CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL FINAL DE TRATAMIENTO

(Becoña y Míguez, 1995)

1. Fecha
2. Nombre

3. ¿Cuántos cigarrillos fumó hoy?__________________, de la marca __________________

4. ¿Cuántos cigarrillos fumó ayer?___________________, de la marca_________________

5. En el caso de que fume, ¿cuándo va a dejar de fumar?____________________________

6. ¿Cuál fue el apoyo recibido de las personas que lo rodean para que usted dejase de fumar?
– Ningún apoyo q – Algún apoyo q
– Bastante apoyo q – Total apoyo q

7. ¿Qué mejorías experimentó a nivel físico y psicológico desde que comenzó el programa para
dejar de fumar hasta ahora? (especifíquelas)
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

8. A lo largo de las semanas de aplicación del tratamiento, ¿considera que empeoró en algo?
(especifíquelo si es el caso)

9. De los síntomas y sensaciones que le indicamos a continuación, indíquenos si en la última se-
mana notó alguno de ellos
Nunca A veces Bastante Mucho
Deseo de un cigarro q q q q
Irritabilidad o ira q q q q
Ansiedad o tensión q q q q
Impaciencia q q q q
Intranquilidad q q q q
Dificultad para concentrarse q q q q
Depresión q q q q
Hambre excesiva q q q q
Aumento de comer q q q q
Insomnio q q q q

© Vicente E. Caballo 1
 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

Somnolencia q q q q
Dolor de cabeza q q q q
Problemas de intestino o estómago q q q q

Otros, como temblor, taquicardia, sudoración o vértigos (especifica, si es el caso)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10. Indique en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo) su confianza en mantenerse sin fumar:

– En los próximos 6 meses________

– En los próximos 12 meses_________

11. Con el objetivo de mejorar nuestro programa de tratamiento, le rogamos conteste a las siguien-
tes preguntas sobre los servicios que ha recibido. Estamos interesados en sus opiniones sin-
ceras, ya sean positivas o negativas. Por favor, conteste a todas las preguntas marcando con
una X la alternativa por usted elegida.

Excelente Buena Regular Mala

1. ¿Cómo calificaría la calidad del servicio q q q q
que ha recibido?
2. ¿Encontró la clase de servicio que busca- q q q q
ba?
3. ¿En qué medida nuestro programa ha sa- q q q q
tisfecho sus necesidades?
4. Si un amigo necesitara una ayuda similar, q q q q
¿le recomendaría nuestro programa?
5. ¿En qué medida está satisfecho con el tipo q q q q
de ayuda recibida?
6. ¿Le han ayudado los servicios que ha reci- q q q q
bido a hacer frente más eficazmente a sus
problemas?
7. En conjunto, ¿en qué medida está satisfe- q q q q
cho con el servicio recibido?
8. Si tuviera que buscar ayuda otra vez, ¿vol- q q q q
vería a nuestro programa?

12. Indique cualquier otro comentario que desee hacer sobre el programa y su proceso de aban-
dono:

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