Para ser completado por el asesor financiero

(To be completed by the financial adviser)

Número de Propuesta
(Proposal number)

Número de póliza de Old Mutual International (asi fue reservado)

(Old Mutual International policy number (if reserved))

Número de Asesor
(Adviser number)

Autorización y Cuestionario
de Asegurabilidad
(Authorisation and Insurability
Questionnaire)

Detalles de la vida asegurada (Life assurance details)

Nombre del solicitante
o Trustee
(Applicant or Trustee name)

Fecha de Nacimiento
D D M M A A A A
(Date of birth)

Suma del seguro

(Sum assured)

Monto a invertir
(Amount to be invested)

Información importante (important information)

Antes de completar el cuestionario, asegúrese de recibir y leer la ilustración del producto Life investment Portfolio.
(Before completing the questionnaire, please make sure you receive and read through the illustration for the Life Investment Portfolio product.)
Si previo al inicio del contrato hubiera algún cambio en su cuestionario de asegurabilidad o en cualquier otra información, deberá
notificarlo inmediatamente por escrito.
(If before the contract start there are any changes in your insurability questionnaire or any other info requested from you, you must notify us immediately in writing.)

Como completar el cuestionario (Completing the questionnaire)

Para completar este formulario: (To complete this form:)

• use únicamente LETRAS MAYÚSCULAS (use CAPITAL LETTERS only)
• escriba en tinta azul o negra (use blue or black ink)
• especifique su opción cuando corresponda (specify choices as appropriate)
• complete todas las secciones pertinentes (complete all relevant sections)
• no utilice corrector líquido; para cualquier rectificación se deberá tachar e inicialar la misma por la vida asegurada.
(do not use correction fluid; any amendments should be crossed out and initialled by the life assured.)

Asegúrese de completar todas las secciones pertinentes. (Please ensure that you complete all relevant sections.)
En caso de que falte alguna información, nos pondremos en contacto con usted para que nos la suministre por escrito. Esto podrá
retrasar el procesamiento de su solicitud.
(We will contact you regarding any missing information which will need to be provided to us in writing, and this may delay the application.)

1 de 12
 A Información personal de la vida asegurada (Life assured personal information)

1. Sr (Mr) Sra (Mrs) Srta (Miss) Otro título (Other title)

Apellido Nombre
(Surname) Full forename(s)

Escriba su nombre en imprenta exactamente como desea que luzca en los futuros documentos.
(Please print name exactly as you wish it to appear in future documents.)

2. 
Fecha de nacimiento
D D M M A A A A Sexo (Sex) Masculino (Male) Femenino (Female)
(Date of birth)

3.a 
Ciudad de nacimiento País de nacimiento
(City of birth) (Country of birth)

3.b 
País(es) de ciudadanía
(Country(ies) of citizenship)

4.a 
Dirección de Calle (Street)
residencia
(Residential address) Ciudad (City) Estado/Provincia (State/Province)

País (Country) Código Postal (Postal Code)

Teléfono (Telephone) Fax (Fax)

E-mail (E-mail)

Adjunte una copia de una factura de un servicio público (de los últimos 3 meses) o una copia de un estado de cuenta bancaria/
tarjeta de crédito. (Please attach a copy of an original utility bill (within the past 3 months) or a copy of an original bank/credit card statement.)

4.b 
¿Cuánto tiempo ha vivido en la dirección arriba mencionada? (años) (years)
(How long have you lived at the above address?)

4.c 
Si es menos de 10 años, ¿ha vivido en otro país? (If less than 10 years, did you live in a different country?) Si (Yes) No (No)

Si la respuesta es “Sí”, indique el país de residencia anterior:
(If ‘Yes‘, indicate the previous country of residence:)


¿Es Ud. o un pariente cercano de Ud. un político, funcionario de gobierno, miembro de
cualquier fuerza uniformada, dirigente de un sindicato, ejecutivo senior de una compañía estatal, Si (Yes) No (No)
dirigente de un partido político, miembro del poder judicial, periodista o misionero?
(Are you or any close relative a politician, government official, member of any uniformed forces, labor union official,
senior executive of a state-owned corporation, political party official, member of the judiciary, journalist, or missionary?)

5. Si la respuesta es “Sí”, por favor indique el título/detalle del rango de las funciones, país y relación con el pariente:
(If ‘Yes’, please provide title/rank details of duties, country and relationship to relative:)

6. 
¿Ha estado Ud. involucrado en actividades riesgosas tales como buceo, paracaidismo, parapente,
carreras automovilísticas, alpinismo, deportes extremos, o ha volado como piloto privado, estudiante Si (Yes) No (No)
de piloto o miembro de la tripulación, o cualquier otra actividad de riesgo?
(Have you ever engaged in any hazardous activities such as SCUBA diving, sky diving, hang gliding, motorized vehicle racing,
powerboat racing, mountain climbing, extreme sports, or flown as a private pilot, student pilot or crew member, or any other
hazardous activities?)

