5-Desarrollo de La Confiabilidad Humana

Desarrollo de la
Confiabilidad
Humana
Héctor Enrique Jaramillo Suárez, Ph.D.
Contenido
1. Introducción
2. Factores de forma del comportamiento
3. Tipos de operaciones
4. Fallos Humanos
1. Error de fijación
2. Errores del entorno
5. Cuantificación de los errores humanos
6. Modelo humano
7. Bibliografía
Héctor Enrique Jaramillo Suárez,
Especialización en Gerencia de Mantenimiento y Confiabiliad
Ph.D.
1. INTRODUCCIÓN
• Los errores humanos se presentan durante toda la

vida de los sistemas, desde su diseño hasta el final
de su vida útil:
• De hombres es equivocarse; de locos, persistir en el error. -
Cicerón-
• Todos los hombres pueden caer en un error; pero sólo los necios
perseveran en él. -Cicerón-
• Cometer errores es humano, perseverar en ellos es diabólico. -
Benjamín Franklin-.
• Los fallos en los procesos industriales son diversos,
dependen del entrenamiento y de la experiencia.
• Sus inicios fueron en la aviación y se profundizo en
la industria nuclear. En la industria puede conducir a
pérdidas de producto importante.

Ph.D.
Fase de diseño: Fabricación y construcción:
• Criterios ergonómicos • Manuales control
• criterios de accesibilidad • Planos
• Espacio • Construcción
• Etc. • Etc.
Error humano
Puesta en marcha: Operación:

• Entrenamiento • Reglas de operación
• Procedimientos de arranque • Control de calidad
• Procedimientos ante accidente • Diseño de lazo de control
• Etc. • Entrenamiento
• Selección de operadores
• Problemas de comunicación
• Confiabilidad/fiabilidad humana: es la probabilidad de que una persona realice correctamente
una tarea o actividad durante un tiempo dado, sin que ningún error pueda degrader el sistema
• El error humano: se presenta cuando el comportamiento humano o su influencia sobre el

sistema excede el límite aceptabilidad, cuando realiza acciones incorrectas.
Héctor Enrique Jaramillo Suárez, Ph.D. Especialización en Gerencia de Mantenimiento y Confiabiliad

• El hombre presenta un alto grado de variabilidad en su
comportamiento.
• Aporte a fallos generales: 10%
• Aporte a accidente importantes: 50% - 80%
• Aporte:
• Fallas de equipos y diseño 41%
• Errores de operador y de mantenimiento: 41%
• Procedimientos inadecuados e incorrectos 11%
• Inspección inadecuada o incorrecta 5%
• Causas varias 2%
Fuente: Creus, A. Fiabilidad y Seguridad. Ediciones técnicas Marcombo. España 2005.

CPU voluntaria CPU Automática
100 bits/s
Unidad aritmética Unidad aritmética
y lógica y lógica
109 bits/s
Periféricos de entrada:
Memoria a largo plazo: • Vista Periféricos de salida:
• 1012 bits • Oído • Memoria Memoria a corto plazo:
• Diagnóstico • Olfato • Comunicación con el • Retiene aprox. 7
• Razonamiento • Gusto entorno números
• Tacto

2. FACTORES DE FORMA DEL
COMPORTAMIENTO (PSF-Performance Shaping
Factors)
Factores de
forma del
comportamiento
Factores Factores Factores

externos estresantes internos

Ph.D.
Factores Externos
Situación del entorno de

trabajo Instrucciones Tarea
Limpieza Transmisión oral Complejidad
Ruido ambiental Transmisión escrita Falta de realimentación
Frecuencia y
Temperatura excesiva Avisos de precaución repetibilidad
Interfase hombre-
Brillo o centelleo Métodos de trabajo máquina
Horas de trabajo
excesivas
Responsabilidad excesiva
Falta de reconocimiento
de sus méritos

Factores Estresantes
Estrés psicológico Estrés fisiológico
Cambio rápido de la Duración de la

situación del proceso situación del estrés
Duración de la
Fatiga
situación del proceso
Rápidez y magnitud
Incomodidad
de la tarea
Trabajo monótono,
Anoxia
aburrido y sin interés
Deprivaciones Movimientos
sensoriales limitados
Distracciones por
Cambios de presión
problemas personales
Presión del ambiente

Factores Internos
Factores Orgánicos
Entrenamiento o
experiencia previa
Personalidad o
inteligencia
Motivación y actitud
ante el trabajo
Condiciones físicas
Influencia externa

