 2Universidade Federal do
de práctica clínica, se han discutido varios aspectos de este campo con el claro objetivo de ayudar a los médicos a tratar a Rio de Janeiro (UFRJ), Rio
de Janeiro, RJ, Brasil
pacientes con hipotiroidismo y de compartir algo de nuestra experiencia clínica con base en América Latina. Materiales y 3Faculdade de Medicina de Marília
métodos: (Famena), São Paulo, SP, Brasil
Hospital Clínico de la Universidad
La Sociedad Latinoamericana de Tiroides encargó una Grupo de trabajo sobre hipotiroidismo desarrollar
4
Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

guías clínicas basadas en evidencia sobre hipotiroidismo. Se realizó una revisión sistemática de la Proyecto de directrices, Asociación
5
literatura disponible, centrada en las bases de datos primarias de MedLine / PubMed y Lilacs / SciELO. Médica Brasileña, Brasil
Hospital Clínico Universidad de
Se aplicaron filtros para evaluar la calidad metodológica para seleccionar los estudios de mejor
6
Chile, Santiago del Chile, Chile

calidad. La fuerza de la recomendación en una escala de A-D se basó en el Oxford Center for Evidence- 7Hospital Dr. Teodoro Alvarez,
- Medicina basada en niveles de evidencia 2009, que permite una opinión imparcial y desprovista de Buenos Aires, Argentina
Universidade Federal do Paraná
puntos de vista subjetivos. Las áreas de interés de los estudios fueron el diagnóstico, la detección, el
8
(UFPR), Curitiba, PR, Brasil

tratamiento y una sección especial para el hipotiroidismo en el embarazo. Resultados: Se plantearon
diversas preguntas basadas en el diagnóstico, cribado, tratamiento del hipotiroidismo en población
adulta y específicamente en gestantes, a partir de las cuales se elaboraron 26 recomendaciones. A
pesar de que se carece de evidencia en algunas áreas del hipotiroidismo, como la terapia, de 279
referencias, el 73% eran de grado A y B, el 8% de grado C y el 19% de grado D.Conclusión
siones: Estas pautas clínicas basadas en la evidencia sobre el hipotiroidismo proporcionarán criterios
unificados para el tratamiento del hipotiroidismo en toda América Latina. Aunque la mayoría de los
estudios referidos son de todo el mundo, el punto de vista de los tiroidólogos de América Latina
también se da. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57 (4): 265-99
Palabras clave
Hipotiroidismo; hipotiroidismo subclínico; guías de práctica clínica; evidencia basada en medicina
RESUMO
Correspondencia a:
Introducción: O hipotiroidismo é amplamente reconhecido por seus efeitos sobre os diferentes sistemas orgânicos, Gabriela Brenta
Virrey Del Pino, 3370, 3ºA
levando ao hipometabolismo. No entanto, o hipotiroidismo subclínico, sua apresentação mais prevalente, tem ha sido CABA 1426, Argentina
recientemente relacionado ao risco cardiovascular e também com complicações materno-fetais em gestantes. gbrenta@gmail.com
Objetivos: Nestas diretrizes clínicas, vários aspectos do hipotiroidismo foram discutidos con objetivos claros de ajudar
Recibido el 28 de abril de 2013
os médicos a tratar pacientes com hipotiroidismo e de compartilhar algumas das nossas experiências clínicas na Aceptado el 29 de abril de 2013
América Latina. Materiais y métodos: Una Sociedade Latino-Americana deTireoide formou uma Força-Tarefa para
desenvolver diretrizes baseadas em evidências clínicas sobre o hipotiroidismo. Foi realizada uma revisão sistemática
Derechos de autor© ABE & M todos os direitos reservados.
da literatura existente, com foco em bancos de dados primários do MedLine / PubMed e Lilacs / SciELO. Foram feitas
análises para avaliar a qualidade metodológica no sentido de selecionar os melhores estudos. A força de
recomendação em uma escala de AD foi baseada no Centro de Oxford para a Medicina Baseada em Evidência
- Níveis de Evidência 2009 -, permitindo uma opinião imparcial, desprovida de pontos de vista
Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4 265

Pautas de hipotiroidismo
subjetivos. Como áreas de interés compreenderam estudos de diagnóstico, triagem, tratamento e uma seção especial
de hipotiroidismo na gravidez.Resultados: Foram feitos vários questionamentos relacionados ao diagnóstico, triagem
y tratamento do hipotiroidismo na população adulta e, especificamente, em mulheres grávidas. Foram elaboradas
vinte e seis recomendaciones baseadas nas respostas a essas perguntas. Apesar da falta de evidências em algumas
áreas como o tratamento do hipotiroidismo, de 279 referências, 73% eram de Grau A e B, 8% de Grau C e 19% de Grau
D.Conclusões: Essas diretrizes baseadas em evidências clínicas sobre o hipotiroidismo poderão [fornecer um critério
consensual de como tratar o hipotiroidismo na América Latina. Apesar de a maior parte dos estudos referidos ser da
experiência internacional em hipotiroidismo, o ponto de vista dos tiroidologistas da América Latina foi contemplado.
Arq
Bras Endocrinol Metab. 2013; 57 (4): 265-99
Descritores
Hipotiroidismo; hipotiroidismo subclínico; diretrizes clínicas práticas; medicina baseada em evidências
INTRODUCCIÓN Proceso de consenso
Las guías fueron desarrolladas por miembros de la Sociedad

H enfermedades
El hipotiroidismo es una crine. Suele ser detectado
de las enfermedades endógenaspor
más médicos.
frecuentes. Latinoamericana de Tiroides (LATS) que participaron en el
ya menudo ahora lo buscan otros especialistas como Grupo de trabajo sobre hipotiroidismo. Los representantes
ginecólogos y cardiólogos, que son más conscientes de sus en representación de LATS estuvieron: Hans Graf, José
efectos no deseados. Por lo tanto, el propósito de estas guías Sgarbi y Mario Vaisman de Brasil; Liliana Bergoglio,
de práctica clínica ha sido desarrollar una declaración Gabriela Brenta y Ana Orlandi de Argentina; y Pedro
sistemática diseñada para ayudar a los profesionales de la Pineda Bravo de Chile. Para la elaboración del manuscrito
salud y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención se realizaron tres reuniones presenciales. Se requirió un
médica adecuada para el tratamiento del hipotiroidismo. fuerte intercambio de correos electrónicos para acordar
También buscamos ilustrar los conceptos tradicionales sobre todos los conceptos que se incluyeron y realizar
el hipotiroidismo manifiesto y proporcionar una visión modificaciones de acuerdo con las sugerencias. El grupo
actualizada de las controversias y afirmaciones en el campo de trabajo de guías clínicas inició sus actividades a fines
del hipotiroidismo subclínico. de 2011. La clasificación de la evidencia se realizó con la
Las pautas se dividen en cuatro áreas, que abordan el ayuda de Nathalia Carvalho de Andrada, del Proyecto de
diagnóstico, la detección, el tratamiento y una sección Guías de la Asociación Médica Brasileña. Después de
especial para el hipotiroidismo en el embarazo. En estas varias revisiones, el borrador inicial fue revisado y
guías no se incluyó el tema del hipotiroidismo en aprobado por el presidente de LATS.
pediatría.
Las principales preguntas planteadas fueron: ¿Cómo Evidencia
realizar el diagnóstico de hipotiroidismo? ¿Quiénes deben Estas guías clínicas basadas en evidencia integran el
someterse a pruebas de detección de hipotiroidismo? ¿Cómo conocimiento teórico con la práctica médica cuando se utiliza
se debe realizar la búsqueda de casos? ¿Cuándo se debe la metodología de la medicina basada en evidencia (MBE).
realizar una ecografía de tiroides? ¿Qué pacientes con Este método proporciona información clara, transparente y
hipotiroidismo subclínico deben considerarse para confiable y la mejor probabilidad de reproducibilidad de los
tratamiento con hormonas tiroideas? ¿Cómo se debe tratar y resultados. Después de haber definido varias situaciones
controlar a los pacientes con hipotiroidismo? ¿Cuándo y cómo clínicas de interés sobre el hipotiroidismo en la introducción a
detectar el hipotiroidismo en mujeres embarazadas? ¿Cómo la Guía, se realizó una revisión sistemática de la literatura
se definen el hipotiroidismo y el hipotiroidismo subclínico en disponible, especialmente en las bases de datos primarias de
mujeres embarazadas? ¿Cuál es el papel de la autoinmunidad MedLine / PubMed y Lilacs / SciELO. Utilizando filtros para
tiroidea en la fertilidad y el embarazo? ¿Cuándo y cómo tratar evaluar la calidad metodológica, se recopilaron los mejores
el hipotiroidismo en mujeres embarazadas? Cada pregunta estudios. Como regla general, un ensayo clínico con buena
se respondió de acuerdo con la literatura disponible y se calidad metodológica define los beneficios reales y los
concluyó con una serie de recomendaciones. riesgos potenciales del diagnóstico y
266 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

intervenciones terapéuticas. Los resultados de la búsqueda población limitada (o una revisión sistemática de este
bibliográfica proporcionaron estudios que se clasificaron tipo de estudio).
según el nivel de evidencia. La fuerza de la recomendación se • Grado C: incluye estudios de casos y controles; o series
basó en el Oxford Center for Evidence-based Medicine, Levels de casos (y estudios de cohortes de pronóstico de mala
of Evidence 2009, lo que permite una opinión imparcial sin calidad).
puntos de vista subjetivos. Como algunas condiciones • Grado D: incluye la opinión de expertos sin una
médicas no se prestaban idealmente a dar recomendaciones valoración crítica explícita, o basada en fisiología,
formales basadas en estudios con niveles de evidencia altos o investigación de banco o “primeros principios”.
concluyentes (grados de recomendación A y B), al ser
situaciones clínicas relevantes, sus recomendaciones se Y para la terapia
mantuvieron, incluso cuando fueron apoyadas solo o
• Grado A: incluye ensayos individuales de control
principalmente por opinión de expertos (grado de
aleatorio (ECA) (con intervalo de confianza
recomendación D).
estrecho) (o una revisión sistemática de este tipo
Existe una relación entre la calidad metodológica del
de estudio).
diseño del estudio (fuerza de la evidencia - niveles 1 a 5) y
• Grado B: incluye estudios de cohortes individuales
el mismo grado de recomendación (grados A a D). Luego
(incluidos ECA de baja calidad; p. ej., seguimiento
de una evaluación crítica de la literatura, se hicieron
<80%) (o una revisión sistemática de este tipo de
recomendaciones que siempre tomaron en cuenta la
estudio). También incluye estudios de casos y
mejor evidencia disponible hasta la fecha para cada tema,
controles individuales (o una revisión sistemática de
subrayando tanto las certezas como las incertidumbres.
este tipo de estudio).
Las áreas de interés en las que se distribuyó la evidencia fueron:
• Grado C: incluye series de casos (y estudios de cohortes y de
Diagnóstico, Diagnóstico diferencial / Estudio de prevalencia de
casos y controles de mala calidad).
síntomas, Terapia / Prevención, Etiología / Daño y Pronóstico. Sobre la
• Grado D: incluye la opinión de expertos sin una
base de la solidez de la evidencia, cuatro grados de recomendaciones
valoración crítica explícita, o basada en fisiología,
deA a D
investigación de banco o “primeros principios”.
Fueron asignados. El original Oxford Center for Evidence-
based Medicine Levels of Evidence se puede encontrar en
Grados de recomendación
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Con el propósito de interpretar la clasificación de
A Estudios consistentes de nivel 1 Nivel consistente 2 o 3 estudios o
evidencia de Oxford EBM de manera simplificada, un
B extrapolaciones de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4 o
resumen de estudios para diagnóstico y aprobado por el
C extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3
Presidente de LATS:
D Evidencia de nivel 5 o Estudios preocupantemente inconsistentes o inconclusos de cualquier
nivel.
Para diagnostico
Las “extrapolaciones” son aquellas en las que los datos se utilizan en una situación que tiene diferencias potencialmente importantes desde
• Grado A: incluye estudios de cohortes el punto de vista clínico que la situación del estudio original.
prospectivos realizados en un solo centro,

validados con un parámetro estándar de oro (o
una revisión sistemática de este tipo de estudio).
• Grado B: incluye estudios de cohorte exploratorios (estos En la sección de diagnóstico de las Directrices, se incluyeron
estudios recopilan información y rastrean los datos, p.ej algunos cálculos de probabilidad de enfermedad. Para realizar un
utilizando un análisis de regresión, para encontrar qué factores diagnóstico definitivo de hipotiroidismo es necesario conocer la
son “significativos”) que solo buscan información en una parte de prevalencia de la enfermedad y los valores de sensibilidad y
la población; o seguimiento de pacientes de control no tratados especificidad de las mediciones de TSH y T4 libre, lo que permite
en un ensayo de control aleatorio (ECA); o estudios con calcular la razón de verosimilitud positiva (LR + = sensibilidad / (1-
seguimiento deficiente. NivelB Los estudios pueden ser especificidad Por lo tanto, conociendo la prevalencia de hipotiroidismo
multicéntricos, prospectivos o retrospectivos (o una revisión e hipotiroidismo subclínico (probabilidad de enfermedad antes del
sistemática de este tipo de estudios). También se incluyen examen) y teniendo un paciente con una prueba diagnóstica
estudios de cohortes no consecutivos o con muy poco deteriorada (con un LR conocido), la probabilidad de di-

Se puede determinar la enfermedad en el paciente estudiado La causa más frecuente de hipotiroidismo primario es la tiroiditis
(probabilidad posprueba). El LR se utiliza para evaluar qué tan buena autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto). Sin embargo, también
es una prueba de diagnóstico y para ayudar a seleccionar una o varias puede resultar del tratamiento del hipertiroidismo con cirugía,
pruebas de diagnóstico apropiadas o una secuencia de pruebas. LR fármacos antitiroideos o irradiación con 131I. Varias formas de
tiene ventajas sobre la sensibilidad y la especificidad porque es menos tiroiditis, incluida la tiroiditis posparto, silenciosa, subaguda o
probable que cambie con la prevalencia del trastorno. inducida por citocinas, también pueden causar hipotiroidismo
En la sección de tratamiento de las Directrices, también se realizaron permanente o transitorio. Con menos frecuencia, puede ser
algunos cálculos de la magnitud de los resultados de los ensayos clínicos consecuencia de una enfermedad infiltrativa o infecciosa, radiación
terapéuticos encontrados. Se expresaron mediante la reducción absoluta externa, disgenesia tiroidea, defectos funcionales en la biosíntesis y
del riesgo (ARR) y el valor de Número necesario a tratar (NNT = 1 / ARR), que liberación de la hormona tiroidea y defectos congénitos en la
define el número de pacientes que necesita tratar para prevenir un biosíntesis de la hormona tiroidea. La deficiencia y el exceso de yodo
resultado o evento no deseado (por ejemplo: muerte). En medicina, un valor son causas bien reconocidas de hipotiroidismo primario, al igual que
de número necesario para tratar (NNT) de 5 o menos representa un el uso de ciertos medicamentos que incluyen agentes antitiroideos:
hallazgo clínicamente significativo. Matemáticamente, un número necesario litio, sustancias químicas bociogénicas naturales y sintéticas,a (IFN-a)
a tratar (NNT) de 5 es igual a una mejora del 20%. Un número necesario a etc. SH comparte la misma etiología que el hipotiroidismo primario
tratar (NNT) de 2 equivale a una mejora del 50%. manifiesto.
Los niveles altos de TSH en suero a menudo pueden ser el

resultado de una terapia de reemplazo inadecuada con
ANTECEDENTES DEL HIPOTIROIDISMO
levotiroxina debido a un cumplimiento deficiente,
La función de la glándula tiroides está regulada por la tiroides. interacciones medicamentosas, falta de tiempo de espera
- hormona estimulante (TSH), que se sintetiza y secreta en la adecuado para la determinación de TSH, tanto desde el inicio
glándula pituitaria anterior. Las hormonas tiroideas ejercen una del tratamiento (se requieren 3 meses) como por cambio de
retroalimentación negativa en pacientes con un eje hipotalámico- dosis o entre marcas comerciales de levotiroxina (L-T4) (se
pituitario-tiroideo intacto, controlando así el metabolismo de la requieren 2 meses) (3) (D), o por cambios en el curso de la
glándula tiroides. Una disminución en la producción de hormona enfermedad.
tiroidea estimula una mayor secreción de TSH. El hipotiroidismo central tiene múltiples causas (tumorales,
El hipotiroidismo se caracteriza por una producción deficiente de traumatológicas, vasculares, infecciosas, infiltrativas,
hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides, que puede ser grave o inflamatorias o congénitas). Además de la pérdida de tejido
moderada. El déficit severo de hormonas tiroideas define el hipotiroidismo funcional, el hipotiroidismo central también puede resultar de
manifiesto (OH). La forma moderada, denominada hipotiroidismo defectos funcionales en la biosíntesis o liberación de TSH debido
subclínico (SH), rara vez presenta signos y síntomas y se define tanto a mutaciones como a fármacos como la dopamina y los
bioquímicamente por la concentración de TSH por encima del límite glucocorticoides.
superior del rango de referencia, con niveles de hormona tiroidea que El hipotiroidismo periférico puede ser consecuencia de
permanecen dentro de los rangos de referencia. La SH debe definirse en
mutaciones en genes que intervienen en la respuesta tiroidea
ausencia de enfermedad hipotalámica o pituitaria y enfermedad no tiroidea
en los tejidos diana (resistencia a la hormona tiroidea), o
(1) (B).
incluso más raramente ser debido al consumo de hormona
tiroidea en el hemangioma infantil masivo (2) (D).
Hay determinadas situaciones que deben tenerse en cuenta
Determinación de etiología en el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo verdadero. En la
El hipotiroidismo manifiesto primario (OH) se refiere a la producción evaluación de TSH, algunas variables preanalíticas (ritmo
reducida de hormona tiroidea, lo que provoca un aumento en los circadiano, envejecimiento) o analíticas (variabilidad del ensayo,
niveles de TSH. La secreción tiroidea disminuida también puede ser el isoformas de TSH anormales o anticuerpos heterófilos) pueden
resultado de una estimulación reducida de la glándula tiroides debido contribuir a niveles elevados de TSH. Otras situaciones de
a la disminución de la acción de la hormona liberadora de tirotropina diagnóstico erróneo incluyen la recuperación de una enfermedad
(TRH) o TSH. El hipotiroidismo también se puede explicar por una no tiroidea, el período posterior a la suspensión de levotiroxina
acción reducida de las hormonas tiroideas en los órganos diana, como en pacientes eutiroideos, adenoma hipofisario secretor de TSH,
en los raros casos de resistencia a la hormona tiroidea (2) (D). niveles altos de TSH con niveles biológicos más bajos.