Si la respuesta es “Sí”, complete el cuestionario relacionado. (If ‘yes‘, complete related questionnaire.)

7.a 
¿Ha consumido productos que contienen tabaco o nicotina (cigarros, cigarrillos, goma de mascar con
nicotina, parches de nicotina, tabaco para mascar, shisha o pipa de agua) en los últimos doce meses? Si (Yes) No (No)
(Have you used tobacco or nicotine-containing products (cigars, cigarettes, Nicorette gum, Nicotine patch, chewing tobacco,
pipe and shisha) in the past twelve months?)

7.b 
¿Ha consumido productos que contienen tabaco o nicotina pero ahora ha dejado de consumirlos? Si (Yes) No (No)
(Did you previously use tobacco or nicotine products but have now stopped?)


Si la respuesta es “Sí”, fecha en que dejó de consumirlos (If ‘Yes,’ date when stopped)

2 de 12
 A Información personal de la vida asegurada (continuación) (Life assuredpersonal information (continued))

8.a 
¿Ha sido Ud. acusado por conducir estando intoxicado? Si (Yes) No (No)
(Have you ever been charged with driving while intoxicated?)

8.b 
¿Ha sido Ud. acusado en alguna oportunidad debido a un accidente automovilístico? Si (Yes) No (No)
(Have you ever been charged due to an automobile accident?)
8.c 
¿Ha sido Ud. acusado o condenado por un delito: (Have you ever been charged or convicted of a crime?) Si (Yes) No (No)
8.d 
Si su respuesta es “Sí” a cualquier parte de la pregunta 8, por favor indique detalles y fechas.
(If you answered ‘Yes’ to any part of question 8, please give details and dates.)

B Ciudadanía y Residencia (Citizenship and Residency)

9. Número de Pasaporte País de Emisión

(Passport number) (Country of issue)

O (Or)
Otro número de País de Emisión
documento de (Country of issue)
identidad gubernamental
(Other government identity document number) Fecha de Vencimiento
D D M M A A A A
(Date of expiration)

Por favor adjunte una copia de su pasaporte o documento de identidad emitido por el gobierno, certificado por un Escribano Público o funcionario
bancario. El número de identificación, su fotografía y su firma deben ser legibles.
(Please attach a copy of your passport or government issued identity document, which has been certified by a Notary Public or bank officer. The identification number,
your photograph and your signature must be legible.)
10. 
¿De qué otro país(es) posee Ud. un pasaporte vigente?
(For which other country(ies) do you hold a current passport?)
11. 
¿En qué ciudad/país reside su cónyuge?
(In which city/country does your spouse reside?)
12. 
¿En qué ciudad/país está establecido su negocio?
(In which city/country is your business based?)
13. 
Si tiene otra residencia, ¿cuánto tiempo pasa allí?
(If other than your primary residence, how much time do you spend there?)
14.¿ Tiene Ud. vivienda en otros países? (Do you have homes in other countries?) Si (Yes) No (No)
Si la respuesta es “Sí”, por favor indique los detalles abajo (If “Yes”, please give details below)
País (Country) Tiempo promedio que pasa allí al año
(Average time spent there per year)

15. A
 parte de su país de residencia declarado, ¿tiene Ud. estado de residente permanente Si (Yes) No (No)
en algún otro país? (Other than your stated country of residence, do you have permanent resident status in any country(ies))

Si la respuesta es “Sí”, por favor especifique los países y cuándo recibió la residencia.
(If ‘Yes’, please specify which countries and when received.)

País (Country) Cuándo recibió la residencia (When received) Promedio de tiempo que pasa allí al año
(Average time spent there per year)

16. 
¿Tiene planes de viajar a otros países aparte de los arriba mencionados? Si (Yes) No (No)
(Do you plan to travel to countries other than those listed above?)

Si la respuesta es “Sí”, detalle las ciudades y países que visitará en los próximos dos años.
(If ‘Yes’, list the cities and countries you intend to visit within the next two years.)

Número de visitas Duración de visitas

Ciudad/País (City/Country) Propósito de la visita (Purpose of visit)
(No. of visits) (Duration of visits)

3 de 12
 C Historia Médica (Medical History)

17. Mi complexión Altura: ft. in. o m. cm. Peso kg. o lbs.

(My build) (Height) (ft.) (in.) (or) (m.) (cm.) (Weight) (kg.) (or) (lbs.)