3. TIPOS DE OPERACIONES
En las operaciones en el entorno de trabajo se pueden

presentar:
• Fallos de omisión: olvido realizar alguna acción

• Fallos de comisión: realizó mal alguna acción
• Fallos de corto y largo tiempo
• Fallos de interpretación: lectura inversa de la real.
• Errores de tipo extraño

Ph.D.
• Ergonomía
• Críterio de prevención de accidentes
Fase de diseño
Errores Humanos
• Control de calidad
• Mala instalación de intrumentos de control
Fase de
construcción
• Uso de simuladores
• Suficiente tiempo de entrenamiento
Fase de
entrenamiento
1. Adecuada presentación de la información

• Numero de alaramas no demasiado altas
• Estructura adecuada de la información
• Rapidez en la presentación de la información
Fase de
• Numeri suficiente de pantallas
operación normal 2. Entrenamiento y selección de los operadores
3. Comunicación entre dispositivos
4. Informes y reuniones del personal

4. FALLOS HUMANOS
En condiciones de urgencia para el operador en la toma de

decisiones, cuando su mundo exterior es lo que ve en el panel
de control, a veces falla en la revisión de la importancia y se
comete lo que se llama error de fijación, el cual esta formado por
dos errores que coexisten:
1. La valoración de la situación es inadecuada para la situación

real.
1. El razonamiento y actuación erróneos del operador

persisten sin modificación en varias oportunidades.

Ph.D.
El operador valora continuamente la situación cambiante efectuando mucha hipotésis, todas erroneas. Para el observador
exterior parece que le operador actúa de forma incoherente, sin que tenga éxito en sus tentaivas de arreglar el problema.
Modelos de errores de
NO EVALUA RESULTADOS
El operador valora de una forma detreminada la situación y pasa a una aación concreta (erronea) que no soluciona el problema.
A pesar de ello continua repitiendo la misma cadena de acciones:
fijación
- Situación anormal - Acción errones

- Situación en peligro – misma acción erronea
- Situación en mayor peligro – misma acción erronea
REPETICIÓN DEL ERROR
El operador no reacciona ante la nueva situación y no toma ninguna acción creyendo que no se producen cambios. Cree
firmemente en su mundo interno y o presta atención a las indicaciones cambiantes de los instrumentos.
NEGACIÓN

Comprobar o verificar la atención del operador:
•Disminuir la presión del entorno de vigilancia
•Soportar la decisión con información completa
•Disponer de instrumentación fiable
Colocar límites en la forma y contenido del

conocimineto del operador:
•Entreno para la situación
•Unificando las representaciones visuales de la planta
Solución de errores
de fijación: Organizar el conocimiento de la situación:
•Usar un observar externo, neutral y fresco
Organizar la valoración correcta de la situación:

•Entrenamiento del operador

5. CUANTIFICACIÓN DE LOS
ERRORES HUMANOS
• La valoración puede hacerse mediante la probabilidad del
error humano – HEP (Human Error Probability):
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑎𝑟𝑒𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟𝑒𝑠

𝐻𝐸𝑃!" =
𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑡𝑎𝑟𝑒𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠
• Los errores cometidos por el hombre son influidos por los

factores de forma del comportamiento, por tanto una acción
errónea se determina como:
&
𝑃!" = 𝐻𝐸𝑃!" 5 𝑃𝑆𝐹# 𝑊#
#$%

Ph.D.
&
𝑃!" = 𝐻𝐸𝑃!" 5 𝑃𝑆𝐹# 𝑊# Factor de forma del comportamiento k
#$%
Probabilidad de la acción humana Peso asociado al factor de forma del

comportamiento k
Probabilidad del error humano
Supuestos:
1. La probabilidad de falla es independiente del entorno

2. Los efectos del entorno se suman, lo que indica que las condiciones del comportamiento
(estrés, nivel de entrenamiento, complejidad de la tarea, etc.) son independientes entre sí.
Cómo valorar el error humano?

Tabla 1. Probabilidad de errores de comisión
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Relibility Analysis with Emphasis on Nuclear
Power Plant Applications NUREG/CR 1278, 1983.

Tabla 1. Probabilidad de errores de comisión (…..continuación)
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Reliability Analysis with
Emphasis on Nuclear Power Plant Applications NUREG/CR 1278, 1983.

Tabla 2. Probabilidad de errores de omisión
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on
Nuclear Power Plant Applications NUREG/CR 1278, 1983.