acción, resistencia hipofisaria aislada a la hormona tiroidea, relación entre las concentraciones de TSH y T4 libre, que
valores más altos de TSH reportados en obesidad e determina que pequeñas disminuciones lineales en las
insuficiencia suprarrenal (4) (D). concentraciones de T4 libre se asocian con un aumento
exponencial de las concentraciones de TSH (9) (B). Addi-
Deficiencia de yodo en América Latina cionalmente, el ensayo de TSH es preciso, ampliamente disponible,
seguro y relativamente económico. Los ensayos inmunométricos (IA)
Como resultado del reconocimiento de la deficiencia de yodo
de TSH de tercera generación tienen una sensibilidad y especificidad
como la principal etiología del bocio a nivel mundial, en la
muy altas (10,11) (B, D).
década de 1940 varios países de América Latina comenzaron
La determinación de TSH es esencial para el diagnóstico
a introducir el uso de sal yodada para eliminar los cinturones
de hipotiroidismo porque los síntomas clínicos no son
de bocio. Reconocida esta enfermedad como un problema de
específicos. No hay ningún signo patognomónico para
salud pública, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó
distinguir claramente a un paciente con hipotiroidismo. La
un grupo de estudio sobre bocio endémico, con la
asociación de bradicardia con retraso del reflejo del tobillo y
colaboración de John Stanbury y otros prestigiosos expertos
piel áspera y seca presenta una razón de probabilidad
latinoamericanos para asegurar una vigilancia permanente
positiva (la razón de probabilidad - + LR - de que se esperaría
de la nutrición yodada y la función tiroidea. Esta decisión
un resultado de prueba dado en un paciente con el trastorno
resultó en pasos positivos para prevenir el desarrollo del
diana en comparación con la probabilidad de que se
bocio, como en Argentina, donde finalmente se aprobó la ley
obtendría el mismo resultado esperar en un paciente sin ese
nacional sobre yodación de la sal en 1967 (5) (D). En
trastorno) de solo 3.75 (+ LR = 3.75, 95% CI 1.65-8.52) (12,13) (
En 1980, todas las consecuencias de la falta de yodo, desde el
B, B) (14) (C), aumentando el diagnóstico (calculado como del
bocio hasta el retraso mental, se agruparon bajo el término
2% (prevalencia de la enfermedad antes de la prueba) al 5%
“trastornos por deficiencia de yodo” (IDD) y la medición de los
en el hipotiroidismo manifiesto (OH) y del 10% (prevalencia
niveles de concentración de yodo en la orina (UIC) se
de la enfermedad antes de la prueba) al 25% en el
convirtió en la mejor herramienta para monitorear el yodo de
hipotiroidismo subclínico (HS) (15) (B). La Tabla 1 enumera los
la población. estado deficitario (6) (D). En 1994, en un intento
síntomas con las mejores razones de probabilidad positivas
por reducir la prevalencia de la deficiencia de yodo en todo el
para el diagnóstico clínico de hipotiroidismo (16) (B).
mundo, la OMS recomendó eliminar los TDY yodando toda la
La precisión del diagnóstico se basa en la comparación de
sal para el consumo humano (6) (D). La prevalencia
una prueba de diagnóstico con su estándar de oro. Sin embargo,
del bocio en su relación con la nutrición con yodo se ha
para el hipotiroidismo, no se dispone de un patrón oro. Aunque la
estudiado más recientemente en escolares de 13 países
introducción de las pruebas de TSH ultrasensibles ha mejorado el
latinoamericanos con el uso del modelo ThyroMobil. En
estudio de la enfermedad tiroidea, en el hipertiroidismo en
algunas de las regiones, la prevalencia fue muy baja (3,1%),
particular, la estimación de la precisión diagnóstica de la TSH
mientras que en otras alcanzó el 25%, y la UIC media se
para la detección del hipotiroidismo todavía tiene sus limitaciones.
correlacionó bien con el yodo en la sal. El contenido medio de
yodo en la sal varió fuera del rango recomendado de 20 a 40
En pacientes ambulatorios, se ha informado de una sensibilidad del
partes por millón (ppm), pero fue superior a 78 ppm en el
89% y una especificidad del 95% para la TSH mediante un ensayo
83,1% de todas las muestras, lo que demuestra un gran logro
inmunorradiométrico (IRMA). Teniendo en cuenta estas cifras, la
en la eliminación de la deficiencia de yodo en la mayoría de
probabilidad de detectar hipotiroidismo clínico aumenta del 2%
los casos. países estudiados (7) (B). A partir de 2005,
(prevalencia de la enfermedad antes de la prueba) al 27%. Con respecto al
la OMS determinó que cada país debe realizar sus propios
hipotiroidismo subclínico, la probabilidad de detección de la enfermedad
informes sobre la situación de la deficiencia de yodo cada 3 años.
aumenta del 10% (prevalencia de la enfermedad antes de la prueba) al 66%
En 2007, el número de países con deficiencia de yodo (mediana
(17) (B). Similar
de UIC <100 μg / l) se había reducido de 54 en 2003 a 47. No
Se han obtenido resultados con el uso de ensayos
obstante, la subexposición al yodo sigue siendo un problema (al
inmunoquimioluminométricos (ICMA), con 76,9% de

igual que la sobreexposición) (8) (B).
sensibilidad y 96% de especificidad, aumentando la
precisión diagnóstica del 2% al 28% en hipotiroidismo
Evaluación bioquímica
clínico y del 10% al 68% en SH (15) (B). No se han
La TSH sérica es la prueba de diagnóstico de primera línea para el detectado diferencias estadísticamente significativas
hipotiroidismo primario. Esto se debe a la inversa log-lineal entre los métodos IRMA o ICMA (15) (B).

Tabla 1. Síntomas de hipotiroidismo y correlación para el diagnóstico. prueba de la prevalencia de la enfermedad) al 34%. (+ LR = 24,75; IC del 95%
Síntoma Frecuencia (%)

Razón de verosimilitud (+ LR) 9,47 a 64,67) (21) (B). Si la TSH sérica está dentro del rango
(Intervalo de confianza del 95%)
normal, es muy difícil sostener el diagnóstico de hipotiroidismo a
Voz más profunda 14 7,1 (2,0-24,7)
menos que esté involucrada una causa hipotalámica-hipofisaria.
Voz ronca 21 5,2 (2,1-12,6)
Sin embargo, en esos casos, prevalecerán las manifestaciones
Ojos hinchados 36 4,0 (2,2-7,3)
clínicas. Si los niveles de TSH son altos pero los niveles de T4 libre
Estreñimiento 20 3,6 (1,6-8,1)
son normales, a menos que exista un síndrome de enfermedad
Frialdad 39 3,5 (2,0-6,0)
no tiroidea, lo más probable es que indique SH (22) (D).
Mala memoria 39 2,6 (1,6-4,2)
Como se indicó anteriormente, la razón para mantener los
Síntomas clínicos [adaptado de la referencia 16 (B)].
valores de T4 circulante dentro del rango de referencia en SH es
la alta sensibilidad del tirotrofo hipofisario para incluso
disminuciones muy pequeñas de la T4 sérica. El mejor método
para evaluar la T4 libre es la ultrafiltración o el equilibrio de
Con respecto a la determinación de T4 libre aislada en
diálisis / cromatografía líquida - espectrometría de masas en
pacientes ambulatorios, la sensibilidad y especificidad se han
tándem (UF / DE / LC-MS / MS) que muestra una relación log /
estimado en 82% y 94% respectivamente, aumentando la
lineal más fuerte con TSH en comparación con los métodos de
probabilidad de detección de enfermedad al 22% en
inmunoensayo (IA) (23) (B), sin embargo, por razones prácticas, la
hipotiroidismo manifiesto y al 60% en HS. La asociación de TSH y
T4 libre tiene que depender de métodos IA que "estiman" sus
T4 libre aumenta la precisión diagnóstica del hipotiroidismo
niveles séricos.
manifiesto del 28% al 84% (ICMA) y del 27% al 83% (IRMA). Sin
Algunos autores han propuesto dividir el SH en una
embargo, para el SH, dada su mayor prevalencia, hay un
forma leve (concentraciones séricas de TSH de 4 · 5-9
aumento en la precisión diagnóstica con ambas pruebas, del 68%
mU / L) y una forma severa (TSH ≥ 10 mU / L) en cuanto a
al 97% (ICMA) y del 66% al 96% (IRMA) (17) (B)
sus respectivas consecuencias clínicas (24) (D).
(Tabla 2). Análisis del límite superior del rango normal de

En los pacientes hospitalizados se presentó una situación valores de TSH según edad y poblaciones específicas
especial (18,19) (B). El uso de fármacos como la dopamina o los
El rango normal de valores de TSH en individuos sin enfermedad
glucorticoides que reducen los niveles séricos de TSH u otros
tiroidea se ha aceptado tradicionalmente como 0.45-4.5 mU / L. Esto
fármacos que interfieren con la absorción de levotiroxina, junto
corresponde al percentil 2.5 al 97.5 de la curva de distribución de TSH
con la falta de una correcta administración de levotiroxina y la
en la mayoría de las poblaciones. Este rango de referencia se
presencia de enfermedad no tiroidea (NTI), explican por qué las considera "experimental" o basado en la población (22,24) (D, D). Este
pruebas de función tiroidea en el El paciente admitido a menudo concepto se basa en estudios epidemiológicos como la Encuesta
se ve obstaculizado. La prueba de T4 libre se vuelve menos Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) III, donde se
confiable durante la hospitalización, especialmente en el paciente encontró que el rango de referencia para la concentración de TSH era
críticamente enfermo (20) (D). de 0.45-4.12 mU / l, con un valor mediano de
Con un nivel de corte de TSH superior a 10 mU / L, la
probabilidad de detección de la enfermedad aumenta del 2% (pre 1,4 mU / L (25) (B).
Tabla 2. Diagnóstico de hipotiroidismo manifiesto (OH) e hipotiroidismo subclínico (SH) en pacientes ambulatorios
Diagnóstico DE
% De sensibilidad Especificidad% + LR (IC del 95%)
OH SH
TSH (ICMA) 76,9 96 19,19 (7,30 - 50,44) 2% ↑ 28% 10% ↑ 68%

TSH (IRMA) 89 95 17,80 (7,55 - 41,94) 2% ↑ 27% 10% ↑ 66%
T4 libre 82 94 13,67 (6,26 - 29,85) 2% ↑ 22% 10% ↑ 60%
TSH + T4 libre (ICMA) 28% ↑ 84% 68% ↑ 97%
TSH + T4 libre (IRMA) 27% ↑ 83% 66% ↑ 96%
Adaptado de la referencia 17 (B). Razón de probabilidad positiva (+ LR).

Dado que los valores de TSH no tienen una distribución Predominio

gaussiana, (25) (A) Se han propuesto otros valores de corte
Si bien se ha informado que la prevalencia de OH es del
de TSH, basados en la noción de que el 95% de la población
1,5%, la HS es casi diez veces más frecuente. Su
normal tiene valores de TSH por debajo de 2.5 mU / L (22) (D).
prevalencia difiere según estudios entre 6-20%,
Sin embargo, esta idea ha sido controvertida excepto en dependiendo de la edad, sexo, raza, repleción de yodo de
el embarazo (ver sección de embarazo). Otro importante la población estudiada, así como del nivel de corte de TSH
La cuestión a considerar es que todas las pruebas de tiroides tienen
empleado para definir SH (25,33-35) (A).
una variabilidad estrecha dentro de la persona en relación con el
rango de referencia de la población (es decir, las pruebas de tiroides
tienen un índice bajo de individualidad). El rango de referencia de la ¿CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE

población no es el rango normal de un individuo, por lo que antes de HIPOTIROIDISMO?
que una prueba se mueva fuera del rango de referencia de la El diagnóstico de hipotiroidismo a menudo no es tan
población, se requiere un grado considerable de anomalía. (26) (B). evidente. Es un trastorno endocrinológico que requiere
Un rango de referencia "empírico" entre 0,3 y 3,0 mU / L un alto índice de sospecha en escenarios clínicos dispares
(Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y que van desde la paciente críticamente enferma letárgica
Academia Nacional de Bioquímica Clínica) (22,27) (D, D) con anasarca hasta la mujer posmenopáusica
También se ha propuesto como una alternativa al rango de dislipidémica que consulta por obesidad. Para determinar
referencia “experimental” (basado en la población), debido a si hay hipotiroidismo, los médicos deben estar alerta para
la gran cantidad de factores que afectan los límites detectar los signos y síntomas más frecuentes de
superiores en todos los estudios de población (incluidas las hipotiroidismo manifiesto, como bradicardia, retraso del
variables individuales y geográficas). reflejo del tobillo, piel áspera y seca, debilidad, letargo,
El límite superior de los valores de TSH puede aumentar habla lenta, edema de párpados, sensación de frío,
con la edad, como se muestra en la población NHANES III. De disminución de la sudoración, piel fría, macroglosia,
hecho, si el nivel superior de TSH se mantiene en 4.5 mU / L,

edema facial, cabello tosco, agrandamiento cardíaco (en
la radiografía), palidez de la piel, deterioro de la memoria,
el 74% de los valores de TSH de pacientes ancianos de 80
estreñimiento, aumento de peso, caída del cabello,
años o más sin valores positivos de TPOAb se encontrarían
disnea, edema periférico, ronquera, anorexia,
por encima de este nivel (28) (A). Según un reanálisis de las
nerviosismo menorragia, sordera, palpitaciones,
curvas de distribución de TSH de NHANES III en individuos
(36) (C). Con base en el valor predictivo de estos signos
TPOAb negativos entre 50-59 años, los niveles superiores de
y síntomas, se han desarrollado varias puntuaciones
TSH corresponderían a 4.2 mU / L, entre 60-69 años, a 4.7
combinadas clínicas para medir el grado de
mU / L, entre 70-79 años, a 5,6 mU / L, y en sujetos mayores
hipotiroidismo (37,38) (B, D).
de 80 años, a 6,3 mU / L (29) (A).
Desafortunadamente, muchas de estas características clínicas son
En pacientes críticamente enfermos en los que las fluctuaciones
inespecíficas, especialmente en pacientes ancianos (39-41) (D),
transitorias de TSH son comunes, se recomienda un rango de
tampoco son frecuentes en SH. Por lo tanto, algunos factores de
referencia de TSH más amplio, alrededor de 0.05 a 10 mU / L, para el
riesgo, enumerados en la tabla 2, pueden suscitar sospechas y dar
diagnóstico de hipotiroidismo (22) (D).
lugar a una evaluación de hipotiroidismo.
La repetición de la prueba de TSH es importante para Una vez evaluados los aspectos clínicos, se realizará una
descartar aumentos transitorios de TSH, variabilidad valoración bioquímica para diagnosticar o descartar
intraindividual o errores bioquímicos. Entre el rango de 4.5 y hipotiroidismo. Si se sospecha OH, se debe determinar TSH y
10 mU / L, la posibilidad de que la TSH regrese a los niveles T4 libre (22,31) (D).
séricos normales es alta (30) (B). Se ha propuesto que 2-3 El siguiente paso después de la confirmación del
meses después de la determinación inicial de TSH, se debe hipotiroidismo es determinar su etiología. La historia
realizar un segundo ensayo para confirmar la deficiencia familiar y personal, la presencia de bocio y anticuerpos
tiroidea (22,31) (D, D). Las posibilidades de encontrar TPO ayudarán en esta tarea (22,31) (D). Para SH,
elevaciones transitorias de TSH se minimizan, a medida que Las estrategias iniciales incluyen varias posibilidades (42) (D):
se encuentran valores más altos de TSH o en pacientes que la evaluación de TSH aislada, que tiene una mayor
son TPOAb o TgAb positivos (32) (A). sensibilidad que la T4 libre aislada debido al log-lineal