18. ¿Ha variado su peso en un 10% o más en los últimos 12 meses? Si (Yes) No (No)
(Has your weight changed by more than 10% within the past 12 months?)
Si la respuesta es “Sí”, por favor indique la cantidad y la razón:
(If ‘Yes’, indicate amount and reason:)
Para todas las respuestas “Sí” a las preguntas 19 a 22, por favor marque con un círculo cada afección e indique todos los detalles.
Los detalles deben incluir fechas, diagnóstico, duración, nombre y dirección del médico tratante, y centro médico.
(For all ‘Yes’ answers to questions 19 through 22 please circle each condition and provide full details. Details should include dates, diagnosis, duration, name and address
of attending physician, and medical facility.)

19. ¿Ha sufrido Ud. de, se le ha informado que padece de, o ha sido tratado con un médico por:
(Have you ever had, been told you have, or been treated by a physician for:)

A. Dolor, presión o molestia en el pecho o brazos;

presión arterial elevada; colesterol elevado;
soplo cardíaco; infarto, ECG anormal, latido de
corazón irregular; o cualquier otra enfermedad
o trastorno del corazón?
(Pain, pressure, or discomfort in the chest or arms; high blood
pressure; elevated cholesterol; heart murmur; heart attack;
abnormal ECG, irregular heartbeat; or any other disease or
disorder of the heart?)
Si (Yes) No (No)

B. Diabetes; azúcar en la orina; trastorno de

tiroides, u otro trastorno glandular (endócrino)?
(Diabetes, sugar in the urine, thyroid, or other glandular
(endocrine) disorder?)
Si (Yes) No (No)

C. Trastorno en los riñones, vesícula, tracto urinario,

anomalia de próstata, prueba de PSA anormal;
enfermedad del útero, ovarios o senos; prueba
de Papanicolau anormal; mamografía anormal?
(Kidney, bladder, urinary, or prostate disorder, abnormal PSA
test; disease of the uterus, ovaries or breast; abnormal Pap
smear; abnormal mammogram?)

Si (Yes) No (No)

D. Proteína (albúmina), sangre o pus en la orina,

o enfermedad de transmision sexual?
(Protein (albumin), blood or pus in the urine, or sexually
transmitted disease?)
Si (Yes) No (No)

E. Asma, neumonía, enfisema, tuberculosis, tos

crónica, dificultad para respirar, apnea del
sueño, o cualquier otro trastorno respiratorio
o pulmonar?
(Asthma, pneumonia, emphysema, tuberculosis, chronic cough,
shortness of breath, sleep apnea, or any other respiratory or
lung disorder?)
Si (Yes) No (No)

F. Cualquier trastorno de ojos, oídos, nariz,

o garganta?
(Any disorder of the eyes, ears, nose or throat?)
Si (Yes) No (No)

G. Ataque epiléptico, convulsión, desmayo, pérdida

de consciencia, temblor, parálisis, u otro
trastorno del sistema nervioso?
(Seizure, convulsion, fainting, loss of consciousness, tremor,
paralysis, or other disorder of the nervous system?)

Si (Yes) No (No)

H. Ansiedad, depresión, estrés o cualquier trastorno

o condición sicológica o emocional?
(Anxiety, depression, stress or any psychological or emotional
condition or disorder?)
Si (Yes) No (No)

continuación (continued)
4 de 13
 C Historia Médica (continuación) (Medical History (continued))

19. ¿Ha tenido en alguna oportunidad, ha sido informado que padece de, o ha sido tratado con un médico por: (continuación)
(Have you ever had, been told you have, or been treated by a physician for: (continued))

I. Colitis, hepatitis, úlceras u otros trastornos del

estómago, hígado o sistema digestivo?
(Colitis, hepatitis, ulcers, or other disorders of the stomach,
liver, or digestive system?)
Si (Yes) No (No)

J. Artritis, gota, dolor en la articulación, hueso,

músculo o anomalías en la piel?
(Arthritis, gout, or joint pain, bone, muscle or skin disorder?)

Si (Yes) No (No)

K. Anemia, sangrado, o trastorno sanguíneo?

(Anemia, bleeding, or blood disorder?)

Si (Yes) No (No)

L. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

o Complejo relacionado con el SIDA (ARC)?
(Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS-Related
Complex (ARC)?)
Si (Yes) No (No)

M. Un análisis de sangre positivo para anticuerpos

del virus del SIDA?
(A positive blood test for antibodies to theAIDS (HIV) virus?)

