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  • EPI Individual Vacia

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    Tiffa Luquez
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    Este documento contiene un formato de notificación y cierre de caso para el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Proporciona espacios para registrar información sobre un paciente con sospecha de dengue, incluyendo datos personales, clínicos, de laboratorio, de investigación del caso y evolución. El formato recopila datos como nombre, fecha de nacimiento, dirección, síntomas, muestras tomadas, resultados de laboratorio y condición final del paciente.

    Descripción original:

    EPI SEGUIMIENTO

    Título original

    EPI individual vacia

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    © © All Rights Reserved

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    de 1

    SIVE - ALERTA

    Ministerio de Salud Pública


    EPI 1 - Individual
    Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
    Ministerio
    de Salud Pública
    NOTIFICACION Y CIERRE DE CASO

    1. Institución MSP IESS FF.AA. POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad que notifica
    I. Datos notificación

    3. Ubicación Unidad
    Provincia Cantón Parroquia

    18 6
    4. Fecha de atención 5. Nombre de quien notifica
    día mes año

    6. Nombre
    PROAÑO LOOR GABRIEL DATANAEL 7. No de documento de
    Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre 0 8 0 4 8 6 8 4 8 7
    identificación

    8. Número de expediente / Historia Clínica


    0804868487 9. Nacionalidad
    GENERACION DE ALERTA

    17 07 2012
    8
    II. Datos del paciente

    10. Sexo 11. Fecha de nacimiento 12. Edad en:


    Hombre Mujer día mes año
    años meses días

    13. Lugar de residencia


    Provincia Cantón Parroquia

    14. Dirección exacta: Cabo San Francisco, Calle 10 de agosto, cerca de culto evangélico. Telf.: 0981376771
    Barrio, localidad

    15. Lugar probable de infección:

    16. Ocupación 17. Autoidentificación 18. Comorbilidad Si No


    III. Datos clínicos

    Si No
    19. Fecha de inicio de síntomas 16 06 2021 20. Diagnóstico inicial: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
    día mes año Sindrómico o enfermedad

    21. Embarazada Si No 22. Semanas de gestación

    Fecha toma
    IV. Muestras para

    23. Muestra de laboratorio Si No 24. Tipo de muestra día mes año


    laboratorio

    1.
    25. Nombre y ubicación del laboratorio: 2.
    3.

    Fecha de recepción Muestra adecuada Fecha de procesamiento Fecha entrega resultado


    26. Tipo de muestra día mes año si no día mes año día mes año
    1.
    V. Laboratorio

    2.
    3.

    27. Resultado Positivo Negativo Dudoso 28. Resultado (agente)


    1.
    Observaciones 2.
    VI. Investigación de

    29. Se realizó investigación Si No


    caso
    CIERRE DE CASO

    30. Fecha de investigación 31. No. Contactos sintomáticos


    día mes año
    VII. Evolución caso

    32.Evolución del caso Ambulatorio 33.Condición final del caso Vivo


    Hospitalización Con discapacidad
    UCI Muerto

    34. Fecha de fallecimiento


    día mes año

    35. Clasificación final caso Confirmado Descartado No concluyente


    VIII. Cierre caso

    36. Confirmado por Laboratorio 37. Dianóstico final

    Clínico 38. Fecha cierre caso


    día mes año

    Nexo epid. 39. Nombre responsable epid.

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