relación entre ellos; TSH + TPOAb y TSH Recomendación 1

+ T4 libre. La combinación TSH + T4 libre estimada Para la población general, recomendamos utilizar valores
es ideal, porque la TSH sola no puede detectar tradicionales de rango normal de TSH (0,45-4,5 mU / L).
pacientes con hipotiroidismo central y puede Grado A.
conducir a un diagnóstico erróneo cuando el estado Se deben considerar niveles de TSH de corte más altos para pacientes
tiroideo es inestable al comienzo del tratamiento
de edad avanzada. Grado A.
con LT4. Además, este último enfoque tiene la
ventaja de permitir la validación clínica de la Recomendación 2
relación de TSH con T4 libre para detectar
Los médicos no pueden confiar exclusivamente en el examen físico
interferencias de métodos o discrepancias clínicas
para confirmar o descartar hipotiroidismo. Pacientes con signos
en condiciones menos comunes. Sin embargo, debe
físicos como voz más profunda (LR + = 7.1), voz más ronca (LR + = 5.2),
tenerse en cuenta que los niveles de T4 libre no son
ojos hinchados (LR + = 4.0), bradicardia (LR + = 3.88), estreñimiento (LR
el resultado de una medición directa de la hormona
+ = 3.6), frialdad (LR
libre; son una estimación de los niveles de T4 libre.
+ = 3,5), reflejo de tobillo retrasado (LR + = 3,4), mala
Por tanto, la valoración de la T4 libre tiene sus
memoria (LR + = 2,6), piel áspera (LR + = 2,3), cara hinchada
propias limitaciones técnicas, dando resultados
(LR + = 1,15), edema pretibial (LR + = 1,13) y los movimientos
falsos, especialmente cuando hay alteraciones de la
lentos (LR + = 1) se sospecha de hipotiroidismo y requieren
proteína de unión. En el contexto de la enfermedad
un estudio de diagnóstico que incluye análisis de hormonas
no tiroidea (NTI), cuando la albúmina es anormal y
tiroideas. Grado B.
afecta a los inmunoensayos basados en análogos
Si el paciente tiene hallazgos clínicos o una alta probabilidad
de T4 libre,
de hipotiroidismo manifiesto, se requiere la medición tanto de
También debe tenerse en cuenta que en determinadas
TSH como de T4 libre. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
situaciones, como al inicio del hipotiroidismo y durante el
los hallazgos clínicos del hipotiroidismo son muy inespecíficos.
tratamiento del hipertiroidismo, puede producirse una
Grado D.
discordancia entre las concentraciones plasmáticas de hormona
También se recomienda la determinación de TPOAb para
tiroidea y los niveles de TSH.
confirmar la presencia de autoinmunidad tiroidea en el
Si se ha confirmado una TSH alta (con o sin T4 libre
hipotiroidismo primario. Grado C.
estimada baja o T4 total), la medición de TPOAb es una
herramienta útil para establecer que la autoinmunidad
Recomendación 3
es la causa del hipotiroidismo.
El par inicial TSH + TPOAb, por otro lado, ha ganado Para descartar SH cuando el paciente pertenece a cualquiera de los grupos
cierta popularidad. Entre las diferentes razones se de riesgo (que se describen a continuación en la Tabla 3 de la sección de
encuentran el reconocimiento de que la detección), se sugiere una determinación inicial de TSH. Si está elevado, se
autoinmunidad está asociada con elevaciones debe realizar una prueba repetida agregando T4 libre 2-3 meses después
tempranas de TSH, mejoras en los métodos para para confirmar el diagnóstico. También se sugiere la determinación de
determinar autoanticuerpos que preceden por años al TPOAb para definir la presencia de autoinmunidad tiroidea. Grado D.
desarrollo de la enfermedad tiroidea autoinmune

(AITD) y la debilidad en la dosis actual de T4 libre. El
conocimiento de que TPOAb precede por años al
¿QUIÉN DEBE SER EXAMINADO PARA
desarrollo del diagnóstico clínico de AITD sugiere que
HIPOTIROIDISMO?
su presencia en individuos aparentemente sanos no
debe pasarse por alto. (43) (C). La detección se puede definir como "la aplicación de una prueba para
Por último, si el paciente pertenece al grupo de riesgo de SH detectar una enfermedad o afección potencial en una persona que no tiene
(consulte la sección de detección a continuación), se requiere una signos o síntomas conocidos de esa afección en el momento en que se
TSH inicial. Si se encuentra elevado, 2-3 meses después TSH realiza la prueba" (44) (D). En caso-
+ Se requerirá T4 libre para confirmar el diagnóstico. - El hallazgo, la prueba de disfunción tiroidea se realiza entre
La evaluación de TPOAb también es necesaria para certificar la pacientes que visitan a sus médicos por razones no
autoinmunidad tiroidea. relacionadas.

Hasta que se confirme el beneficio del tratamiento, el cribado Tabla 3. Condiciones clínicas que se deben considerar para las pruebas de tiroides
de la población general no es aconsejable para la detección de SH Mujeres en edad fértil en adelante, especialmente mayores de 60 años
(45) (B). Mujeres embarazadas
Las recomendaciones para la detección difieren sustancialmente Radioterapia previa de la glándula tiroides (yodo radiactivo o
entre las sociedades profesionales y los paneles de expertos. Sin radiación terapéutica de haz externo)
embargo, se ha recomendado la búsqueda de casos entre los grupos Cirugía de tiroides previa o disfunción tiroidea
de alto riesgo, especialmente en mujeres embarazadas y en mujeres Tipo 1 diabetes mellitus
que desean quedar embarazadas. Antecedentes personales de enfermedad autoinmune (vitiligo, síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide)
Síndrome de Down
Estrategias de manejo
Síndrome de Turner
Directrices para la detección y el tratamiento tempranos (tabla 3) Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Se han publicado varias pautas para la disfunción tiroidea Presencia de bocio y / o positividad para TPOAb
subclínica y todas tienen diferentes recomendaciones de Síntomas clínicos de hipotiroidismo
detección. El American College of Physicians (en 1990 y 1998) Fármacos como litio, amiodarona, interferón alfa, sunitinib y sorafenib
recomendó realizar pruebas de detección en mujeres Hiperprolactinemia
mayores de 50 años para detectar una enfermedad tiroidea Dislipemia
insospechada pero sintomática. El objetivo de las pruebas de Anemia
rutina era encontrar una disfunción tiroidea manifiesta, pero Insuficiencia cardiaca
pasada por alto, no SH (46) (D). De manera similar, en 1999, la

Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
recomendó la detección de mujeres asintomáticas mayores
de 60 años (47) (D).
En 2000, la American Thyroid Association (ATA), utilizando un Además del mencionado grupo de mujeres mayores
proceso de consenso para desarrollar pautas, recomendó el cribado de 60 años y embarazadas, el grupo de alto riesgo para la
para todos los pacientes mayores de 35 años cada 5 años (con mayor detección de HS también incluye las siguientes
frecuencia si el paciente tenía un mayor riesgo) (48) (D). En 2003, el situaciones: personas con radioterapia previa de la
Instituto de Medicina (IOM) y en 2004, el Grupo de Trabajo de glándula tiroides (yodo radiactivo o radiación de haz
Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) examinaron el tema de la
externo terapéutico), cirugía tiroidea previa o disfunción
detección de disfunción tiroidea entre personas asintomáticas y la
tiroidea (32) (A), tipo 1 diabetes mellitus, Historia personal
población general o en pacientes
de enfermedad autoinmune, o antecedentes familiares de
enfermedad tiroidea, presencia de bocio, positividad para TPOAb,

- grupos de riesgo respectivamente, y ambos llegaron a la conclusión
síntomas clínicos de hipotiroidismo, hiperprolactinemia, dislipemia o
de que no hay pruebas suficientes para recomendar el cribado
uso de ciertos medicamentos como litio, amiodarona e interferón alfa
periódico y de rutina de la disfunción tiroidea utilizando los niveles
séricos de TSH (49) (B). Las conclusiones sobre la evidencia fueron que (24) (D).
no se pudo determinar la relación riesgo-beneficio de la detección de

enfermedades tiroideas en adultos asintomáticos. ¿Cuál es la importancia de los antecedentes familiares de
En 2004, un panel patrocinado por AACE (47) (D), autoinmunidad u otras enfermedades autoinmunes específicas de
ATA (48) (D) y la Endocrine Society evaluó datos sobre órganos?
el manejo de la disfunción tiroidea subclínica (24) (D).

Los trastornos autoinmunitarios se pueden dividir en trastornos
El panel utilizó una revisión sistemática de la evidencia
específicos de órganos y no específicos de órganos (o sistémicos).
para llegar a sus recomendaciones y no encontró
Enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD) y tipo 1
evidencia suficiente para apoyar a la población.

la diabetes mellitusT1DM) se consideran enfermedades de
- detección basada en la detección y se recomendó contra la detección
basada en la población para la enfermedad de la tiroides, aunque
órganos específicos. Por otro lado, las enfermedades del
defendió la búsqueda agresiva de casos en aquellos considerados de tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico (LES) y
alto riesgo, incluidas las mujeres embarazadas y las mujeres mayores el síndrome de Sjögren primario (SSp) se caracterizan por una
de 60 (34) (A). inflamación sistémica inespecífica.

AITD ted disfunción tiroidea en hasta el 31,4% de las mujeres adultas con
diabetes tipo 1. En los niños con diabetes tipo 1, se encontró que el

La presencia de AITD entre pacientes con enfermedades
20% eran TPOAb positivo y alrededor del 3-8% desarrolló
autoinmunes sistémicas ha sido bien reconocida. Además, se
hipotiroidismo (57) (B).Además, la tiroiditis posparto es tres veces
han detectado otros autoanticuerpos asociados con
mayor (hasta un 25%) en mujeres con diabetes tipo 1 (58) (A). Con
enfermedades autoinmunes sistémicas en pacientes con
AITD. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se detectan en 1/3 saludos
de los pacientes con AITD, una mayor prevalencia en a la detección, un estudio retrospectivo (59) (B) en un grande
comparación con los controles sanos (50) (B). La población de pacientes diabéticos mostró que el
También se ha evaluado el perfil de autoanticuerpos en hipotiroidismo incidente se asoció con una concentración
AITD y la distribución de autoanticuerpos relacionados con la basal de TSH superior a 2,2 mU / L, por lo que este nivel de
tiroides en otros trastornos autoinmunes (51) (B). Los TSH de corte se ha propuesto para la detección selectiva
autoanticuerpos relacionados con la tiroides estaban anual de tiroides en diabéticos.

significativamente elevados en todas las enfermedades
autoinmunes analizadas (DM1, cirrosis biliar primaria, Síndrome de Sjögren primario (SSp)
hepatitis autoinmune, LES, SSp y miastenia gravis), lo que Las primeras descripciones de la prevalencia de SSp y
sugiere una estrecha relación entre la AITD y otras AITD en un mismo sujeto (60-62) (C, B, B), mostró
enfermedades inmunomediadas. que ambas afecciones se asociaron en tan solo 1021% de
La etiología de la AITD es multifactorial. La genética juega los casos, lo que llevó a la conclusión de que la AITD era
un papel importante en el desarrollo de AITD. Muchos bastante poco común en el SSp. Estos resultados están en
pacientes tienen familiares también afectados por esta desacuerdo con otros informes (63,64) (D, B) donde AITD
afección. La herencia de la AITD es poligenética y hasta la ocurrió en el 37-50% de los pacientes. Sin embargo, la
fecha solo se han identificado unos pocos genes de
ausencia de controles es una limitación que cuestiona la
susceptibilidad (52,53) (CAMA Y DESAYUNO). Se llevó a cabo
validez de resultados tan significativos.
un gran estudio de cohorte prospectivo de sujetos con riesgo
Sin embargo, existen algunos estudios con una
de desarrollar AITD (parientes femeninos sanos de pacientes
comparación entre casos y controles y con un buen
con AITD). Solo se incluyeron las mujeres familiares de primer
seguimiento que confirman que los trastornos tiroideos son
o segundo grado de pacientes con AITD documentada. Con
más frecuentes en el SSp que en los controles (65-67) (B, B, C).
un seguimiento de 5 años, de los 803 sujetos atendidos al
inicio del estudio, se encontró que 29 (3,6%) eran
Artritis reumatoide (AR) y lupus
hipotiroideos, 10 de los cuales tenían una enfermedad eritematoso sistémico (LES)
manifiesta (1,3%). Los factores de riesgo de hipotiroidismo
Respecto a la prevalencia de HS y su correlación con la resistencia
fueron la edad avanzada y el factor más fuerte fue la
a la insulina y otros factores de riesgo cardiovascular (CV) en AR,
presencia de TPOAb. De los 759 participantes con función
Dessein y cols. (68) (B) descrito
tiroidea normal, en 183 (24%), TPOAb también fue positivo.
12% de pacientes con hipotiroidismo clínico que tomaban tiroxina y
En este grupo, la presencia de TPOAb se asoció con la edad y
11% con SH. Otros autores encontraron resultados similares (69,70) (
el embarazo y se correlacionó significativamente con los
CAMA Y DESAYUNO). Mostraron un
niveles de TSH. Los autores detectaron solo la edad y el
aumentó significativamente la prevalencia de trastornos de la tiroides en
TPOAb como factores que aumentaron el riesgo de
pacientes con LES en comparación con los pacientes con AR. En las dos
hipotiroidismo. A pesar de algunas limitaciones,A).
series, casi el 20% y el 10% tenían hipotiroidismo en los grupos de LES y AR,
respectivamente. Se encontró TPOAb en el 15% de los pacientes con LES y el
5% de los pacientes con AR y en el 10% de los controles, pero los niveles de
TPOAb fueron más altos en los pacientes con LES y AR. Finalmente
concluyeron que las anomalías tiroideas eran más frecuentes en pacientes

Diabetes tipo 1
con LES y AR. Por tanto, la determinación de las pruebas de función tiroidea
La combinación de AITD y diabetes tipo 1 es la más en pacientes con LES y AR como parte de los perfiles bioquímicos e
frecuente entre las enfermedades autoinmunes y inmunológicos puede ayudar en la detección precoz de los trastornos
se incluye como parte del síndrome autoinmune tiroideos asociados.
poliglandular (55) (B). Perros y cols. (56) (B) informe

Vitiligo prevalencia de hipotiroidismo en el síndrome de Down, se ha recomendado
la detección periódica (75,77) (CAMA Y DESAYUNO).