Si (Yes) No (No)

N. Algún quiste, masa, bulto, tumor, cáncer, o

síndrome del nevus displásico?
(Any cyst, mass, lump, tumour, cancer, or dysplastic nevus
syndrome?)
Si (Yes) No (No)

20. ¿Consume Ud. (Do you:)

A. Usa alguna medicación recetada por un médico

o sin receta?
(Use any medication prescribed by a physician
or over the counter?)
Si (Yes) No (No)

Si la respuesta es “Sí”, por favor indique el

nombre, dosis y frecuencia.
(If ‘Yes’, please provide name, dosage and frequency.)

B. Tiene Ud. algún síntoma de salud o molestia por

la cual no ha consultado a un médico?
(Have any health symptoms or complaints for which a physician
has not been consulted?)
Si (Yes) No (No)

continuación (continued)

5 de 13
 C Historia Médica (continuación) (Medical History (continued))

21. ¿Consume Ud. o ha consumido alguna vez: (Do you have or have you ever:)

A. A
 nfetaminas, marihuana, cocaína,
alucinógenos, heroína u otra droga salvo
lo recetado por el médico?
(Used amphetamines, marijuana, cocaine, hallucinogens,
heroin or other drugs except as prescribed by a physician?)

Si (Yes) No (No)

B. Bebidas alcohólicas?
(Consumed alcoholic beverages?)

Si (Yes) No (No)

Si la respuesta es “Sí”, cuánto por semana ?

(If ‘Yes’ how many units do you consume per week?)

- 1 pinta de cerveza común, o sidra = 2 unidades

- 1 medio vaso de vino (175ml) = 2 unidades
- 1 medida única de licor(25ml) = 1 unidad
(1 pint of ordinary strength beer or cider = 2 units
1 medium (175ml) glass of wine = 2 units
1 single (25ml) measure of spirits = 1 unit)

C. Ha sido tratado o ha recibido ayuda por

alcoholismo y/o abuso de drogas
(Been treated or counselled for alcoholism and/or drug abuse?)

Si (Yes) No (No)

D. Se le ha aconsejado que reduzca su consumo

de alcohol?
(Been advised to reduce your consumption of alcohol?)

Si (Yes) No (No)

22. En los últimos cinco años, se ha realizado: (Within the past five years, have you had:)
A. Un chequeo, o consulta, o ha sido advertido
de una enfermedad?
(A checkup, or consultation, or been advised of an illness?)

Si (Yes) No (No)

B. Cirugía o ha sido hospitalizado?

(Surgery or been hospitalised?)

Si (Yes) No (No)

C. Un electrocardiograma, prueba de estrés,

rayos X, análisis de sangre, u otra prueba de
diagnóstico?
(An electrocardiogram, stress or exercise test, X-ray, blood test,
or other diagnostic test?)
Si (Yes) No (No)

D. ¿Se le ha aconsejado realizarse, o le ha sido

programada alguna prueba de diagnóstico,
hospitalización o cirugía que no haya sido
completada, o ha sido derivado a un médico o
clínica que aún no ha consultado?
(Or been advised to have, or scheduled, any diagnostic test,
hospitalization or surgery which was not completed, or been
referred to a physician or clinic not yet consulted?)

Si (Yes) No (No)

6 de 12
 c Historia Médica (continuación) (Medical History (continued))

23. Historia familiar (Family history)

a) ¿ Alguno de sus padres, hermanos o hermanas ha padecido alguna vez cáncer, diabetes, alta presión arterial o elevado
colesterol, trastorno del sistema circulatorio, corazón o enfermedad renal, trastorno nervioso o mental, tuberculosis o cualquier
otro trastorno hereditario conocido? Si (Yes) No (No)
(Has any parent, brother or sister ever had cancer, diabetes, high blood pressure or high cholesterol, disorder of the circulatory
system, heart or kidney disease, nervous or mental disorder, tuberculosis or any other known hereditary disorder?)

b) P or favor, complete la tabla siguiente con la información que corresponda a cada miembro de la familia directa, incluyendo
detalles para cualquier respuesta afirmativa a la pregunta a) anterior. Si hay historia familiar de cáncer, por favor
especifique el tipo de cáncer y cualquier información de las etapas si se conoce.
(Please complete the following table with information pertaining to each member of the immediate family, including details for any yes answer to question a)
above. If there is family history of cancer, please specify type of cancer and any staging information if known.)

