DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

(LEY Nº 27444)

Por medio de la presente Nosotros:

JHON ANTHONY CISNEROS GONZALES, con D.N.I. Nº 76527697, de
ESTADO CIVIL SOLTERO, con domicilio en Av. Tupac Amaru, Distrito
Yauca y Provincia de Caravelí, Departamento Arequipa y Medelyn
Anashirley Pariona Rojas, identificada con D.N.I. Nº 71634191, y ejerciendo
nuestro propio derecho y en pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

Qué, desde el 01 de octubre de 2023 hemos decidido culminar nuestra

convivencial que teníamos entre nosotros, por lo que en la actualidad no
tenemos ninguna relación de CONVIVENCIAL y la presente declaración se
extiende a otras personas por cuanto nuestro estado civil actual es el de
solteros.

Efectuó la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, a fin de

realizar Trámites Administrativos. Asimismo, para mayor efecto de la
presente, me someto a la Ley N° 27444, "LEY GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS".

Chala, 22 de enero de 2023

JHON ANTHONY CISNEROS GONZALES

D.N.I. Nº 76527697

MEDELYN ANASHIRLEY PARIONA ROJAS

D.N.I. Nº 71634191