MINISTERIO DE SALUD

SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD

REGISTRO DIARIO DE VISITAS DOMICILIARIAS
Nombre del funcionario_________________________________
Día Mes Año
N° de Céd._____________ Horas Utilizadas _______________
INSTITUCIÓN__________________________________
Lugar poblado: (Distrito, Correg. Comunidad)______________________________________________________

Sexo PROGRAMA
1. Aseg. 2 N°Aseg.

INFANTIL MATERIAL ADULTO

1. Masc. 2. Fem.

1. 0-29 Días
N°. Orden

2. 1-11 meses 7. Prenatal

ETNIA
ZONA

N° de Expediente
Nombre de Visitado 3. 1-4 años 8. Puerperio 13. 20-29 años OBSERVACIONES
Clínico
4. 5-14 años 9. Plan. Fam. 14. 30 y +
5. 15-19 años 10. Ginecología 15. Paciente C.A.
6. Caso Epidem. 11. Paciente C.A. 16. Caso Epidem.
17. Paciente 12. Caso Epidem.
C.A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ETNIA: 1. No Indigena 2. Kuna 3. Embera 4. Wounaan 5. Ngobe 6. Buble 7. Naso o Teribe 8. Bokota 9. Bri Bri. FORM. SIES 4