CAPÍTULO 60 - Diabetes Mellitus

Pontificia Universidad Javeriana
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CAPÍTULO 60: Diabetes mellitus
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention (2020), casi 27 millones de adultos en Estados Unidos tiene diagnóstico de diabetes. Se
sospecha que 7.3 millones más no está diagnosticado y se calcula que 88 millones tienen prediabetes. Las razones para estas tasas tan altas incluyen
una población que envejece y tiene una mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2, el crecimiento poblacional en los grupos minoritarios con
un riesgo particular de diabetes tipo 2 y un aumento drástico en las tasas de obesidad. En 2019, casi tres de cada 10 mujeres se consideraban obesas
antes de iniciar un embarazo (Driscoll, 2020). La marcada relación entre la diabetes y la epidemia actual de obesidad en Estados Unidos subraya la
necesidad crítica de intervenciones dietéticas y del estilo de vida para cambiar la trayectoria de ambas.
TIPOS DE DIABETES
En ausencia de embarazo, el tipo de diabetes depende de la patogenia supuesta y sus manifestaciones. La deficiencia absoluta de insulina, que por lo
general es de origen autoinmunitario, caracteriza a la diabetes tipo 1. En contraste, la resistencia a la insulina, la deficiencia relativa de insulina o la
producción elevada de glucosa caracterizan a la diabetes tipo 2 (cuadro 60–1). Ambos tipos suelen ir precedidos por un periodo de homeostasis
anormal de la glucosa, a menudo referido como prediabetes. La destrucción de células β pancreáticas puede iniciar a cualquier edad, pero lo más
frecuente es que la diabetes tipo 1 tenga manifestaciones clínicas antes de los 30 años. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla con el avance de
la edad, pero cada vez se identifica más en pacientes más jóvenes, en adolescentes obesos. La superposición etiológica de los subtipos de diabetes
está bien establecida y ha dado lugar a la propuesta de un solo sistema de clasificación enfocado en la función de la célula β junto con el concepto de
estrategias terapéuticas individualizadas (Organización Mundial de la Salud, 2020). Otras formas de la enfermedad incluyen la diabetes del adulto con
inicio juvenil (MODY, matureonset diabetes of the young). El tipo más frecuente del tipo MODY ocurre en adolescentes obesos (TODAY Study Group,
2021). La forma menos frecuente es un trastorno autosómico dominante y se caracteriza por diabetes leve diagnosticada en la adolescencia o adultez
temprana (Udler, 2020).
CUADRO 60–1.
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
Tipo 1: destrucción de células β, casi siempre con deficiencia absoluta de insulina
Inmunitaria
Idiopática
Tipo 2: varía desde el predominio de la resistencia a la insulina hasta el predominio de un defecto en la secreción de insulina con resistencia a la insulina
Otros tipos
Mutaciones genéticas de la función de la célula β: MODY 1–6, otros
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Síndromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner, otros
Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística

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CAPÍTULO 60: Diabetes
Endocrinopatías: mellitus,
síndrome de Cushing, feocromocitoma, otros Page 1 / 41
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Inducida por fármacos o químicos: glucocorticoides, tiazidas, agonistas βadrenérgicos, otros
estrategias terapéuticas individualizadas (Organización Mundial de la Salud, 2020). Otras formas de la enfermedad incluyen la diabetes del adulto con
inicio juvenil (MODY, matureonset diabetes of the young). El tipo más frecuente del tipo MODY ocurre en adolescentes obesos (TODAY Study Group,
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2021). La forma menos frecuente es un trastorno autosómico dominante y se caracteriza por diabetes leve diagnosticada en la adolescencia o adultez
temprana (Udler, 2020).
CUADRO 60–1.
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
Tipo 1: destrucción de células β, casi siempre con deficiencia absoluta de insulina
Inmunitaria
Idiopática
Tipo 2: varía desde el predominio de la resistencia a la insulina hasta el predominio de un defecto en la secreción de insulina con resistencia a la insulina
Otros tipos
Mutaciones genéticas de la función de la célula β: MODY 1–6, otros
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Síndromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner, otros
Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística
Endocrinopatías: síndrome de Cushing, feocromocitoma, otros
Inducida por fármacos o químicos: glucocorticoides, tiazidas, agonistas βadrenérgicos, otros
Infecciones congénitas: rubeola, citomegalovirus, coxsackievirus
Diabetes gestacional (GDM)
MODY, diabetes del adulto con inicio juvenil.
Adaptado a partir de la American Diabetes Association, 2020; Powers, 2018.
Clasificación durante el embarazo
La diabetes es la complicación médica más frecuente del embarazo. Las mujeres pueden separarse en las diagnosticadas con diabetes antes del
embarazo, diabetes pregestacional o manifiesta, y aquellas con diagnóstico durante el embarazo, diabetes gestacional.
El porcentaje de embarazos complicados por diabetes aumentó más del doble entre 1994 y 2008, después de lo cual las tasas se han estabilizado
(Deputy, 2018; Jovanovič, 2015). En 2018, 7.6% de las embarazadas en Estados Unidos tenían alguna forma de diabetes (Martin, 2019). La prevalencia
es más alta entre las mujeres afroamericanas (no hispanas), mexicoamericanas, con ascendencia de Puerto Rico y las nativas norteamericanas
(Powers, 2018).
Clasificación de White
Hasta mediados de la década de 1990, el sistema de clasificación de Priscilla White (1978) para las embarazadas con diabetes era el eje del tratamiento.
Hoy en día, la clasificación de White se usa con menor frecuencia, pero aún proporciona información sencilla y útil sobre los riesgos y pronóstico del
embarazo (Bennett, 2015). Ya que la mayoría de la bibliografía citada en la actualidad también contiene datos de estas clasificaciones más antiguas, la
recomendada antes por el American College of Obstetricians and Gynecologists (1986) se muestra en el cuadro 60–2.
CUADRO 60–2.
Esquema de2024227
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Your modificado usado desde 1986 hasta 1994 para la diabetes como complicación del embarazo
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CAPÍTULO 60: Diabetes mellitus, Page 2 / 41
Concentración de glucosa plasmática
Hasta mediados de la década de 1990, el sistema de clasificación de Priscilla White (1978) para las embarazadas con diabetes era el eje del tratamiento.
Hoy en día, la clasificación de White se usa con menor frecuencia, pero aún proporciona información sencilla y útil sobre los riesgos y pronóstico del
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embarazo (Bennett, 2015). Ya que la mayoría de la bibliografía citada en la actualidad también contiene datos de estas clasificaciones más antiguas, la
recomendada antes por el American College of Obstetricians and Gynecologists (1986) se muestra en el cuadro 60–2.
CUADRO 60–2.
Esquema de clasificación de White modificado usado desde 1986 hasta 1994 para la diabetes como complicación del embarazo
Concentración de glucosa plasmática
Clase Inicio Ayuno 2 h posprandial Tratamiento
A1 Gestacional < 105 mg/100 mL < 120 mg/100 mL Dieta
A2 Gestacional > 105 mg/100 mL > 120 mg/100 mL Insulina
Clase Edad de inicio (años) Duración (años) Enfermedad vascular Tratamiento
B Mayor de 20 < 10 Ninguna Insulina
C 10–19 10–19 Ninguna Insulina
D Antes de los 10 > 20 Retinopatía benigna Insulina
F Cualquiera Cualquiera Nefropatíaa Insulina
R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa Insulina
H Cualquiera Cualquiera Cardiaca Insulina
aCuando se diagnostica durante el embarazo: proteinuria ≥ 500 mg/24 h antes de 20 semanas de gestación.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) ya no recomienda la clasificación de White. El enfoque actual se realiza a partir de los
datos disponibles sobre si la diabetes antecedió al embarazo o si se diagnosticó por primera vez durante el mismo. En la actualidad, muchos
recomiendan el sistema propuesto por la American Diabetes Association (cuadro 60–3).
CUADRO 60–3.
Sistema de clasificación propuesto para la diabetes en el embarazo
Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es claramente diabetes manifiesta (tipo 1 o tipo 2)
Diabetes tipo 1: Diabetes tipo 2:

Diabetes debida a destrucción de células β, que casi siempre causa Diabetes por secreción insuficiente de insulina en presencia de resistencia
deficiencia absoluta de insulina aumentada a la insulina
a. Sin complicaciones vasculares a. Sin complicaciones vasculares
b. Con complicaciones vasculares (especificar) b. Con complicaciones vasculares (especificar)
Otros tipos de diabetes: de origen genético, secundaria a enfermedad pancreática, inducida por fármacos o por compuestos químicos
Datos de la American Diabetes Association, 2017a; Powers, 2018.
DIABETES PREGESTACIONAL
Considerando
CAPÍTULO 60:elDiabetes
alto porcentaje mencionado antes de diabetes no diagnosticada, es probable que muchas mujeres con diabetes identificada
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en 5% a 10%•de
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las mujeres con diabetes gestacional se diagnostica diabetes
manifiesta justo después del embarazo.
Otros tipos de diabetes: de origen genético, secundaria a enfermedad pancreática, inducida por fármacos o por compuestos químicos
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Datos de la American Diabetes Association, 2017a; Powers, 2018.
DIABETES PREGESTACIONAL
Considerando el alto porcentaje mencionado antes de diabetes no diagnosticada, es probable que muchas mujeres con diabetes identificada como
gestacional tengan diabetes tipo 2 no diagnosticada antes. En realidad, en 5% a 10% de las mujeres con diabetes gestacional se diagnostica diabetes
manifiesta justo después del embarazo.
Diagnóstico
Las mujeres con valores altos de glucosa plasmática, glucosuria y cetoacidosis no presentan una dificultad diagnóstica. La American Diabetes
Association (2019) y la Organización Mundial de la Salud (2019) consideran que aquellas con una concentración aleatoria de glucosa plasmática > 200
mg/100 mL más signos y síntomas típicos, como polidipsia, poliuria y pérdida de peso inexplicable; las que tienen una concentración de glucosa en
ayuno > 125 mg/100 mL; o aquellas con un valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el primer trimestre ≥ 6.5% tienen diabetes manifiesta
detectada por primera vez en el embarazo.
Las mujeres que solo tienen un trastorno metabólico mínimo pueden ser más difíciles de identificar. Para diagnosticar la diabetes manifiesta en el
embarazo, el panel de consenso de la International Association of Diabetes and the Pregnancy Study Group (IADPSG) (2010) reconoce los valores
límite mostrados en el cuadro 60–4 para la glucosa plasmática en ayuno o aleatoria y la HbA1c al principio de la atención prenatal. La American
Diabetes Association (2020) y la Organización Mundial de la Salud (2019) ahora consideran también que un valor de glucosa plasmática > 200 mg/100
mL medido 2 h después de una carga de glucosa oral de 75 g es diagnóstico. No se ha llegado a un consenso acerca de si esta prueba debe ser
universal o debe limitarse a las mujeres consideradas de alto riesgo.
CUADRO 60–4.
Diagnóstico de la diabetes manifiesta en el embarazoa
Medición de la glucemia Límite
Glucosa en ayuno plasmática Al menos 7.0 mmol/L (126 mg/100 mL)
Hemoglobina A1c Al menos 6.5%
Glucosa plasmática aleatoria Al menos 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL) más confirmación
aAplica a mujeres sin diabetes conocida antes del embarazo. La decisión de la prueba sanguínea para medición de la glucemia en todas las embarazadas o solo en
las que tienen características indicativas de alto riesgo de diabetes se basa en la frecuencia de fondo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa en la
población y en las circunstancias locales.
Datos de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, 2010.
Al margen de eso, un diagnóstico presuntivo de diabetes manifiesta en el embarazo basado en estos límites debe confirmarse después del parto. Los
factores de riesgo para el metabolismo de carbohidratos alterado en embarazadas incluyen un fuerte antecedente familiar de diabetes, el nacimiento
anterior de un recién nacido grande, glucosuria persistente o pérdidas fetales inexplicables.
Daño en el embarazo
Con la diabetes manifiesta, el embrión, el feto y la madre con frecuencia sufren complicaciones graves atribuibles en forma directa a la diabetes (Egan,
2020). Muchas de estas complicaciones podrían prevenirse cada año mediante la atención preconcepcional para mejorar el control glucémico
(Peterson, 2015). Finneran y Kiefer (2020) usaron los valores de la HbA1c como cuartiles de riesgo objetivo e informaron que el control glucémico
durante todo el embarazo y un valor de HbA1c en el embarazo tardío < 6.5% conduce a menores tasas de resultados obstétricos y neonatales adversos.
Sin embargo, la probabilidad de resultados exitosos con la diabetes manifiesta no solo se relaciona con el control de la glucosa. Es probable que sea
más importante el grado de enfermedad cardiovascular o renal subyacente. Por tanto, las etapas avanzadas en la clasificación de White mostradas en
el cuadro 60–2
CAPÍTULO 60:tienen una mellitus,
Diabetes relación inversa con los resultados favorables del embarazo. En el cuadro 60–5 se muestran datos relacionadosPage
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se describen Accessibility(Battarbee, 2020b).
CUADRO 60–5.
Con la diabetes manifiesta, el embrión, el feto y la madre con frecuencia sufren complicaciones graves atribuibles en forma directa a la diabetes (Egan,
2020). Muchas de estas complicaciones podrían prevenirse cada año mediante la atención preconcepcional para mejorar el control
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(Peterson, 2015). Finneran y Kiefer (2020) usaron los valores de la HbA1c como cuartiles de riesgo objetivo e informaron que el control glucémico
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durante todo el embarazo y un valor de HbA1c en el embarazo tardío < 6.5% conduce a menores tasas de resultados obstétricos y neonatales adversos.
Sin embargo, la probabilidad de resultados exitosos con la diabetes manifiesta no solo se relaciona con el control de la glucosa. Es probable que sea
más importante el grado de enfermedad cardiovascular o renal subyacente. Por tanto, las etapas avanzadas en la clasificación de White mostradas en
el cuadro 60–2 tienen una relación inversa con los resultados favorables del embarazo. En el cuadro 60–5 se muestran datos relacionados con los
resultados adversos del embarazo y la diabetes manifiesta, y muchos se describen a continuación (Battarbee, 2020b).
CUADRO 60–5.
Algunos resultados porcentuales maternos y perinatales en mujeres con diabetes gestacional y manifiesta, comparadas con mujeres no
diabéticasa
Normal GDM DM manifiesta