Se han informado trastornos funcionales de la tiroides y
Con respecto a la evolución de la función tiroidea en adultos con SD, se
AITD en asociación con vitíligo. Se detectó TPOAb en el
dispone de datos limitados de seguimiento a largo plazo. Un estudio
18,1% de los pacientes afectados por vitiligo, mientras que
investigó las pruebas anuales de función tiroidea en 200 adultos con
7,3% en el grupo de control. Al analizar los subgrupos, la
diferencia en la frecuencia de TPOAb siguió siendo significativa síndrome de Down durante un período de 15 años y encontró que la
solo en mujeres y en pacientes en el rango de edad de 18-25. Se incidencia de 15 años de hipotiroidismo clínico sigue siendo baja. Los
enfatiza aún más un seguimiento periódico de los pacientes con autores recomendaron que el cribado de rutina para adultos con síndrome
vitiligo para detectar enfermedades de la tiroides, especialmente de Down que son eutiroideos se puede reducir a cada 5 años en lugar de
en mujeres jóvenes con niveles elevados de TPOAb. cada 1-2 años, como se recomendó anteriormente.
(71) (C).
Hegedus y cols. encontraron 6% de hipotiroidismo y (75) (B).
25,8% con autoanticuerpos tiroideos en pacientes con vitiligo (72)
(B).Más recientemente, se describió una prevalencia del 40% de Síndrome de Turner (TS)
enfermedad tiroidea en pacientes con vitíligo. El riesgo se
Las personas con (ST) son propensas a desarrollar afecciones
exacerba en pacientes con autoinmunidad tiroidea, lo que
autoinmunes como la enfermedad celíaca (EC), AITD y T1DM. La
enfatiza la necesidad de un cribado regular de los pacientes con
prevalencia descrita de hipotiroidismo en niñas con ST varía de 0% a
vitiligo para detectar AITD (73) (B).
40%. Algunos autores relacionan la prevalencia de hipotiroidismo en
24% y anticuerpos positivos en 42% en un grupo de pacientes con un
¿Cuál es la importancia de enfermedades genéticas como el
período medio de observación de 8,4 ± 4,4 años (78) (B).
síndrome de Down y el síndrome de Turner?
Síndrome de Down (SD) Fukuda y cols. (79) (B) quien describió que más de la
Es bien sabido que la disfunción tiroidea ocurre con más mitad de las mujeres japonesas con ST en la edad adulta
frecuencia en el síndrome de Down que en la población general. tenían autoanticuerpos tiroideos. En las mujeres con ST,
Las cifras de prevalencia del hipotiroidismo en el síndrome de la monitorización de la hormona tiroidea es importante
Down variarán no solo según la edad de la población analizada, para detectar el hipotiroidismo antes y comenzar una
sino también según el tipo y la extensión de la disfunción tiroidea terapia de reemplazo adecuada.
medida. En 2009, Mortensen y cols. (80) (A) examinado
Un estudio comunitario de pacientes con SD entre 5 y 21 el TS de varios cariotipos para autoanticuerpos y
años encontró concentraciones elevadas de TSH en el 7% de enfermedades correspondientes en un estudio transversal
los participantes (74) (B). Se informaron resultados similares prospectivo de la población danesa. TPOAb estuvo presente
en una encuesta de 160 adultos con SD con prevalencias de en el 45% de los pacientes, de los cuales el 33% eran
hipotiroidismo descompensado y compensado de hipotiroideos. Las niñas y mujeres TS tenían una alta
8,1% y 11,9%, respectivamente (75) (B). predisposición al hipotiroidismo y la enfermedad celíaca.
Más recientemente, se reclutó un total de 50 pacientes Asimismo, un estudio brasileño (81) (B) evaluado 71
con SD y se comparó con un grupo de control de 212 adultos niñas con ST para determinar la prevalencia de AITD entre
sanos. Las alteraciones de SH y TSH fueron más frecuentes en ellas y buscar una asociación con la edad y el cariotipo.
el grupo de DS (p = 0,008). El TPOAb fue positivo en el 26%. La Encontraron 15,5%, 23,9% y 33,8% con hipotiroidismo,
prevalencia de disfunción tiroidea fue del 18% en pacientes anticuerpos antitiroideos positivos y bocio,
con SD. Las pruebas de función tiroidea deben realizarse respectivamente. No hubo diferencias significativas en los
periódicamente y se debe considerar el tratamiento para hallazgos de la tiroides entre los pacientes con cariotipo
prevenir una mayor alteración neurocognitiva (76) (B). 45, X, mosaicos y reordenamientos estructurales. La
mitad de los pacientes presentaba una o más anomalías,

El diagnóstico clínico es difícil en el SD. Las características lo que demuestra la importancia de una evaluación
hipotiroideas pueden quedar enmascaradas por la apariencia cuidadosa de la función tiroidea en todas las niñas con ST.
fenotípica y los síntomas como aumento de peso, crecimiento Aunque se ha descrito una alta prevalencia de AITD
deficiente y pérdida de acceso al afecto pueden atribuirse al en el ST, el alcance de esta asociación es controvertido
síndrome en sí. Dadas estas dificultades y el aumento en lo que respecta a la prevalencia de autoanti-

cuerpo y el impacto clínico de la disfunción tiroidea. En una prolactinemia, el 6,3% presentó hipotiroidismo primario
revisión de 75 pacientes con ST no seleccionados (rango de edad (86) (B).
de 3 a 30 años) para enfermedad tiroidea y autoanticuerpos
tiroideos, 10 de 75 (13,3%) pacientes con ST tenían AITD. La Litio
prevalencia de AITD aumentó significativamente desde la primera
El litio se utiliza con frecuencia en el tratamiento de trastornos
(15%) hasta la tercera (30%) década de la vida. La AITD clínica se
afectivos, principalmente trastorno bipolar. Este fármaco puede
diagnosticó en el 46% de los pacientes con ST con TPOAb y / o
alterar el metabolismo de la hormona tiroidea mediante varios
TgAb. Concluyeron que los pacientes con ST tienen un riesgo más
mecanismos. El hipotiroidismo subclínico y clínico debido al litio
alto que el promedio de desarrollar AITD no solo en la
generalmente se asocia con TPOAb circulante, pero puede ocurrir
adolescencia y la edad adulta, sino también en la niñez. El
en su ausencia (87) (D).
hipotiroidismo, principalmente subclínico, es la disfunción
Bocchetta y cols estudiaron un total de 116 pacientes
tiroidea más frecuente (82) (B).
en tratamiento con litio y los siguieron durante 2 años
para determinar el curso y la relevancia clínica de las
Otras situaciones en las que se debe considerar la
anomalías tiroideas. Descubrieron que el riesgo de
detección
desarrollar hipotiroidismo era mayor en las mujeres,
especialmente en presencia de TPOAb (88) (B).
Anemia
En un estudio que incluyó a 164 pacientes ancianos con
Aunque el déficit de hormonas tiroideas puede provocar
trastorno afectivo, la prevalencia de hipotiroidismo
anemia, por otro lado, los pacientes con ciertos tipos de
(subclínico y clínico) fue del 35,4% entre los pacientes con
anemia pueden ser más susceptibles al hipotiroidismo y
litio, las mujeres tuvieron una prevalencia tan alta como el
beneficiarse de la detección de disfunción tiroidea.
41,3% y los hombres, el 12,6%. En los pacientes sin litio, sin
B-La talasemia mayor puede complicarse con hipotiroidismo
embargo, la prevalencia fue del 7,1%; similar a la de la
debido a la terapia de transfusión regular que conduce a una
población general (89) (B).
sobrecarga de hierro de la glándula tiroides. Un estudio en una
cohorte pediátrica de 50B-pacientes con talasemia mayor
Interferóna
mostraron que la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto era
Pacientes tratados con interferóna (IFNa) para Hepa-
8,4% al inicio y aumentó a 13,9% después de 12 años
titis C tienen riesgo de hipotiroidismo. En un estudio
de seguimiento. En el 25% de los pacientes, el grado
prospectivo donde distintos tipos de IFNa2 se administraron
de disfunción tiroidea empeoró con diversos grados
durante 48 semanas, el 16,7% de los pacientes previamente
de gravedad. Cinco (28%) de 17 pacientes con función
eutiroideos desarrollaron valores anormales de TSH durante
tiroidea normal al principio se clasificaron como
la terapia, incluidos 24 con TSH por debajo de 0,1 mU / litro,
hipotiroidismo subclínico al final del estudio (83) (B).
69 con TSH por encima de 5,5 mU / litro y 76 con tiroiditis
bifásica (90) (B).
La anemia perniciosa, probablemente debida a un origen
autoinmune común, es otro tipo de anemia relacionada con
Inhibidores de la tirosina quinasa
el hipotiroidismo primario que debe considerarse para el
cribado de tiroides (84) (B). Se ha informado previamente una mayor incidencia de
Otra situación que podría considerarse para el cribado hipotiroidismo (20-40%) durante el tratamiento con sunitinib
serían los pacientes ancianos con anemia. En un estudio y sorafenib en el carcinoma metastásico de células renales.
de 316 pacientes de 65 años o más, se encontró (91) (B).
hipotiroidismo con una incidencia significativamente
mayor en aquellos con anemia en comparación con Amiodarona
aquellos sin anemia (20vs. 9,9%, p = 0,01) (85) (B).
La amiodarona puede inducir hipotiroidismo con frecuencia

variable según la distribución geográfica diferente. Se ha
Hiperprolactinemia informado una prevalencia de hipotiroidismo inducido por
La asociación entre hiperprolactinemia e hipotiroidismo amiodarona en áreas con suficiente yodo entre el 13% (92) (D) y
es bien conocida. En un estudio brasileño prospectivo de 40% (93) (A). Sin emabargo,
1.234 pacientes con diversas etiologías de hiper- en áreas de baja ingesta de yodo, la tasa de incidencia de hipo-

se encontró que el tiroidismo era solo del 6% (94) (B). La dism y 0,4% con hipotiroidismo central) (97) (B).
Los mecanismos que podrían desempeñar un papel en el Estos valores son relativamente similares a los de la
desarrollo del hipotiroidismo inducido por amiodarona son el población general, sin embargo, la detección precoz del
efecto Wolff-Chaikoff persistente (efecto autorregulador que hipotiroidismo y su tratamiento con levotiroxina evitaría
bloquea la síntesis y liberación de hormonas tiroideas de la el uso innecesario de por vida de agentes antilipémicos
glándula), la preexistencia de anticuerpos tiroideos, niveles en estos pacientes.
basales más altos de tiroides. hormona estimulante,
antecedentes familiares positivos de enfermedad tiroidea y Depresión
residencia en áreas con suficiente yodo. Se debe seguir de cerca a
Con respecto a la depresión, aunque se ha relacionado
los pacientes con alto riesgo de hipotiroidismo inducido por
con el hipotiroidismo, varios estudios no han logrado
amiodarona (como las mujeres con anticuerpos tiroideos
encontrar una relación consistente entre estas dos
preexistentes). Aunque la disfunción tiroidea puede desarrollarse
entidades (98-100) (A). Por otro lado, en sujetos positivos
en cualquier momento, en pacientes predispuestos suele ser un
para TPOAb, se encontró que la depresión era más
fenómeno temprano (92) (D).
frecuente. La prevalencia de depresión de por vida fue
Deben realizarse pruebas de función tiroidea iniciales para
mayor en sujetos con TPOAb positivo (24,2%) en
descartar una disfunción glándula subyacente que pueda predisponer
comparación con aquellos sin TPOAb (16,7%), con un
al paciente a hiper o hipotiroidismo después de que se inicie el
riesgo relativo de 1,4 (IC del 95%: 1,0-2,1; p = 0,04
tratamiento con amiodarona. Los niveles séricos de TSH y hormonas
después del ajuste por factores de confusión) (101) (B).
tiroideas periféricas pueden evaluarse 3 meses después de comenzar
Por tanto, la necesidad de descartar hipotiroidismo en un
con la amiodarona. Los valores obtenidos en esta etapa (niveles
paciente depresivo sigue siendo una cuestión pendiente.
normales de TSH, niveles de tiroxina ligeramente elevados o normales
y niveles de triyodotironina normales bajos) pueden considerarse
Insuficiencia cardiaca
valores de referencia para comparaciones posteriores. Después de los
primeros 3 meses, la monitorización periódica de los niveles séricos de El hipotiroidismo tiene efectos perjudiciales sobre el sistema
TSH por sí sola puede ser suficiente como prueba de detección (95) (B). cardiovascular (102) (D). Por tanto, en pacientes con insuficiencia
cardíaca, es importante detectarla y eventualmente tratarla. Con
Para determinar la frecuencia de cribado de trastornos tiroideos respecto a la HS, también se ha reconocido como un factor de
subclínicos, Pazin-Filho y cols. (93) (A) evaluaron 121 pacientes en riesgo importante para la IC en adultos mayores. Un metaanálisis
tratamiento a largo plazo con amiodarona. Los pacientes fueron de seis estudios de cohortes prospectivos para un total de 2.068
seguidos durante un período medio de 3,2 años. Se detectó disfunción pacientes con HS, específicamente con TSH> 10 mU / l, mostró un
tiroidea en 59 (48,7%) de los 121 pacientes, hipotiroidismo inducido mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
por amiodarona en 50 (41,3%) e hipertiroidismo en 9 (7,5%). La tasa de (103) (A). Por tanto, los pacientes con insuficiencia cardíaca
incidencia de enfermedad tiroidea inducida por amiodarona fue de también serían buenos candidatos para los que se debe descartar
39,3 (IC 95% 9,2-61,9) casos por hipotiroidismo (104) (D).
1.000 pacientes / año durante los primeros 6 meses de seguimiento. Recomendación 4

Estos datos respaldan la necesidad de realizar pruebas de detección a El cribado de hipotiroidismo debe realizarse en mujeres
intervalos de 6 meses. en edad fértil y en adelante, especialmente mayores de
60 años. Grado A.
Dislipemia Otros grupos de riesgo de la población incluyen personas
El hipotiroidismo es una causa reconocida de dislipidemia con tratamiento previo con radiación de la glándula tiroides
secundaria y en cualquier persona que presente un colesterol (yodo radiactivo o radiación de haz externo terapéutico),
LDL elevado (> 160 mg / dL), se ha recomendado realizar una cirugía tiroidea previa o disfunción tiroidea, positividad para
prueba de hipotiroidismo (96) (D). TPOAb, uso de ciertos medicamentos como amiodarona
Un estudio prospectivo reciente en Japón informó que la grado A o litio, T1DM, síndrome de Sjögren síndrome, lupus
prevalencia de hipotiroidismo fue del 4,3% en pacientes eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vitiligo, síndrome
con hipercolesterolemia (1,4% con hipotiroidismo de Down, síndrome de Turner, insuficiencia cardíaca,
primario manifiesto, 2,3% con hipotiroidismo subclínico). dislipemia, hiperprolactinemia y anemia. Grado B.

La detección del hipotiroidismo debe realizarse en der rango de referencia de TSH, se usa alrededor de 0.05 a 10
presencia de bocio y características clínicas del mU / L para detectar hipotiroidismo (22) (D).
hipotiroidismo. Grado D. Si se ha confirmado el hipotiroidismo, se debe utilizar
El cribado de hipotiroidismo debe realizarse en pacientes la medición de TPOAb para determinar la etiología. Si se
con antecedentes familiares de AITD considerando la alta ha detectado SH y se decide observación, la TSH puede
prevalencia de esta asociación. Grado A. repetirse anualmente en pacientes positivos para TPOAb,
si es negativa, puede repetirse cada 3 años (31) (D). No
hay consenso sobre la determinación inicial de TPOAb
¿CÓMO SE DEBE HACER LA BÚSQUEDA DE CASOS?
junto con TSH para la detección, excepto en algunas
Como la mayoría de los casos de hipotiroidismo e hipertiroidismo situaciones particulares como el embarazo (22) (D).
encontrados en la práctica médica general son causados por
una enfermedad primaria de la glándula tiroides, la TSH es ideal Recomendación 5
para las pruebas bioquímicas.
La búsqueda de casos de hipotiroidismo debe realizarse con
Por tanto, en la búsqueda de hipotiroidismo, la TSH
TSH. Si es anormal y se confirma después de 2-3 meses, se
debe ser la prueba de primera línea en pacientes con
debe realizar T4 libre. Grado D.
condición tiroidea estable y ejes hipotálamo-
Si se sospecha que la autoinmunidad es la causa del hipotiroidismo,
hipofisario intactos, y es más sensible que la T4 libre
también se debe determinar el TPOAb. Grado B.
estimada. Se ha propuesto una medición inicial de TSH
Aunque las pruebas de función tiroidea no se recomiendan
sola en pacientes ambulatorios, seguida de T4 libre
de manera rutinaria en pacientes hospitalizados, si se debe
para distinguir entre clínica y SH, solo si la TSH es
descartar hipotiroidismo, se debe realizar una combinación inicial
anormal o si se sospechan anormalidades en su
de TSH + T4 + TPOAb para hacer un diagnóstico diferencial con
secreción (22) (D).
alteraciones de las pruebas tiroideas durante la enfermedad no
Se desconoce el intervalo de tiempo apropiado para volver a
tiroidea. Grado D.
evaluar a las personas con disfunción tiroidea subclínica. Una guía
británica reciente ofreció la siguiente estrategia típica para la
¿Cuál es la proporción de anticuerpos tiroideos
vigilancia activa: si se realiza un cribado y se encuentra una
positivos en la población general y qué significa?
concentración sérica alta de TSH y T4 libre normal, repita la medición
3-6 meses después después de excluir la enfermedad no tiroidea y la Las estimaciones de la prevalencia de TPOAb en la población
interferencia de fármacos (31) (D), mientras que otros autores general dependen de la sensibilidad y especificidad del método
apoyaron que una TSH alta debe confirmarse con una segunda empleado. La sensibilidad de los métodos de TgAb se puede
medición realizada con 3 semanas de diferencia, porque los rangos de mejorar utilizando el límite de detección (sensibilidad analítica) en
referencia de laboratorio establecidos a partir de poblaciones o lugar de los límites recomendados por el fabricante.
adoptados de guías tienden a ser más amplios que el rango (105) (D). Es necesario valorar si ocurre lo mismo
intraindividual, que solo varía ± 0.5 mU / L a lo largo del tiempo, por lo con TPOAb, sin pérdida de especificidad.
que un cambio entre mediciones de 0,75 mU / L se consideraría Varios estudios a gran escala han establecido una alta
significativo (26) (B). prevalencia de anticuerpos TPO en sujetos eutiroideos
normales. La encuesta NHANES de ± 17.000 sujetos sin
Otras pautas basadas en la determinación de la precisión enfermedad tiroidea aparente informó que se detectó
de la sensibilidad funcional de la TSH durante 6-8 semanas TPOAb en el 12,6% de los sujetos utilizando un método de
sugieren que este probablemente sería un tiempo razonable inmunoensayo competitivo. Además, el hipotiroidismo se
entre mediciones (22) (D). asoció fuertemente con la presencia de TPOAb (y no TgAb
Cabe señalar que la función tiroidea debe evaluarse en solo) (25) (B), con clara preponderancia femenina (2: 1) y
función de la TSH y la T4 total (y no la T4 libre estimada) en el con envejecimiento.
contexto de pacientes hospitalizados con enfermedad no En estudios recientes, una prevalencia similar de positividad,
tiroidea (NTI) grave, cuando la albúmina es anormal y afecta 12,4% a 14% (35,43,106) (B / C / B) ha sido reportado
a los inmunoensayos basados en análogos de T4 libre ( IA), o ted. Los hallazgos de estudios longitudinales, como el seguimiento de 20
cuando el paciente recibe medicamentos que desplazan la T4 años de la encuesta de Whickham, sugieren que incluso los niveles bajos de
del TBG, como fenitoína, carbamazepina o furosemida. Como TPOAb pueden reflejar una disfunción tiroidea oculta y son un factor de
se mencionó anteriormente, una amplia riesgo para el desarrollo de

