Versión 1.

Form.
PS..6.18 Solicitud de Prestaciones Previsionales
Frente
1 - Tipo de Prestación Solicitada
Nº de CUIT/CUIL
Prestación Básica Universal-PC-PAP Retiro por Invalidez
Prestación Por Edad Avanzada PEA Por Invalidez
Pensión por Fallecimiento de un jubilado Otros
Pensión por fallecimiento de un afiliado Reconocimiento de
en actividad servicios: Para

2 - Identificación del Afiliado

Apellido y Nombre/s Fecha de Nacimiento

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Fecha de ingreso al país Comprobado con Reside en el país Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/ otro :
Si No Si No Si No

Presenta certificado de pluricobertura Tiene otro beneficio? Opción por el régimen mas beneficioso
Si No Si No
Opto por:
Fecha de Fallecimiento Parentesco

03-Identificación Cónyuge o Conviviente

Apellido y Nombre/s N° de CUIT/ CUIL

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema? Tiene Embargo? Reside en el País Poseen hijos en común?
Si No Si No Si No Si No Si No

04 - Designación de Apoderado para : Tramitar y/o Percibir o Tutor/Curador

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Parentesco con el causante N° de Carpeta Gestor

Si es profesional Indicar Matrícula , Número, Tomo y Folio

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia Cód. Postal Teléfono

Firma y Aclaración del Poderdante Firma y Aclaración del Apoderado

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del
poderdante y apoderado consignados, son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de
identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmas estampadas fueron colocadas
en mi presencia.”

Lugar y fecha ………………………………y Firma, Aclaración y Cargo

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.18 (dorso)
5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes

06- Identificación: Hijo/s solicitantes

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

Apellido y Nombre/s Nº de CUIT/CUIL

Fecha de nacimiento Embargo Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No

07. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relación de Dependencia, o
indicación de Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde Hasta
por Cuenta Propia Día Mes Año Día Mes Año

Se requiere la consideración de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentación
Si No continúo en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
 Form. PS.6.18 (Frente II)
08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
• Jubilaciones
• D e c l a r a c i ó n Ju r a d a L ey N ° 2 4 0 1 3 :
M a n i f i e s t o b a jo d e c l a r a c i ó n j u r a d a :
Si No h a b e r s o li c i t a d o la p re s t a c i ó n p o r d e s e m p l e o
( M a rc a r lo q u e c o rre s p o n d a )
En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo

• Pe ns i o n e s

• D D J J A rt í c ulo 1 ° d e la L e y N ° 1 75 6 2

A t e n t o l o re q u e r i d o p o r e l a r t 9 d e l a R e s S . E . S .S . N ° 1 2 1 / 7 6 t o m o c o n o c i m i e n t o p o r e s t e a c t o d e l o
d i s p u e s t o e n e l a r t íc u l o 1 ° d e la Ley N ° 1 7 5 6 2 c u yo s t é r m i n o s s e t r a n s c r ib e n : “ N O” t e n d r á n
d e re c h o a p e n s i ó n :

1 . E l c ó ny u g e q u e p o r s u c u lp a o c u l p a d e a m b o s e s t u v i e re d i vo rc ia d o o s e p a r a d o d e h e c h o a l
m o m e n t o d e la mu e r t e d e l c a u s a n t e ,
2 . L o s c a u s a h a b i e n t e s , e n c a s o d e in d ig n id a d p a r a s u c e d e r o d e s h e re d a c i ó n , d e a c u e rd o c o n l a s
d i s p o s ic i o n e s d e l C ó d i go C i v i l
E n c o n s e c u e n c ia d e c l a ro b a j o j u r a m e n t o :

Si No M e e n c o n t r a b a s e p a r a d a / o d e h e c h o d e m i c ó ny u g e a l t ie m p o d e s u f a l l e c i m ie n t o.
Si No M e e n c o n t r a b a s e p a r a d a / o ju d ic i a l m e n t e ( Ju z g a d o S e c re t a r i a ).
Si No M e e n c o n t r a b a s e p a r a d a / o ju d ic i a l m e n t e p o r mu t u o c o n s e n t i m i e n t o ( a r t . 6 7 b i s C . C . )
( M a rc a r lo q u e c o rre s p o n d a )
• Jubilaciones y pensiones:
A c e p t a c i ó n d e D e s c u e n t o s d e C u o t a s d e M o r a t o r i a p o r a c o g i m i e n t o a P la n d e c u o t a s L ey 2 4 .4 7 6