182 464b 10 549b 2 993b
Factor
(%) (%) (%)
Materno
HTN crónica 1.5 5.0 11.5
Enfermedad renal 0.5 0.6 2.7
HTN gestacional 8.0 12.9 22.9
Corioamnionitis 4.1 4.0 5.2
Cesárea 42 59 69
Neonatal
RDS 3.8 4.7 11.0
Ventilación 2.8 3.1 7.0
Ingreso a la NICU 12.8 19.8 41.9
Macrosomía 7.7 18.1 29.9
Muertec 0.2 0.1 0.4
aA menos que se especifique, todas las comparaciones tuvieron valor p < 0.001.
b Número de mujeres en el grupo.
cp < 0.05.
DM, diabetes mellitus; GDM, diabetes mellitus gestacional; HTN, hipertensión; NICU, unidad de cuidados intensivos neonatales; RDS, síndrome de insuficiencia
respiratoria.
Efectos fetales
Aborto espontáneo
Hasta 25% de las madres con diabetes manifiesta tiene un aborto espontáneo temprano y el control glucémico deficiente es un factor vinculado. En un
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estudio, las pacientes con8:21 P Your IP is de
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HbA1c > 12% o con concentraciones de glucosa preprandial persistentes por arriba de 120 mg/100 mL
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diabetes tuvieron un mayor riesgo de aborto, y el riesgo aumentó 8% por cada incremento de 20 mg/100 mL en la glucosa en ayuno (Wei, 2019). En 89
embarazos en mujeres con la forma monogénica de MODY, solo las que tenían la mutación causal de la glucosa cinasa (GCK, glucosa kinase) tuvieron
Efectos fetales Access Provided by:
Aborto espontáneo
Hasta 25% de las madres con diabetes manifiesta tiene un aborto espontáneo temprano y el control glucémico deficiente es un factor vinculado. En un
estudio, las pacientes con concentraciones de HbA1c > 12% o con concentraciones de glucosa preprandial persistentes por arriba de 120 mg/100 mL
tuvieron un riesgo alto de aborto espontáneo (Galindo, 2006). En un estudio grande basado en la población china, aquellas con un antecedente de
diabetes tuvieron un mayor riesgo de aborto, y el riesgo aumentó 8% por cada incremento de 20 mg/100 mL en la glucosa en ayuno (Wei, 2019). En 89
embarazos en mujeres con la forma monogénica de MODY, solo las que tenían la mutación causal de la glucosa cinasa (GCK, glucosa kinase) tuvieron
mayor probabilidad de abortar (Bacon, 2015). Otro análisis de 128 embarazos con GCKMODY mostró que la tasa de aborto observada era comparable
a la tasa previa (Dickson, 2019). Estas mujeres tienen una variabilidad hiperglucémica que puede ser difícil de controlar.
Parto prematuro
La diabetes manifiesta es un factor de riesgo indiscutible para el parto prematuro. En un análisis de más de 500 000 embarazos en Ontario, casi 20% de
las mujeres con diabetes tuvo partos prematuros, comparadas con 5.6% de aquellas sin diabetes, obesidad o hipertensión (Berger, 2020). En más del
60%, el parto prematuro estuvo indicado; es decir, había complicaciones obstétricas o médicas. Resulta notable que más de 37% de las mujeres con
diabetes e hipertensión crónica tuvo un parto prematuro. En una revisión de nacimientos en California, 19% de las mujeres con diabetes
pregestacional tuvo partos antes de las 37 semanas de gestación, en comparación con 9% del grupo control (Yanit, 2012). En un estudio del Reino
Unido, la tasa de parto prematuro fue de 42% en 8 690 mujeres con diabetes tipo 1 y de 3% aquellas con diabetes tipo 2 (Murphy, 2021).
Malformaciones
La incidencia de malformaciones mayores en fetos de mujeres con diabetes tipo 1 se aproxima al 11% y es al menos dos veces mayor que la tasa en los
fetos de madres no diabéticas (Jovanovič, 2015). Este riesgo está presente en todas las mujeres con diabetes pregestacional, incluidas aquellas con el
tipo 2 de la enfermedad (Tinker, 2020). Las anomalías congénitas causan casi la mitad de las muertes perinatales en embarazos diabéticos.
Las malformaciones cardiovasculares representan más de la mitad de las anomalías y el cuadro 60–6 lista algunas malformaciones informadas por el
National Birth Defects Prevention Study (Tinker, 2020). En un estudio de más de dos millones de nacimientos en Canadá, el riesgo de un defecto
cardiaco aislado fue cinco veces mayor en mujeres con diabetes tipo 1 que en las madres no diabéticas (Liu, 2013). La secuencia de regresión caudal,
descrita en el capítulo 15, es una malformación rara que, acorde con el National Birth Defects Prevention Study, es 80 veces más probable en mujeres
con diabetes pregestacional.
CUADRO 60–6.
Algunas malformaciones congénitas en embarazos complicados por diabetes manifiesta
Defecto congénito OR (IC de 95%)
Cardiovascular
Tetralogía de Fallot 5.3 (3.5–8.0)
Defecto del tabique AV 10.5 (6.2–17.9)
Coartación aórtica 4.5 (2.8–7.1)
Defecto del tubo neural
Anencefalia 3.5 (1.9–6.4)
Encefalocele 5.4 (2.5–11.7)
Hidrocefalia 8.2 (5.0–13.5)
Paladar hendido 4.3 (2.9–6.5)

Esofágicas 3.4 (1.9–6.1)
Hipospadias 2.8 (1.7–4.8)
National Birth Defects Prevention Study (Tinker, 2020). En un estudio de más de dos millones de nacimientos en Canadá, el riesgo de un defecto
cardiaco aislado fue cinco veces mayor en mujeres con diabetes tipo 1 que en las madres no diabéticas (Liu, 2013). La secuencia de regresión caudal,
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descrita en el capítulo 15, es una malformación rara que, acorde con el National Birth Defects Prevention Study, es 80 veces más probable en mujeres
CUADRO 60–6.
Algunas malformaciones congénitas en embarazos complicados por diabetes manifiesta
Defecto congénito OR (IC de 95%)
Cardiovascular
Tetralogía de Fallot 5.3 (3.5–8.0)
Defecto del tabique AV 10.5 (6.2–17.9)
Coartación aórtica 4.5 (2.8–7.1)
Defecto del tubo neural
Anencefalia 3.5 (1.9–6.4)
Encefalocele 5.4 (2.5–11.7)
Hidrocefalia 8.2 (5.0–13.5)
Paladar hendido 4.3 (2.9–6.5)
Esofágicas 3.4 (1.9–6.1)
Hipospadias 2.8 (1.7–4.8)
Renales 8.1 (3.9–16.9)
Agenesia sacra 80.2 (46.1–139.3)
IC, intervalo de confianza; OR, índice de probabilidades; AV, auriculoventricular.
Se cree que la diabetes mal controlada, tanto antes de la concepción como en el embarazo temprano, es la causa de este riesgo elevado de
malformaciones mayores. En un estudio de madres con diabetes tipo 1, un valor periconcepcional de HbA1c < 6.5% conllevaba un riesgo dos veces
mayor de un defecto cardiaco mayor, y una HbA1c > 9%, un riesgo seis veces más alto (Ludvigsson, 2018). Otros citan frecuencias similares (Murphy,
2021). La figura 60–1 muestra la relación entre los valores de HbA1c y las tasas de malformación congénita en una cohorte del Parkland Hospital de
mujeres con diabetes manifiesta (Martin, 2021).
FIGURA 60–1.
Relación entre las tasas de malformaciones fetales y los valores de HbA1c medidos al principio de la atención prenatal en 1 573 embarazos en mujeres

FIGURA 60–1.
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Relación entre las tasas de malformaciones fetales y los valores de HbA1c medidos al principio de la atención prenatal en 1 573 embarazos en mujeres
Los mecanismos etiológicos que explican este vínculo incluyen la producción excesiva de radicales superóxido, la alteración de las vías de
señalización, incremento de algunos genes por la hiperglucemia y activación de la muerte celular programada (Basu, 2018; Reece, 2012). Una revisión
de los posibles mecanismos moleculares sugiere que las respuestas celulares al estrés oxidativo representan posibles blancos terapéuticos para
prevenir la embriopatía inducida por la diabetes (Yang, 2015).
Crecimiento fetal alterado
El crecimiento fetal reducido puede ser resultado de malformaciones congénitas o privación de sustrato debido a enfermedad vascular materna
avanzada. Aclarado esto, es más usual que haya crecimiento fetal excesivo en la diabetes pregestacional. La hiperglucemia materna causa
hiperinsulinemia fetal, la que a su vez estimula el crecimiento somático excesivo. Salvo por el cerebro, la macrosomía que caracteriza al feto de las
mujeres diabéticas afecta la mayoría de los órganos. Los recién nacidos se describen con rasgos antropométricos diferentes a los de otros recién
nacidos grandes para la edad gestacional (LGA, largefor gestational age) (Catalano, 2003; Durnwald, 2004). En particular, los de madres diabéticas
tienen depósito excesivo de grasa en los hombros y tronco, lo que los predispone a la distocia de hombro o desproporción fetopélvica (fig. 60–2).
FIGURA 60–2.
Este recién nacido macrosómico de 6 050 g es hijo de una mujer con diabetes gestacional.