disfunción tiroidea clínica durante un período de años o Además, existe una asociación entre los títulos de TPOAb
décadas (107) (B). y los niveles de TSH en sujetos eutiroideos (54) (A). Allí-
Aunque la presencia de TPOAb suele preceder al desarrollo Por lo tanto, se ha demostrado que el ensayo de TPOAb es un marcador
de disfunción tiroidea, estudios recientes sugieren que un patrón sensible y específico para la enfermedad autoinmune de la tiroides, con una
ecográfico hipoecoico puede preceder a una anomalía bioquímica precisión claramente mejor que el TgAb.
de TPOAb (108,109) (A, B) La ausencia paradójica de TPOAb en TPOAb predice el desarrollo de hipotiroidismo
algunos pacientes con anomalías inequívocas de TSH manifiesto en pacientes con HS. Los anticuerpos
probablemente refleja la sensibilidad y / o especificidad clínica y tiroideos deben medirse para el diagnóstico de AITD y
metodológica subóptima de las pruebas de TPOAb actuales (25, deben considerarse un factor de riesgo para el
desarrollo de disfunción tiroidea en sujetos con otros
109) (CAMA Y DESAYUNO).
trastornos autoinmunes y en pacientes que usan
Hay dos clases de métodos de inmunoensayo de TPOAb y TgAb. Los
interferón, interleucina-2, litio o amiodarona (22) (D).
ensayos de clase 1 se caracterizan por un límite de detección bajo e
Aunque los cambios en las concentraciones de autoanticuerpos a
informan Ab indetectable en sujetos normales, lo que sugiere que cualquier
menudo reflejan un cambio en la actividad de la enfermedad, no se
Ab detectado es patológico. En contraste, los ensayos de Clase 2 se
recomiendan las mediciones seriadas de autoanticuerpos tiroideos
caracterizan por límites de detección más altos y reportan un "rango
para monitorear el tratamiento de AITD. Como se describió
normal", consistente con la hipótesis de que los anticuerpos "naturales"
previamente, la prevalencia de TPOAb aumenta en pacientes con
pueden circular en individuos normales. Estos valores "normales" pueden
enfermedades autoinmunes no tiroideas. El envejecimiento también
representar un "ruido" no específico del ensayo o tener importancia clínica
se asocia con una mayor prevalencia de TPOAb tanto en el SH como
(110) (B).
en el hipotiroidismo manifiesto (25) (B).
Teniendo en cuenta que la positividad aislada de TgAb puede
En general, aunque la importancia de los Ac positivos en
ocurrir en aproximadamente el 10% de los pacientes sin enfermedad
individuos sanos sigue sin estar clara, su presencia en
tiroidea comprobada, se ha sugerido precaución al respaldar las
individuos aparentemente sanos no debe descuidarse, ya que
pruebas simultáneas de TPOAb y TgAb (25,106) (CAMA Y DESAYUNO).
pueden servir como una herramienta útil para detectar
También se puede observar TgAb aislado en algunos casos de AITD
futuros fenotipos de AITD (43) (C).
TPOAb negativo; esto generalmente ocurre en la fase inicial de AITD y
en pacientes que muestran TSH normal o ligeramente elevada, y en
¿Cuándo se deben medir los anticuerpos antitiroideos?
áreas con ingestas elevadas de yodo (116) (B). Conse-
Los TPOAb son el sello distintivo de la AITD y están presentes en
casi todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, con una
Consecuentemente, en áreas de ingesta normal de yodo, la
sensibilidad y especificidad del 91,9% y el 92,7% respectivamente
prueba de TgAb no agrega información relevante para el manejo
(+ LR = 13,0; IC del 95%: 6,35-26,61). La probabilidad de detección
del paciente (117) (D).
de la enfermedad aumenta del 2% (prevalencia de la enfermedad
antes de la prueba) al 21% (111) (B), en dos tercios de las
Recomendación 6
pacientes con tiroiditis posparto, con sensibilidad y especificidad
del 86% y 94% respectivamente (+ LR = 14,3; IC del 95% Para el diagnóstico de AITD, recomendamos medir el TPOAb.
6.57-31.26), con aumentos del 22% (prevalencia de la enfermedad Si es positivo, no es necesario repetirlo. Grado B.
antes de la prueba) al 80% (112,113) (A), y también en el 75% de En los grupos de riesgo de AITD, se recomienda la
los pacientes con enfermedad de Graves (114) con sensibilidad y determinación de TPOAb. Grado B.
especificidad del 87% y 94% respectivamente (+ LR = 14,5; IC 95%

6,65-31,6) (B). Los anticuerpos son producidos principalmente por
¿CUÁNDO SE DEBE REALIZAR UNA ULTRASONOGRAFÍA
un infiltrado linfocítico en la glándula tiroides, y solo en pequeña
DE TIROIDES?
medida por los ganglios linfáticos regionales o en la médula ósea
(115) (D). La ecografía de tiroides (EE. UU.) Puede mostrar una disminución
De hecho, los niveles de TPOAb reflejan la gravedad de la de la ecogenicidad en el hipotiroidismo tanto manifiesto como
infiltración linfocítica, independientemente de la presencia o subclínico (108) (A). En la tiroiditis autoinmune, la glándula está
ausencia de hipotiroidismo. Varios grupos encontraron una típicamente agrandada, el parénquima es heterogéneo,
correlación significativa entre el grado de infiltración difusamente hipoecogénico y, a menudo, hipervascular.
linfocítica y el título de anticuerpos microsomales. En (118) (B). La utilidad del examen de EE. UU. Para

Se ha investigado el enfoque de tratamiento de pacientes Un patrón micronodular en la tiroides en la ecografía también es altamente
con hipotiroidismo. diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto (118) (B). Ser-
En una investigación transversal de 4649 sujetos adultos Los nódulos nignos y malignos pueden coexistir, pero si se debe
seleccionados al azar, la hipoecogenicidad y el patrón de eco realizar una ecografía tiroidea en todos los pacientes con
irregular en la ecografía tiroidea se asociaron hipotiroidismo a pesar de sus características de palpación
significativamente con niveles más altos de TSH sérica, tiroidea sigue siendo una pregunta sin respuesta, porque no hay
incluso en sujetos sin enfermedad tiroidea manifiesta, lo que evidencia costo-efectiva a favor o en contra.
sugiere un posible uso de la ecografía tiroidea en la detección

temprana y disfunción tiroidea subclínica (108). (A). En el Recomendación 7
mismo estudio, las razones de probabilidad para ser TPOAb No se recomienda la ecografía tiroidea de rutina en pacientes
positivo en pacientes con ecogenicidad leve y marcadamente con hipotiroidismo clínico o subclínico. Sin embargo, se debe
disminuida fueron 5,0 (IC del 95%: 3,6 a 7,1) y 33,7 (IC del considerar que los pacientes con anticuerpos tiroideos
95%: 5,5 a 97,9), respectivamente. Del mismo modo, en otro negativos identifiquen a los pacientes con tiroiditis
gran estudio multicéntrico (109) (B) incluidos 3.077 pacientes, autoinmune. Grado A.
el valor predictivo positivo de la ecogenicidad tiroidea La ecografía tiroidea también se puede considerar para aquellos
reducida como indicador de tiroiditis autoinmune fue del pacientes con hipotiroidismo subclínico para ayudar en la evaluación
88,3%, y el valor predictivo negativo de este hallazgo fue del del riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto. Grado A.
93%. En 451 pacientes ambulatorios con estado tiroideo El panel también recomienda que se realice una
desconocido, el valor predictivo negativo de la ecografía ecografía tiroidea en pacientes con hipotiroidismo y
normal para la detección de eutiroidismo en sujetos con
palpación tiroidea anormal. Grado D.
TPOAb negativo fue del 91%, y el valor predictivo positivo de

hipoecogenicidad tiroidea para la detección de tiroiditis
¿QUÉ PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO
autoinmune fue del 85% y del 87% con cualquier grado de
SUBCLÍNICO DEBEN CONSIDERARSE PARA EL
hipotiroidismo, respectivamente (119) (B).
TRATAMIENTO CON HORMONAS TIROIDES?
La ecografía tiroidea también se ha aplicado para identificar
A pesar de la elevada prevalencia de HS en la población
pacientes con hipotiroidismo subclínico que son propensos a
general, el tratamiento sigue siendo controvertido en la
desarrollar hipotiroidismo manifiesto. En un estudio prospectivo
práctica clínica, ya que no existen ensayos clínicos
(120) (A) realizado en 1184 pacientes ambulatorios consecutivos, la
aleatorizados (ECA) con el poder estadístico adecuado para
función tiroidea fue normal en todos los pacientes con ecogenicidad
detectar el beneficio de la terapia de reemplazo con
tiroidea normal, mientras que en el 63,6% se encontró hipotiroidismo
levotiroxina. Por tanto, la elección entre tratar y no tratar a
con hipoecogenicidad. En este estudio, ninguno de los pacientes con
los pacientes con HS dependerá principalmente del mejor
tiroiditis autoinmune y ecogenicidad tiroidea normal se volvió
juicio clínico. Los médicos deben tener en cuenta los riesgos
hipotiroideo durante un período de seguimiento de 18 meses. Más potenciales para la salud del individuo que supone no tratar
recientemente, en un estudio latinoamericano prospectivo más la HS persistente. La probabilidad de progresión al
pequeño entre 117 mujeres con hipotiroidismo subclínico seguidas hipotiroidismo manifiesto y la importancia clínica de la HS,
durante un período de 3 años, la necesidad de L-T4 fue mayor en el incluido el impacto en la calidad de vida, la función cognitiva,
grupo con características ecográficas de tiroiditis autoinmune (121) ( el riesgo cardiovascular y la esperanza de vida, deben
A). El requerimiento de L-T4 fue similar entre los pacientes TPOAb considerarse cuidadosamente.
positivos y los TPOAb negativos siempre que exhibieran
hipoecogenicidad de EE. UU. ¿Cuál es la probabilidad de progresión al

hipotiroidismo manifiesto?
En conjunto, estos hallazgos sugieren que el patrón de El riesgo de progresión de SH a hipotiroidismo manifiesto es un
hipoecogenicidad tiroidea es indicativo de tiroiditis parámetro importante a considerar antes de decidir tratar a un
autoinmune y podría ser útil para identificar la etiología del paciente con SH. Los pacientes con mayor riesgo de progresión a
hipotiroidismo en pacientes con anticuerpos tiroideos un hipotiroidismo manifiesto (por ejemplo: pacientes tratados
negativos. Además, la ecografía tiroidea también podría ser con yodo radiactivo o sometidos a cirugía de tiroides) serían
útil para identificar pacientes con hipotiroidismo subclínico candidatos naturales para un tratamiento temprano destinado a
con un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto. prevenir el empeoramiento de la enfermedad.

Cuadro 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) de TSH sérica basal> 2,5 o> 4,0 mU / L para la presencia de hipotiroidismo (OH) manifiesto
e hipotiroidismo (H) en el seguimiento (13 años)
TSH> 2,5 mU / L TSH> 4,0 mU / L
% De sensibilidad Especificidad% PPV + LR (IC del 95%) % De sensibilidad Especificidad% PPV + LR (IC del 95%)
OH 79 88 19 6,58 (3,84-11,30) 64 94 31 10,67 (4,84-23,49)
H 73 91 47 8.11 (4.30-15.30) 45 99 84 45,00 (6,32-320,17)
(Modificado de la referencia 123 (A) donde H es TSH sérica mayor de 4 mU / L o en tratamiento con L-T4 y OH se define por TSH mayor de 10 mU / L o en LT4.)
calidad de vida. Después de 9,2 años, el 28% de los pacientes con los pacientes seguidos durante un período medio de 31,7 meses, la
desarrollaron hipotiroidismo manifiesto, con una tasa de progresión concentración de TSH fue el único predictor significativo de progresión al
anual de SH a OH del 11,4% (32) (A). Ho- hipotiroidismo manifiesto (124) (A).
Sin embargo, antes de considerar el tratamiento, los médicos La tasa de incidencia de hipotiroidismo manifiesto fue del
deben verificar si la SH es persistente, ya que más del 50% de 9,91% en toda la muestra, y del 1,76%, 19,7% y 73,5% para los
los pacientes con niveles elevados de TSH pueden presentar pacientes con niveles de TSH de 5,0-9,9 mU / L, 10,0-14,9
TSH normalizada en su segunda determinación. El tiempo mU / L y 15,0-19,9 mU / L, respectivamente.
medio (DE) entre las mediciones repetidas de TSH fue de En América Latina, un estudio que incluyó a mujeres <60 años con
18,93 ± 13,11 meses. La tasa de progresión de SH a OH leve elevación de la TSH sérica (5-10 mU / L) mostró que la mayoría de
durante el seguimiento de 5 años en pacientes en atención los pacientes no progresaban a un hipotiroidismo manifiesto en un
primaria fue solo del 2,9% (122) (A). período de seguimiento de 3 años, sin embargo, la presencia de
La autoinmunidad tiroidea y los niveles de TSH parecen TPOAb y un patrón de ultrasonido hipoecográfico aumentaron el
influir en la historia natural de la SH. En un seguimiento de 20 riesgo de progresión a una enfermedad manifiesta
años de la encuesta de Whickham, la tasa de progresión (121) (A). El papel de la ecografía tiroidea en la progresión de la
anual de SH a hipotiroidismo manifiesto fue del 2,6% con
HS también se investigó en un estudio anterior y más amplio, en
niveles elevados de TSH sérica (> 6 mU / L) y del 4,3% con TSH
el que ninguno de los pacientes con tiroiditis autoinmune y
elevada y anticuerpos antitiroideos positivos (107) (B). En un
ecogenicidad tiroidea normal se volvió hipotiroideo durante un
análisis longitudinal de 13 años realizado por el Busselton
período de seguimiento de 18 meses (120) (A).
Health Study, el género femenino y el límite de TSH de
En dos estudios de una población anciana realizados
2,5 mU / L, combinados con anticuerpos tiroideos
en el Reino Unido (125) (A) y en USA (126), (B), la
positivos, fueron los predictores más fuertes del riesgo de
persistencia en SH (77% y 56%, respectivamente) se
hipotiroidismo a largo plazo. En mujeres con anticuerpos
asoció con TSH más alta y con anticuerpos tiroideos
tiroideos positivos (TPOAbs o TgAbs), la prevalencia de
positivos. En el estudio estadounidense, los niveles de
hipotiroidismo en el seguimiento fue del 12,0% (IC del
TSH ≥ 10 mU / L se asociaron de forma independiente con
95%: 3,0-21,0%) cuando la TSH basal fue de 2,5 mU / litro
la progresión a un hipotiroidismo manifiesto.
o menos, 55,2% (IC del 95%: 37,1%). -73,3%) para TSH
entre 2.5 y 4.0 mU / litro, y 85.7% (95% CI 74.1-97.3%) para
Recomendación 8
TSH por encima de 4.0 mU / litro. (123) (A) (Tabla 4).
En estudios prospectivos más pequeños, la progresión al La progresión a OH en pacientes con SH depende de la presencia
hipotiroidismo manifiesto también se relacionó con los niveles de anticuerpos tiroideos y de los niveles basales de TSH. La
iniciales de TSH y con la autoinmunidad tiroidea. En un estudio medición de TPOAb y tiroides US en pacientes con SH es útil para
prospectivo de pacientes con HS que fueron seguidos durante un ayudar a predecir un mayor riesgo de progresión a
período medio de 9,2 años, la incidencia anual de hipotiroidismo hipotiroidismo manifiesto. Grado A.
manifiesto varió según la estratificación de TSH, desde
3.3% con TSH 6-12 mU / L a 11.4% con TSH> 12 mU / L.

