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  • Solicitud Informacion Clinica

    Cargado por

    Javier Andres Speroni
    4 vistas2 páginas
    Este formulario solicita información clínica detallada de un paciente, incluyendo datos personales, diagnóstico, tratamientos recibidos, resultados de laboratorio y estudios, y una justificación si el paciente se encuentra en una condición de inmunosupresión que lo limita para trabajar de forma presencial. El médico tratante debe completar la información requerida y firmar el formulario.

    Descripción original:

    Título original

    SOLICITUD INFORMACION CLINICA(1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    DIRECCION DE MEDICINA DEL TRABAJO DIRECCION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

    FORMULARIO DE SOLICITUD INFORMACION CLINICA

    Por favor, complete el siguiente formulario con letra legible.


    ACOMPAÑAR CON FOTOCOPIAS DE INFORMES RESPALDATORIOS (Anatomía Patológica/ Laboratorios/
    Radiografías/ TAC / RNM/ etc.).

    Fecha ___/___/___
    DATOS DEL PACIENTE:

    Nombre y Apellido: _____________________________________________________________________

    Fecha de nacimiento: _________/_________/_________

    DNI: __________________________________________

    Email: _______________________________________________________________________________

    Teléfono: _____________________________________________________________________________

    DIAGNÓSTICO:
    Diagnóstico (CIE 10):
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    Histopatológico:
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Fecha de diagnóstico: ___________/_________/_____________

    Estado al diagnóstico (clasificar según corresponda por la patología):


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Estado actual (clasificar según corresponda por la patología):


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    ECOG/KARNOFSKI (actual):
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    P á g i n a 1|2
    DIRECCION DE MEDICINA DEL TRABAJO DIRECCION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

    Tratamientos realizados desde el diagnóstico:

    mes/año Descripción (incluir tipo de tratamiento)

    Datos relevantes del laboratorio:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Datos de importancia de otros estudios:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Justificación de la condición de inmunosupresión limitante para trabajo presencial:


    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    ______________________________________________
    Firma y Sello
    DATOS DEL MÉDICO: (obligatorios)

    Nombre y Apellido: _______________________________________________________________________________

    MN: __________________________________MP: _____________________________________________________

    CUIT/CUIL: ___________________________ Email: ____________________________________________________

    Teléfono:_______________________________________________________________________________________

    P á g i n a 2|2

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