Tabla 3. Probabilidad de errores en instrucciones dadas oralmente
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Relibility Analysis with Emphasis on Nuclear
Power Plant Applications NUREG/CR 1278, 1983.

Tabla 4. Probabilidad de fallo en responder a uno o varios anunciadores de alarma entre múltiples anunciadores que
entran en funcionamiento en un tiempo muy corto
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on

Tabla 5. Factores de corrección de HEP (Probabilidad de Error Humano) según el nivel de Estrés
Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Realibility Analysis with Emphasis on
Nivel de Estrés
Muy bajo: No requieren decisiones. Lectura periódica de indicadores.
Óptimo: Trabajo razonable. Acciones de control. Decisiones tomadas en
condiciones cómodas
Moderadamente alto: Acciones rápidas. Las decisiones erróneas pueden causar daños o
condiciones de emergencia que obliguen a parara la planta.
Extremadamente alto: Daño inminente de la propia vida. Ejemplo: caída de un coche por el
precipicio, descenso incontrolado de un avión, accidente en una
central nuclear por pérdida importante del líquido de refrigeración.

Tabla 6. Probabilidad de error humano para algunas tareas
Fuente: Balbir D. Dhillon. Human reliability with human factor. Pergamon Press. Canada.

Métodología THERP (Technique for
Human & Error Rate Prediction)
• 1962: Desarrollada por Swain, Rook (Laboratorio Sandia).
• 1983: Perfeccionada por Swain y Guttman.
• Las acciones del operador son consideradas similares al éxito o fracaso de una pieza o máquina.
• Su objetivo es predecir la evaluación de la interfase Hombre-máquina causada por error humano
• THERP asume la distribución como logarítmica estándar, como una función de densidad:
Valor medio de la
probabilidad % )* + ',
!
! ' !
% )* + ', ( )* ./ )* + ',
' '%.434
𝑒 ( - 𝑒 %.123 𝑒 )* ./
𝑓 𝑝 = = =
𝑝𝜎 2𝜋 ln 𝐸𝐹 1.5238𝑝 ln 𝐸𝐹
𝑝 1.645 2𝜋
Probabilidad Factor de error

Dispersión de la probabilidad logarítmica
Pasos
Identifica las funciones del sistema.
Descompone las tareas humanas en una secuencia de actividades individuales.
Las actividades se visualizan en un árbol de eventos con sus posibles desviaciones en

forma de error de omisión o comisión del operador.
El error humano se representa como un subconjunto de nudos del árbol.
La probabilidad de éxito o fracaso del del evento se calcula multiplicando las

probabilidades a lo largo del camino que conduce hacia el evento.

Ejemplo
Evaluar el árbol de falla para la
detección de la alarma de nivel y
su recuperación por parte del
operador del proceso. En el panel
de control, en su parte superior,
se encuentra el cuadro con 10
bloques de alarmas, en la parte
media están los instrumentos
(entre ellos el de nivel) y en la
parte inferior, a un metro de
altura, los pulsadores de marcha
y paro de las bombas, con su luz
piloto.

• Visita a la planta para recoger información, cambiar
impresiones con los operadores y dirección.
Paso 1 • Dibujar diagrama de flujo
• Consultar a los analistas del arbil de fallos para identificar

funciones del sistema que pueden ser influidas por un
Paso 2 error humano.
• Intercambiar impresiones. 1. Visualizar una alarma de nivel alto del

tanque (sonido de bocina)
• Permitirá averiguar los factores de forma (estrés,
procedimientos esscritos o hablados, experiencia, 2. Apretar el botón de enterado que
Paso 3 factores de organización, etc) del operador.
3.
silencia la bocina de alarma.
Corregir el nivel, colocando en
marcha la bomba centrifuga.
4. Esperar a que la luz fija fuerte pase a
luz tenue, lo que indica que la alarma
de nivel alto desaparece.
• Análizar la tarea y descomponerla en acciones o pasos.
5. Comprobar que el nivel ha bajado
Paso 4 mediante la lectura del indicador.