La incidencia acumulada de hipotiroidismo manifiesto ¿LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS, LA DEPRESIÓN Y LA
aumentó con niveles más altos de TSH (0% con TSH DISFUNCIÓN COGNITIVA ESTÁN ASOCIADOS CON
4,0-6,0 mU / L y 55,3% con TSH> 6 mU / L) y con anticuerpos EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?
microsomales positivos (58,5% vs. 23,2%; pag Los efectos del hipotiroidismo manifiesto y su tratamiento
= 0,03) (32) (A). Del mismo modo, en otro estudio prospectivo sobre la calidad de vida y la función cognitiva están bien

conocido, pero sigue siendo un problema sin resolver con (D, D), pero esta relación es controvertida en pacientes
respecto a SH. con HS (4) (D).
Algunos estudios basados en la población han investigado el efecto Los resultados derivados de los estudios observacionales son
de la SH sobre la calidad de vida, los signos y síntomas y la función contradictorios. En el Estudio de Colorado, los niveles medios de
cognitiva. En el Estudio de Colorado (34), (B) Todos los sujetos abiertos y SH colesterol total y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
informaron significativamente más síntomas totales que los individuos fueron significativamente más altos en sujetos con SH que en sujetos
eutiroideos (P < eutiroideos, y los niveles de lípidos aumentaron gradualmente a
0,001). Sin embargo, los datos de un estudio transversal en medida que disminuyó la función tiroidea (34) (A), pero en este
Australia indican que la enfermedad tiroidea subclínica en estudio, las concentraciones séricas de colesterol total no se ajustaron
mujeres (18-75 años) de una comunidad no se asoció con una por edad o sexo.
disminución del bienestar o deterioro de la salud. En el Estudio de salud, envejecimiento y composición corporal,
- calidad de vida relacionada (127) (A). Además, otros grandes entre 2.799 participantes blancos y negros de 70 a 79 años, un nivel
estudios transversales tampoco han logrado encontrar alto de TSH (> 5,5 mU / L) se asoció con un colesterol total 9 mg / dL
ningún efecto significativo sobre la cognición, la depresión y más alto, pero el único subgrupo que tenía El nivel de colesterol
la ansiedad en el SH (38,99,128,129) (D, A, A, B). Para agregar significativamente elevado asociado con SH, en comparación con el
Más controversia sobre este tema, dos estudios de Brasil que estado eutiroideo, fue el representado por las mujeres negras (137) (
exploraron la función neuropsicológica por diferentes técnicas B). En el estudio de Busselton (138) (A), suero total
llegaron a conclusiones opuestas (130,131) (CAMA Y DESAYUNO).
el colesterol fue significativamente más alto en sujetos con
Algunos ensayos controlados aleatorios con tamaños de HS en comparación con sujetos eutiroideos. La diferencia fue
muestra limitados mostraron resultados controvertidos sobre los de significación estadística marginal después del ajuste por
beneficios de la terapia con levotiroxina sobre los síntomas, la edad y sexo, pero siguió siendo significativa para el LDL-C
calidad de vida, la cognición y la depresión. En un estudio cruzado sérico incluso en aquellos con niveles de TSH levemente
de ECA en 100 pacientes con HS, la levotiroxina se correlacionó elevados (≤ 10 mU / L).
con una mejoría significativa en los síntomas de cansancio Los datos que surgieron del estudio NHANES III no
(132) (A). Por otro lado, en un ECA que utilizó pruebas de alta mostraron anomalías en los lípidos cuando se ajustaron
sensibilidad, no se encontró ningún efecto de la terapia con por variables de confusión (139) (B) y se obtuvieron
levotiroxina sobre la cognición y la emocionalidad, o en la resultados similares del Estudio de tiroides japonés-
desaparición de los síntomas hipotiroideos (133) (A). Simi- brasileño en América Latina (140) (A).
En general, no se observó evidencia de que el tratamiento de sujetos Múltiples estudios de intervención han evaluado los efectos de la
de edad avanzada con HS mejore la función cognitiva en un ECA que levotiroxina sobre los perfiles lipídicos en pacientes con HS, con
aplique pruebas sensibles (134) (A). resultados mixtos (135,136) (D, D). Un yo
ta-análisis de 13 estudios (141) (B) encontró un significativo

Recomendación 9 disminución de los niveles séricos de colesterol total después de
Existen resultados controvertidos en la literatura publicada la terapia con levotiroxina, principalmente en pacientes con
con respecto a los efectos del HS sobre los síntomas, la valores elevados de colesterol, pero la mayoría de los estudios
calidad de vida, la cognición y la depresión, pero el panel seleccionados tenían un diseño no aleatorizado. En contraste,
concluye que apenas hay síntomas o disfunción una revisión sistemática Cochrane reciente (142) (A) de 12 al azar
neuropsicológica global asociados con el SH (D). Los ensayos controlados zed que compararon la terapia con
levotiroxina con placebo o ningún tratamiento en adultos con SH
solo encontraron evidencia marginal que indica que el reemplazo
¿EXISTE UNA ASOCIACIÓN ENTRE de levotiroxina mejoró los niveles de colesterol total, pero no se
DISLIPIDEMIA E HIPOTIROIDISMO
encontraron efectos favorables en los otros parámetros del perfil

SUBCLÍNICO? de lípidos, como HDL-C, LDL -C, triglicéridos, ApoA, ApoB o Lp (a).
La hormona tiroidea tiene múltiples efectos sobre la síntesis y Más recientemente, varios ensayos controlados aleatorizados
el metabolismo de los lípidos, y el hipotiroidismo manifiesto pequeños encontraron efectos favorables de la terapia de
se asocia constantemente con anomalías de los lípidos que reemplazo de levotiroxina en el perfil de lípidos (132,143-145) (B,
son reversibles con la terapia con levotiroxina (135,136). B, B, B).

Recomendación 10 estudio de investigación (158) (A) El SH se relacionó con una tasa

más alta de insuficiencia cardíaca congestiva incidente y
El panel no recomienda el tratamiento de rutina con levotiroxina
recurrente con niveles de TSH de 7,0 mU / L o más, en
para pacientes con hipotiroidismo subclínico con el objetivo de
comparación con los participantes eutiroideos, incluso después
reducir los parámetros aterogénicos de lípidos, porque la
del ajuste por factores de riesgo cardiovascular.
evidencia sobre la asociación entre hipotiroidismo subclínico y
Del mismo modo, en el Estudio de salud cardiovascular (159) (A), los
anomalías de lípidos es insuficiente, los datos que surgen de
sujetos con un nivel de TSH ≥ 10 mU / L tenían un riesgo moderadamente
estudios poblacionales son inconsistentes y / o contradictorios, y
elevado de insuficiencia cardíaca durante un seguimiento medio de 12 años
hay no hay evidencia consistente que muestre efectos favorables
en comparación con los sujetos eutiroideos. En este estudio, el riesgo de
de la terapia de reemplazo de levotiroxina sola sobre el perfil
insuficiencia cardíaca congestiva no aumentó entre los adultos mayores con
lipídico de pacientes con hipotiroidismo subclínico. Grado D.
TSH <10 mU / L. Más recientemente, en el Estudio prospectivo de
pravastatina en ancianos en riesgo (PROSPER), el SH se asoció
significativamente con una tasa más alta de insuficiencia cardíaca (ajustada

¿EXISTE ALGUNA ASOCIACIÓN ENTRE
por edad y sexo) en el umbral de TSH> 10 mU / L (160) (A)
ALTA PRESIÓN ARTERIAL E
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO?
en ancianos con alto riesgo cardiovascular conocido.
En un metaanálisis (146,147) (A) de todos los transversales
estudios para investigar una asociación entre HS y Recomendación 11
alteraciones de la presión arterial, hubo una diferencia
Los datos sobre los efectos del hipotiroidismo subclínico sobre la
significativa tanto en la presión arterial sistólica como en la
función y la estructura cardíacas son contradictorios. Existe
presión arterial diastólica en SH en comparación con los
evidencia consistente con respecto a la asociación de
grupos de control, con una diferencia media ponderada de
hipotiroidismo subclínico con insuficiencia cardíaca congestiva en
1,89 mmHg y 0,75 mmHg para la presión arterial sistólica y
pacientes de edad avanzada, particularmente para niveles de
diastólica, respectivamente. Sin embargo, no hay ningún
TSH> 10 mU / L de grado A, pero no para pacientes más jóvenes.
ensayo controlado aleatorio que investigue si el tratamiento No hay evidencia sobre el papel del tratamiento con levotiroxina
podría modificar la presión arterial. en la reducción de la incidencia o progresión de la insuficiencia
cardíaca congestiva en pacientes con HS.
¿EXISTE UNA ASOCIACIÓN ENTRE LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA Y EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO? ¿ESTÁ ASOCIADO EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO CON
La SH se ha asociado sistemáticamente con una disfunción EL RIESGO CARDIOVASCULAR?
diastólica leve en reposo y con el esfuerzo, pero los estudios En los últimos años, un mayor número de estudios de cohortes
están limitados por su pequeño tamaño, diseño y sesgo de prospectivos basados en la población (100,138,140,158, 161-167) (A,
selección (148-154) (B, B, B, B, C, C, C,). En un tamaño moderado A, A, A, A, A, A, A, A, B, B), han informado
muestra basada en la comunidad, no se observó asociación Resultados contradictorios sobre la posible relación entre HS y
entre las concentraciones séricas más altas de TSH y las enfermedad cardiovascular y mortalidad. Estas discrepancias
mediciones ecocardiográficas (155) (A). Resultados referidos a pueden deberse a diferencias en las poblaciones estudiadas en
Los efectos sobre la función sistólica son contradictorios (150- términos de edad, sexo, raza / etnia, estilo de vida, límites de TSH,
154,156) (B, B, C, C, C, C). Los datos que surgen de ensayos clínicos diferencias en los ajustes de los factores de confusión, período de
pequeños y no aleatorios han mostrado la reversión de la disfunción seguimiento y sesgo de selección (1) (D).
miocárdica después de la terapia de reemplazo de levotiroxina en Los metaanálisis recientes también han explorado las
pacientes con HS (148,149,151,156) (B, B, B, C). En dos ensayos posibles asociaciones entre el HS con la enfermedad
controlados aleatorios, el deterioro de la función miocárdica (150,157) ( coronaria (CC) y la mortalidad. En dos metanálisis a nivel de
CAMA Y DESAYUNO) y estudio (168,169) (B), SH se correlacionó significativamente

estructura (150) (B) ambos fueron revertidos por la sustitución de con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, pero en otros
levotiroxina. La asociación de HS e insuficiencia cardíaca se ha tres metanálisis (170-172) (TEJIDO), los riesgos de cardiopatía
demostrado en pacientes de edad avanzada, pero ningún estudio coronaria y mortalidad solo aumentaron modestamente. En
ha evaluado aún esta asociación en grupos de edad más jóvenes. uno de estos estudios (171) (B), sólo se obtuvo significación
(103) (A). En la salud, el envejecimiento y la composición corporal para los participantes menores de 65 años. En otro

metanálisis a nivel de estudio, el riesgo de mortalidad por todas que si la terapia de reemplazo de levotiroxina beneficiará a
las causas aumentó solo en pacientes con HS y una condición un paciente afectado con HS sigue siendo controvertido,
comórbida (173) (A). debido a la falta de suficientes ensayos controlados con
En la población japonés-brasileña, el SH es un factor de riesgo placebo, aleatorizados y con suficiente potencia. Mientras no
independiente para la mortalidad por todas las causas (HR = 2,3; haya pruebas sólidas que orienten a los médicos sobre
IC del 95%: 1,2-4,4), pero no para la mortalidad cardiovascular cuándo tratar a un paciente, la decisión seguirá basándose
(HR = 1,6; IC del 95%: 0,6-4,2) (140 ) (A). en el mejor juicio clínico y la evidencia disponible.
Estos resultados contradictorios que surgen de estos metanálisis
también se han atribuido a la heterogeneidad entre los estudios Recomendación 13

individuales que utilizaron diferentes valores de corte de TSH, diferentes El panel recomienda tratar a todos los pacientes con un nivel de TSH
factores de confusión para el ajuste y diferentes definiciones de CC (174) ( persistentemente> 10 mU / L, porque a este nivel de TSH, los
A). Sin embargo, en pacientes tienen una mayor probabilidad de progresión a la
un metaanálisis muy sólido de 55.287 participantes individuales de 11 enfermedad manifiesta Grado A y un mayor riesgo de insuficiencia
estudios de cohortes prospectivos, SH se correlacionó significativamente cardíaca congestiva, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Grado A.
con un mayor riesgo de eventos de cardiopatía coronaria y mortalidad por Para los pacientes con niveles séricos de TSH levemente aumentados (4.5-10
cardiopatía coronaria en aquellos con niveles más altos de TSH en mU / L), se debe considerar el tratamiento para aquellos pacientes menores de 65
comparación con los participantes eutiroideos. En este metanálisis, los años con mayor riesgo cardiovascular (p.ej, enfermedad cardiovascular previa,
eventos de cardiopatía coronaria aumentaron significativamente en los diabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico), particularmente
participantes con niveles de TSH ≥ 10 mU / L (HR = 1,89 IC del 95%: 1,28- cuando el nivel de TSH es persistentemente> 7 mU / L. Grado A.
2.80), mientras que se observaron tasas de mortalidad más altas por

CC en aquellos pacientes con niveles de TSH ≥ 7 mU / L (HR = La terapia con levotiroxina también podría considerarse para
1,58; IC del 95% 1,10-2,27). Hubo una tendencia significativa de pacientes de mediana edad sintomáticos durante un período corto de
mayor riesgo a concentraciones séricas más altas de TSH tanto tiempo. Si se observa un efecto beneficioso claro, se podría mantener
para eventos de CC como para mortalidad por CC (174) (A). la terapia con levotiroxina. Grado D.
El tratamiento aún podría considerarse para pacientes con niveles de
Recientemente, en un estudio prospectivo basado en la
TSH levemente elevados persistentes con TPOAb positivo y hallazgos
población, se ha demostrado que el tratamiento con levotiroxina
ecográficos tiroideos típicos.ical de au-
de pacientes con HS en el rango de TSH entre 5 y 10 mU / L
a la tiroiditis inmunitaria. Grado B.
reduce los eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Los
efectos beneficiosos del tratamiento con LT4 para reducir el
riesgo cardiovascular se observaron en pacientes menores de 65 ¿DEBEN CONSIDERARSE LOS PACIENTES MAYORES PARA EL
años, mientras que en los pacientes mayores no hubo diferencias TRATAMIENTO?
entre los pacientes tratados y no tratados (175) (A).
Existe buena evidencia que sugiere que el SH no está relacionado con
síntomas o con trastornos de la cognición y el estado de ánimo en personas