Edad al Edad a la
Miembro de familia Edad actual Estado de salud y naturaleza de la afección momento de la Causa de Muerte (si corresponde)
aparición muerte
(Family member) (Current age) (State of health and nature of condition) (Cause of Death (if applicable))
(Age at onset) (Age at death)

Padre (Father)

Madre (Mother)

Hermanos
(Brothers)

Hermanas
(Sisters)

24. Nombre y Dirección del Médico Personal: (Name and Address of Personal Care Physician:)

Nombre
(Name)

Dirección
(Address)

Razón de la Fecha
D D M M A A A A
última visita (Date)
(Reason for most recent visit)

Teléfono Fax
(Telephone number) (Fax number)

25. Nombre(s) y Dirección(es) del Especialista(s) que consultó: (Name(s) and Address(es) of Specialist(s) seen:)
Nombre(s)
(Name(s))

Dirección(es)
(Address(es))

Razón de la Fecha
D D M M A A A A
última visita (Date)
(Reason for most recent visit)

Teléfono Fax
(Telephone number) (Fax number)

7 de 12
 d Historial de seguro (Insurance History)

26. ¿Tiene Ud. algún seguro de vida o discapacidad vigente? Si (Yes) No (No)
(Do you have any life or disability insurance in force?)

Si la respuesta es “Sí”, por favor indique el nombre(s) y compañía(s), monto(s) de cobertura, y el año(s) emitido a continuación.
(If ‘Yes’, please provide name(s) and company(ies), amount(s) of coverage, and the year(s) issued below.)

27. ¿Tiene Ud. solicitudes simultáneas para seguros de vida pendientes con otras compañías? Si (Yes) No (No)
(Do you have concurrent applications for life insurance pending with other companies?)

Si la respuesta es “Sí”, por favor el/los nombre(s), compañía(s) y monto(s) solicitados.

(If ‘Yes’, please indicate the name(s), company(ies) and amount(s) applied for.)

28. ¿Planea reemplazar, cambiar, o utilizar el valor acumulado de algún seguro existente como fuente
Si (Yes) No (No)
para el pago de la prima para una cobertura de seguro de vida que solicite?
(Do you plan to replace, change, or use values from any existing insurance as a source of premium payment for any life insurance
coverage that may be applied for?)

Si la respuesta es “Sí”, por favor indique los detalles.

(If ‘Yes’, please provide details.)

29. ¿Ha sido alguna vez considerado o rechazado para un seguro? Si (Yes) No (No)
(Have you ever been rated or declined for insurance?)

Si la respuesta es “Sí”, por favor indique la compañía(s), fecha(s) y razón(es).

(If ‘Yes’, please indicate the company(ies), date(s) and reason(s).)

8 de 12
 E Información Financiera (Financial Information)

Información del Empleo: (Employment information:)

Ocupación/nombre
del puesto:
(Occupation/Job title)

Nombre del Rubro de la empresa:

empleador de la (Nature of business)
empresa: (Name of business employer)

Dirección de la Calle (Street)

empresa:
(Business address) Ciudad (City) Estado/Provincia (State/Province)

País (Country) Código Postal (Postal Code)

Teléfono de la Empresa (BusinessTel No.) Fax (Fax)

Ingresos personales (en US$): (Personal income (in US$):)

Salario Anual Dividendos
(Annual Salary) (Dividends)

Bonificación Alquiler
(Bonus) (Rent)

Intereses Otros
(Interest) (Other)

Total de ingresos
luego de gastos
(Total income after expenses)

Patrimonio neto personal (en US$): (Personal net worth (in US$):)
Activo (Assets) Pasivo (Liabilities)
Efectivo y ahorros Préstamos personales
(Cash and savings) (Personal Loans)

Acciones y bonos Cuenta de margen

(Stocks and bonds) (Margin account)

Bienes muebles Garantías por

(Personal Property) préstamos
(Loan guarantees)

Bienes inmuebles Hipotecas

(Real estate) (Mortgages)

Participación neta Otros

en negocios (Other)
(Net business interest)

Otros
(Other)

Total activo Total pasivo

(Total assets) (Total liabilities)

Patrimonio neto
(Activo menos pasivo)
(Net worth) (Assets minus liabilities)

Por favor incluya las direcciones de las propiedades principales de las que Ud. es dueño:
(Please list addresses of major properties owned.)

Propósito del seguro (Purpose of insurance) Personal (Personal) Empresarial (Business)

Si es “Empresarial”, por favor complete el cuestionario “Estado Financiero de la Empresa”
(If ‘Business’, please also complete the ‘Business Financial Statement’ questionnaire.)

continuación (continued)

9 de 12
 E Información Financiera (continuación) (Financial Information) (continued)

Referencias financieras: (Financial references:)

Nombre de la institución financiera, casa de inversiones o banco
(Name of financial institution, investment house or bank)

Dirección Calle (Street)

(Address)
Ciudad (City) Estado/Provincia (State/Province)

País (Country) Código Postal (Postal Code)

Tipo de cuenta/
relación
(Type of account/ relationship)

Nombre de
contacto
(Name of contact)

Teléfono Fax
(Telephone number) (Fax number)

E-mail
(E-mail)

Nombre
(Name)