tienen depósito excesivo de grasa en los hombros y tronco, lo que los predispone a la distocia de hombro o desproporción fetopélvica (fig. 60–2).
FIGURA 60–2.
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Este recién nacido macrosómico de 6 050 g es hijo de una mujer con diabetes gestacional.
La incidencia de macrosomía aumenta en forma significativa cuando la concentración media de glucosa sanguínea materna supera los 130 mg/100 mL
(Hay, 2012). Además, la distribución general del peso al nacer de los recién nacidos de madres diabéticas está desviado hacia pesos al nacer más altos.
En un estudio ecográfico, las tasas de macrosomía en mujeres nórdicas con diabetes tipo 1, tipo 2 o gestacional fueron de 35%, 28% y 24%,
respectivamente (Hammoud, 2013). Además, el perímetro abdominal creció de manera desproporcionada en los grupos diabéticos. El análisis del
índice entre el perímetro cefálico y perímetro abdominal (HC/AC, head circumference/abdominal circumference) muestra que este crecimiento
desproporcionado ocurre sobre todo en embarazos diabéticos que al final culminan con recién nacidos macrosómicos.
Muerte fetal inexplicable
El riesgo de muerte fetal es tres a cuatro veces mayor en mujeres con diabetes pregestacional (Gardosi, 2013; Patel, 2015). En el estudio del Reino
Unido de más de 17 000 embarazos en mujeres con diabetes pregestacional, la incidencia de mortinato fue similar entre aquellas con diabetes tipo 1 o
tipo 2: 10.4 frente a 13.5 por 1 000 nacidos vivos y mortinatos, respectivamente (Murphy, 2021). El mortinato sin una causa identificable es un
fenómeno casi limitado a embarazos complicados por diabetes manifiesta. Estos mortinatos son “inexplicables” porque no se identifican los factores
frecuentes, como la insuficiencia placentaria evidente, desprendimiento placentario, restricción del crecimiento fetal u oligohidramnios. Estos fetos
suelen ser LGA y mueren antes del trabajo de parto, casi siempre en el tercer trimestre avanzado.
Por lo general, estos mortinatos inexplicables se relacionan con un control glucémico deficiente. En un estudio, el control glucémico subóptimo se
identificó en 66% de los mortinatos inexplicables entre 1990 y 2000 (Lauenborg, 2003). Los fetos de madres diabéticas a menudo también tienen
valores altos de ácido láctico. Salvesen et al., (1992, 1993) analizaron muestras de sangre fetal e informaron que el pH sanguíneo venoso umbilical
medio era menor en embarazos diabéticos y tenían una relación significativa con la concentración fetal de insulina. Estos hallazgos sustentan la
hipótesis de que las alteraciones crónicas en el oxígeno y el transporte de metabolitos fetales mediadas por la hiperglucemia podrían ser la causa de
estas muertes fetales inexplicables (Pedersen, 1977).
La cetoacidosis materna también puede causar muerte fetal (Bryant, 2017). Además, los mortinatos por insuficiencia placentaria ocurren con mayor
frecuencia en mujeres con diabetes manifiesta y por lo general se relacionan con preeclampsia grave. En el estudio de California citado antes, el riesgo
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de muerte fetal 8:21 Pmás
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con hipertensión y diabetes pregestacional, comprado con el aumento de tres veces en el riesgo
relacionado con la diabetes sola (Yanit, 2012). Las tasas de mortinato también son altas en mujeres con diabetes avanzada y complicaciones
vasculares.
medio era menor en embarazos diabéticos y tenían una relación significativa con la concentración fetal de insulina. Estos hallazgos sustentan la
hipótesis de que las alteraciones crónicas en el oxígeno y el transporte de metabolitos fetales mediadas por la hiperglucemia podrían ser la causa de
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estas muertes fetales inexplicables (Pedersen, 1977).
La cetoacidosis materna también puede causar muerte fetal (Bryant, 2017). Además, los mortinatos por insuficiencia placentaria ocurren con mayor
frecuencia en mujeres con diabetes manifiesta y por lo general se relacionan con preeclampsia grave. En el estudio de California citado antes, el riesgo
de muerte fetal fue siete veces más alto en mujeres con hipertensión y diabetes pregestacional, comprado con el aumento de tres veces en el riesgo
relacionado con la diabetes sola (Yanit, 2012). Las tasas de mortinato también son altas en mujeres con diabetes avanzada y complicaciones
vasculares.
Polihidramnios
Los embarazos diabéticos a menudo se complican por exceso de líquido amniótico. En un estudio ecográfico, se encontró que 18% de 314 embarazos
complicados por diabetes pregestacional tenía polihidramnios en el tercer trimestre, lo cual se definió por un índice de líquido amniótico (AFI,
amnionic fluid index) > 24 cm. Las mujeres con valores altos de HbA1c en el tercer trimestre tuvieron mayor probabilidad de tener polihidramnios
(Idris, 2010). En un estudio similar, el control deficiente de la glucosa materna se relacionó con macrosomía y polihidramnios (Vink, 2006). Una
explicación probable, aunque no comprobada, es que la hiperglucemia fetal causa poliuria fetal (cap. 14). En un estudio del Parkland Hospital, Dashe
et al., (2000) encontraron que el AFI es paralelo a la concentración de glucosa en el líquido amniótico entre mujeres con diabetes.
Efectos neonatales
Antes de que se contara con las pruebas de salud y madurez fetales, el parto antes del término se buscaba en forma deliberada en mujeres con
diabetes para evitar el mortinato inexplicable. Aunque esta práctica ya casi se abandonó, persiste una mayor frecuencia de parto prematuro en las
mujeres con diabetes. Un análisis de parto prematuro temprano (370/7 a 386/7 semanas) mostró una reducción del 13% de tales partos en mujeres con
diabetes entre 2005 y 2011 (Little, 2015). La mayoría de los partos indicados se debe a diabetes avanzada con preeclampsia agregada.
Aunque la atención neonatal moderna ha reducido las tasas de muerte neonatal debida a inmadurez, la morbilidad neonatal secundaria al nacimiento
prematuro todavía es una consecuencia grave. En un estudio de la Neonatal Research Network de 10 781 recién nacidos prematuros extremos, los
nacidos de mujeres diabéticas tratadas con insulina antes del embarazo tuvieron el riesgo más alto de enterocolitis necrosante y septicemia de inicio
tardío, comparados con recién nacidos de edades similares de madres sin diabetes (Boghossian, 2016).
Síndrome de insuficiencia respiratoria
Es probable que la edad gestacional, y no la diabetes manifiesta, sea el factor principal relacionado con el síndrome de insuficiencia respiratoria (cap.
34). En realidad, en un análisis de 19 399 recién nacidos con peso muy bajo al nacer de 24 a 33 semanas de edad gestacional, las tasas de síndrome de
insuficiencia respiratoria en recién nacidos de madres diabéticas no fueron más altas que las de recién nacidos de madres no diabéticas (Bental,
2011). La diabetes no parece alterar los efectos beneficiosos de los corticoesteroides prenatales para acelerar la madurez pulmonar (Battarbee,
2020a).
Hipoglucemia e hipocalcemia
Los recién nacidos de madre diabética experimentan una rápida caída en la concentración de glucosa plasmática después del nacimiento. Esto se
atribuye a la hiperplasia de las células β del islote fetales inducida por la hiperglucemia materna crónica. Las concentraciones bajas de glucosa,
definidas como < 45 mg/100 mL, son frecuentes sobre todo en recién nacidos de mujeres con concentraciones inestables de glucosa durante el
trabajo de parto (Van Kempen, 2020). Las observaciones preliminares mostraron que los fetos prematuros tempranos expuestos a corticoesteroides
prenatales tienen una elevada tasa de hipoglucemia (Gupta, 2020). Las mediciones frecuentes de la glucosa sanguínea en el recién nacido y las
prácticas de alimentación activa temprana pueden mitigar esta complicación.
La hipocalcemia se define como una concentración sérica de calcio total < 8 mg/100 mL en los recién nacidos de término. La hipocalcemia de inicio
temprano es uno de los posibles trastornos metabólicos en los recién nacidos de madres con diabetes. Se desconoce su causa. Las teorías incluyen
alteración de la economía de magnesio y calcio, asfixia y parto prematuro. En un estudio aleatorizado, 137 embarazadas con diabetes tipo 1 fueron
tratadas con control estricto de la glucemia, en lugar del control acostumbrado (DeMarini, 1994). Casi 33% de los recién nacidos en el grupo de control
acostumbrado desarrolló hipocalcemia, comparado con solo 18% de los del grupo con control estricto.
Hiperbilirrubinemia y policitemia
La patogenia de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos de madres diabéticas se desconoce. Un factor contribuyente sustancial es la policitemia del
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recién nacido,2024227 8:21
que eleva la P Your
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de bilirrubina (cap. 33). Se cree que la policitemia es una respuesta fetal a la hipoxia relativa. De acuerdo con Hay
(2012), las fuentes de esta hipoxia fetal son los aumentos en la afinidad materna por el oxígeno mediada por la hiperglucemia y el consumo fetal de
oxígeno. Junto con los factores de crecimiento semejantes a la insulina, esta hipoxia conduce al aumento en la concentración fetal de eritropoyetina y
producción de eritrocitos.
tratadas con control estricto de la glucemia, en lugar del control acostumbrado (DeMarini, 1994). Casi 33% de los recién nacidos en el grupo de control
acostumbrado desarrolló hipocalcemia, comparado con solo 18% de los del grupo con control estricto.
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Hiperbilirrubinemia y policitemia
La patogenia de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos de madres diabéticas se desconoce. Un factor contribuyente sustancial es la policitemia del
recién nacido, que eleva la carga de bilirrubina (cap. 33). Se cree que la policitemia es una respuesta fetal a la hipoxia relativa. De acuerdo con Hay
(2012), las fuentes de esta hipoxia fetal son los aumentos en la afinidad materna por el oxígeno mediada por la hiperglucemia y el consumo fetal de
oxígeno. Junto con los factores de crecimiento semejantes a la insulina, esta hipoxia conduce al aumento en la concentración fetal de eritropoyetina y
producción de eritrocitos.
Miocardiopatía
Los recién nacidos de embarazos con diabetes pregestacional y gestacional con frecuencia tienen miocardiopatía hipertrófica. Esta remodelación
puede relacionarse con disfunción cardiaca (Aguilera, 2020; Depla, 2021). Huang et al., (2013) propusieron que la hipertrofia ventricular patológica en
recién nacidos hijos de mujeres con diabetes se debe al exceso de insulina. En casos graves, esta miocardiopatía puede conducir a insuficiencia
cardiaca obstructiva. En un estudio, los fetos de 26 mujeres con diabetes pregestacional se sometieron a valoración ecocardiográfica en serie. En el
primer trimestre, la disfunción diastólica fetal ya era evidente en algunos. En el tercer trimestre, el tabique interventricular y la pared ventricular
derecha eran más gruesos en fetos de madres con diabetes (Russell, 2008). Otros informan observaciones similares (Aguilera, 2020). La mayoría de los
recién nacidos afectados permanece asintomática después del nacimiento y la hipertrofia casi siempre desaparece en los meses siguientes al
nacimiento. Aún está por confirmarse si hay secuelas de largo plazo (Depla, 2021).
Desarrollo cognitivo de largo plazo
Las condiciones metabólicas intrauterinas están vinculadas con el neurodesarrollo de la descendencia. En un estudio de más de 700 000 varones
suecos, el cociente intelectual de aquellos cuya madre tenía diabetes durante su gestación promedió 1 a 2 puntos menos (Fraser, 2014). DeBoer et al.,
(2005) demostraron afectación de la memoria al primer año de edad en lactantes de madres con diabetes. Los resultados del estudio Childhood
Autism Risks from Genetics and the Environment (CHARGE) indicaron que los trastornos del espectro autista y el retraso del desarrollo también eran
más frecuentes en hijos de mujeres con diabetes (Krakowiak, 2012). Adane et al., (2016) confirmaron una relación consistente entre la diabetes
materna y un menor desarrollo cognitivo y del lenguaje en niños pequeños, pero no en niños mayores. Ya que la interpretación de los efectos del
ambiente intrauterino en el neurodesarrollo se confunde por factores posnatales, el vínculo entre la diabetes materna, el control glucémico y el
resultado neurocognitivo de largo plazo aún no se confirma.
Herencia
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 si alguno de los padres está afectado es del 3% al 5%. La diabetes tipo 2 tiene un componente genético mucho
más fuerte. Si ambos padres tienen diabetes tipo 2, el riesgo de que sus hijos la desarrollen se acerca al 40% (Powers, 2018). Ambos tipos de diabetes
se desarrollan después de una interrelación compleja entre factores de predisposición genética y ambientales. La diabetes tipo 1 se desencadena por
fenómenos ambientales como la infección, dieta o toxinas y va anunciada por la aparición de anticuerpos contra las células del islote en personas con
vulnerabilidad genética (Pociot, 2016).
Efectos maternos
La diabetes y el embarazo pueden interactuar en tal medida que el bienestar materno se pone en peligro. Sin embargo, con la posible excepción de la
retinopatía diabética, la evolución de largo plazo de la diabetes no parece verse afectada por el embarazo.
En un análisis de más de 800 000 embarazos, las 1 125 madres con diabetes tipo 1 tuvieron mayores riesgos de hipertensión y complicaciones
respiratorias que las embarazadas no diabéticas (Jovanovič, 2015). Las 10 126 madres con diabetes tipo 2 tuvieron un mayor riesgo de hipertensión,
infección, depresión y complicaciones cardiacas o respiratorias que las embarazadas no diabéticas.
La muerte materna es infrecuente, pero las tasas en mujeres con diabetes todavía son más altas que las de embarazadas no diabéticas. En un análisis
de 972 mujeres con diabetes tipo 1, la tasa de mortalidad materna fue de 0.5%. Las muertes se debieron a cetoacidosis diabética, hipoglucemia,
hipertensión e infección (Leinonen, 2001).
Preeclampsia
La hipertensión relacionada con el embarazo es la complicación que más a menudo obliga al parto prematuro en mujeres con diabetes. La incidencia
de hipertensión crónica y gestacional, y en particular de preeclampsia, aumenta de manera notable (cap. 40). En un metaanálisis de 92 estudios, las
mujeres con 60:
CAPÍTULO diabetes pregestacional
Diabetes mellitus, tuvieron un riesgo relativo acumulado casi cuatro veces mayor de preeclampsia (Bartsch, 2016). En el estudio
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las mujeres con diabetes manifiesta. Además, las mujeres con
diabetes e hipertensión crónica concomitante tuvieron una probabilidad casi 12 veces mayor de desarrollar preeclampsia (Yanit, 2012).
hipertensión e infección (Leinonen, 2001).
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Preeclampsia
La hipertensión relacionada con el embarazo es la complicación que más a menudo obliga al parto prematuro en mujeres con diabetes. La incidencia
de hipertensión crónica y gestacional, y en particular de preeclampsia, aumenta de manera notable (cap. 40). En un metaanálisis de 92 estudios, las
mujeres con diabetes pregestacional tuvieron un riesgo relativo acumulado casi cuatro veces mayor de preeclampsia (Bartsch, 2016). En el estudio ya
citado de California, la preeclampsia se desarrolló tres a cuatro veces más a menudo en las mujeres con diabetes manifiesta. Además, las mujeres con
diabetes e hipertensión crónica concomitante tuvieron una probabilidad casi 12 veces mayor de desarrollar preeclampsia (Yanit, 2012).
Las mujeres con diabetes tipo 1 en clases de White más avanzadas casi siempre tienen complicaciones vasculares y nefropatía preexistentes. Estas
pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia (fig. 60–3). Es probable que este riesgo ascendente se relacione con la tensión
oxidativa, que tiene una función clave en la patogenia de las complicaciones diabéticas y la preeclampsia. Con esto en mente, el Diabetes and
Preeclampsia Intervention Trial (DAPIT) asignó al azar a 762 mujeres con diabetes tipo 1 para recibir suplementación antioxidante con vitaminas C y E o
placebo en la primera mitad del embarazo (McCance, 2010). Las tasas de preeclampsia no mejoraron, salvo en las pocas con un estado antioxidante
bajo basal.
FIGURA 60–3.
Incidencia de preeclampsia en 491 mujeres con diabetes tipo 1 estratificadas por clase de diabetes en Suecia y Estados Unidos. (Datos de Hansona,
1993; Sibaib, 2000.)
Como profilaxis, se recomienda una dosis baja de ácido acetilsalicílico en las mujeres con riesgo alto de preeclampsia, que incluyen a aquellas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 (cap. 40). Se inicia una dosis oral diaria de 81 mg entre las 12 y 28 semanas de gestación y se continúa hasta el parto (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2020a).
Nefropatía diabética
La diabetes es la principal causa de nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos (cap. 56). La nefropatía detectable en la clínica comienza con
microalbuminuria, la presencia de 30 a 300 mg de proteína en una muestra de orina de 24 h. Esta puede aparecer desde cinco años después del inicio
de la diabetes. La macroalbuminuria, más de 300 mg en la orina de 24 h, se desarrolla en pacientes que van a evolucionar a la nefropatía en etapa
terminal. Casi siempre se desarrolla hipertensión en este periodo y la insuficiencia renal suele aparecer en los cinco a 10 años siguientes. La incidencia
de proteinuria manifiesta es de casi 30% en personas con diabetes tipo 1 y varía de 4% a 20% en las que tienen diabetes tipo 2 (Reutens, 2013). La
regresión es frecuente, se cree que por un mejor control de la glucosa.
Alrededor del 5% de las embarazadas con diabetes manifiesta ya tiene compromiso renal (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2020c). Hasta 40% de ellas desarrollará preeclampsia (Vidaeff, 2008). Además, Ambia et al., (2020) informaron que las tasas de parto prematuro,
preeclampsia y restricción del crecimiento fetal eran significativamente mayores en las mujeres diabéticas con proteinuria > 300 mg/día, comparadas
con las tasas en embarazadas con diabetes con excreción de proteína en 24 h < 300 mg/día.
En general, el embarazo no parece agravar la nefropatía diabética. En un estudio prospectivo de 43 mujeres con diabetes, la nefropatía diabética no
avanzó durante los 12 meses posteriores al parto (Young, 2012). La mayoría de estas mujeres solo tenía daño renal leve. Por el contrario, las
embarazadas
CAPÍTULO 60: con daño renal
Diabetes moderado a grave pueden tener progresión acelerada de la enfermedad (Vidaeff, 2008). Como en las mujeres
mellitus, con12 / 41
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glomerulopatías,
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McGraw Hill. o la proteinuria
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Notice es un factor predictivo mayor para la progresión final a la
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insuficiencia renal en mujeres con nefropatía diabética.
2020c). Hasta 40% de ellas desarrollará preeclampsia (Vidaeff, 2008). Además, Ambia et al., (2020) informaron que las tasas de parto prematuro,
preeclampsia y restricción del crecimiento fetal eran significativamente mayores en las mujeres diabéticas con proteinuria > 300 mg/día, comparadas
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con las tasas en embarazadas con diabetes con excreción de proteína en 24 h < 300 mg/día.
En general, el embarazo no parece agravar la nefropatía diabética. En un estudio prospectivo de 43 mujeres con diabetes, la nefropatía diabética no
avanzó durante los 12 meses posteriores al parto (Young, 2012). La mayoría de estas mujeres solo tenía daño renal leve. Por el contrario, las
embarazadas con daño renal moderado a grave pueden tener progresión acelerada de la enfermedad (Vidaeff, 2008). Como en las mujeres con
glomerulopatías, la hipertensión o la proteinuria sustancial antes o durante el embarazo es un factor predictivo mayor para la progresión final a la
insuficiencia renal en mujeres con nefropatía diabética.
Retinopatía diabética
La vasculopatía retiniana es una complicación muy específica de la diabetes tipo 1 y tipo 2. En Estados Unidos, la retinopatía diabética es la causa
principal de daño visual en los adultos en edad laboral. Las primeras y más visibles lesiones son pequeños microaneurismas, seguidos de
hemorragias en mancha que se producen cuando los eritrocitos escapan por los aneurismas. Estas zonas dejan escapar líquido seroso que forma los
exudados duros. Estas manifestaciones se conocen como retinopatía de fondo o no proliferativa.
Con el avance en la gravedad de la retinopatía, los vasos anormales de la enfermedad ocular de fondo se ocluyen. Esto causa isquemia e infartos en la
retina, que se ven como exudados algodonosos. Estos se consideran como retinopatía preproliferativa. Como respuesta a la isquemia, comienza la
neovascularización en la superficie retiniana y hacia la cavidad vítrea. La visión se oscurece cuando estos vasos sangran. La fotocoagulación con láser
antes de la hemorragia reduce a la mitad la tasa de progresión de la pérdida visual y la ceguera. El procedimiento puede realizarse durante el
embarazo cuando esté indicado.
En un estudio de casi 500 embarazos en mujeres con diabetes tipo 1, 33% tenía retinopatía antes del embarazo y 16% de estas pacientes tuvieron
empeoramiento (Bourry, 2021). Casi 25% de las que no tenían retinopatía antes del embarazo desarrolló la enfermedad durante este periodo. Por
fortuna, el desarrollo de retinopatía que ponía en peligro la visión fue rara y solo 4% de las pacientes vigiladas después del parto tuvo progresión de
enfermedad.
Otro grupo de investigadores valoró a 80 mujeres con diabetes tipo 2 e identificó retinopatía, casi siempre leve, en 14% durante el embarazo temprano
(Rasmussen, 2010). Se detectó progresión en el 14%.
Otros factores de riesgo relacionados con la progresión de la retinopatía incluyen hipertensión, valores más altos del factor de crecimiento semejante
a insulina 1, factor de crecimiento placentario y edema macular identificado en el embarazo temprano (Huang, 2015; Vestgaard, 2010). La American
Academy of Ophthalmology (2019) recomienda que se ofrezca una valoración retiniana a las embarazadas con diabetes manifiesta después de la
primera visita prenatal. Los exámenes oftálmicos subsiguientes dependen de la gravedad de la retinopatía y el grado de control de la glucosa. En la
actualidad, la mayoría coincide en que la fotocoagulación láser y el control glucémico adecuado durante el embarazo minimizan la posibilidad de
efectos nocivos del embarazo.
Algo que resulta irónico es que el control metabólico riguroso “agudo” durante el embarazo se ha vinculado con agravación aguda de la retinopatía.
En un estudio de 201 mujeres con retinopatía, casi 30% tuvo progresión de la enfermedad ocular durante el embarazo a pesar del control intensivo de
la glucosa (McElvy, 2001). Aclarado esto, Wang et al., (1993) observaron que aunque la retinopatía se agrava durante los meses críticos de control
riguroso de la glucosa, la progresión de la enfermedad en el largo plazo en realidad se ralentizó.
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética sensitivomotora periférica simétrica es infrecuente en las embarazadas. Sin embargo, una forma de esta, la gastropatía
diabética, puede ser problemática durante el embarazo. Causa náusea y vómito, problemas nutricionales y control difícil de la glucemia. Se advierte a
las mujeres que esta complicación se relaciona con un riesgo alto de morbilidad y resultados perinatales desfavorables (Kitzmiller, 2008). El
tratamiento con metoclopramida y antagonistas del receptor para dopamina D2 a veces es exitoso. Los neuroestimulantes gástricos han tenido éxito
durante el embarazo (Fuglsang, 2015). El tratamiento de la hiperémesis gravídica puede ser difícil, y los autores siempre administran insulina al
principio en infusión continua a las pacientes diabéticas hospitalizadas por este trastorno (cap. 57).
Cetoacidosis diabética
Esta grave complicación se desarrolla en cerca del 1% de los embarazos que cursan con diabetes y por lo general se encuentra en mujeres con
diabetes tipo 1 (Ehrmann, 2020). Se informa cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tipo 2 o incluso en aquellas con diabetes gestacional
(Bryant, 2017; Sibai, 2014). La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) puede desarrollarse por la hiperémesis gravídica, infección, falta de
cumplimiento con la insulina, fallas de la bomba de insulina, fármacos βmiméticos administrados como tocolíticos o corticoesteroides administrados
para inducir 60:
CAPÍTULO la maduración pulmonar fetal. La DKA se debe a la deficiencia de insulina combinada con un exceso de hormonas contrarreguladoras,
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como
©2024 McGraw Hill. All Rightsgluconeogénesis
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cantidad que el acetoacetato, que se detecta sobre todo con los métodos frecuentes para detección de cetosis. Por lo tanto, las pruebas en suero o
plasma para β hidroxibutirato reflejan con más exactitud las cantidades reales de cuerpos cetónicos.
Cetoacidosis diabética
Esta grave complicación se desarrolla en cerca del 1% de los embarazos que cursan con diabetes y por lo general se encuentra enby:
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diabetes tipo 1 (Ehrmann, 2020). Se informa cada vez con mayor frecuencia en mujeres con tipo 2 o incluso en aquellas con diabetes gestacional
(Bryant, 2017; Sibai, 2014). La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) puede desarrollarse por la hiperémesis gravídica, infección, falta de
cumplimiento con la insulina, fallas de la bomba de insulina, fármacos βmiméticos administrados como tocolíticos o corticoesteroides administrados
para inducir la maduración pulmonar fetal. La DKA se debe a la deficiencia de insulina combinada con un exceso de hormonas contrarreguladoras,
como glucagón. Esto produce gluconeogénesis y formación de cuerpos cetónicos. El cuerpo cetónico βhidroxibutirato se sintetiza en mucho mayor
cantidad que el acetoacetato, que se detecta sobre todo con los métodos frecuentes para detección de cetosis. Por lo tanto, las pruebas en suero o
plasma para β hidroxibutirato reflejan con más exactitud las cantidades reales de cuerpos cetónicos.
La tasa de mortalidad materna con DKA es < 1%, pero las tasas de mortalidad perinatal relacionadas con un solo episodio de DKA pueden llegar a 35%
(Bryant, 2017; Guntupalli, 2015). La falta de adherencia es un factor sobresaliente y esta, junto con la DKA, siempre se han considerado signos de mal
pronóstico en el embarazo (Pedersen, 1974). Es importante señalar que las embarazadas casi siempre desarrollan DKA con concentraciones más bajas
de glucosa sanguínea que en ausencia de embarazo. En un estudio del Parkland Hospital, el valor medio de glucosa en embarazadas con DKA fue 380
mg/100 mL, y el valor medio de HbA1c fue 10% (Bryant, 2017). También es posible la cetoacidosis normoglucémica durante el embarazo, pero es rara
(Sibai, 2014; Smati, 2020).
Un protocolo terapéutico para la cetoacidosis diabética se muestra en el cuadro 60–7. Un fundamento importante del tratamiento es la rehidratación
vigorosa con soluciones cristaloides, ya sea solución salina normal o solución de Ringer con lactato.
CUADRO 60–7.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética durante el embarazo
Valoración de laboratorio
Realizar la gasometría arterial para documentar el grado de acidosis presente; medir las concentraciones de glucosa, creatinina, cetonas y electrólitos a
intervalos de 1 a 2 h
Insulina
Dosis baja, intravenosa
Dosis de carga: 0.2–0.4 U/kg
Mantenimiento: 2–10 U/h
Líquidos
Cloruro de sodio isotónico hasta 3 L, luego solución salina al 0.45%
Remplazo total en las primeras 12 h de 4–6 L
1 L en la primera hora
500–1 000 mL/h por 2–4 h
250 mL/h hasta que se reponga el 80%
Glucosa
Iniciar glucosa al 5% en solución salina al 0.45% cuando la concentración de glucosa plasmática llegue a 250 mg/100 mL (14 mmol/L)
Potasio
Si al principio es normal o bajo, puede requerirse un ritmo de infusión de hasta 15–20 meq/h; si está elevado, esperar hasta que los valores desciendan al
intervalo normal, luego agregarlo a la solución intravenosa en concentración de 20–30 meq/L
Bicarbonato
Agregar una ampolleta (44 meq) a 1 L de solución salina al 0.45% si el pH sérico es < 7.1
mg/100 mL, y el valor medio de HbA1c fue 10% (Bryant, 2017). También es posible la cetoacidosis normoglucémica durante el embarazo, pero es rara
(Sibai, 2014; Smati, 2020). Pontificia Universidad Javeriana
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Un protocolo terapéutico para la cetoacidosis diabética se muestra en el cuadro 60–7. Un fundamento importante del tratamiento es la rehidratación
vigorosa con soluciones cristaloides, ya sea solución salina normal o solución de Ringer con lactato.
CUADRO 60–7.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética durante el embarazo
Valoración de laboratorio
Realizar la gasometría arterial para documentar el grado de acidosis presente; medir las concentraciones de glucosa, creatinina, cetonas y electrólitos a
intervalos de 1 a 2 h
Insulina
Dosis baja, intravenosa
Dosis de carga: 0.2–0.4 U/kg
Mantenimiento: 2–10 U/h
Líquidos
Cloruro de sodio isotónico hasta 3 L, luego solución salina al 0.45%
Remplazo total en las primeras 12 h de 4–6 L
1 L en la primera hora
500–1 000 mL/h por 2–4 h
250 mL/h hasta que se reponga el 80%
Glucosa
Iniciar glucosa al 5% en solución salina al 0.45% cuando la concentración de glucosa plasmática llegue a 250 mg/100 mL (14 mmol/L)
Potasio
Si al principio es normal o bajo, puede requerirse un ritmo de infusión de hasta 15–20 meq/h; si está elevado, esperar hasta que los valores desciendan al
intervalo normal, luego agregarlo a la solución intravenosa en concentración de 20–30 meq/L
Bicarbonato
Agregar una ampolleta (44 meq) a 1 L de solución salina al 0.45% si el pH sérico es < 7.1
Datos de Bryant, 2017; Powers, 2018; Sibai, 2014.
Infecciones
Las tasas de muchas infecciones son más altas en embarazadas diabéticas. Las frecuentes incluyen vulvovaginitis por Candida, infecciones
bacterianas urinarias y de vías respiratorias, e infección pélvica puerperal. Sin embargo, en un estudio de más de 1 250 embarazadas diabéticas con
detección antes de las 16 semanas de gestación, las tasas de vaginosis bacteriana o colonización vaginal con Candida o Trichomonas spp. no fueron
más altas (Marschalek, 2016).
En un estudio poblacional de casi 200 000 embarazos, el riesgo de bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes fue dos veces mayor (Sheiner,
2009). Otro estudio
CAPÍTULO encontró
60: Diabetes urocultivos positivos en 25% de las mujeres diabéticas (Alvarez, 2010). En un análisis de dos años de pielonefritis
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Las tasas de infecciones urinarias pueden minimizarse mediante la detección y erradicación de la bacteriuria asintomática (cap. 56).
Las tasas de muchas infecciones son más altas en embarazadas diabéticas. Las frecuentes incluyen vulvovaginitis por Candida, infecciones
bacterianas urinarias y de vías respiratorias, e infección pélvica puerperal. Sin embargo, en un estudio de más de 1 250 embarazadas diabéticas con
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detección antes de las 16 semanas de gestación, las tasas de vaginosis bacteriana o colonización vaginal con Candida o Trichomonas spp. no fueron
más altas (Marschalek, 2016).
En un estudio poblacional de casi 200 000 embarazos, el riesgo de bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes fue dos veces mayor (Sheiner,
2009). Otro estudio encontró urocultivos positivos en 25% de las mujeres diabéticas (Alvarez, 2010). En un análisis de dos años de pielonefritis en
embarazadas en el Parkland Hospital, 5% de aquellas con diabetes desarrolló pielonefritis, comparado con 1.3% de mujeres sin diabetes (Hill, 2005).
Las tasas de infecciones urinarias pueden minimizarse mediante la detección y erradicación de la bacteriuria asintomática (cap. 56).
Por último, Johnston et al., (2017) informaron que 16.5% de las mujeres con diabetes pregestacional tuvo complicaciones de herida posoperatoria
luego del parto por cesárea. Las opciones preventivas se describen en el capítulo 30.
Atención preconcepcional
Debido a la estrecha relación entre las complicaciones del embarazo y el control glucémico materno, los esfuerzos para alcanzar los objetivos
glucémicos casi siempre son más intensivos durante el embarazo. Desafortunadamente, casi 50% de los embarazos en Estados Unidos no es
planeado, y las mujeres diabéticas a menudo inician un embarazo con control subóptimo de la glucosa (Finer, 2016; Kim, 2005).
Es preferible que el tratamiento comience antes del embarazo y luego incluya objetivos específicos durante cada trimestre.
A fin de disminuir la pérdida del embarazo temprano y las malformaciones congénitas, el National Preconception Health and Healthcare Initiative
Clinical Workgroup estableció valores para el control glucémico óptimo antes de la concepción (Frayne, 2016), definidos como un valor de HbA1c <
6.5% en mujeres con diabetes pregestacional. La American Diabetes Association (2017b) también definió el control preconcepcional de la glucosa en
las pacientes que usan insulina. Los valores deseados son niveles automedidos de glucosa preprandial de 70 a 100 mg/100 mL, valores posprandiales
máximos a las 2 h de 100 a 120 mg/100 mL y concentración media diaria de glucosa < 110 mg/100 mL.
En un estudio poblacional prospectivo en 933 embarazadas con diabetes tipo 1, no se demostró un riesgo de malformaciones congénitas más alto con
valores de HbA1c < 6.9% en comparación con el riesgo en más de 70 000 embarazadas no diabéticas (Jensen, 2010). Sin embargo, se encontró un
aumento sustancial de cuatro veces en el riesgo de malformaciones con valores de HbA1c > 10% (fig. 60–1). Otro estudio encontró menos resultados
adversos con la mejoría de valores de HbA1c de la concepción a la mitad del embarazo (Davidson, 2020).
Si están indicados, la valoración y tratamiento de las complicaciones diabéticas, como la retinopatía o nefropatía, deben iniciarse antes del embarazo.
Por último, se administra folato, 400 mcg/día por VO, desde antes de la concepción y durante el embarazo temprano para reducir el riesgo de defectos
del tubo neural (Egan, 2020).
Atención en el primer trimestre
La monitorización cuidadosa del control de la glucosa es esencial. Por esta razón, los autores siempre hospitalizan a las mujeres con diabetes
manifiesta durante el embarazo temprano para iniciar un programa individualizado de control de la glucosa y proporcionar educación. Esto también
brinda la oportunidad de valorar el grado de complicaciones vasculares diabéticas y confirmar la edad gestacional precisa. La lista de verificación
proporcionada por la Society for MaternalFetal Medicine (2020) es útil. Algunas valoraciones iniciales realizadas en el Parkland Hospital incluyen la
medición de la excreción de proteína en orina de 24 h y la creatinina sérica, examen de la retina y ecocardiograma, si hay hipertensión crónica
concomitante.
La detección de aneuploidía en el primer trimestre puede incluir medición de la proteína plasmática A relacionada con el embarazo (PAPPA,
pregnancyassociated plasma protein A) materna, gonadotropina coriónica (hCG, human chorionic gonadotropin) β y la medición ecográfica de la
traslucidez nucal del feto (cap. 17). Las pruebas prenatales no invasivas en DNA sin células también son adecuadas. Aunque al principio se pensaba
que estos parámetros no eran diferentes en mujeres con diabetes pregestacional, un análisis de más de 100 mujeres tratadas con insulina identificó
reducciones en la mediana de valores de PAPPA y hCGβ respecto a las embarazadas sin diabetes (Gurram, 2014). No es sorprendente que no se
detectaran diferencias en las mediciones de traslucidez nucal. Cuando se calculan los riesgos de aneuploidía en mujeres con diabetes, deben
considerarse estas diferencias.
Tratamiento con insulina
La mejor forma de tratar a la embarazada con diabetes manifiesta es con insulina. Aunque los fármacos hipoglucémicos orales se han usado con éxito
para la diabetes gestacional, por ahora no están recomendados para la diabetes manifiesta, a pesar de cierta controversia (American College of
Obstetricians 2024227
Downloaded and Gynecologists
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2020c).
IP En un estudio internacional controlado con placebo que incluyó a 502 mujeres con diabetes tipo 2 tratadas
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con insulina, el tratamiento adjunto con metformina se relacionó con un mejor control glucémico, menor aumento de peso materno, tasaPage
CAPÍTULO 60: Diabetes mellitus, 16 / 41
más baja de
cesárea y menor adiposidad neonatal (Feig, 2020). Es importante señalar que el porcentaje de recién nacidos pequeños para la edad gestacional fue
más alta en el grupo con insulina más metformina, pero la tasa del compuesto de resultados neonatales graves no aumentó respecto a las que
considerarse estas diferencias.
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La mejor forma de tratar a la embarazada con diabetes manifiesta es con insulina. Aunque los fármacos hipoglucémicos orales se han usado con éxito
para la diabetes gestacional, por ahora no están recomendados para la diabetes manifiesta, a pesar de cierta controversia (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2020c). En un estudio internacional controlado con placebo que incluyó a 502 mujeres con diabetes tipo 2 tratadas
con insulina, el tratamiento adjunto con metformina se relacionó con un mejor control glucémico, menor aumento de peso materno, tasa más baja de
cesárea y menor adiposidad neonatal (Feig, 2020). Es importante señalar que el porcentaje de recién nacidos pequeños para la edad gestacional fue
más alta en el grupo con insulina más metformina, pero la tasa del compuesto de resultados neonatales graves no aumentó respecto a las que
recibieron insulina más placebo.
Por lo general, el control glucémico materno puede alcanzarse con múltiples inyecciones de insulina al día y ajustes en la ingestión dietética. El
cuadro 60–8 lista los perfiles de acción de las insulinas de acción corta y prolongada (Powers, 2018). La infusión subcutánea de insulina mediante
una bomba calibrada no produce mejores resultados del embarazo que las múltiples inyecciones al día. Sin embargo, una bomba de infusión es una
alternativa segura en pacientes bien seleccionadas (Farrar, 2016). Con el advenimiento de las bombas de insulina mejoradas con sensor y los sistemas
de administración de insulina de ciclo cerrado, ahora es posible lograr un mejor control glucémico con ajustes en la insulina manuales o generados
por computadora basados en la monitorización de la glucosa (Bergenstal, 2021; Stewart, 2016). En un estudio del uso de una bomba de insulina en
mujeres con diabetes tipo 1, las dosis totales diarias de insulina disminuyeron en el primer trimestre, pero más tarde aumentaron a más del triple. Los
aumentos posprandiales de la glucosa generaron la mayoría de los aumentos requeridos en la dosis diaria (Roeder, 2012). Si se elige una bomba de
insulina de infusión continua, su inicio antes del embarazo puede ayudar a evitar los riesgos de hipoglucemia y cetoacidosis vinculados con la curva de
aprendizaje para el uso del dispositivo (Sibai, 2014).
CUADRO 60–8.
Perfiles de acción de las insulinas de uso frecuente
Tipo de insulina Inicio Pico (h) Duración (h)
Acción corta (SC)
Lispro < 15 min 0.5–1.5 2–4
Glulisina < 15 min 0.5–1.5 2–4
Aspart < 15 min 0.5–1.5 2–4
Regular (SC) 30–60 min 2–3 3–6
Regular inhalada 30–60 min 2–3 3
Acción prolongada (SC)
Degludec 1–9 h — < 12
Detemir 1–4 h Mínimaa 12–24
Glargina 1–4 h Mínimaa 20–24
NPH 1–4 h 4–10 10–16
aActividad máxima mínima.
NPH, neutral protamina Hagedorn; SC, subcutánea.
Vigilancia
CAPÍTULO 60:laDiabetes
Se recomienda mellitus,
autovigilancia Page 17 / 41
de la concentración de glucosa capilar mediante un glucómetro porque implica a la mujer en su propio cuidado
(Dong, 2020). La American Diabetes Association (2017b) recomienda la vigilancia de la glucosa en ayuno y posprandial, y en el cuadro 60–9 se lista los
objetivos para la glucosa recomendados en el embarazo. Por ahora no existe un estándar de atención; un estudio mostró que los valores
aActividad máxima mínima. Pontificia Universidad Javeriana
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NPH, neutral protamina Hagedorn; SC, subcutánea.
Vigilancia
Se recomienda la autovigilancia de la concentración de glucosa capilar mediante un glucómetro porque implica a la mujer en su propio cuidado
(Dong, 2020). La American Diabetes Association (2017b) recomienda la vigilancia de la glucosa en ayuno y posprandial, y en el cuadro 60–9 se lista los
objetivos para la glucosa recomendados en el embarazo. Por ahora no existe un estándar de atención; un estudio mostró que los valores
longitudinales de HbA1c podían usarse para estratificar el riesgo (Finneran, 2020). No hay duda de que los avances en la vigilancia no invasiva de la
glucosa volverán obsoleta la monitorización de la glucosa capilar intermitente. Los dispositivos de vigilancia subcutánea continua de la glucosa han
mostrado que las embarazadas con diabetes experimentan periodos significativos de hiperglucemia diurna e hipoglucemia nocturna que no se
detectan con la vigilancia habitual (Combs, 2012). Tales sistemas para monitorización de la glucosa, junto con una bomba continua de insulina,
ofrecen una posibilidad de un “páncreas artificial” para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia durante el embarazo (Bergenstal, 2021).
CUADRO 60–9.
Objetivos de la glucosa sanguínea capilar autovigilada
Obtención de la muestra Concentración (mg/100 mL)
Ayuno ≤ 95
Preprandial ≤ 100
1 h posprandial ≤ 140
2 h posprandial ≤ 120
0200–0600 ≥ 60
Media (promedio) 100
Hemoglobina A1c ≤ 6%
Dieta
La planeación nutricional incluye la ganancia apropiada de peso mediante modificaciones en los carbohidratos y las calorías basadas en la talla, peso
y el grado de intolerancia a la glucosa (American Diabetes Association, 2017b; Egan, 2020). La mezcla de carbohidratos, proteína y grasa se ajusta para
cubrir los objetivos metabólicos y las preferencias individuales de la paciente. Lo ideal es suministrar un mínimo de 175 g/día de carbohidratos. En un
análisis de más de 200 embarazadas con obesidad e intolerancia a la glucosa, una menor ingesta de carbohidratos, sobre todo en el embarazo
avanzado, se relacionó con menor masa adiposa del lactante al nacer (Renault, 2015). Los carbohidratos asignados se distribuyen durante todo el día
en tres comidas de tamaño pequeño a moderado y dos a cuatro colaciones. No se recomienda la pérdida de peso, pero la restricción calórica modesta
puede ser apropiada para mujeres con sobrepeso u obesas. La composición dietética ideal es 55% de carbohidratos, 20% de proteína y 25% de grasa,
< 10% de la cual debe ser saturada.
Hipoglucemia
El control de la diabetes puede ser inestable en la primera mitad del embarazo, y la incidencia de hipoglucemia alcanza su nivel máximo en el primer
trimestre. Un estudio encontró episodios hipoglucémicos (glucosa sanguínea < 40 mg/100 mL) en 37 de 60 mujeres con diabetes tipo 1. El 25% de estos
episodios se consideró grave porque las mujeres fueron incapaces de tratar sus síntomas y necesitaron asistencia de otra persona (Chen, 2007). Se
recomienda cautela cuando se intente alcanzar la normoglucemia en mujeres con episodios recurrentes de hipoglucemia.
Según una revisión Cochrane de una base de datos, el control glucémico laxo, definido como valores de glucosa en ayuno > 120 mg/100 mL, se
relacionó con mayores riesgos de preeclampsia, cesárea y peso al nacer > 90 percentil en comparación con las mujeres que mantuvieron un control
estricto o moderado
CAPÍTULO 60: Diabetes(Middleton, 2016). Con el control muy estricto, definido por valores en ayuno < 90 mg/100 mL, no se obtuvieron beneficios
mellitus, Page 18 / 41
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de episodios Terms of Useaumentó.
de hipoglucemia • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Atención en el segundo trimestre