Recomendación 12
mayores (99,128,129) (TEJIDO), y el-
Existe evidencia disponible que sugiere una asociación entre el Hay una fuerte evidencia (133,134) (AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO) contra el tratamiento
hipotiroidismo subclínico y los eventos de ECC y la mortalidad, pacientes ancianos con HS con el objetivo de mejorar la función
particularmente en sujetos menores de 65 años. Grado A. cognitiva, la calidad de vida y los síntomas.
Las concentraciones de TSH ≥ 10 mU / L se asociaron La SH se ha relacionado constantemente con un mayor riesgo de
consistentemente con un mayor riesgo de eventos de CC y insuficiencia cardíaca congestiva incidente y recurrente en sujetos de
mortalidad por CC, mientras que el nivel de TSH ≥ 7 mU / L se edad avanzada, en particular con un nivel de TSH ≥ 10 mU / L (158-
relacionó con la mortalidad por CC. Grado A. 160) (A). Sin embargo, se ha propuesto que los niveles séricos
de TSH moderadamente aumentados (4.5-10 mU / L) pueden
representar un factor protector contra el riesgo

¿QUÉ PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO
cardiovascular y estar asociado con una vida útil prolongada
SUBCLÍNICO DEBEN CONSIDERARSE PARA EL
(100,171,176,177) (A, A, B, B).
TRATAMIENTO CON HORMONAS TIROIDES? Por otro lado, en un análisis de datos de un participante individual, los
En general, para poder responder qué pacientes con HS deben ser resultados de la enfermedad coronaria en adultos con HS no difirieron
considerados para tratamiento, tenemos que admitir significativamente entre los grupos de edad. Para la edad específica

grupo de 80 años o más, no hubo un aumento ni una disminución Considerando la función de DIO2 y la evidencia animal de corrección
significativa del riesgo de mortalidad total y criterios de valoración de incompleta de los niveles de T3 en los tejidos periféricos durante la terapia con L-
cardiopatía coronaria (174) (A). Los médicos deben reconocer que las T4 (182) (D), algunos estudios mostraron
curvas de distribución de TSH para sujetos libres de enfermedad efectos favorables en funciones específicas del SNC usando
tiroidea parecen cambiar progresivamente a concentraciones más terapia combinada con L-T4 y T3 (183) (B). Algo genético
altas de TSH con la edad, lo que sugiere que el aumento en la mediana Se sugiere que los factores estén involucrados en estos hallazgos.
de TSH con la edad refleja principalmente cambios poblacionales en la (184) (C). Por el contrario, un metanálisis reciente no mostró
distribución de TSH más que una disfunción tiroidea (28,178) (B, D). consistentemente ventajas clínicas significativas de la terapia
combinada en comparación con la L-T4 sola, en términos de dolor
Los médicos también deben considerar las consecuencias corporal, síntomas psicológicos, perfil lipídico, peso corporal,
dañinas del sobretratamiento con levotiroxina en pacientes bienestar, función cognitiva o calidad de vida (185,186 ) (
ancianos, en términos de los riesgos elevados de fibrilación AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO).
auricular asociada con el hipertiroidismo subclínico en este grupo
de edad (24,165) (D, A). Recomendación 15
Recomendamos la levotiroxina como fármaco de elección para tratar

Recomendación 14
el hipotiroidismo. Grado A.
El panel no recomienda el tratamiento de rutina para pacientes
No recomendamos el uso rutinario de la terapia combinada
de edad avanzada (> 65 años) y muy ancianos (> 80 años) con
con levotiroxina y triyodotironina para pacientes con
niveles subclínicos de TSH hipotiroidismo <10mU / L. Grado A.
hipotiroidismo. Grado A.
El panel también desaconseja el tratamiento de la HS si el
objetivo es mejorar la función cognitiva en personas mayores
de grado A. Sin embargo, en> 65 años, el tratamiento puede ¿CÓMO SE DEBE USAR LA LEVOTIROXINA?
considerarse de forma individual. Grado D.
La absorción intestinal de levotiroxina aumenta con un pH gástrico
bajo y en ayunas, y puede disminuir con la alimentación. Este hallazgo
¿CÓMO DEBEN TRATARSE Y CONTROLARSE LOS favorece la ingestión de L-T4 durante el ayuno matutino, retrasando la
PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO? ingestión de alimentos durante 30 minutos (187) (A). Por el contrario,
reciente
Una vez que se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo y se
Pequeños estudios europeos e indios demostraron niveles
toma la decisión de la terapia de reemplazo, el principal
similares de hormonas tiroideas y ninguna diferencia en los
objetivo del tratamiento es restaurar el eutiroidismo,
parámetros clínicos usando la administración nocturna (188,189) (
mejorando los síntomas y las anomalías metabólicas
CAMA Y DESAYUNO), sin embargo, los hábitos alimentarios en
asociadas con la deficiencia de la hormona tiroidea. Estos
América Latina podrían hacer que estos hallazgos sean menos
objetivos generalmente se logran restaurando los niveles de
TSH y FT4 a la normalidad. En el caso de HS, un estudio ha aplicables en nuestra población.
demostrado que hay beneficios (mejoría clínica) en 1 de cada La dosis diaria inicial recomendada para el hipotiroidismo
3 pacientes tratados (ARR = 32,4; IC 95% 19-62,9 con NNT = 3 clínico en pacientes <60 años es de 1,6 a 1,8 μg / kg de peso
(IC 95% 2-52) (179 ) (A). corporal ideal (190) (B). No hubo diferencias
Los fármacos disponibles para este fin son la encontrado entre la dosis inicial lenta o completa (191) (A).
levotiroxina sódica (L-T4) y la triyodotironina (T3). También se deben considerar otras variables interindividuales
La L-T4 tiene una absorción rápida y amplia en el intestino (etiología y gravedad del hipotiroidismo inicial) para decidir la dosis
delgado (yeyuno e íleon superior), con concentraciones máximas de 2 inicial. En el hipotiroidismo subclínico, se ha sugerido una dosis más
a 4 horas después de la ingestión. Tiene una vida media más larga (7 baja (1,1-1,2 μg / kg) (3). (D).
días) y alcanza niveles séricos más estables en comparación con T3, lo El objetivo de la terapia es normalizar los niveles de TSH.
que permite el uso de una sola dosis diaria (180) (C). Recomendaciones recientes sugieren considerar los niveles de
Su efecto periférico depende de un proceso de TSH objetivo dependientes de la edad en pacientes en terapia con
desionización normal para generar cantidades fisiológicas de L-T4. Por lo tanto, los pacientes más jóvenes (<60 años) deben
T3 a nivel tisular. Este mecanismo está regulado por la alcanzar niveles de TSH de 1-2,5 mU / L; en pacientes entre 60-70
desyodasa tipo 2 (DIO2) y generalmente se conserva en años, el objetivo de TSH debe ser de 3-4 mU / L y de 4-6 mU / L en
pacientes hipotiroideos (181) (D). pacientes mayores de 70 años (192) (D).

Recomendación 16 preparaciones de xina durante todo el tratamiento. En caso de

cambio, los niveles de TSH y FT4 deben controlarse después de 2
El panel recomienda que la levotiroxina se administre al
menos después de 2 horas de ayuno, 30 minutos antes de la meses. Grado D.
ingesta de alimentos de Grado A. Como alternativa, podría

administrarse por la noche. Grado B.
¿CÓMO SE DEBE CONTROLAR LA TERAPIA CON
En el hipotiroidismo clínico, una dosis diaria inicial de
LEVOTIROXINA?
levotiroxina de 1,6 a 1,8 µg /Se recomienda kg de peso
corporal ideal. Grado B. Teniendo en cuenta la vida media y distribución de L-T4 y la
En enfermedad subclínica, sugerimos una dosis diaria retroalimentación hipofisaria, la terapia de L-T4 debe monitorearse
inicial de 1.1-1.2 μg / kg. Grado D. midiendo los niveles de TSH y FT4, de 6 a 8 semanas después de cada
Se debe considerar el ajuste individual de la terapia modificación de dosis, para evitar un tratamiento insuficiente o
con levotiroxina. Grado D. excesivo sostenido (22)D).
Una vez alcanzado el eutiroidismo, el intervalo de
seguimiento se puede aumentar a 6 meses y luego anualmente.
¿CÓMO INICIAR Y AJUSTAR DOSIS EN
Se requiere un seguimiento de por vida para comprobar el
ANCIANOS Y PACIENTES CON CARDIOPATÍA?
cumplimiento y la dosis y tener en cuenta las variaciones en los
La terapia con levotiroxina puede inducir una mejora requisitos de dosis.
relevante en los parámetros cardiovasculares en el En algunas situaciones clínicas, es obligatorio realizar un
hipotiroidismo clínico y subclínico (p.ej aumento del gasto
seguimiento más frecuente: (embarazo (198) (B), significativo
cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica y
cambios en el peso corporal (199) (B), medicación concomitante
del volumen telediastólico). Estos efectos son más evidentes
catiónicos y enfermedades intercurrentes (200) (D).
en la enfermedad clínica que en la subclínica (149,193,194) (B,
D, A). La terapia con L-T4 también puede aumentar el
Recomendación 19
consumo de oxígeno e inducir isquemia miocárdica en
pacientes con enfermedad arterial coronaria subyacente. El panel recomienda la monitorización de la TSH de 6 a 8 semanas después
Además, la evidencia reciente sugiere un mayor riesgo de de cualquier cambio de dosis de levotiroxina y una monitorización anual de
fractura con las dosis habituales en los usuarios de L-T4 mayores por vida una vez que se alcanza el eutiroidismo. FT4 se puede medir en las
(> 70 años) (195) (B). primeras etapas del tratamiento. Grado D.
Recomendación 17
¿CÓMO ABORDARSE A LOS PACIENTES HIPOTIROIDES
En pacientes de edad avanzada (> 60 años) y también en aquellos con
CON NIVELES PERSISTENTEMENTE ALTOS DE TSH A
cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, sugerimos iniciar la
PESAR DE LA ALTA DOSIS DE LEVOTIROXINA?
terapia con levotiroxina en dosis más bajas (12,5-25 μg / día) Grado
D, especialmente en pacientes hipotiroideos subclínicos. Grado B. Debe tenerse en cuenta que en los estudios de seguimiento,
aproximadamente el 30% de los pacientes en terapia con L-T4
tenían niveles anormales de TSH (201,202) (A, B).
¿EXISTEN DIFERENCIAS DE BIOEQUIVALENCIA
Algunos alimentos (café expreso, proteína de soja, fibra
ENTRE LAS MARCAS DE LEVOTIROXINA?
dietética) y medicamentos (sales ferrosas y de calcio, agentes
La levotiroxina tiene un índice terapéutico estrecho y existe un secuestrantes de ácidos biliares, sucralfato, hidróxido de
mayor riesgo de inducir un tratamiento insuficiente o excesivo aluminio, inhibidores de la bomba de protones) pueden disminuir
con ligeras variaciones de dosis. Los estudios de bioequivalencia la absorción intestinal de L-T4 (200,203) (D, B). En estos casos,
han descrito diferencias relevantes entre algunas preparaciones Debe evitarse la ingestión simultánea con L-T4.
genéricas y de marca de L-T4 (196) (C). Farmacovigilancia La gastritis crónica, las infecciones por Helicobacter pylori y
Las encuestas también encontraron eventos adversos frecuentes Giardia también pueden disminuir la absorción de L-T4 y deben
asociados con cambios inadvertidos de los productos L-T4 (197) (D).
considerarse (204,205) (ANTES DE CRISTO).
Otros fármacos pueden acelerar el metabolismo de L-T4
Recomendación 18 (fenitoína, carbamazepina, rifampina, inhibidores de la tirosina
Para evitar variaciones de bioequivalencia entre diferentes marcas, el quinasa) requiriendo un aumento de la dosis prevista (206) (B).
panel sugiere evitar cambios en levotiro-

Si una dosis alta de L-T4 (> 2 μg / kg / día) no logra la Debido a la baja prevalencia del coma mixedematoso, se han
normalización de la TSH, se debe considerar el cumplimiento realizado muy pocos ensayos controlados aleatorios para
deficiente, la interferencia del fármaco y los síndromes de especificar predictores de resultado y alternativas de tratamiento.
malabsorción (22) (D). Hay muchos factores pronósticos descritos en estudios de
población pequeña, que incluyen: puntajes de cuidados críticos
Recomendación 20 (SOFA, APACHE, GCS), insuficiencia respiratoria y conciencia: estos
factores pueden estratificar a los pacientes con tasas de
Después de descartar un cumplimiento deficiente y una ingestión
mortalidad más altas (215) (B).
incorrecta, el panel recomienda considerar posibles interacciones con
Los principios del tratamiento son el reemplazo rápido de la hormona
alimentos y medicamentos de Grado B y también los síndromes de
tiroidea, el tratamiento de los factores desencadenantes y la provisión de
malabsorción que pueden alterar la absorción y el metabolismo de la
soporte vital avanzado en las unidades de cuidados intensivos.
levotiroxina. Grado D.
El reemplazo de la hormona tiroidea es la columna vertebral
de la terapia. Puede basarse en la administración de L-T4 a dosis
¿CÓMO ABORDAR A LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS altas: (300-500 μg / día IV seguido de dosis de mantenimiento
HIPOTIROIDES PERSISTENTES? 50-100 μg / día; o 500-1000 μg / día oral seguido de 100-200 μg /
día). La triyodotironina se puede agregar a la terapia en 10-20
En caso de síntomas de hipotiroidismo persistentes a pesar de un
metrobolo de g seguido de 10 μg cada 4-6 horas. Este plan inicial
tratamiento adecuado, deben excluirse otras enfermedades como
puede ser seguido por terapia de mantenimiento L-T4 una vez
anemia o depresión. En caso de insuficiencia suprarrenal suprarrenal
que el paciente esté estable (216,217) (CAMA Y DESAYUNO).
(207,208) (C, C), una pseudo hipo-
Puede haber tiroidismo que se resuelve con la terapia con
glucorticoides que normaliza los niveles altos de TSH. La insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria
Los síntomas relacionados con la fatiga se han descrito con mayor puede asociarse con hipotiroidismo severo y coma
frecuencia en pacientes con hipotiroidismo autoinmune en mixedematoso. En estos pacientes debe considerarse el
comparación con otras causas de hipotiroidismo. Este efecto se ha tratamiento empírico con glucocorticoides
relacionado con el proceso autoinmune, independientemente de los (hidrocortisona intravenosa 50-100 mg cada 8 h) (218) (D).
niveles de TSH (209,210) (B). El tratamiento de los factores precipitantes incluye la corrección
Se han descrito algunas estrategias para mejorar los síntomas progresiva de la hipotermia, la terapia con antibióticos de amplio
relacionados con el hipotiroidismo (un aumento en la dosis de levotiroxina espectro y el tratamiento de enfermedades concomitantes (infarto de
para lograr niveles de TSH normales bajos, terapia de combinación con miocardio, accidente cerebrovascular, depresión respiratoria o
triyodotironina) pero no hay evidencia sólida que respalde estas prácticas traumatismo relacionado con fármacos).
(211,212) (B). El soporte vital avanzado implica un enfoque

multidisciplinario y debe incluir una expansión de volumen
Recomendación 21 cautelosa, soporte ventilatorio y terapia de reemplazo de

esteroides de rutina.
Si los síntomas de hipotiroidismo persisten a pesar del
tratamiento adecuado, se deben descartar otras comorbilidades
Recomendación 22
de Grado C. No se recomienda un aumento de la dosis de
levotiroxina o la terapia combinada con triyodotironina. Grado B. El coma mixedematoso es la forma más grave de
hipotiroidismo. Recomendamos un abordaje
multidisciplinario basado en soporte vital avanzado,
¿CÓMO TRATAR LA COMA MYXEDEMA? corrección de factores desencadenantes y comorbilidades, y
El coma mixedematoso es la forma de hipotiroidismo más grave y dosis inicial alta de levotiroxina. Grado D.
potencialmente mortal, con alta letalidad (25-60%). Los factores
desencadenantes habituales son la interrupción del tratamiento,
¿CÓMO SE DEFINEN HIPOTIROIDISMO E
las infecciones y la exposición al frío. El coma mixedematoso

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN MUJERES
puede resultar de un hipotiroidismo prolongado sin tratamiento
(213,214) (D, D).
EMBARAZADAS?
Sus manifestaciones clínicas incluyen hipotermia, Se reconoce que los niveles de TSH son el método más sensible para
depresión respiratoria, inestabilidad cardiovascular y el diagnóstico de hipotiroidismo en cualquier población. Sin embargo,
alteración del estado mental. la definición de la referencia

