Está en la página 1de 13

FORMULARIO IVE-SD-03

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual Ramo de Daños

1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA


3.1 Nombre:

3.2 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):

4. DATOS DEL SEGURO CONTRATADO


4.1 Tipo de Póliza:

4.2 Moneda:

4.3 Suma asegurada:

4.4 Forma de pago de la prima (especifique):

4.5 Otras operaciones con el grupo financiero:


Banco Casa de Cambio Factoraje
Sociedad Financiera Empresa de Fianzas Off-Shore
Almacén General de Depósito Casa de Bolsa Tarjeta de Crédito
Otros (especifique)

4.6 Información del agente o agencia, que promovió la contratación de la póliza:


4.6.1 Nombre del agente o agencia de seguros:

4.6.2 Dirección particular (completa):

4.6.3 Número de agente independiente:

5. DATOS DEL BIEN ASEGURADO


5.1 Descripción:

5.2 Datos de inscripción en los registros públicos correspondientes (si procede): 5.3 Valor estimado:

5.4 Ubicación de los bienes asegurados:

* (En caso de existir otros bienes asegurados, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte).

6. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


6.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

6.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 6.3 Ciudadanía:

6.4 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

6.5 Número de Identificación Tributaria (NIT): 6.6 Profesión u oficio:

Hoja 1 de 13
FORMULARIO IVE-SD-03

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual Ramo de Daños

6. Continuación... DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


6.7 Dirección particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, depto. y país):

6.8 Teléfonos: 6.9 Fax: 6.10 E-mail:

7. REFERENCIAS DEL SOLICITANTE


7.1 Comerciales (nombres de las empresas): Teléfonos:

7.2 Bancarias (nombres de los bancos): Teléfonos:

7.3 Laborales (nombres de los dos últimos patronos): Teléfonos:

7.4 Personales (nombre de dos personas que no sean familiares): Teléfonos:

8. INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA
8.1 Actividad económica del solicitante:

8.1.1 Trabaja en relación de dependencia:


SI NO
8.1.2 Empresa o institución donde trabaja:

8.1.3 Puesto que desempeña:

8.1.4 Dirección completa del trabajo (calle o Av. casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, depto. y país):

8.1.5 Teléfonos del trabajo: 8.1.6 Fax del trabajo: 8.1.7 E-mail:

8.1.8 ¿Tiene negocio propio?


SI NO
8.1.9 Datos del negocio:
8.1.9.1 Nombre Comercial del Negocio:

8.1.9.2 Actividad principal:

8.1.9.3 Dirección completa (Calle o Av.,casa No.,colonia,sector,lote,manzana,zona, municipio, depto. y país):

8.1.9.4 Teléfonos: 8.1.9.5 Fax: 8.1.9.6 E-mail:

8.2 Continuación...
Sector de la economía en que desarrolla su actividad (Industría, Comercio, Agrícultura, Otros):

8.3 Ingresos mensuales aproximados: 8.4 Egresos mensuales aproximados:

8.5 Fuente de ingresos (salario, negocio propio, otros especifique):

8.6 Otros datos:


Tiene pólizas de seguro en otras aseguradoras Si No
Si la respuesta es afirmativa, indicar el nombre de la(s) compañía(s) de seguros (nacional o internacional), tipo de póliza
y el número de la misma:

9. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (si difiere del solicitante)


9.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

Hoja 2 de 13
FORMULARIO IVE-SD-03

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual Ramo de Daños

9. Continuación... DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (si difiere del solicitante)


9.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 9.3 Ciudadanía:

9.4 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

9.5 Número de Identificación Tributaria (NIT): 9.6 Profesión u oficio:

9.7 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y depto. y país):

9.8 Teléfonos: 9.9 Fax: 9.10 E-mail:

* (En caso de existir otros asegurados, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte).

10. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES


10.1 Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, sírvase incluir la información en hojas por separado, indicando el numeral al que
corresponde.
10.2 Anexar al presente formulario la siguiente información:
10.2.1 Fotocopia de los documentos de identificación del (los) solicitante, asegurado(s) y beneficiario(s) de la póliza.
10.2.2 En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento que acredite la condición migratoria cuando sea aplicable.
10.2.3 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono (no celular) u otro servicio similar.
10.2.4 Fotocopia de los documentos de identificación del bien asegurado.

11. OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE Y/O ASEGURADO


11.1 Me comprometo a informar de inmediato a la Empresa de Seguros cuando se produzca cualquier cambio en la información consignada
en este formulario.
11.2 Autorizo a la Empresa de Seguros a verificar la información proporcionada en este formulario.

Declaro y juro que los datos que anteceden son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la Ley establece al comprobarse alguna
inexactitud u ocultación en los mismos.

Firma del solicitante

Firma y código del empleado responsable Firma del empleado responsable de la verificación
que llenó el formulario de la información

Firma y código de quien autoriza la operación

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República y 12 de su
Reglamento, contenido en el Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de la Presidencia de la República.

Hoja 3 de 13
FORMULARIO IVE-AS-01-01

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Persona o Empresa Individual -
Operaciones menores a US$10,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daños
Operaciones menores a US$5,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida

1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA


3.1 Nombre:
Seguros G & T, S.A.
3.2 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):
Ruta 2 2-39, zona 4

4. DATOS DEL SOLICITANTE O ASEGURADO


4.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

4.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 4.3 Ciudadanía: 4.4 Profesión u oficio:

4.5 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

4.6 Dirección particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, Depto. y país):

4.7 Número de identificación tributaria: 4.8 Teléfonos: 4.9 Fax: 4.10 E-mail:

4.11 El solicitante actúa en nombre propio (como asegurado):


SI NO
4.12 Si la respuesta es negativa proporcionar información de la persona asegurada en nombre de quien actúa:
4.12.1 X
Nombre completo de la persona y/o razón social de la entidad:

4.12.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 4.12.3 Ciudadanía:

4.12.4 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

4.12.5 Número de Identificación Tributaria (NIT): 4.12.6 Teléfonos:

4.13 Otras operaciones del asegurado con el grupo financiero:


Banco Casa de Cambio Factoraje
Sociedad Financiera Empresa de Fianzas Off-Shore
Almacén General de Depósito Casa de Bolsa Tarjeta de Crédito
Otros (especifique)

5. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES


5.1 Fotocopia de los documentos de identificación del (de los) solicitante(s) y del (de los) asegurado(s) de la póliza.
5.2 En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento que acredite la condición migratoria cuando sea aplicable (pasaporte
tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.)
5.3 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono (no celular) u otro servicio similar, que registre la dirección de la residencia
reportada por el (los) solicitante (s) de la póliza.
5.4 En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del formulario de inscripción en la SAT o carné.

Hoja 4 de 13
FORMULARIO IVE-AS-01-01

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Persona o Empresa Individual -
Operaciones menores a US$10,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daños
Operaciones menores a US$5,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida

6. OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE Y/O ASEGURADO


6.1 Me comprometo a informar de inmediato a la Aseguradora cuando se produzca cualquier cambio en la información consignada
en este formulario.
6.2 Autorizo a la Aseguradora a verificar la información proporcionada en este formulario.

Firma del solicitante

Firma y código del responsable que llenó el Firma y código del empleado responsable de la
formulario verificación de la información

Firma y código de quien autoriza la operación

NOTA: Para operaciones por primas de seguros menores de US$3,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de daños o de
US$2,000.00 o su equivalente en moneda nacional para seguros de vida, no será necesaria la firma del solicitante pero debe
completarse los datos del formulario.

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República y 12 de su
Reglamento, contenido en el Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de la Presidencia de la República.

Hoja 5 de 13
FORMULARIO IVE No.SE 03 EXPEDIENTE No.

COMPAÑIAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual

1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa): 3. CODIGO IVE:

4. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA


4.1 Nombre:

4.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:

5. DATOS DEL SEGURO SOLICITADO


5.1 Ramo:

5.2 Nombre del producto:

5.3 Moneda:

5.4 Suma asegurada:

5.5 Régimen de pago:


Mensual: Trimestral: Semestral: Anual: Otro: (Especificar)
5.6 Otras operaciones con el grupo financiero:
Banco Almacén de depósito Tarjeta de crédito
Financiera Afianzadora Factoraje
Casa de cambio Casa de bolsa Off-shore

6. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO


6.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

6.2 Lugar de nacimiento (municipio y departamento): 6.3 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

6.4 Nacionalidad (si es extranjero, llenar apartado 6.12):

6.5 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

6.6 Número de identificación tributaria (NIT): 6.7 Profesión u oficio:

6.8 Dirección particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):

6.9 Dirección completa para cobro (calle o avenida, casa No.,colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento):

6.10 Teléfonos: 6.11 Fax:

6.12 En caso de ser extranjero indicar:


6.12.1 Condición migratoria:

6.12.2 Documento que acredita su condición migratoria:

Hoja 6 de 13
FORMULARIO IVE No.SE 03 EXPEDIENTE No.

COMPAÑIAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual

6. Continuación... DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO


6.13 Estado civil:

6.14 Datos del cónyuge:


6.14.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

6.14.2 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

6.14.3 Trabaja en relación de dependencia:


SI NO
6.14.4 Empresa o institución donde trabaja:

6.14.5 Dirección completa del trabajo (calle o Av. casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y Depto.) :

6.14.6 Teléfonos del trabajo:

7. INFORMACIÓN ECONOMICO-FINANCIERA DEL ASEGURADO


7.1 Actividad económica del solicitante:

7.2 Trabaja en relación de dependencia:


SI NO
7.3 Empresa o institución donde trabaja:

7.4 Puesto que desempeña:

7.5 Dirección completa del trabajo (calle o Av. casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y Depto.) :

7.6 Teléfonos del trabajo: 7.7 Fax del trabajo:

7.8 ¿Tiene negocio propio?


SI NO
7.9 Si tiene negocio propio, indicar:
7.9.1 Actividad principal:

7.9.2 Dirección completa (Calle o Av.,casa No.,colonia,sector,lote,manzana,zona, municipio, Depto.)

7.9.3 Teléfonos: 7.9.4 Fax:

7.10 Monto de ingresos mensuales:

7.11 Fuentes principales de ingresos:

7.12 Describa otro tipo de pólizas que le interesaría contratar:

8. DATOS DEL SOLICITANTE (si difiere del asegurado)

Hoja 7 de 13
FORMULARIO IVE No.SE 03 EXPEDIENTE No.

COMPAÑIAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual

8.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

8.2 Lugar de nacimiento (municipio y departamento): 8.3 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

8.4 Nacionalidad (si es extranjero, llenar apartado 8.10):

8.5 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

8.6 Número de identificación tributaria (NIT):

8.7 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):

8.8 Dirección completa para cobro (calle o avenida, casa No.,colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento):

8.9 Teléfonos:

8.10 En caso de ser extranjero indicar:


8.10.1 Condición migratoria:

8.10.2 Documento que acredita su condición migratoria:

8.11 Monto de ingresos mensuales:

8.12 Fuentes principales de ingresos:

8.13 El solicitante actúa en nombre propio:


SI NO
8.14 Si la respuesta es negativa proporcionar información de la persona en nombre de quien actúa:
8.14.1 Primer apellido : Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

8.14.2 Lugar de nacimiento (municipio y departamento): 8.14.3 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

8.14.4 Nacionalidad:

8.14.5 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

8.14.6 Dirección completa (calle o Av., casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y Depto.):

8.14.7 Teléfonos: 8.14.8 País:

Hoja 8 de 13
FORMULARIO IVE No.SE 03 EXPEDIENTE No.

COMPAÑIAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
Persona Individual

9. DATOS DEL(LOS) BENEFICIARIO(S)


9.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

9.2 Lugar de nacimiento (municipio y departamento): 9.3 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

9.4 Relación con el asegurado:

9.5 Nacionalidad (si es extranjero, llenar apartado 9.10):

9.6 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

9.7 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):

9.8 Número de identifidación tributaria (NIT): 9.9 Teléfonos:

9.10 En caso de ser extranjero indicar:


9.10.1 Condición migratoria: 9.10.2 Documento que acredita su condición migratoria:

* (En caso de existir más de un beneficiario, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte)

10. DATOS DEL BIEN ASEGURADO (en el caso del ramo de daños)
10.1 Descripción:

10.2 Datos de inscripción en los registros públicos correspondientes: 10.3 Valor en quetzales:

11. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES


11.1 Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, sírvase incluir la información en hojas por separado, indicando el numeral al que
corresponde.
11.2 Anexar al presente formulario la siguiente información:
11.2.1 Fotocopia de los documentos de identificación del asegurado y los beneficiarios.
11.2.2 En caso de que alguna de las personas indicadas en el numeral anterior sea extranjero, una fotocopia del documento que
acredite su condición migratoria.
11.2.3 Fotocopia de los documentos que identifican el bien asegurado, en el caso del ramo de daños.
11.2.4 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono (no celular), u otro servicio similar del domicilio del asegurado.

12. 11.2.2 En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento OTRAS queOBSERVACIONES
acredite la condición migratoria cuando sea aplicable.
10.2.3 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono (no celular) u otro servicio similar.
12.1 Me comprometo a informar de inmediato a la Aseguradora, cuando se produzca cualquier cambio en la información consignada
en este formulario.
12.2 El asegurado (o en su caso el solicitante), reconoce que la Aseguradora tiene el derecho de solicitar información adicional relacionada
con el asegurado y los beneficiarios, misma que acepta proporcionar.
12.3 El asegurado o solicitante autoriza a la Aseguradora a verificar, por sus propios medios o terceros la información proporcionada en
este formulario.

Declaro y juro que los datos que anteceden son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la Ley establece al comprobarse alguna
inexactitud u ocultación en los mismos.

Firma del asegurado o solicitante

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto 67-2001 del Congreso de la República y 12 de su
Reglamento.

Hoja 9 de 13
FORMULARIO IVE-SD-04

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Empresa Ramo de Daños -

1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA


3.1 Nombre:

3.2 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio y departamento):

4. DATOS DEL SEGURO CONTRATADO


4.1 Tipo y número de póliza:

4.2 Moneda:

4.3 Suma asegurada:

4.4 Forma de pago de la prima (especifique):

4.5 Otras operaciones con el grupo financiero:


Banco Casa de Cambio Factoraje
Sociedad Financiera Empresa de Fianzas Off-Shore
Almacén General de Depósito Casa de Bolsa Tarjeta de Crédito
Otros (especifique)
4.6 Información del agente o agencia, que promovió la contratación de la póliza:
4.6.1 Nombre del agente o agencia de seguros:

4.6.2 Dirección particular (completa):

4.6.3 Número de agente independiente:

5. DATOS DEL BIEN ASEGURADO


5.1 Descripción:

5.2 Datos de inscripción en los registros públicos correspondientes (si procede): 5.3 Valor estimado:

5.4 Ubicación de los bienes asegurados:

* (En caso de existir otros bienes asegurados, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte).

6. DATOS DE LA EMPRESA CONTRATANTE


6.1 Tipo de Empresa:
Individual Sociedad Otra (Especifique)
6.2 Actividad económica principal de la empresa:

6.3 Nombre o razón social completo:

6.4 Nombre comercial:

Hoja 10 de 13
FORMULARIO IVE-SD-04

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Empresa Ramo de Daños -

6. Continuación... DATOS DE LA EMPRESA CONTRATANTE


6.5 Número de identificación tributaria (NIT):

6.6 Datos de la escritura pública de constitución de sociedad:


Número: Fecha: Notario que la autorizó:

6.7 Modificaciones a la escritura pública de constitución de sociedad (si existe más de una, consignarlo en hojas aparte):
Escritura No.: Fecha: Notario que la autorizó:

6.8 Patente de empresa:


No.: Folio: Libro: No. de Exp.:
6.9 Patente de sociedad:
No.: Folio: Libro: No. de Exp.:
6.10 Teléfonos: 6.11 Fax: 6.12 E-mail

6.13 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, depto. y país):