trimestre. Un estudio encontró episodios hipoglucémicos (glucosa sanguínea < 40 mg/100 mL) en 37 de 60 mujeres con diabetes tipo 1. El 25% de estos
episodios se consideró grave porque las mujeres fueron incapaces de tratar sus síntomas y necesitaron asistencia de otra persona (Chen, 2007). Se
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recomienda cautela cuando se intente alcanzar la normoglucemia en mujeres con episodios recurrentes de hipoglucemia.
Según una revisión Cochrane de una base de datos, el control glucémico laxo, definido como valores de glucosa en ayuno > 120 mg/100 mL, se
relacionó con mayores riesgos de preeclampsia, cesárea y peso al nacer > 90 percentil en comparación con las mujeres que mantuvieron un control
estricto o moderado (Middleton, 2016). Con el control muy estricto, definido por valores en ayuno < 90 mg/100 mL, no se obtuvieron beneficios
evidentes, pero el número de episodios de hipoglucemia aumentó.
Atención en el segundo trimestre
La medición de fetoproteína α en el suero materno entre las 16 a 20 semanas de gestación se usa junto con la ecografía dirigida para detectar defectos
en el tubo neural y otras anomalías (cap. 17). Estos valores séricos pueden ser menores en embarazos de pacientes diabéticas y la interpretación se
modifica en consecuencia. Como la incidencia de anomalías cardiacas congénitas mostrada en el cuadro 60–6 aumenta cinco veces en las madres con
diabetes, la ecocardiografía fetal es una parte importante de la valoración ecográfica del segundo trimestre (Society for MaternalFetal Medicine,
2020). Dashe et al., (2009) advirtieron que la detección de anomalías fetales en mujeres diabéticas obesas es más difícil que en las mujeres de tamaño
similar sin diabetes.
Respecto al control de la glucosa en el segundo trimestre, la normoglucemia con la autovigilancia se mantiene como el objetivo. Después de la
inestabilidad de la glucosa en el primer trimestre se alcanza un periodo estable. Este va seguido por un aumento en los requerimientos de insulina.
Esto se debe al incremento de la resistencia periférica a la insulina relacionada con el embarazo y que se describe en el capítulo 4.
Aunque la mayoría de las mujeres con diabetes pregestacional requiere una dosis diaria total más alta de insulina conforme avanza la edad
gestacional, un pequeño porcentaje experimenta una reducción en su dosis diaria requerida más adelante en el embarazo. La relevancia de este
descenso se desconoce. Un estudio australiano valoró a mujeres con requerimientos de insulina descendentes (FIR, falling insulin requirements),
definidos como una caída ≥ 15% en la dosis diaria total máxima de insulina después de las 20 semanas de gestación (Padmanabhan, 2017). En 158
mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 y FIR, el riesgo de un compuesto de resultados adversos indicativos de insuficiencia placentaria fue cuatro veces
mayor que en las mujeres sin FIR. El resultado primario compuesto incluyó preeclampsia, trastornos del crecimiento fetal, parto antes de las 30
semanas de gestación, desprendimiento placentario y muerte fetal antes de las 20 semanas. Los FIR fueron más frecuentes en mujeres con diabetes
tipo 1.
Atención en el tercer trimestre y en el parto
Durante las décadas recientes, la amenaza de un mortinato en el embarazo avanzado en mujeres con diabetes generó recomendaciones para varios
programas de vigilancia fetal a partir del tercer trimestre. Tales protocolos incluyen conteo de movimientos fetales, monitorización periódica de la
frecuencia cardiaca fetal, valoración intermitente del perfil biofísico y prueba de estrés con contracción (cap. 20). Ninguna de estas técnicas se ha
valorado en estudios clínicos prospectivos aleatorizados y su valor principal parece relacionarse con sus bajas tasas de resultados negativos falsos. El
American College of Obstetricians and Gynecologists (2020c, 2021) sugiere iniciar tales pruebas entre las 32 y 34 semanas de gestación. En presencia
de pruebas tranquilizadoras y sin otras complicaciones, el parto se anticipa entre las 390/7 y 396/7 semanas.
En el Parkland Hospital, las mujeres con diabetes son atendidas en una clínica maternofetal especializada cada dos semanas. Durante estas visitas se
valoran los registros del control glucémico y se ajustan las dosis de insulina. Se instruye a las pacientes de manera habitual para realizar conteos de
movimientos fetales a partir del inicio del tercer trimestre. A las 34 semanas de gestación se ofrece el ingreso a la unidad de embarazo de alto riesgo a
todas las mujeres tratadas con insulina. Cerca de la mitad de estas pacientes eligen la hospitalización. Mientras están en el hospital, continúan la
cuenta diaria de movimientos fetales y se practica vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal tres veces a la semana. Si no hay otras complicaciones, el
parto en el Parkland Hospital casi siempre se planea a las 38 semanas.
En la University of Alabama at Birmingham, las pruebas prenatales semanales se inician no después de las 34 semanas de gestación. Las pruebas dos
veces a la semana se reservan para pacientes con diabetes mal controlada o en presencia de complicaciones médicas u obstétricas. El parto se planea
para las 39 semanas de gestación en aquellas con control glucémico adecuado y pruebas prenatales tranquilizadoras. El parto más temprano se
planea para aquellas con control glucémico deficiente o comorbilidad significativa.
Para el parto vaginal puede intentarse la inducción del trabajo de parto cuando el feto no es demasiado grande y el cuello uterino se considera
favorable (cap. 26). Con frecuencia se ha usado la cesárea en el término o cerca de este para evitar el nacimiento traumático de un feto grande en una
mujer con diabetes. En mujeres con diabetes más avanzada, en particular aquellas con enfermedad vascular, la menor probabilidad de inducción
exitosa del trabajo de parto remoto al término también ha contribuido a una tasa más alta de cesárea.
En un análisis de resultados del embarazo en mujeres con diabetes de la University of Alabama at Birmingham acorde con la clasificación de White, las
tasas de cesárea
CAPÍTULO y preeclampsia
60: Diabetes aumentaban con la clase de White (Bennett, 2015). En otro estudio, un valor de HbA1c > 6.4% al momentoPage
mellitus, del parto
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tuvo una relación independiente con la cesárea urgente (Miailhe, 2013). Esto sugiere que el control glucémico más estricto durante el tercer trimestre
podría reducir el compromiso fetal tardío y la cesárea por indicaciones fetales. Muchas de estas mujeres habían tenido una cesárea previa. En relación
con esto, la tasa de cesárea en pacientes con diabetes manifiesta se ha mantenido en cerca de 80% los últimos 40 años en el Parkland Hospital.
Para el parto vaginal puede intentarse la inducción del trabajo de parto cuando el feto no es demasiado grande y el cuello uterino se considera
favorable (cap. 26). Con frecuencia se ha usado la cesárea en el término o cerca de este para evitar el nacimiento traumático de un feto grande en una
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mujer con diabetes. En mujeres con diabetes más avanzada, en particular aquellas con enfermedad vascular, la menor probabilidad de inducción
exitosa del trabajo de parto remoto al término también ha contribuido a una tasa más alta de cesárea.
En un análisis de resultados del embarazo en mujeres con diabetes de la University of Alabama at Birmingham acorde con la clasificación de White, las
tasas de cesárea y preeclampsia aumentaban con la clase de White (Bennett, 2015). En otro estudio, un valor de HbA1c > 6.4% al momento del parto
tuvo una relación independiente con la cesárea urgente (Miailhe, 2013). Esto sugiere que el control glucémico más estricto durante el tercer trimestre
podría reducir el compromiso fetal tardío y la cesárea por indicaciones fetales. Muchas de estas mujeres habían tenido una cesárea previa. En relación
con esto, la tasa de cesárea en pacientes con diabetes manifiesta se ha mantenido en cerca de 80% los últimos 40 años en el Parkland Hospital.
Se recomienda reducir u omitir la dosis de la insulina de acción prolongada el día del parto. Debe usarse insulina regular para cubrir la mayor parte o
todas las necesidades de insulina de la madre durante este periodo, ya que los requerimientos de insulina casi siempre disminuyen mucho después
del parto. Durante el trabajo de parto, lo más satisfactorio es usar una infusión de insulina a través de una bomba intravenosa calibrada (cuadro 60–
1 0). La mujer debe mantenerse bien hidratada por vía IV y recibir glucosa suficiente para mantener la normoglucemia. La concentración de glucosa
capilar o plasmática se revisa cada hora durante el trabajo de parto activo, y se administra insulina regular en consecuencia.
CUADRO 60–10.
Control de la insulina para la inducción del trabajo de parto o la cesárea programada
Administrar la dosis vespertina de insulina.
Omitir la dosis matutina.
Infundir solución salina normal por vía IV a ritmo de 100–125 mL/h.
La insulina regular se administra a razón de 1–1.25 unidades/h si la glucemia es > 100 mg/100 mL.
Medir la glucemia cada hora.
Con trabajo de parto activo o cuando la glucemia es > 70 mg/100 mL, cambiar la solución salina intravenosa por glucosa al 5% a un ritmo de 100–150 mL/h
con un objetivo de glucemia cercano a 100 mg/100 mL.
Puerperio
A menudo, muchas mujeres con diabetes pueden no requerir insulina durante las primeras 24 h o más después del parto. Más tarde, los
requerimientos de insulina pueden fluctuar mucho durante los siguientes días. La infección debe detectarse y tratarse pronto. Cuando es apropiado,
pueden reanudarse los fármacos orales. Para las mujeres con diabetes tipo 2 que cambiarán a los fármacos orales, esto puede hacerse en el primer
día posoperatorio.
La asesoría en el puerperio debe incluir el tema de la anticoncepción. La anticoncepción efectiva tiene importancia especial en mujeres con diabetes
manifiesta para permitir el control óptimo de la glucosa antes de una concepción posterior (cap. 38).
DIABETES GESTACIONAL
En Estados Unidos en 2016, casi 6% de los embarazos estuvo complicado por diabetes gestacional (Deputy, 2018). En todo el mundo, su prevalencia
difiere con base en la raza, grupo étnico, edad y composición corporal, así como los criterios de detección y diagnóstico. Como se explica en las
siguientes secciones, persisten varias controversias respecto al diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional.
El término gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo, evidentemente por los cambios fisiológicos exagerados en el metabolismo
de la glucosa (cap. 4). La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable con inicio o detección durante el
embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Esta definición se aplica sin importar que se use insulina o no para el
tratamiento y no hay duda de que incluye a algunas mujeres con diabetes manifiesta no diagnosticada antes.
El término diabetes gestacional busca comunicar la necesidad de una monitorización más intensa durante el embarazo y estimular las pruebas
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del parto. IP is 191.106.187.79
correlación perinatal más importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede causar traumatismo tanto materno
como fetal. La probabilidad de muerte fetal con la diabetes gestacional tratada en forma adecuada no es diferente a la de la población general. Más de
la mitad de las mujeres con diabetes gestacional al final desarrolla diabetes manifiesta en los 20 años siguientes. Además, cada vez más evidencia
señala complicaciones de largo plazo, que incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.
El término gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo, evidentemente por los cambios fisiológicos exagerados en el metabolismo
de la glucosa (cap. 4). La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable con inicio o detección durante el
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embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Esta definición se aplica sin importar que se use insulina o no para el
tratamiento y no hay duda de que incluye a algunas mujeres con diabetes manifiesta no diagnosticada antes.
El término diabetes gestacional busca comunicar la necesidad de una monitorización más intensa durante el embarazo y estimular las pruebas
adicionales después del parto. La correlación perinatal más importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede causar traumatismo tanto materno
como fetal. La probabilidad de muerte fetal con la diabetes gestacional tratada en forma adecuada no es diferente a la de la población general. Más de
la mitad de las mujeres con diabetes gestacional al final desarrolla diabetes manifiesta en los 20 años siguientes. Además, cada vez más evidencia
señala complicaciones de largo plazo, que incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.
Detección y diagnóstico
A pesar de casi 50 años de investigación, aún no existe un acuerdo sobre el método óptimo de detección de la diabetes gestacional. La dificultad para
alcanzar un consenso se subraya por la controversia después de la publicación de la estrategia de un solo paso mostrada en el cuadro 60–11, que
mide los valores de glucosa después de una carga de 75 g de glucosa oral. Esta estrategia está apoyada por la International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Consensus Panel (2010) y estuvo muy influida por los resultados del estudio Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes
(HAPO), descrito más adelante. Aunque la American Diabetes Association (2019) respalda este nuevo esquema, el American College of Obstetricians
and Gynecologists (2019a) todavía recomienda una estrategia de dos pasos para detectar y luego diagnosticar la diabetes gestacional. De igual
manera, la National Institutes de Health (NIH) Consensus Development Conference en 2013 concluyó que la evidencia es insuficiente para adoptar una
estrategia de un paso.
CUADRO 60–11.
Valores límite para el diagnóstico de diabetes gestacional con OGTT de 75 g
Concentración de glucosa límite a Superior al límite (%)