• Construir el arbol de fallo humano
Paso 5
• Asignar las probabilidades del error humano (consultar tablas)
Paso 6
• Estimar los efectos relativos de los factores de forma del
comportamiento. Para este caso se supone que el operario tiene
experiencia, esta entrenado y su nivel de estrés es óptimo.
Paso 7 𝑃!" = 𝐻𝐸𝑃!" 5 𝑃𝑆𝐹# 𝑊#

&
#$%
• Fijar la dependencia
Paso 8

Convenciones Tabla
• Letra mayúscula: probabilidad de fallo Tabla 5. Probabilidad de de error (Hardware+operador)
de una actividad unitaria.
• Letra minúscula: probabilidad de
éxito de una actividad unitaria
• Letras griegas (a, b, g, etc.): Eventos
no humanos
• S: Éxito en la tarea humana
• F: Fallo en la tarea humana
• En las ramas de la izquierda significan
éxito de cada actividad unitaria y las
de la derecha representan su fracaso. Fuente: A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human Realibility Analysis
with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications NUREG/CR 1278, 1983.
• Las ramas con pequeña probabilidad

de ocurrencia puede no colocarse en
el árbol de eventos, para simplificar
éste.

THERP considera 5 tipos de
dependencia:
1. Dependencia completa: Significa que, en el caso de
actividades unitarias en serie A y B (representadas en la
misma recta), si la actividad precedente A falla, lo hará la B.
B=1.
2. Alta dependencia: B=(1+BHEP)/2
3. Media dependencia: B=(1+6 *BHEP)/7
4. Baja dependencia: B=(1+19*BHEP)/20
5. Nula dependencia: Si la actividad A falla, no tiene porque
fallar B. por tanto: B=BHEP
Para el ejemplo no existen fallos en serie representados en la

misma línea del árbol.

• Calculo de las probabilidades
Paso 9
• Determinar los efectos de los factores de recuperación.

Este paso se aplica a las ramas del árbol qe tienen una
gran probabilidad y que contribuyen a la ocurrencia de
Paso 10 los eventos básicos.
• Si es necesario, efactuar una análisis de sensibilidad para

otra opcón distinta del proceso. Eplo: cambiar el panel
de control a un control distribuido de la planta
Paso 11 centralizado, por tanto, cambiaría todo el paso 10.
• Entregar los resultados al analista del arbol de falla

general del proceso.
Paso 12

• P{S1}
• Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87
• P{F2}
• Éxito de operador en la visualización correcta de la
alarma=1-0.001=0.999 • Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87
• P{S1}=(0.87)(0.999)=0.869 alarma=0.999
• P{S2} • Éxito en apretar el pulsador de “enterado”=1-0=1
• Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87 • Fallo en apretar el pulsador de la bomba correcta= 0.01
• Éxito de operador en la visualización correcta de la • P{F2}=(0.87)(0.999)(1)(0.01)=0.00869
alarma=0.999
• Éxito en apretar el pulsador de “enterado”=1-0=1 • P{F3}
• Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87
• Éxito en apretar el pulsador de la bomba correcta=1-
0.01=0.99 • Éxito de operador en la visualización correcta de la
• Éxito del cuadro de alarmas al pasar de luz fija a tenue=1- alarma=0.999
0.18=0.82 • Éxito en apretar el pulsador de “enterado”=1-0=1
• Éxito del operador en interpretar que la luz pasa a • Éxito en apretar el pulsador de la bomba correcta= 0.99
tenue=1-0.001=0.999
• Éxito del cuadro de alarmas al pasar de luz fija a tenue=1-
• P{S2}=(0.87)(0.999)(1)(0.99)(0.82)(0.999)=0.705 0.18=0.82
• Fallo del operador en interpretar que la luz pasa a
• P{S3} tenue=0.001
• Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87 • P{F3}=(0.87)(0.999)(1)(0.99)(0.82)(0.001)=0.000706
alarma=0.999 • P{F4}
• Éxito en apretar el pulsador de “enterado”=1-0=1 • Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87
• Éxito en apretar el pulsador de la bomba correcta=1- • Éxito de operador en la visualización correcta de la
0.01=0.99 alarma=0.999
• Éxito del cuadro de alarmas al pasar de luz fija a tenue=1- • Éxito en apretar el pulsador de “enterado”=1-0=1
0.18=0.82
• Éxito en apretar el pulsador de la bomba correcta= 0.99
• Éxito del operador en interpretar que la luz pasa a
tenue=1-0.001=0.999 • Éxito del cuadro de alarmas al pasar de luz fija a tenue=1-
0.18=0.82
• Éxito del operador en comprobar que el nivel ha
bajado=1-0.001=0.999 • Éxito del operador en interpretar que la luz pasa a
tenue=1-0.001=0.999
• P{S2}=(0.87)(0.999)(1)(0.99)(0.82)(0.999)(0.999)=0.704 • Fallo del operador en interpretar que el nivel ha
• P{F1} bajado=0.001
• P{F4}=(0.87)(0.999)(1)(0.99)(0.82)(0.999)(0.001)=0.00070
• Éxito cuadro de alarmas= 1-0.13=0.87 4
• Fallo del operador en la visualización correcta de la
alarma=0.001
• P{F1}=(0.87)(0.001)=0.00087