7. REFERENCIAS DEL SOLICITANTE


7.1 Comerciales (nombres de las empresas): Teléfonos:

7.2 Bancarias (nombres de los bancos): Teléfonos:

8. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL


8.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

8.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 8.3 Ciudadanía:

8.4 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

8.5 Número de identificación tributaria (NIT): 8.6 Profesión u oficio: 8.7 Teléfonos particulares:

8.8 Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, depto. y país):

8.9 Acta notarial de nombramiento:


Fecha: Notario que la autorizó: Cargo para el que se le nombró:

8.10 Número de inscripción del nombramiento en el Registro Mercantil:

* En caso que comparezca una persona distinta al Representante Legal, se deberá adjuntar copia del mandato legal.

9. INFORMACIÓN ECONOMICO-FINANCIERA DE LA EMPRESA


9.1 Identificación de los accionistas * (o del propietario en el caso de una empresa individual):
No.de cédula de vecindad
Nombres y apellidos completos: Lugar de emisión: % de participación: NIT:
o pasaporte:

* Propietarios del 5% o más de las acciones.

Hoja 11 de 13
FORMULARIO IVE-SD-04

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Empresa Ramo de Daños -

9. Continuación... INFORMACIÓN ECONOMICO-FINANCIERA DE LA EMPRESA


9.2 Datos del gerente y otros funcionarios gerenciales:
No.de cédula de vecindad
Nombres y apellidos completos: Lugar de emisión: Cargo: NIT:
o pasaporte:

9.3 Ubicación de proveedores y clientes:


PROVEEDORES CLIENTES
Ubicación geográfica: Ubicación geográfica:

9.4 Detalles de la actividad:


9.4.1 Monto aproximado de ingresos mensuales 9.4.2 Monto aproximado de egresos mensuales

9.4.3 Número aproximado de empleados

9.5 Otros datos:


Nombre y teléfono de los Auditores Externos (si aplica)
Nombre y teléfono de los Abogados (si aplica)
Tiene pólizas de seguro en otras aseguradoras Si No
Si la respuesta es afirmativa, indicar el nombre de la(s) compañía(s) de seguros (nacional o internacional), tipo de póliza y el
número de la misma:

10. DATOS PERSONALES DEL(LOS) ASEGURADO(S)


10.1 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre:

10.2 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 10.3 Ciudadanía:

10.4 Puesto que desempeña en la empresa contratante, o relación con la misma:

10.5 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión:

10.6 Número de identificación tributaria (NIT): 10.7 Teléfonos: 10.8 E-mail

10.9 Dirección particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, depto. y país):

* (En caso de existir más de un asegurado, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte).

11. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES


11.1 Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, sírvase incluir la información en hojas por separado, indicando el numeral al que corresponde.
11.2 Anexar al presente formulario la siguiente documentación:
11.2.1 Fotocopia de la escritura pública de constitución, debidamente registrada.
11.2.2 Fotocopia de la patente de empresa.
11.2.3 Fotocopia de la patente de sociedad.
11.2.4 Fotocopia del nombramiento del representante legal, debidamente registrado.
11.2.5 Fotocopia de cédula de vecindad o pasaporte del representante legal.
11.2.6 Fotocopia del documento que faculta para contratar el seguro, si la persona que lo hace difiere del representante legal.
11.2.7 Fotocopia de los documentos de identificación del bien asegurado.

Hoja 12 de 13
FORMULARIO IVE-SD-04

EMPRESAS DE SEGUROS
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES
- Empresa Ramo de Daños -

12. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO


12.1 La empresa contratante se compromete a informar de inmediato a la Aseguradora, cuando se produzca cualquier cambio en la información
consignada en este formulario.
12.2 La empresa contratante autoriza a la Aseguradora a verificar la información proporcionada en este formulario.

Declaro y juro que los datos que anteceden son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la Ley establece al comprobarse alguna
inexactitud u ocultación en los mismos.

Firma del representante legal

Firma y código del empleado responsable que Firma del empleado responsable de la verificación
llenó el formulario de la información

Firma y código de quien autoriza la operación

BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República y 12 de su
Reglamento, contenido en el Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de la Presidencia de la República.

Hoja 13 de 13