Los valores siguen siendo un tema de gran discusión. Más retrasar y / o evitar un resultado desfavorable (relacionado con él)
recientemente, se ha propuesto que el rango de valores de cambiando la gestión o el tratamiento. La prueba propuesta debe ser
referencia debería individualizarse para poblaciones específicas conveniente, de bajo costo y de fácil acceso. Finalmente, la prueba no
(219) (B), incluyendo mujeres embarazadas e incluso con rangos debe representar un riesgo para el paciente (226,227) (D, D) Al
diferentes para cada trimestre. determinar el
Los estudios realizados con mujeres embarazadas muestran que los necesidad de una prueba de "detección" en una población, se
niveles de TSH en sangre son más bajos que en la población general, con deben responder las siguientes preguntas:
una reducción de los límites superior e inferior. Los valores de referencia a) ¿La enfermedad es prevalente en pacientes asintomáticos?
del límite superior de TSH de 2.5 mU / L para el primer trimestre y de 2.5-3.0 Los datos estadounidenses muestran que la prevalencia de TSH elevada en
para el segundo y tercer trimestres mostrados en las guías publicadas mujeres embarazadas es de alrededor del 2.5%, con aproximadamente
recientemente 0.3-0.5% de estos, casos de OH (220,228) (D, B). Los estudios son claros al
(220) (D) se basan en estudios observacionales de población asociar la OH durante el embarazo con riesgos obstétricos y neonatales
que evalúan los niveles de TSH en mujeres embarazadas sin adversos, así como riesgos intelectuales para sus hijos (220,229-231) (D, B,
anticuerpos antitiroideos positivos (221-223) (B, B, B). B, B). Sin embargo, un estudio reciente (232) (A) mostró
Además de TSH, los niveles de T4 libre pueden ayudar a diagnosticar SH u
OH. Idealmente, estos niveles deberían medirse mediante espectrometría de que el cribado prenatal y el tratamiento materno para
masas o cromatografía de gases (224) (B). Ho- el hipotiroidismo no mejoraron la función cognitiva en
Sin embargo, estos métodos son demasiado complejos y costosos los niños a los 3 años de edad.
para el uso rutinario y, por esta razón, la mayoría de los laboratorios b) ¿La prueba de detección es sencilla y fiable? A
utilizan IA que estiman FT4. La prueba de “detección” debe ser sensible y de bajo
Los métodos para medir la T4 libre son defectuosos para costo. Se sabe que la medición de TSH es el método más
el seguimiento de mujeres embarazadas debido a los bajos sensible para el diagnóstico de hipotiroidismo primario,
niveles de albúmina. Para superar esta situación, algunos como se menciona en “¿Cómo definir el hipotiroidismo
autores abogan por la medición de la T4 total (ajustada por el clínico y subclínico durante el embarazo?”.
factor 1,5 para compensar los cambios de TBG) o como parte Los estudios muestran que la positividad de TPOAb, a pesar de los
del índice de T4 libre (225) (B). niveles de TSH, puede estar asociada con resultados desfavorables
(233-235) (B, B, B), pero no estudios
Recomendación 23 hasta la fecha se han realizado evaluaciones de la
Al igual que en las mujeres no gestantes, la elevación de los niveles
eficacia del cribado mediante la medición de ATPO
sanguíneos de TSH es el parámetro para el diagnóstico de
(220.236.237) (LENGUADO).
hipotiroidismo primario en gestantes, considerando los límites
c) ¿La identificación a través del cribado
generar algún cambio en la gestión de casos? Como se
superiores para cada trimestre de gestación. Grado D.
mencionó anteriormente, la OH debe tratarse durante el
Idealmente, el rango de valores de referencia para cada trimestre
embarazo (220,229-231) (D, B, B, B). La asociación entre
debe conocerse en poblaciones específicas. Grado B.
HS y resultados obstétricos adversos se ha demostrado
Cuando se confirma la elevación del nivel de TSH, se
en varios (229,238,239) (B) pero no todos, estudios
debe medir la T4 libre de Grado B, con el fin de clasificar
el hipotiroidismo en clínico o manifiesto (OH) y subclínico (240) (A).
(SH). Grado D. d) ¿Es el cribado rentable?
Algunos estudios han evaluado la rentabilidad del “cribado”
• TSH> 2,5-10,0 mU∕L con T4 libre normal: SH. TSH>
universal y han concluido que, al considerar el SH durante el
• 2.5 -10.0mU∕L con niveles bajos de T4 libre: OH.
embarazo, aún no se ha establecido si el SH es una causa de déficit
• TSH≥ 10,0 mU∕L, a pesar del nivel de T4 libre: OH.
intelectual en los niños (52,241-243) (A, B, B, B). El grupo de riesgo de
hipotiroidismo comprende mujeres> 30 años, presencia de otras
¿CUÁNDO Y CÓMO CRIBAR EL HIPOTIROIDISMO EN enfermedades autoinmunes, irradiación cervical previa, uso de
MUJERES EMBARAZADAS? fármacos que interfieren con la función tiroidea (amiodarona, litio),
uso de medios de contraste yodados, presencia de TPOAb circulante,
"Proyección universal" vs. "Búsqueda de casos"
antecedentes personales de tiroidectomía previa o enfermedad
Para que una prueba de "detección" sea adecuada, debe tiroidea, antecedentes familiares
reducir la mortalidad y / o la morbilidad, o al menos

de enfermedad de la tiroides, bocio y signos y síntomas Se asume que la autoinmunidad puede tener un
de hipotiroidismo (220) (D). impacto en el embarazo a través de dos mecanismos.
Uno de los estudios más recientes (244) (B) acerca de Uno es por la interferencia en los mecanismos
La rentabilidad del cribado universal y el cribado basado en el riesgo para la adaptativos de la alta demanda sobre el tiroides, y el
enfermedad tiroidea autoinmune en mujeres embarazadas, utilizando un otro, por la asociación con un ambiente autoinmune
modelo analítico de decisión, comparó el costo incremental por año de vida con efectos directos sobre la placenta y el feto como
ajustado por calidad entre el cribado universal, el cribado de alto riesgo y
consecuencia de la activación generalizada del sistema
ningún cribado. Concluyeron que la detección universal es rentable, no solo
inmunológico (220,255 -257) (D, B, D).
La hipótesis es que la autoinmunidad evitaría la reacción
en comparación con la ausencia de detección, sino también en comparación
tiroidea adaptativa ya que la alta demanda daría lugar a
con la detección de mujeres de alto riesgo.
niveles más bajos de hormonas tiroideas. En consecuencia,
los mecanismos del daño resultante al embarazo se basan en
el efecto directo de las hormonas sobre los diferentes
Recomendación 24
aspectos de la unidad madre-feto. Las hormonas tiroideas
Recomendamos evaluar la función tiroidea en la población parecen regular los factores de crecimiento angiogénicos y la
embarazada de alto riesgo. Grado D. producción de citocinas, así como la proliferación
trofoblástica y el desarrollo de la placenta y la decidua
(258,259) (D, D).
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA AUTOINMUNIDAD DE TIROIDES
En un metaanálisis reciente (234) (B), resultados de cinco
EN LA FERTILIDAD Y EL EMBARAZO? Los estudios de cohortes que evaluaron el impacto de la AITD (con función
La AITD es la enfermedad autoinmune más común y es la tiroidea preservada) sobre el riesgo de parto prematuro se incluyeron con
principal causa de hipotiroidismo entre las mujeres. La suma OR = 2,07 (IC del 95%: 1,17-3,68). Todos los estudios mostraron una
de pequeños estudios que analizan la prevalencia de AITD en asociación positiva y el análisis acumulativo demostró un OR de 2,1 (IC del
mujeres infértiles sugiere un riesgo relativo significativo de 95%: 1,2-3,7; p = 0,01). En este mismo metaanálisis (234) (B), 31 estu-
2,1 (245) (B). Además, se ha descrito una correlación entre el

También se incluyeron los fallecimientos que evaluaron el impacto de la
TPOAb circulante y la endometriosis, así como el síndrome de
AITD (con función tiroidea compensada) sobre el riesgo de aborto
ovario poliquístico (246,247) (ANTES DE CRISTO).
espontáneo. Los estudios difirieron en varios aspectos. Algunos habían
Además, también se ha informado una asociación con
seguido una cohorte (235-237,248,250,252,253,260-271) (B, A, B, B, B, B, B,
ooforitis autoinmune (246,247) (ANTES DE CRISTO). Uno
A, BB) y otros fueron estudios de "casos controlados" (251,254,272-275) (C,
La pregunta aún sin respuesta es si existe un vínculo causal entre la
C, C, C, C).
presencia de TPOAb circulante y los trastornos que interfieren con la
Los estudios también se diferenciaron entre sí en que
fertilidad, o si solo hay un hallazgo de una asociación. En 1990, una
incluyeron pacientes con diferentes características: pacientes
asociación entre la pérdida del embarazo y TPOAb, con un aumento
infértiles, pacientes con abortos espontáneos recurrentes o
en el riesgo de aborto espontáneo del 17%versus Se reportó 8.4% con
mujeres embarazadas. En conjunto, el análisis agrupado
anticuerpos negativos (248) (B). Un metanálisis que evaluó solo
demostró una asociación positiva entre el riesgo de aborto y
estudios de cohortes de mujeres con aborto espontáneo recurrente la AITD con la función tiroidea normal [OR = 3,9 (2,4-6,1 p
no confirmó esta asociación, con OR = <0,01) para la cohorte y OR = 1,80 (IC 95% 1,25 -2,60; p =
0,002 ) para los estudios de “casos y controles”]. Los
4,22 (0,97-18,44) (234) (B) mientras que otro metanálisis resultados son más homogéneos cuando los pacientes tienen
encontró un mayor riesgo con una OR de 2,73 (IC del 95% antecedentes de infertilidad. Curiosamente, en este
2,20-3,40) en ocho estudios de casos controlados y diez metanálisis, la edad avanzada no fue un factor de riesgo
longitudinales (OR, 2,30; IC del 95%, 1,80-2,95) (249) (B). asociado con la autoinmunidad, sin embargo, los niveles
En los estudios de reproducción asistida, no existe acuerdo elevados de TSH se acompañaron de AITD.
sobre una asociación entre anticuerpos antitiroideos positivos
con fracaso de implantación (245) (B). Recomendación 25
Sin embargo, algunos estudios han demostrado una asociación Con la evidencia de que existe una mayor demanda de la
con abortos espontáneos en el primer trimestre (incluso en tiroides durante el embarazo y que las mujeres que tienen
ausencia de anticuerpos anti-cardiolipina) (250-254) (B, C, C, C, C). AITD tienen un mayor riesgo de SH u OH en esta situación,

El control de los niveles de TSH es imperativo en estas mujeres

Hipotiroidismo subclínico persistente
embarazadas (cada 4 semanas). Grado D.
> 10 mU / L ≥ 4,5 a 10 mU / L *
¿CUÁNDO Y CÓMO TRATAR EL HIPOTIROIDISMO EN m / L 10 mU / L
MUJERES EMBARAZADAS? Tratar
Tan pronto como a las 4-6 semanas de gestación, existe una

Típico Solo
mayor necesidad de T4 que continúa aumentando, hasta las Riesgo cardiovascular
ecográfico
y / o preexistente No No Hipotiroidismo No de observación
16-20 semanas de embarazo, cuando se estabiliza hasta el parto. Apariencia de síntomas y / seguimiento de
cardiovascular
AITD y / o o depresión tiroides
Como ha habido varios informes de complicaciones enfermedad
TPOAb positivo función
materno-fetales en pacientes con TPOAb y SH positivos, sí sí sí
incluso si no hay ECA que demuestren el beneficio del

Tratar Considere tratar Curso corto de LT4
tratamiento, se debe usar levotiroxina para lograr el
objetivo de TSH en cada trimestre (220,276) (D, D).
Además, se debe considerar la terapia con levotiroxina para Mejorado No mejorado
tratar a mujeres embarazadas eutiroideas con TPOAb

positivo, ya que redujo significativamente el parto prematuro Continúe con la terapia LT4 Detener la terapia LT4
en un 72% (RR 0,28; IC del 95%: 0,10 a 0,80) (277) (A).

* En pacientes mayores de 65 años, este algoritmo debe aplicarse de forma individual.
Con respecto a las mujeres con hipotiroidismo previo al
embarazo, se ha sugerido aumentar su dosis de levotiroxina en Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en
aproximadamente un 30 por ciento tan pronto como se confirme el sujetos adultos (excepto en mujeres infértiles y embarazadas).
embarazo (278) (B).Más recientemente, en un ensayo prospectivo, se

hizo una recomendación para un aumento de dos tabletas por
semana de la dosis inicial de levotiroxina (nueve tabletas por semana
y al menos una vez entre las 26 y 32 semanas. Las mujeres de grado D
en lugar de siete tabletas) para reducir el riesgo de hipotiroidismo
OH, incluso con TSH por encima de 10 mU / L, deben recibir
materno durante el primer trimestre ( 198) (B).
tratamiento, sea cual sea su nivel de FT4. Grado D.
El objetivo del tratamiento con LT4 es normalizar la TSH
Además, en mujeres con hipotiroidismo primario, los niveles de
sérica dentro del rango de referencia para cada trimestre del
TSH de 1.2 mU / L durante la preconcepción han demostrado
embarazo. Grado D.
estar relacionados con niveles de TSH por debajo de 2.5 mU / L, el
objetivo deseado durante el período 1.S t trimestre de embarazo Divulgación: no se informó ningún conflicto de intereses potencial relevante para
este artículo.
(279) (B).
Recomendación 26
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Guías de Práctica Clínica para El Manejo Del Hipotiroidismo

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Consenso de tiroides

Guías de práctica clínica para el

Gabriela Brenta1, Mario Vaisman2, José Augusto Sgarbi3, Liliana

RESUMEN Disfunción tiroidea Tarea Force. Sociedad

Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Chile, Santiago del Chile, Chile

(UFPR), Curitiba, PR, Brasil

Hipotiroidismo; hipotiroidismo subclínico; guías de práctica clínica; evidencia basada en medicina

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4 265

Bras Endocrinol Metab. 2013; 57 (4): 265-99

INTRODUCCIÓN Proceso de consenso

Las guías fueron desarrolladas por miembros de la Sociedad

266 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

prospectivos realizados en un solo centro,

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4 267

Los niveles altos de TSH en suero a menudo pueden ser el

268 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

inmunoquimioluminométricos (ICMA), con 76,9% de

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4 269

Síntoma Frecuencia (%)

(Tabla 2). Análisis del límite superior del rango normal de

TSH (ICMA) 76,9 96 19,19 (7,30 - 50,44) 2% ↑ 28% 10% ↑ 68%

270 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

Dado que los valores de TSH no tienen una distribución Predominio

rango de referencia de la población (es decir, las pruebas de tiroides

tienen un índice bajo de individualidad). El rango de referencia de la ¿CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE

hecho, si el nivel superior de TSH se mantiene en 4.5 mU / L,

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4 271

relación entre ellos; TSH + TPOAb y TSH Recomendación 1

desarrollo de la enfermedad tiroidea autoinmune

272 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

(45) (B). Mujeres embarazadas

de alto riesgo, especialmente en mujeres embarazadas y en mujeres Tipo 1 diabetes mellitus

eritematoso sistémico, artritis reumatoide)

subclínica y todas tienen diferentes recomendaciones de Síntomas clínicos de hipotiroidismo

recomendó realizar pruebas de detección en mujeres Hiperprolactinemia

mayores de 50 años para detectar una enfermedad tiroidea Dislipemia

insospechada pero sintomática. El objetivo de las pruebas de Anemia

pasada por alto, no SH (46) (D). De manera similar, en 1999, la

enfermedad tiroidea, presencia de bocio, positividad para TPOAb,

no se pudo determinar la relación riesgo-beneficio de la detección de

ATA (48) (D) y la Endocrine Society evaluó datos sobre órganos?

el manejo de la disfunción tiroidea subclínica (24) (D).

evidencia suficiente para apoyar a la población.

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diabetes tipo 1. En los niños con diabetes tipo 1, se encontró que el

autoanticuerpos relacionados con la tiroides estaban anual de tiroides en diabéticos.

respectivamente. Se encontró TPOAb en el 15% de los pacientes con LES y el

5% de los pacientes con AR y en el 10% de los controles, pero los niveles de

concluyeron que las anomalías tiroideas eran más frecuentes en pacientes

se incluye como parte del síndrome autoinmune tiroideos asociados.

poliglandular (55) (B). Perros y cols. (56) (B) informe

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Vitiligo prevalencia de hipotiroidismo en el síndrome de Down, se ha recomendado

la detección periódica (75,77) (CAMA Y DESAYUNO).

años encontró concentraciones elevadas de TSH en el 7% de enfermedades correspondientes en un estudio transversal

mitad de los pacientes presentaba una o más anomalías,

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La amiodarona puede inducir hipotiroidismo con frecuencia

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39,3 (IC 95% 9,2-61,9) casos por hipotiroidismo (104) (D).

1.000 pacientes / año durante los primeros 6 meses de seguimiento. Recomendación 4

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