Otras Técnicas
• Operator Actin Trees (OATS)
• Systematic Human Reliability Procedue (SHARP)
• Potential Human Error Cause Analysis (PHECA)
• Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach with the
Generic Error Modelling System (SHERPA y GEMS)
• Succes Likelihood Index Method – MultiAttribute Utility
Decomposition (SLIM-MAUD)
• Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART)
• Absolute Probability Judgement (APJ)
• Technique for Human Event Analysis (ATHEANA)
• Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM)
• Work Process Analysis Model (WPAM)
6. MODELO HUMANO
• El modelo humano se puede representar con una distribución
de Weibull.
• Se basa en tres modos de comportamiento (Rasmussen):
Experiencia
• Basado en habilidades y reflejos adquiridos, que se desarrollan sin
que exista un control consciente de las mismas. El nivel más bajod el
comportamiento humano.
Reglas
• Es de tipo consciente en el operador, que utiliza una regla que es
válida en situacione similares.
Conocimiento
• Es el nivel cognitivo más alto. El operador se enfrenta a situaciones
totalmente nuevas y reacciona analizando el entorno y los objetivos.
Ph.D.
" "!
!
#! $% !
$& !
𝑃 𝑡 =𝑒
𝑡 = 𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑜 𝑒𝑚𝑝𝑙𝑒𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑜𝑟 𝑒𝑙 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑜𝑝𝑒𝑎𝑟𝑖𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑡𝑎𝑟 𝑙𝑎 𝑡𝑎𝑟𝑒𝑎
𝛽5
𝑐𝛾 5
Coeficientes asociados con el proceso mental de tipo j
𝑐𝜇 5

7. BIBLIOGRAFÍA
• Balbir D. Dhillon. Human reliability with human factor.

Pergamon Press. Canada.
• A.D. Swain and H.E. G. Guttman. Handbook of Human
Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant
Applications NUREG/CR 1278, 1983.
• A. Castañeda C. Mejoramiento de la confiabilidad. ECOES
ediciones. Bogotá, Colombia. 2019.
• Sánchez S.,M. “Introducción a la confiabilidad y evaluación de
riesgos: teoría y aplicaciones en ingeniería”. Universidad de los
Andes, Bogota septiembre del 2007.
• S. Martorell, C. Guedes Soares and J. Barnett. “Safety,
reliability and risk analysis theory, methods and applications”.
CRC Press, 2009, London, UK.

Ph.D.

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Factores Factores Factores

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Situación del entorno de

Limpieza Transmisión oral Complejidad

Ruido ambiental Transmisión escrita Falta de realimentación

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1. Adecuada presentación de la información

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En condiciones de urgencia para el operador en la toma de

1. La valoración de la situación es inadecuada para la situación

1. El razonamiento y actuación erróneos del operador

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- Situación anormal - Acción errones

REPETICIÓN DEL ERROR

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Colocar límites en la forma y contenido del

Organizar la valoración correcta de la situación:

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𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑎𝑟𝑒𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟𝑒𝑠

• Los errores cometidos por el hombre son influidos por los

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Probabilidad de la acción humana Peso asociado al factor de forma del

1. La probabilidad de falla es independiente del entorno

Cómo valorar el error humano?

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Probabilidad Factor de error

Identifica las funciones del sistema.

Descompone las tareas humanas en una secuencia de actividades individuales.

Las actividades se visualizan en un árbol de eventos con sus posibles desviaciones en

El error humano se representa como un subconjunto de nudos del árbol.

La probabilidad de éxito o fracaso del del evento se calcula multiplicando las

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• Consultar a los analistas del arbil de fallos para identificar

• Intercambiar impresiones. 1. Visualizar una alarma de nivel alto del

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• Asignar las probabilidades del error humano (consultar tablas)

Paso 7 𝑃!" = 𝐻𝐸𝑃!" 5 𝑃𝑆𝐹# 𝑊#

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• Las ramas con pequeña probabilidad