I nvo c a n d o e l c a r á c t e r d e t i t u l a r d e l p re s e n t e t r á m it e d e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si No fo r mu l o m i a c e p t a c ió n p a r a q u e A N S E S d e s c u e n t e la s c u o t a s m e n s u a l e s d e l p l a n
d e re g u l a r i z a c ió n d e la d e u d a p o r e l q u e o p t é , c u yo ve n c im i e n t o n o s e h u b i e r a o p e r a d o a l a fe c h a
d e l i n i c io d e é s t a p re s t a c ió n y h a s t a e l ve n c i m i e n t o d e l a ú l t i m a c u o t a d e l m e n c i o n a d o p l a n ,
a u n q u e l o s i m p o r t e s d e d i c h a s c u o t a s s u p e re n e l l í m it e d e l 2 0 % , t o d o e l l o d e c o n fo r m i d a d a l o
d i s p u e s t o e n e l i n c i s o d ) d e l a r t íc u l o 1 4 d e la Ley N º 2 4 . 2 4 1 , c u a n d o e n r a z ó n d e l m o n t o t o t a l d e l a
d e u d a y e l p l a z o d e d u r a c i ó n d e l p l a n d e m o r a t o r i a , a s í l o d e t e r m in e .
( M a rc a r lo q u e c o rre s p o n d a )
• A s i g n a c i on d e O b ra S o ci a l :
S o l i c i t o l a a s i g n a c ió n d e l a s i g u i e n t e o b r a S o c i a l :

1 . A g e n t e s p rove n i e n t e s d e Or g .P c ia le s : O b r a S o c ia l P rov i n c i a l _______________________

2 . E m p l e a d o s M u n ic i p a l e s O b. S . B A
3. Fuerzas Armadas y de Seguridad INSSJ y P D. I . B .A D i . B . P. F. A . I . O. S . E
4. No incluidos en 1.2 o 3 : INSS J y P
• Adicional por Domicilio en Zona Austral
Si No S o l i c i t o e l p a go d e l A d i c i o n a l p o r Z o n a A u s t r a l d e c l a r a n d o c o n o c e r la s
d i s p o s ic i o n e s v ig e n t e s .
M e c o m p ro m e t o a c o mu n i c a r c u a l q u ie r c a m b io d e d o m i c i l io f u e r a d e l a z o n a c o m p re nd id a ,
d e n t ro d e lo s ( 3 0 ) d ía s d e p ro d u c id o e l m is m o,
( M a rc a r lo q u e c o rre s p o n d a )
Form. PS.6.18 (Dorso II)

09 - ASIGNACIONES FAMILIARES

¿Solicita AA.FF? Si No

¿Con Retroactivo? Si No
“Las AA.FF. serán liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP”

10 - DOCUMENTACION RELATIVA A CONVENIOS INTERNACIONALES

Acompaña Solicitud de Prestación Conforme al Convenio
Adjunta Documentación Complementaria (Detalle)

11 - ESPACIO RESERVADO PARA EL ORGANISMO/ENTIDAD EMISOR/A

12 - OBSERVACIONES

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292
del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Lugar y Fecha________________________, ___/___/___ Firma y Aclaración del Solicitante

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente
Certifico que los datos personales del solicitante consignados en la presente, son
copia fiel del/los obrantes en el/los documentos de identidad que en cada caso se
indica/n y que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.
Lugar y Fecha________________________, ___/___/___ Firma, Aclaración y Cargo

Ú n i c a m e n t e p o d r á n c e r t if i c a r f u n c io n a r i o s d e l a A d m i n i s t r a c i ó n N a c i o n a l d e la S e g u r i d a d S o c i a l
( A N S E S ) , d e la S e c re t a r i a d e S e g u r i d a d S o c i a l , Po l i c ía , G e n d a r m e r ía , P re fe c t u r a N av a l, Ju e z o
S e c re t a r i o d e P a z d e l F u e ro C i v il , C o m e rc i a l o d e l a S e g u r id a d S o c i a l , Fe d e r a l o P rov in c ia l,
E s c r i b a n o c o n R e g i s t ro y D i re c t o re s d e H o s p i t a l e s ,
C l í n ic a s , S a n a t o r i o s o Ge r i á t r i c o s , N a c i o n a l e s , P rov i n c i a l e s , M u n i c i p a l e s o P r iv a d as , e s t o s ú lt i m o s ,
e n l o s c a s o s d e s o l ic i t a n t e s in t e r n a d o s e n e s t a b l e c im i e n t o s b a j o s u j u r i sd i c c i ó n .