Glucosa plasmática
mmol/L mg/100 mL Acumulativo
Ayuno 5.1 92 8.3
1 h en OGTT 10.0 180 14.0
2 h en OGTT 8.5 153 16.1b
aDeben igualarse o superarse uno o más de estos valores de una OGTT con 75 g para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.
b Además, 1.7% de las participantes en la cohorte inicial no estaban cegadas debido a valores de glucosa plasmática en ayuno > 5.8 mmol/L (105 mg/100 mL) o
valores a las 2 h en la OGTT > 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL), lo que derivó en un total de 17.8%.
OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral.
La estrategia recomendada de dos pasos comienza con la detección universal o selectiva basada en el riesgo con una prueba de tolerancia a la glucosa
oral con 50 g de 1 h. Las participantes en las Fifth International Workshop Conferences on Gestational Diabetes respaldaron el uso de los criterios de
detección selectiva mostrados en el cuadro 60–12 (Metzger, 1998). Por el contrario, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a)
recomienda la detección universal de embarazadas con un protocolo que administra una carga de 50 g de glucosa oral con vigilancia por 1 h mediante
prueba de glucosa sanguínea en el laboratorio. Se sugiere que los intentos para identificar a la minoría de las mujeres en las que no debe realizarse la
detección suma una complejidad innecesaria. La detección debe realizarse entre las 24 y 28 semanas de gestación en las mujeres sin intolerancia a la
glucosa conocida en una etapa más temprana del embarazo. Esta prueba de detección con 50 g va seguida por una prueba de 3 h de tolerancia a la
glucosa oral (OGTT, oral glucose tolerance test) con 100 g diagnóstica si los resultados de la detección igualan o superan una concentración de
glucosa plasmática predeterminada.
CUADRO 60–12.
Estrategia de detección recomendada basada en el riesgo para identificación de GDMa
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Valoración 8:21deP GDM:
del riesgo Yourdebe
IP isconfirmarse
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en la primera visita prenatal
Riesgo bajo: no se requiere la prueba de glucosa sanguínea sistemática en presencia de todos los siguientes:
Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de GDM

