CONTRATO TERAPEUTICO

Identificación del paciente: _____________________________________________

Sexo: Hombre Mujer Edad: ____________

Acta autorizada:

Al firmar este documento otorgo mi consentimiento para recibir el tratamiento necesario para
mí problema (situación) y las complicaciones que se deriven de ello con pleno consentimiento
de las congruencias y beneficios que conllevan los servicios que recibo. Declaro que se me
explico determinantemente en que consiste el programa de tratamiento al que me incorporo,
así mismo desde este momento libero al terapeuta de toda responsabilidad proveniente de
caso fortuito o de una fuerza mayor dentro y fuera de las instalaciones del consultorio.
También declaro que estoy informado de que tengo derecho a retirarme en cualquier
momento y en plena libertad la presente autorización, quedando bajo mi más estricta
responsabilidad la decisión de no continuar con el/los servicios que se me estuvieron
prestando.

Otorgo mi consentimiento (en caso de ser menor de edad, contesta padre o tutor)

Para participar en el tratamiento

Para que mi familia participe en el tratamiento

Cómo usuario de los servicios de tratamiento me comprometo a:

 Asisitir puntualmente a la sesión del tratamiento, en caso de no poder asistir me

comprometo a llamar por teléfono con tiempo para reprogramar mi cita.
 Cumplir con el reglamento establecido en el programa de tratamiento. (Puntualidad,
respeto, responsabilidad, no celular, etc).
 Realizar adecuadamente las actividades e indicaciones dadas por el terapeuta.
 Colaborar con el pago que se me asigne por los servicios terapéuticos otorgados.

Cómo familiar me comprometo a:

 Mantener mi compromiso con el tratamiento

 Asistir puntualmente a las actividades indicadas por el terapeuta.
 Colaborar con el pago que se me asigne por los servicios terapéuticos otorgados.

Cómo personal de salud me comprometo a:

 Aplicar los servicios de tratamiento con calidad y oportunidad, atendiendo las

necesidades y respetando los derechos de los pacientes y familiares.
 Explicar de manera aclara y sencilla lo que los pacientes desean saber con relación a
las actividades de su tratamiento.
 Asistir puntualmente a todos los servicios comprometidos, sino me fuera posible
solicitaré con oportunidad que otro especialista los cubra o los reprogramaré lo más
pronto posible.
 Mantener la confidencialidad de la información proporcionada por los pacientes y/o
familiares dentro del proceso de tratamiento.
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del psicologo