Dirección Calle (Street)

(Address)
Ciudad (City) Estado/Provincia (State/Province)

País (Country) Código Postal (Postal Code)

Tipo de cuenta/
relación
(Type of account/ relationship)

Nombre de contacto
(Name of contact)

Teléfono Fax
(Telephone number) (Fax number)

E-mail
(E-mail)

F Declaraciones y Autorizaciones (Declarations and Authorisations)

1. El Cuestionario de Asegurabilidad no constituye una oferta de cobertura de seguro de vida, ni pretende ser una ni pretende ser una
propuesta expresa.
(The Insurability Questionnaire does not constitute an offer of life insurance coverage, nor is it intended to be solicitation.)
2. Mis respuestas a las preguntas en la Autorización y Cuestionario de Asegurabilidad serán utilizadas para evaluar mi
asegurabilidad, y reconozco que mis respuestas son completas, correctas y auténticas a mi leal saber y entender.
(My answers to the questions on the Authorisation and Insurability Questionnaire will be used to assess my insurability, and I acknowledge that my answers are complete,
correct and true to the best of my knowledge and belief.)

3. He proporcionado toda la información relevante y que puede influir en la decisión de la compañía en la emisión de un seguro
(si no está seguro de que un hecho sea relevante, igualmente declárelo por escrito), y entiendo que la compañía que brinde
cobertura de seguro de vida al no proporcionar toda la información que corresponda en detalle, puede refutar luego los beneficios.
(I have given all information which is relevant and which could influence a company’s underwriting decision (if unsure whether a particular fact is relevant, it should be
disclosed here in writing), and I understand failure to provide all relevant information in complete detail may result in benefits being contested by any company which
provides life insurance coverage.)

continuación (continued)

10 de 12
 F Declaraciones y Autorizaciones (Declarations and Authorisations)

4. Además de mis respuestas la Autorización y Cuestionario de Asegurabilidad, se puede considerar información de otras fuentes.
Esta información puede incluir resultados de exámenes médicos, información de mis proveedores de salud, bases de datos
existentes, y cuestionarios adicionales, los cuales me podrán ser solicitados para completar y firmar.
(In addition to my answers to the Authorisation and Insurability Questionnaire, information from other sources may be considered. This information may include results
of a physical examination, information from my health care providers, existing databases, and additional questionnaires, which I may be asked to complete and sign.)
Entiendo y manifiesto mi conformidad de que cualquier cobertura de seguro de vida que sea provista tomando en cuenta la
información aquí especificada, comenzará a regir únicamente si la compañía aseguradora de vida emite la póliza y recibe la prima.
No se ha abonado ninguna prima u otro pago con este cuestionario, y ninguna prima será abonable hasta que dicha cobertura haya
sido otorgada en un comunicado por escrito al Solicitante/Trustee de la Póliza por parte de la compañía aseguradora que provee
dicha cobertura.
(I understand and agree any life insurance coverage provided based on the information contained herein will become effective, if and only when the policy is issued and the
premium is received by the life insurance company. No premium or other consideration has been paid with this questionnaire, and no premium will be payable until and
unless such coverage has been placed, as communicated in writing, to the policyholder by the life insurance company providing such coverage.)
Entiendo y reconozco que:
(I understand and acknowledge that:)
La información proporcionada en el Cuestionario de Asegurabilidad y cualquier otro cuestionario asi como todos los informes médicos
complementarios (y la información que brindo al momento de mi examen médico) proporcionará la base y formará parte de cualquier
seguro de vida emitido como resultado de ello.
(The information provided via the Insurability Questionnaire, and any other questionnaire all supplementary medical reports (and together with the information I provide at the
time of my medical examination) will form the basis for and become part of any life insurance issued as a result thereof.)
Ningún representante financiero, corredor, agente o profesional médico examinador posee la autoridad para emitir o modificar una
póliza de seguro de vida, para decidir si soy un riesgo aceptable ni para obviar ningún derecho o requerimiento de una compañía
aseguradora.
(Any financial representative, broker, agent or medical examiner does not have the authority to make or modify any life insurance policy, to decide whether I am an
acceptable risk or to waive any rights or requirements of any insurance company.)
Entiendo que la intención de la ilustración que se me pueda presentar es únicamente para demostrar la forma de cómo funcionaría un
seguro de vida. Los valores de rescate, y los beneficios del seguro de vida pueden ser mayores o menores que aquellos indicados en la
ilustración, dependiendo de las futuras fluctuaciones de mercado, tasas de interés y el costo de las futuras tarifas del seguro. Reconozco
que cualquier descripción que se me presenta no forma parte de ningún contrato de póliza que pueda ser emitido sobre mi vida.
(I understand that any illustration which may be presented to me is intended only to demonstrate how life insurance may perform. Surrender values, and life insurance benefits
may be greater or less than those shown in the illustration, depending on future market fluctuations, interest rates and future cost of insurance charges. I acknowledge that any
illustration presented to me does not form any part of any policy contract which may be issued on my life.)