detección suma una complejidad innecesaria. La detección debe realizarse entre las 24 y 28 semanas de gestación en las mujeres sin intolerancia a la
glucosa conocida en una etapa más temprana del embarazo. Esta prueba de detección con 50 g va seguida por una prueba de 3 h de tolerancia a la
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glucosa oral (OGTT, oral glucose tolerance test) con 100 g diagnóstica si los resultados de la detección igualan o superan una concentración de
glucosa plasmática predeterminada.
CUADRO 60–12.
Estrategia de detección recomendada basada en el riesgo para identificación de GDMa
Valoración del riesgo de GDM: debe confirmarse en la primera visita prenatal
Riesgo bajo: no se requiere la prueba de glucosa sanguínea sistemática en presencia de todos los siguientes:
Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de GDM
Sin diabetes conocida en familiares en primer grado
Edad < 25 años
Peso normal antes del embarazo
Peso normal al nacer
Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa
Sin antecedente de un resultado obstétrico deficiente
Riesgo promedio: realizar prueba de glucosa sanguínea entre las 24 y 28 semanas con:
Procedimiento de dos pasos: prueba de exposición a 50 g de glucosa oral (GCT), seguida por una OGTT diagnóstica con 100 g en las que alcancen el valor
límite en la GCT
Procedimiento de un paso: OGTT de 100 g diagnóstica en todos los sujetos
Riesgo alto: medir la glucosa sanguínea lo antes posible con los procedimientos descritos antes, si están presentes uno o más de los siguientes:
Obesidad considerable
Antecedente familiar sustancial de diabetes tipo 2
Antecedente de GDM, metabolismo anormal de la glucosa o glucosuria
Si no se diagnostica la GDM, la prueba de glucosa sanguínea debe repetirse a las 24 a 28 semanas de gestación o en cualquier momento que los síntomas o
signos sugieran hiperglucemia.
aCriterios de la Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes.
GDM, diabetes mellitus gestacional; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Para la prueba de detección con 50 g, la concentración de glucosa plasmática se mide 1 h después de una carga de 50 g de glucosa oral sin importar la
hora del día o de la última comida. En una revisión anterior, la sensibilidad acumulada para un límite de 140 mg/100 mL varió entre 74% y 83%, según
los límites con 100 g usados para el diagnóstico (Van Leeuwen, 2012). Las estimaciones de sensibilidad para un límite de detección de 135 mg/100 mL
con la carga de 50 g mejoró solo un poco a 78% a 85%, pero la especificidad cayó de un intervalo de 72% a 85% para 140 mg/100 mL a uno de 65% a
81%. Con un límite de 130 mg/100 mL se obtiene una mejora marginal en la sensibilidad con un descenso adicional de la especificidad (Donovan,
2013). En ausencia de evidencia clara que respalde un valor límite frente al otro, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a)
sanciona el uso de cualquiera de estos tres límites de detección con 50 g. En Parkland Hospital todavía se usa el valor de 140 mg/100 mL como límite de
detección para realizar la prueba de 100 g. El límite usado en la University of Alabama at Birmingham es 135 mg/100 mL.
CAPÍTULO 60:para
La justificación Diabetes mellitus,
la detección y tratamiento de mujeres con diabetes gestacional se reforzó con un estudio terapéutico aleatorizado enPage
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mujeres (Crowther, 2005). Las diagnosticadas con diabetes gestacional después de una OGTT con 75 g y asignadas para recibir asesoría dietética con
vigilancia de la glucosa sanguínea más tratamiento con insulina se compararon con una cohorte asignada a la atención prenatal usual. El primer grupo
los límites con 100 g usados para el diagnóstico (Van Leeuwen, 2012). Las estimaciones de sensibilidad para un límite de detección de 135 mg/100 mL
con la carga de 50 g mejoró solo un poco a 78% a 85%, pero la especificidad cayó de un intervalo de 72% a 85% para 140Pontificia
mg/100Universidad
mL a uno de Javeriana
65% a
81%. Con un límite de 130 mg/100 mL se obtiene una mejora marginal en la sensibilidad con un descenso adicional deAccess
la especificidad
Provided by: (Donovan,
2013). En ausencia de evidencia clara que respalde un valor límite frente al otro, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a)
sanciona el uso de cualquiera de estos tres límites de detección con 50 g. En Parkland Hospital todavía se usa el valor de 140 mg/100 mL como límite de
detección para realizar la prueba de 100 g. El límite usado en la University of Alabama at Birmingham es 135 mg/100 mL.
La justificación para la detección y tratamiento de mujeres con diabetes gestacional se reforzó con un estudio terapéutico aleatorizado en 1 000
mujeres (Crowther, 2005). Las diagnosticadas con diabetes gestacional después de una OGTT con 75 g y asignadas para recibir asesoría dietética con
vigilancia de la glucosa sanguínea más tratamiento con insulina se compararon con una cohorte asignada a la atención prenatal usual. El primer grupo
tuvo un riesgo significativamente menor de un resultado compuesto perinatal adverso que incluyó muerte, distocia de hombro, fractura ósea y
parálisis nerviosa. La macrosomía, definida por un peso al nacer ≥ 4 000 g, complicó el 10% de los partos en el grupo con intervención, comparado con
21% en el grupo con atención prenatal sistemática. Las tasas de cesárea fueron casi idénticas en ambos grupos de estudio.
Se informaron resultados un poco diferentes en el estudio aleatorizado de la MaternalFetal Medicine Units Network de 958 mujeres identificadas con
diabetes gestacional leve mediante una estrategia de dos pasos de detección y diagnóstico (Landon, 2009). Informaron que no hubo diferencias en las
tasas de morbilidad compuesta, que incluyeron mortinato, traumatismo al nacer e hipoglucemia neonatal, hiperinsulinemia e hiperbilirrubinemia.
Los análisis secundarios demostraron una reducción de 50% en la macrosomía, menos partos por cesárea y un descenso significativo en la tasa de
distocia de hombro, 1.5% frente a 4%, en los grupos tratados frente al de atención sistemática.
Con base sobre todo en estos dos estudios de referencia, la U.S. Preventive Services Task Force (2021) recomienda la detección universal en mujeres
de bajo riesgo después de 24 semanas de gestación. Sin embargo, la Task Force concluyó que la evidencia es insuficiente para valorar el balance entre
beneficios y daños con la detección antes de las 24 semanas. La detección más temprana en mujeres con obesidad no derivó en mejores resultados
(Harper, 2020).
También hay debate sobre la OGTT óptima para identificar la diabetes gestacional. Los criterios propuestos para la interpretación de la OGTT
diagnóstica con 100 g se muestran en el cuadro 60–13. Los criterios para la OGTT de 75 g se muestran en el cuadro 60–11. Un análisis secundario del
estudio terapéutico de la MaternalFetal Medicine Units Network mostró que las mujeres diagnosticadas con los criterios del National Diabetes Data
Group (NDDG) o de CarpenterCoustan se beneficiaron con el tratamiento (Harper, 2016). Sin embargo, el número necesario para tatar a fin de
prevenir un caso de distocia de hombro fue más alto con los criterios de CarpenterCoustan. Otros informan observaciones similares (Ghaffari, 2020).
En el Parkland Hospital se usan los criterios del NDDG para el diagnóstico, mientras que en la University of Alabama at Birmingham prefieren los
criterios de CarpenterCoustan.
CUADRO 60–13.
Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional a partir de valores límite de glucosa de una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 ga , b
N D D Gc CarpenterCoustand
Tiempo (mg/100 mL) (mmol/L) (mg/100 mL) (mmol/L)
Ayuno 105 5.8 95 5.3
1h 190 10.6 180 10.0
2h 165 9.2 155 8.6
3h 145 8.0 140 7.8
aLa prueba debe realizarse en ayuno.
b Se alcanzan o superan dos o más de las concentraciones de glucosa plasmática venosas listadas para un diagnóstico positivo.
cConcentración de glucosa sérica.
dConcentración de glucosa plasmática sérica o plasmática.
NDDG, National Diabetes Data Group.

Datos del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; American Diabetes Association, 2019; Ferrara, 2002.
Controversias sobre la detección y diagnóstico

Group (NDDG) o de CarpenterCoustan se beneficiaron con el tratamiento (Harper, 2016). Sin embargo, el número necesario para tatar a fin de
prevenir un caso de distocia de hombro fue más alto con los criterios de CarpenterCoustan. Otros informan observaciones similares (Ghaffari, 2020).
Access Provided by:
En el Parkland Hospital se usan los criterios del NDDG para el diagnóstico, mientras que en la University of Alabama at Birmingham prefieren los
criterios de CarpenterCoustan.
CUADRO 60–13.
Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional a partir de valores límite de glucosa de una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 ga , b
N D D Gc CarpenterCoustand
Tiempo (mg/100 mL) (mmol/L) (mg/100 mL) (mmol/L)
Ayuno 105 5.8 95 5.3
1h 190 10.6 180 10.0
2h 165 9.2 155 8.6
3h 145 8.0 140 7.8
aLa prueba debe realizarse en ayuno.
b Se alcanzan o superan dos o más de las concentraciones de glucosa plasmática venosas listadas para un diagnóstico positivo.
cConcentración de glucosa sérica.
dConcentración de glucosa plasmática sérica o plasmática.
NDDG, National Diabetes Data Group.
Datos del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; American Diabetes Association, 2019; Ferrara, 2002.
Controversias sobre la detección y diagnóstico
El estudio HAPO fue un estudio epidemiológico internacional de siete años realizado en 23 325 embarazadas de 15 centros en nueve países que
analizó la relación de varios niveles de intolerancia a la glucosa durante el tercer trimestre con los resultados perinatales adversos (HAPO Study
Cooperative Research Group, 2008). Los valores de glucosa sanguínea se estratificaron en siete categorías (fig. 60–4). Estos valores se relacionaron
luego con las tasas de peso al nacer > 90 percentil, cesárea primaria, hipoglucemia neonatal y valores séricos de péptido C en el cordón > 90 percentil.
El péptido C sérico del cordón es secretado en concentraciones equimolares con insulina y refleja la función de las células β del islote fetales. En
general, los hallazgos sustentaron la suposición de que los valores ascendentes de glucosa plasmática se relacionan con aumento de resultados
adversos.
FIGURA 60–4.
Estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO). La frecuencia de recién nacidos con peso al nacer ≥ 90 percentil para la edad
gestacional graficada contra la concentración de glucosa en ayuno y a intervalos de 1 y 2 h después de una carga de glucosa oral de 75 g. LGA, grande
para la edad gestacional. (Reproducida con autorización a partir de HAPO Study Cooperative Research Grupo, Metzger BE, Lowe LP, et al:
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991–2002.)

Estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO). La frecuencia de recién nacidos con peso al nacer ≥ 90 percentil para la edad
gestacional graficada contra la concentración de glucosa en ayuno y a intervalos de 1 y 2 h después de una carga de glucosa oral de 75 g. LGA, grande
Access Provided by:
para la edad gestacional. (Reproducida con autorización a partir de HAPO Study Cooperative Research Grupo, Metzger BE, Lowe LP, et al:
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991–2002.)
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group
Esta conferencia de taller realizada en 2008 tuvo como objetivo el diagnóstico y clasificación de la diabetes gestacional. Después de revisar los
resultados del estudio HAPO, un panel desarrolló recomendaciones para el diagnóstico y clasificación de la hiperglucemia durante el embarazo. Este
panel permitió el diagnóstico de diabetes manifiesta durante el embarazo, como se muestra en el cuadro 60–4. También recomendó una estrategia de
un solo paso para el diagnóstico de diabetes gestacional usando la OGTT con 75 g de 2 h y límites obtenidos usando un índice de probabilidades de
1.75 arbitrario de resultados como LGA, peso al nacer y valor de péptido C sérico en el cordón > 90 percentil. Solo sería necesario alcanzar o superar
uno de estos límites, mostrados en el cuadro 60–11, para hacer el diagnóstico de diabetes gestacional.
Durante sus deliberaciones, el IADPSG estimó que la implementación de estas recomendaciones elevaría la prevalencia de diabetes gestacional en
Estados Unidos a 17.8%. En otras palabras, con esta estrategia, el número de mujeres con diabetes gestacional leve aumentaría casi tres veces sin
evidencia de beneficio con el tratamiento (Cundy, 2012). Feldman et al., (2016) valoraron la implementación del paradigma del IADPSG en un análisis
de antes y después que incluyó a más de 6 000 mujeres. En comparación con una estrategia de dos pasos, la nueva estrategia se relacionó con un
aumento significativo en las tasas de diagnóstico de diabetes gestacional, pero no con menores tasas de macrosomía. Un hecho notable es que
identificaron una tasa más alta de cesárea primaria relacionada con la adopción de las recomendaciones del IADPSG. La American Diabetes
Association (2013, 2019) recomendó al principio la adopción de esta nueva estrategia basada en los beneficios inferidos de estudios en mujeres
identificadas con la estrategia de dos pasos descrita antes. Sin embargo, ahora concluye que los datos también respaldan la estrategia de dos pasos.
NIH Consensus Development Conference
Impulsado por estas recomendaciones dispares, se convocó a la NIH Consensus Development Conference on Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus
(2013). El panel encontró evidencia insuficiente para adoptar el proceso diagnóstico de un paso propuesto por el IADPSG y recomendó la continuación
de la estrategia de dos pasos. El panel de la conferencia de consenso también sugirió que estudios adicionales que resolvieran las incertidumbres
sobre los beneficios relacionados con la estrategia de un paso podrían requerir la revisión de sus conclusiones.
Un estudio reciente comparó la estrategia de un solo paso del IADPSG con la estrategia más tradicional de dos pasos en casi 24 000 mujeres (Hillier,
2021). Consistente con la predicción del IADPSG, la incidencia de diabetes gestacional fue de 16.5% en las que se sometieron a la prueba de un solo
paso, comparada con 8.5% en las asignadas a la prueba de dos pasos. Sin embargo, las incidencias de trastornos hipertensivos del embarazo, cesárea
primaria, recién nacidos LGA o un resultado perinatal compuesto que incluyó mediciones de traumatismo al nacer y muerte perinatal no mostraron
diferencias sustanciales entre los grupos de prueba. Por tanto, este estudio grande y pragmático no muestra un beneficio materno o perinatal, por lo
que no justifica los mayores costos para la paciente y la atención de salud por la ampliación del diagnóstico de diabetes gestacional usando la
estrategia propuesta de un solo paso (Casey, 2021).
Efectos maternos y fetales
Las consecuencias adversas de la diabetes gestacional difieren de las de la diabetes pregestacional (cuadro 60–5). Como en las mujeres con diabetes
manifiesta, los
CAPÍTULO 60:efectos maternos
Diabetes adversos de la diabetes gestacional incluyen una mayor frecuencia de hipertensión y parto por cesárea. Page 25 / 41
mellitus,
A diferencia de las mujeres con diabetes manifiesta, aquellas con diabetes gestacional no parecen tener fetos con tasas mucho más altas de anomalías
que la población obstétrica general (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Sheffield, 2002). En un estudio de más de un millón
que no justifica los mayores costos para la paciente y la atención de salud por la ampliación del diagnóstico de diabetes gestacional usando la
estrategia propuesta de un solo paso (Casey, 2021).
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Efectos maternos y fetales
Las consecuencias adversas de la diabetes gestacional difieren de las de la diabetes pregestacional (cuadro 60–5). Como en las mujeres con diabetes
manifiesta, los efectos maternos adversos de la diabetes gestacional incluyen una mayor frecuencia de hipertensión y parto por cesárea.
A diferencia de las mujeres con diabetes manifiesta, aquellas con diabetes gestacional no parecen tener fetos con tasas mucho más altas de anomalías
que la población obstétrica general (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Sheffield, 2002). En un estudio de más de un millón
de mujeres del Swedish Medical Birth Registry, las tasas de malformación mayor tuvieron un aumento marginal en los fetos de mujeres con diabetes
gestacional, en comparación con las del grupo control no diabético: 2.3% frente a 1.8% (Fadl, 2010).
Según este registro, la tasa de mortinatos no fue más alta. Además, la tasa de mortinatos no aumentó en un análisis de más de 800 000 embarazos de
2005 a 2011 (Jovanovič, 2015). Aclarado esto, las mujeres con glucosa en ayuno elevada tienen tasas más altas de mortinatos inexplicables, similares a
las de las mujeres con diabetes manifiesta. Este riesgo creciente con la hiperglucemia materna progresiva subraya la importancia de la identificación
de mujeres con evidencia de diabetes preexistente en el embarazo temprano (cuadro 60–4).
Macrosomía fetal
El principal efecto atribuido a la diabetes gestacional es el tamaño fetal excesivo, que tiene definiciones variables y se describe en el capítulo 47. El
objetivo perinatal es evitar un parto difícil por macrosomía y el traumatismo al nacer concomitante relacionado con la distocia de hombro. En un
análisis de más de 80 000 partos vaginales en mujeres chinas, el riesgo calculado de distocia de hombro en recién nacidos con peso ≥ 4 200 g fue 76
veces mayor al riesgo de los que pesaban < 3 500 g (Cheng, 2013). Sin embargo, el índice de probabilidad para distocia de hombro en mujeres con
diabetes fue < 2. En otras palabras, aunque es cierto que la diabetes gestacional es un factor de riesgo, solo representa un pequeño número de
embarazos complicados por distocia de hombro.
Un estudio identificó distocia de hombro en casi 4% de las mujeres con diabetes gestacional leve, comparado con < 1% de las que tuvieron un
resultado < 120 mg/100 mL en una detección con 50 g de glucosa (Landon, 2011). El exceso de grasa en los hombros y el tronco que a menudo
caracteriza al recién nacido macrosómico de una madre diabética lo predispone a la distocia de hombro o a la cesárea (Durnwald, 2004; McFarland,
2000). Sin embargo, un estudio prospectivo de mediciones adiposas fetales no demostró diferencias entre las mediciones en 630 hijos de mujeres con
diabetes gestacional y 142 sin diabetes (Buhling, 2012). Los autores atribuyeron este hallazgo negativo al tratamiento exitoso de la diabetes
gestacional.
Los factores de crecimiento semejantes a la insulina también influyen en el crecimiento fetal. Estos polipéptidos semejantes a la proinsulina se
producen en todos los órganos fetales y son estimulantes potentes de la diferenciación y división celulares. Aunque no es una herramienta clínica
actual, un estudio encontró que la concentración materna del factor de crecimiento semejante a la insulina 1 se correlaciona con el peso al nacer (Luo,
2012). El HAPO Study Cooperative Research Group (2008) también encontró aumentos drásticos en los valores de péptido C sérico del cordón
relacionados con valores ascendente de glucosa materna en una OGTT con 75 g. Se encontraron concentraciones de péptido C > 90 percentil en casi
33% de los recién nacidos de las categorías con valores más altos de glucosa. Otros factores implicados en la macrosomía incluyen el factor de
crecimiento epidérmico, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, leptina y adiponectina (Grissa, 2010;
Loukovaara, 2004; MazakiTovi, 2005).
El índice de masa corporal (BMI, body mass index) materno es un factor de riesgo independiente y más sustancial para la macrosomía fetal que la
intolerancia a la glucosa (Ehrenberg, 2004; Mission, 2013). En un análisis secundario de mujeres con diabetes gestacional leve no tratada o resultado
normal en una prueba de tolerancia a la glucosa, los valores más altos de BMI se relacionaron con un incremento del peso al nacer, al margen de las
concentraciones de glucosa (Stuebe, 2012). Otro análisis encontró que la diabetes gestacional contribuye menos que la obesidad o la ganancia
gestacional de peso a la fracción de recién nacidos LGA atribuibles a la población (Kim, 2014). La fracción más alta de recién nacidos LGA se atribuyó a
la obesidad materna más la ganancia excesiva de peso en la gestación. De igual manera, Egan et al., (2014) encontraron que el aumento excesivo de
peso en el embarazo es frecuente en mujeres con diabetes gestacional y confiere un riesgo adicional de macrosomía fetal.
La distribución del peso también parece influir porque el riesgo de diabetes gestacional es mayor con la obesidad materna troncal. Un estudio de
cohorte encontró que el aumento del espesor de la grasa subcutánea abdominal materna a las 18 a 22 semanas de gestación se correlaciona con el
BMI y fue un mejor factor predictivo de diabetes gestacional (Suresh, 2012).
Hipoglucemia neonatal
La hiperinsulinemia puede causar hipoglucemia neonatal grave minutos después del nacimiento, pero solo tres cuartas partes de estos episodios
ocurren
CAPÍTULOen las
60:primeras
Diabetes6 h (Harris, 2012). La definición de hipoglucemia neonatal está en debate y los límites clínicos recomendados varían
mellitus, entre
Page 26 /3541a
45 mg/100
©2024 mL. Una
McGraw Hill.conferencia de taller del Terms
All Rights Reserved. NIH sobre este• tema
of Use respaldó
Privacy Policyun límite de
• Notice 35 mg/100 Ml en los recién nacidos de término, pero advirtió
• Accessibility
que esta práctica no está basada estrictamente en evidencia (Hay, 2009). El tratamiento de los recién nacidos con valores de glucosa < 47 mg/100 mL no
mejoró los resultados en comparación con el tratamiento de aquellos con concentración de glucosa < 36 mg/100 mL (Van Kempen, 2020).
cohorte encontró que el aumento del espesor de la grasa subcutánea abdominal materna a las 18 a 22 semanas de gestación se correlaciona con el
BMI y fue un mejor factor predictivo de diabetes gestacional (Suresh, 2012).
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Hipoglucemia neonatal
La hiperinsulinemia puede causar hipoglucemia neonatal grave minutos después del nacimiento, pero solo tres cuartas partes de estos episodios
ocurren en las primeras 6 h (Harris, 2012). La definición de hipoglucemia neonatal está en debate y los límites clínicos recomendados varían entre 35 a
45 mg/100 mL. Una conferencia de taller del NIH sobre este tema respaldó un límite de 35 mg/100 Ml en los recién nacidos de término, pero advirtió
que esta práctica no está basada estrictamente en evidencia (Hay, 2009). El tratamiento de los recién nacidos con valores de glucosa < 47 mg/100 mL no
mejoró los resultados en comparación con el tratamiento de aquellos con concentración de glucosa < 36 mg/100 mL (Van Kempen, 2020).
Los recién nacidos descritos por el HAPO Study Cooperative Research Group (2008) tuvieron una incidencia de hipoglucemia neonatal clínica que
aumentó con los resultados en la OGTT materna definidos en la figura 60–4. La frecuencia varió desde 1% a 2%, pero llegó hasta 4.6% en mujeres con
concentraciones de glucosa en ayuno ≥ 100 mg/100 mL. De igual manera, un análisis de más de 3 000 mujeres coreanas sometidas a una OGTT con 50
g encontró que los recién nacidos de mujeres con un resultado en la detección ≥ 200 mg/100 mL tenían una probabilidad 84 veces mayor de
hipoglucemia que los nacidos de mujeres con un resultado < 140 mg/100 mL (Cho, 2016). El riesgo de hipoglucemia neonatal se correlaciona con la
concentración de péptido C en el cordón umbilical. El riesgo también aumenta con el peso al nacer, al margen de un diagnóstico de diabetes materna
(Mitanchez, 2014).
Tratamiento
Las mujeres con diabetes gestacional pueden dividirse en dos clases funcionales con base en los valores de glucosa en ayuno. Por lo general, se
recomiendan métodos farmacológicos si la modificación de la dieta no mantiene de manera constante las concentraciones plasmáticas de glucosa en
ayuno < 95 mg/100 mL o la glucosa plasmática posprandial a las 2 h < 120 mg/100 mL (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). No
está claro si debe usarse tratamiento farmacológico en mujeres con grados menores de hiperglucemia en ayuno. No se han realizado estudios con
grupo testigo para identificar los objetivos ideales de la glucosa para evitar el riesgo fetal. Por otra parte, el HAPO Study Cooperative Research Group
(2008) demostró un aumento del riesgo fetal con concentraciones de glucosa menores al límite usado para el diagnóstico de diabetes. La Fifth
International Workshop Conference recomendó mantener los valores de glucosa capilar en ayuno ≤ 95 mg/100 mL (Metzger, 2007).
En su revisión sistemática, Hartling et al., (2013) concluyeron que el tratamiento de la diabetes gestacional reduce de manera significativa la incidencia
de preeclampsia, distocia de hombro y macrosomía. Por ejemplo, el índice de riesgo calculado fue 0.50 para tener un recién nacido > 4 000 g después
del tratamiento. Estos investigadores advierten que el riesgo atribuido para estos resultados es bajo, en especial cuando los valores de glucosa tienen
solo un aumento moderado. No pudieron demostrar un efecto en la hipoglucemia neonatal ni en los resultados metabólicos futuros en los
descendientes.
Dieta diabética
Por lo general, las instrucciones nutricionales incluyen una dieta controlada en carbohidratos, lo suficiente para mantener la normoglucemia y evitar
la cetosis. En promedio, esto incluye una ingesta calórica de 30 a 35 kcal/kg/día. En un estudio, 152 mujeres con diabetes gestacional se asignaron al
azar para recibir una dieta con 40% a 55% de carbohidrato al día, y no se observaron diferencias en las concentraciones de insulina ni en los
resultados del embarazo (MorenoCastilla, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) sugiere limitar la ingesta de
carbohidrato al 33% a 40% del total de calorías diarias. Las calorías restantes se dividen para proporcionar el 20% como proteína y el 40% como grasa.
No se ha confirmado la estrategia dietética más apropiada para las mujeres con diabetes gestacional. Un metaanálisis de estudios de dietas con bajo
índice glucémico encontró que las dietas más ricas en carbohidratos complejos y fibra dietética reducen el riesgo de macrosomía y la probabilidad de
uso de insulina en mujeres con diabetes gestacional (Wei, 2016). Sin embargo, está claro que hay límites sobre lo que puede lograrse con estrategias
dietéticas por sí solas. Most y Langer (2012) encontraron que la insulina era efectiva para reducir el riesgo de peso excesivo al nacer en hijos de
mujeres obesas con diabetes gestacional. Casey et al., (2015b) también encontraron que el tratamiento dietético solo para mujeres con obesidad
mórbida con diabetes gestacional leve no reduce la masa adiposa neonatal ni el peso al nacer LGA.
Ejercicio
Pocos estudios han valorado el ejercicio de manera específica en mujeres con diabetes gestacional. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2020b) recomienda la actividad física regular que incorpora ejercicio aeróbico y acondicionamiento de fuerza durante el embarazo y
extiende esto a las mujeres con diabetes gestacional. Dos metaanálisis recientes demostraron que los programas de ejercicio estructurado durante el
embarazo disminuyen la ganancia de peso durante el embarazo e incluso reducen el riesgo de desarrollar diabetes gestacional (Russo, 2015;
SanabriaMartinez, 2015). El ejercicio durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional también disminuye las concentraciones de glucosa
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(JovanovicPeterson, 8:21 P Your IP is 191.106.187.79
1989).
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Monitorización de la glucosa Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hawkins et al., (2008) compararon los resultados en 315 mujeres con diabetes gestacional tratada con dieta que usaron monitores personales de
Pontificia
Pocos estudios han valorado el ejercicio de manera específica en mujeres con diabetes gestacional. El American College Universidad
of Obstetricians and Javeriana
Gynecologists (2020b) recomienda la actividad física regular que incorpora ejercicio aeróbico y acondicionamiento deAccess
fuerza durante
Provided by: el embarazo y
extiende esto a las mujeres con diabetes gestacional. Dos metaanálisis recientes demostraron que los programas de ejercicio estructurado durante el
embarazo disminuyen la ganancia de peso durante el embarazo e incluso reducen el riesgo de desarrollar diabetes gestacional (Russo, 2015;
SanabriaMartinez, 2015). El ejercicio durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional también disminuye las concentraciones de glucosa
(JovanovicPeterson, 1989).
Monitorización de la glucosa
Hawkins et al., (2008) compararon los resultados en 315 mujeres con diabetes gestacional tratada con dieta que usaron monitores personales de
glucosa con los de 615 pacientes con diabetes gestacional también tratadas con dieta, pero en las que se practicaron mediciones intermitentes de
glucosa en ayuno durante las visitas obstétricas semanales. Las mujeres que usaron la autovigilancia diaria de la glucosa sanguínea tuvieron una
cantidad significativamente menor de recién nacidos macrosómicos. También ganaron menos peso después del diagnóstico que las mujeres
valoradas solo durante las visitas a la clínica. Estos hallazgos respaldan la práctica común de la autovigilancia de la glucosa sanguínea en mujeres con
diabetes gestacional tratada con dieta.
La vigilancia posprandial para la diabetes gestacional es superior a la vigilancia preprandial (DeVeciana, 1995). El American College of Obstetricians
and Gynecologists (2019a) y la American Diabetes Association (2019) recomiendan la medición de la glucosa cuatro veces al día. La primera medición
se realiza en ayuno y el resto 1 o 2 h después de cada comida. En el Parkland Hospital, en las mujeres con diabetes gestacional tratada con dieta, el
cambio a la vigilancia posprandial redujo de manera significativa la ganancia semanal de peso materno (200 g) en comparación con la vigilancia
preprandial (285 g).
Hasta ahora, la insulina se ha considerado el tratamiento estándar en mujeres con diabetes gestacional cuando no pueden mantenerse los valores
deseados de manera consistente con la dieta y el ejercicio. La insulina no cruza la placenta y por lo general puede alcanzarse el control glucémico
estricto. El tratamiento con insulina suele agregarse si la glucemia en ayuno persiste por arriba de 95 mg/100 mL en mujeres con diabetes gestacional.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) también recomienda considerar la insulina en mujeres con valores 1 h posprandial
persistentes superiores a 140 mg/100 mL y cuando el valor a las 2 h es > 120 mg/100 mL. Es importante señalar que todos estos límites se extrapolan de
recomendaciones para tratar mujeres con diabetes manifiesta.
La dosis inicial de insulina habitual es 0.7 a 1.0 U/kg/día y se administra en dosis divididas (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2019a). Puede usarse una combinación de insulina de acción intermedia y de acción corta, y los ajustes de dosis se basan en la glucemia en momentos
particulares del día.
En el Parkland Hospital, la dosis diaria inicial se divide para aplicar dos tercios en la mañana antes del desayuno y un tercio por la noche, antes de la
cena. La dosis matutina se compone de un tercio de insulina regular y dos tercios de insulina isofana (NPH, neutral protamine Hagedorn). Para la dosis
vespertina, la mitad es de insulina regular y la otra mitad es insulina isofana. La instrucción sobre la insulina para estas mujeres se realiza en una
clínica ambulatoria especializada o durante una corta estancia en el hospital.
En la University of Alabama at Birmingham se prefiere una estrategia con un bolo basal de insulina glargina con insulina de acción rápida en cada
comida. Después de calcular la dosis inicial de insulina, la mitad se aplica como insulina glargina de acción prolongada a la hora de acostarse y la otra
mitad se administra en forma de insulina de acción rápida dividida en tres partes aplicadas antes del desayuno, comida y cena. Como se muestra en el
cuadro 60–8, cuando se usan análogos de insulina como insulina aspart e insulina lispro, debe considerarse el inicio de acción más rápido durante el
control de la glucosa posprandial.
Fármacos hipoglucemiantes orales
La insulina es el fármaco de primera línea de elección para la hiperglucemia persistente en mujeres con diabetes gestacional (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019a; American Diabetes Association, 2017b). Ambas organizaciones reconocen que varios estudios respaldan la
seguridad y eficacia de la metformina o la gliburida, también llamada glibenclamida (Feig, 2020; Langer, 2000; Nicholson, 2009). Balsells et al., (2015)
completaron un metaanálisis de estudios que compararon ambos fármacos con insulina o entre ellos. En los siete estudios que compararon gliburida
con insulina, la gliburida se relacionó con un mayor peso al nacer, más macrosomía y mayor frecuencia de hipoglucemia neonatal. En los seis estudios
que compararon metformina con insulina, la metformina se relacionó con menos ganancia de peso materno, más partos prematuros y menor
hipoglucemia neonatal grave. Se consideró que las mujeres que necesitaron iniciar insulina o agregar insulina tuvieron una falla terapéutica. En
promedio, tales fallas ocurrieron en 6% de las mujeres tratadas con gliburida y en 34% de las tratadas con metformina. Sin embargo, en los dos
estudios que hicieron
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comparación
P Your IPdirecta entre los fármacos hipoglucemiantes orales, las tasas de falla terapéutica con ambos fármacos fueron
is 191.106.187.79
CAPÍTULO
equivalentes.60: Diabetes
Además, mellitus,
algo que recuerda los hallazgos del estudio de tratamiento adjunto con metformina en mujeres con diabetes tipo 2Page 28 / 41
descrito
antes, el tratamiento con metformina se relacionó con un menor aumento ponderal materno, menor peso al nacer y menos macrosomía. En cambio,
en un estudio aleatorizado de gliburida como tratamiento complementario a la dieta en 395 mujeres con diabetes gestacional leve, Casey et al., (2015a)
no identificaron mejorías significativas en los resultados del embarazo en mujeres tratadas con gliburida complementaria.
completaron un metaanálisis de estudios que compararon ambos fármacos con insulina o entre ellos. En los siete estudios que compararon gliburida
con insulina, la gliburida se relacionó con un mayor peso al nacer, más macrosomía y mayor frecuencia de hipoglucemiaPontificia
neonatal. Universidad
En los seisJaveriana
estudios
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que compararon metformina con insulina, la metformina se relacionó con menos ganancia de peso materno, más partos prematuros y menor
hipoglucemia neonatal grave. Se consideró que las mujeres que necesitaron iniciar insulina o agregar insulina tuvieron una falla terapéutica. En
promedio, tales fallas ocurrieron en 6% de las mujeres tratadas con gliburida y en 34% de las tratadas con metformina. Sin embargo, en los dos
estudios que hicieron una comparación directa entre los fármacos hipoglucemiantes orales, las tasas de falla terapéutica con ambos fármacos fueron
equivalentes. Además, algo que recuerda los hallazgos del estudio de tratamiento adjunto con metformina en mujeres con diabetes tipo 2 descrito
antes, el tratamiento con metformina se relacionó con un menor aumento ponderal materno, menor peso al nacer y menos macrosomía. En cambio,
en un estudio aleatorizado de gliburida como tratamiento complementario a la dieta en 395 mujeres con diabetes gestacional leve, Casey et al., (2015a)
no identificaron mejorías significativas en los resultados del embarazo en mujeres tratadas con gliburida complementaria.
También han surgido preocupaciones respecto a los posibles resultados adversos entre las mujeres tratadas con gliburida. Primero, gliburida cruza la
placenta y alcanza concentraciones en el feto superiores a 66% de la concentración materna (Caritis, 2013). En un estudio de más de 9 000 mujeres con
diabetes gestacional tratadas con insulina o gliburida, el uso de gliburida se relacionó con un aumento significativo en las tasas de ingreso a la unidad
de cuidados intensivos neonatales, dificultad respiratoria e hipoglucemia neonatal (Castillo, 2015).
De igual manera, la metformina alcanza concentraciones en el suero fetal casi iguales a las maternas. Sin embargo, en un estudio de 751 mujeres con
diabetes gestacional asignadas al azar para recibir tratamiento con metformina o insulina, los eventos perinatales adversos de corto plazo, como
hipoglucemia neonatal, síndrome de insuficiencia respiratoria, fototerapia o traumatismo al nacer, no difirieron entre los grupos (Rowan, 2008; 2011).
La distribución de grasa en niños expuestos a metformina mostró una tendencia a un patrón más favorable. Según un estudio aleatorizado más
pequeño de metformina, a los 18 meses, los hijos expuestos a metformina antes de nacer eran un poco más pesados. Sin embargo, los marcadores de
desarrollo motor o de lenguaje tempranos no difirieron respecto a los de niños con exposición prenatal a insulina (Ijäs, 2015).
La Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de gliburida o metformina para el tratamiento de diabetes gestacional. El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019a) reconoce a los dos como elecciones razonables como segunda línea para el control glucémico en mujeres con
diabetes gestacional. Ya que los resultados de largo plazo no se han estudiado por completo, el American College of Obstetricians and Gynecologists
recomienda difundir las limitaciones en los datos de seguridad actuales.
Tratamiento obstétrico
En general, para las mujeres con diabetes gestacional que no requieren insulina, pocas veces se requieren el parto temprano u otras intervenciones.
No existe un consenso sobre el valor o el momento para realizar una prueba fetal. Por lo general, se reserva para mujeres con diabetes pregestacional
debido al mayor riesgo de mortinato. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a, 2020c) respalda la vigilancia fetal en mujeres con
diabetes gestacional y control glucémico deficiente. En el Parkland Hospital, siempre se instruye a las mujeres con diabetes gestacional para que
realicen cuentas diarias de movimientos fetales en el tercer trimestre. Como se explicó antes, a las mujeres tratadas con insulina se les ofrece la
hospitalización después de las 34 semanas de gestación. Cerca de la mitad de estas pacientes acepta la hospitalización y la vigilancia fetal prenatal se
realiza tres veces por semana.
Las mujeres con diabetes gestacional y control glucémico adecuado se tratan de manera expectante. La inducción programada del trabajo de parto
para prevenir la distocia de hombro, en lugar del trabajo de parto espontáneo, todavía es controversial. En el estudio aleatorizado trunco GINEXMAL
de 425 mujeres con diabetes gestacional, los resultados de la inducción del trabajo de parto entre las 38 y 39 semanas se compararon con el
tratamiento expectante hasta las 41 semanas de gestación (Alberico, 2017). Aunque no tiene poder suficiente, este estudio demostró que no hay una
diferencia clínica relevante en la tasa de cesárea entre los grupos con inducción y con tratamiento expectante, 12.6% frente a 11.8%. Sin embargo, con
la inducción temprana del trabajo de parto, las tasas de hiperbilirrubinemia neonatal fueron significativamente mayores y hubo un aumento al triple
no significativo en la tasa de distocia de hombro. En un estudio de cohorte de 8 392 mujeres con diabetes gestacional, el parto sistemático a las 38 o 39
semanas de gestación se relacionó con una menor tasa de parto por cesárea, pero con un incremento en la tasa de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales (Melamed, 2016).
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda que la inducción sistemática del trabajo de parto en mujeres con diabetes
gestacional tratada con dieta no ocurra antes de las 39 semanas de gestación. Como se mencionó antes, en el Parkland Hospital, en las tratadas con
insulina se induce el parto a las 38 semanas de gestación. En la University of Alabama at Birmingham, el parto se realiza después de 39 semanas.
La cesárea electiva para evitar lesiones del plexo braquial en fetos con crecimiento excesivo es otro problema. El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2019b) concluye que los datos no son suficientes para confirmar si las mujeres con diabetes gestacional con peso fetal estimado por
ecografía ≥ 4 500 g deben someterse a cesárea a fin de evitar el riesgo de traumatismo al nacer. En una revisión sistemática, Garabedian et al., (2010)
calcularon que serían necesarios hasta 588 partos por cesárea en mujeres con diabetes gestacional y peso fetal calculado ≥ 4 500 g para evitar un caso
de parálisis permanente del plexo braquial. En un análisis de 903 mujeres con diabetes gestacional, las estimaciones ecográficas del peso fetal menos
de un mes antes
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tuvieron un recién nacido con crecimiento excesivo (Scifres, 2015). Aun así, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) 29 / 41
reconoce
que la cesárea profiláctica puede considerarse en mujeres diabéticas con peso fetal estimado ≥ 4 500 g.
Valoración posparto
Pontificia
La cesárea electiva para evitar lesiones del plexo braquial en fetos con crecimiento excesivo es otro problema. El American CollegeUniversidad Javeriana
of Obstetricians and
Gynecologists (2019b) concluye que los datos no son suficientes para confirmar si las mujeres con diabetes gestacional con peso fetal estimado por
Access Provided by:
ecografía ≥ 4 500 g deben someterse a cesárea a fin de evitar el riesgo de traumatismo al nacer. En una revisión sistemática, Garabedian et al., (2010)
calcularon que serían necesarios hasta 588 partos por cesárea en mujeres con diabetes gestacional y peso fetal calculado ≥ 4 500 g para evitar un caso
de parálisis permanente del plexo braquial. En un análisis de 903 mujeres con diabetes gestacional, las estimaciones ecográficas del peso fetal menos
de un mes antes del parto casi siempre conducen al sobrediagnóstico de fetos LGA. Solo 22% de las mujeres con estimación de feto LGA en realidad
tuvieron un recién nacido con crecimiento excesivo (Scifres, 2015). Aun así, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) reconoce
que la cesárea profiláctica puede considerarse en mujeres diabéticas con peso fetal estimado ≥ 4 500 g.
Valoración posparto
Las recomendaciones para la valoración posparto se basan en la probabilidad del 50% a 75% de que las mujeres con diabetes gestacional
desarrollarán diabetes manifiesta en 15 a 25 años (American Diabetes Association, 2019). La Fifth International Workshop Conference on Gestational
Diabetes recomienda que las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional se sometan a una valoración posparto con una OGTT de 75 g (Metzger,
2007). Estas recomendaciones y el esquema de clasificación de la American Diabetes Association se muestran en el cuadro 60–14. Sin embargo, un
estudio de datos de reclamaciones de seguros de 2000 a 2013 mostró que solo 24% de las mujeres con un embarazo complicado por diabetes
gestacional se sometió a detección posparto antes de un año. Menos de la mitad de ellas se realizó una OGTT de 75 g (Eggleston, 2016). El American
College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda la medición de la glucosa en ayuno o una OGTT de 2 h con 75 g entre cuatro y 12
semanas después del parto para hacer el diagnóstico de diabetes manifiesta. La American Diabetes Association (2019) recomienda la prueba cada uno
a tres años en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, pero detección normal de la glucosa puerperal.
CUADRO 60–14.
Fifth International WorkshopConference: valoraciones metabólicas recomendadas después de un embarazo con diabetes gestacional
Momento Prueba Propósito
Después del parto (1–3 días) Ayuno o glucosa plasmática aleatoria Detectar diabetes manifiesta persistente
Puerperio temprano (6–12 OGTT 75 g, 2 h Clasificación puerperal del metabolismo de la

semanas) glucosa
Un año después del parto OGTT 75 g, 2 h Valorar el metabolismo de la glucosa
Cada año Glucosa plasmática en ayuno Valorar el metabolismo de la glucosa
Cada 3 años OGTT 75 g, 2 h Valorar el metabolismo de la glucosa
Antes del embarazo OGTT 75 g, 2 h Clasificar el metabolismo de la glucosa
Clasificación de la American Diabetes Association (2013)
Valores normales Glucosa en ayuno alterada o tolerancia a la glucosa Diabetes mellitus

alterada
Ayuno < 100 mg/100 mL 100–125 mg/100 mL ≥ 126 mg/100 mL
2 h < 140 mg/100 mL 2 h ≥ 140–199 mg/100 mL 2 h ≥ 200 mg/100 mL
Hemoglobina A1c < 5.7% 5.7–6.4% ≥ 6.5%
OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Datos de la American Diabetes Association, 2013, 2017a; Metzger, 2007.
Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional también tienen riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con dislipidemia,
hipertensión y2024227
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el IP metabólico (cap. 51). En un estudio de 47 909 mujeres con partos previos, las cerca de 5 000 mujeres
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con antecedente de diabetes gestacional tuvieron una probabilidad 2.6 veces mayor de hospitalización por morbilidad cardiovascular (Kessous,Page 302013).
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Otro estudio valoró a 483 mujeres entre cinco y 10 años después del diagnóstico de diabetes gestacional leve (Varner, 2017). Los investigadores no
encontraron un riesgo más alto de desarrollar síndrome metabólico vinculado con embarazos adicionales. Sin embargo, el riesgo de diabetes
OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral. Access Provided by:
Datos de la American Diabetes Association, 2013, 2017a; Metzger, 2007.
Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional también tienen riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con dislipidemia,
hipertensión y obesidad abdominal, el síndrome metabólico (cap. 51). En un estudio de 47 909 mujeres con partos previos, las cerca de 5 000 mujeres
con antecedente de diabetes gestacional tuvieron una probabilidad 2.6 veces mayor de hospitalización por morbilidad cardiovascular (Kessous, 2013).
Otro estudio valoró a 483 mujeres entre cinco y 10 años después del diagnóstico de diabetes gestacional leve (Varner, 2017). Los investigadores no
encontraron un riesgo más alto de desarrollar síndrome metabólico vinculado con embarazos adicionales. Sin embargo, el riesgo de diabetes
subsiguiente aumentó casi cuatro veces si la diabetes gestacional complicaba al menos un embarazo subsiguiente.
Diabetes gestacional recurrente
En un metaanálisis grande, la tasa acumulada de recurrencia de diabetes gestacional fue 48%. El mismo grupo de investigación identificó el BMI
materno elevado, el uso de insulina, la macrosomía fetal y la ganancia de peso entre embarazos como factores de riesgo adicionales para la
recurrencia de la diabetes gestacional (Schwartz, 2015, 2016).
Los cambios conductuales en el estilo de vida que incluyen control del peso y ejercicio entre los embarazos parecieran prevenir la recurrencia de la
diabetes gestacional. Sin embargo, las mujeres aleatorizadas a un programa de ejercicio iniciado antes de las 14 semanas de gestación en un
embarazo ulterior no tuvieron una menor tasa de recurrencia (Guelfi, 2016). Por el contrario, Ehrlich et al., (2011) encontraron que la pérdida de al
menos dos unidades de BMI antes del embarazo se relacionaba con un menor riesgo de diabetes gestacional subsiguiente en mujeres que tenían
sobrepeso u obesidad en el primer embarazo.
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CAPÍTULO 60 - Diabetes Mellitus

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CAPÍTULO 60: Diabetes mellitus

Tipo 1: destrucción de células β, casi siempre con deficiencia absoluta de insulina

Mutaciones genéticas de la función de la célula β: MODY 1–6, otros

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Síndromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner, otros

Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística

Tipo 1: destrucción de células β, casi siempre con deficiencia absoluta de insulina

Mutaciones genéticas de la función de la célula β: MODY 1–6, otros

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Síndromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner, otros

Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística

Endocrinopatías: síndrome de Cushing, feocromocitoma, otros

Inducida por fármacos o químicos: glucocorticoides, tiazidas, agonistas β­adrenérgicos, otros

Infecciones congénitas: rubeola, citomegalovirus, coxsackievirus

Diabetes gestacional (GDM)

MODY, diabetes del adulto con inicio juvenil.

Adaptado a partir de la American Diabetes Association, 2020; Powers, 2018.

Clasificación durante el embarazo

Concentración de glucosa plasmática

Clase Inicio Ayuno 2 h posprandial Tratamiento

A1 Gestacional < 105 mg/100 mL < 120 mg/100 mL Dieta

A2 Gestacional > 105 mg/100 mL > 120 mg/100 mL Insulina

Clase Edad de inicio (años) Duración (años) Enfermedad vascular Tratamiento

B Mayor de 20 < 10 Ninguna Insulina

C 10–19 10–19 Ninguna Insulina

D Antes de los 10 > 20 Retinopatía benigna Insulina

F Cualquiera Cualquiera Nefropatíaa Insulina

R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa Insulina

H Cualquiera Cualquiera Cardiaca Insulina

Diabetes tipo 1: Diabetes tipo 2:

Datos de la American Diabetes Association, 2017a; Powers, 2018.

Diagnóstico de la diabetes manifiesta en el embarazoa

Medición de la glucemia Límite

Glucosa en ayuno plasmática Al menos 7.0 mmol/L (126 mg/100 mL)

Hemoglobina A1c Al menos 6.5%

Normal GDM DM manifiesta

(%) (%) (%)

HTN crónica 1.5 5.0 11.5

Enfermedad renal 0.5 0.6 2.7

HTN gestacional 8.0 12.9 22.9

Corioamnionitis 4.1 4.0 5.2

RDS 3.8 4.7 11.0

Ventilación 2.8 3.1 7.0

Ingreso a la NICU 12.8 19.8 41.9

Macrosomía 7.7 18.1 29.9

Muertec 0.2 0.1 0.4

b Número de mujeres en el grupo.

Defecto congénito OR (IC de 95%)

Tetralogía de Fallot 5.3 (3.5–8.0)

Defecto del tabique AV 10.5 (6.2–17.9)

Coartación aórtica 4.5 (2.8–7.1)

Defecto del tubo neural

Anencefalia 3.5 (1.9–6.4)

Encefalocele 5.4 (2.5–11.7)

Hidrocefalia 8.2 (5.0–13.5)

Paladar hendido 4.3 (2.9–6.5)

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Defecto congénito OR (IC de 95%)

Tetralogía de Fallot 5.3 (3.5–8.0)

Inducida por fármacos o químicos: glucocorticoides, tiazidas, agonistas βadrenérgicos, otros

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