Declaración de datos personales – Consentimiento la vida asegurada (Personal Data Statement – Consent by
the life assured)

He leído y entendido el Aviso de Privacidad de Datos que se detallan a continuación y lo pondré a disposición de otras personas
quienes hayan presentado Datos Personales a Old Mutual International Isle of Man Limited, ya sea en esta solicitud o en documentos
que la acompañan.
(I have read and understood the Data Privacy Notice set out below and will make it available to other individuals whose Personal Data has been provided to Old Mutual
International Isle of Man Limited either in this application or within accompanying documentation.)
Aviso de Privacidad de Datos (Data Privacy Notice)
Old Mutual International Isle of Man Limited procesará la información (‘Datos Personales’) sobre los individuos detallados en esta
solicitud, incluyendo cualquier documento que la acompañe o que sea proporcionado posteriormente para permitir el procesamiento
de esta solicitud y el servicio del subsecuente Contrato. El procesamiento de los Datos Personales por parte de Old Mutual
International Isle of Man Limited tendrá lugar en la Isla de Man al igual que en otras jurisdicciones que serán determinadas por
Old Mutual International Isle of Man Limited.
(Old Mutual International Isle of Man Limited will process information (‘Personal Data’) about individuals detailed in this application, included in any accompanying
documentation or provided subsequently to enable the review of this application and the servicing of the subsequent Contract. The processing of Personal Data by
Old Mutual International Isle of Man Limited will take place in the Isle of Man as well as in other jurisdictions as determined by Old Mutual International Isle of Man Limited.)
La información médica contenida en la sección C de este formulario y cualquier información médica adicional proporcionada
por la vida asegurada será utilizada para evaluar su asegurabilidad. Con el fin de que Old Mutual International lleve a cabo
esa evaluación es necesario que la información médica se envíe a los subscriptores y reaseguradores elegidos por Old Mutual
International. Al firmar esta declaración doy consentimiento para la liberación de mi información médica a los subscriptores y
reaseguradores antes mencionados.
(The medical information contained in section C of this form and any additional medical information provided by you will be used to assess your insurability. In order
for Old Mutual International to carry out that assessment it is necessary for the medical information to be provided to underwriters and reinsurers chosen by Old Mutual
International. By signing this declaration I consent to Old Mutual International releasing my medical information to such underwriters and reinsurers.)
Los Datos Personales serán procesados por Old Mutual International Isle of Man Limited o serán proporcionados a otras partes
dentro o afuera del Grupo Old Mutual por las siguientes razones:
(Personal Data will be processed by Old Mutual International Isle of Man Limited or released to other parties within or outside the Old Mutual Group for the following reasons.)
• Chequear contra las referencias de crédito u otras bases de datos para verificar la información proporcionada con propósitos
regulatorios de registro y para prevenir o detectar delitos financieros incluyendo lavado de dinero, financiación de terrorismo,
soborno o fraude;
(Checking against credit reference or other databases to verify information provided for regulatory due diligence purposes and to prevent or detect financial crime
including money laundering terrorist financing, bribery or fraud;)

continuación (continued)

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 F Declaraciones y Autorizaciones (continuación) (Declarations and Authorisations (continued))

Declaración de datos personales – Consentimiento la vida asegurada (Personal Data Statement – Consent by the life assured)

• Para la prestación de servicios relacionados con reaseguros, alojamiento de datos, servicios en línea, pago o notificación de
cualquier impuesto o gravamen, o cualquier otro servicio que Old Mutual International Isle of Man Limited ofrece a los titulares
de póliza de vez en cuando;
(For the provision of services relating to underwriting reinsurance, data hosting, online services, payment or reporting of any tax or levy, or any other services
Old Mutual International Isle of Man Limited provides to Policyholders from time to time;)
• P ara habilitar a un Asesor Financiero o Asesor de Fondo anteriormente designado que ayuda en la prestación de servicios
al titular de la póliza;
(To enable an appointed Financial Adviser or Fund Adviser to assist in provision of services to the Policyholder;)
• A los efectos de análisis estadístico o de investigación de Mercado, no siendo dicha información específica para el individuo;
(For the purposes of statistical analysis or market research, such information not being specific to the individual;)
• Para cumplir con cualquier obligación legal que incluye la liberación de Datos Personales a reguladores, autoridades que ejercen
la ley u otros organismos que Old Mutual International Isle of Man Limited esta legalmente obligada a hacerlo.
(To comply with any legal obligation which includes the releasing of Personal Data to regulators, law enforcement authorities or other bodies where Old Mutual
International Isle of Man Limited is legally required to do so.)
Cuando los Datos Personales se entregan a un tercero para la prestación de servicios relacionados al contrato, Old Mutual
International Isle of Man Limited se asegurara que los Datos Personales son únicamente utilizados para el propósito al que fueron
entregados, y están sujetos a una adecuada protección y seguridad. En algunas circunstancias puede implicar una transferencia
de datos a un tercero fuera del Espacio Económico Europeo (EEE).
(Where Personal Data is released to a third party for the provision of services relating to a Contract, Old Mutual International Isle of Man Limited will ensure the Personal Data
is only used for the purposes for which it is released and is subject to adequate security and protection. In some circumstances this may involve a transfer of data to a third
party outside the European Economic Area (EEA).)
Al recibir una solicitud para hacerlo y al pagar un pequeño cargo, Old Mutual International Isle of Man Limited proporcionará una
copia de los Datos Personales del individuo según lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos de la Isla de Man de 2002.
(On receipt of a request to do so and on the payment of a small fee Old Mutual International Isle of Man Limited will provide a copy of an individual’s Personal Data
to that individual as required under the Isle of Man Data Protection Act 2002. In accordance with an individual’s rights under the Isle of Man Data Protection Act 2002,
Old Mutual International Isle of Man Limited will correct any inaccuracies in an individual’s Personal Data held in its records.)
Cualquier consulta sobre Privacidad de Datos debe ser enviada a Old Mutual International Data Protection Office, Old Mutual
International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isla de Man, IM99 1NU, Islas Británicas.
(Any questions about Data Privacy should be addressed to the Old Mutual International Data Protection Officer, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward
Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles.)
Autorizo a cualquiera de las Referencias Financieras arriba mencionadas para discutir y/o divulgar información relacionada con los
fondos en mis cuentas.
(I authorize any of the above Financial References to discuss and/or release information regarding the assets in my accounts.)
Por el presente declaro que todas las declaraciones y respuestas incluidas en esta Autorización y Cuestionario de Asegurabilidad son
completas y auténticas.
(I hereby declare that all statements and answers contained in this Authorisation and Insurability Questionnaire are full, complete and true.)
Autorizo e instruyo a cualquier médico, hospital, clínica, laboratorio, u otro centro médico o centro relacionado a la medicina,
compañía aseguradora, reasegurador, institución, agencias de investigación, o persona que tenga o pueda tener en el futuro
cualquier registro mío o de mi salud, a divulgar sus registros médicos a cualquier compañía de seguros de vida, representante
financiero, corredor, agente o reasegurador, para determinar mi elegibilidad para el seguro de vida. Para la emisión de cualquier
póliza se puede utilizar está autorización a los efectos de la administración de pólizas, investigación de reclamos, o investigación
de distorsión o fraude.
(I authorize and direct any physician, medical practitioner, hospital, clinic, laboratory, or other medical or medically related facility, insurance company, reinsurer, institution,
investigative agencies, or person that now has or may in the future have any records of me or my health, to disclose their records to any life insurance company, financial
representative, broker, agent or reinsurer, in order to determine my eligibility for life insurance. For any policy which may be issued, this authorisation may be used for the
purposes of policy administration, claims investigation, or investigation of misrepresentation or fraud.)

Nombre de la persona a asegurar

(Por favor escriba en letra IMPRENTA claramente)
(Name of life to be covered) (Please PRINT clearly)

Firma de la persona a asegurar

(Life to be covered signature)

Firmado en (Ciudad/País) Fecha (Date) D D M M A A A A

(Signed at) (City/Country)

www.oldmutualinternational.com
Las llamadas pueden ser monitoreadas y grabadas con fines de capacitación y para evitar malentendidos.
(Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings.)
Old Mutual International Isle of Man Limited se encuentra registrada en la Isla de Man con el número 24916C. Sede central y registrada:
King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isla de Man, IM99 1NU, Islas Británicas.
Teléfono: +44 (0) 1624 655 555. Fax: +44 (0) 1624 611 715.
Autorizada y regulada por la Autoridad de Seguros y Pensiones de la Isla de Man. Old Mutual International Isle of Man Limited es miembro
de la Asociación Internacional de Compañías de Vida.
(Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House,
King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0)1624 655 555. Fax: +44 (0)1624 611 715.
Authorised and regulated by the Isle of Man Insurance & Pensions Authority. Old Mutual International Isle of Man Limited is a member of the Association
of International Life Offices.)

SK7808/INT12-0159R/Junio 2012
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