DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

(LEY Nº 27444)

Por medio de la presente Yo: SONIA RENGIFO CHISTAMA , identificada con

D.N.I. Nº 01078422 con domicilio legal y habitual es en: AA.HH. Villa Selva
Mz. 06 Lt. 06 Jr. Calleria, Distrito de Yarinacocha, Provincia de Coronel
Portillo, Departamento de Ucayali, y; ejerciendo mi propio derecho y en
pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Qué, desde hace más de 4 años no tengo ninguna relación de CONVIVENCIA
con el Sr. NICOLAS PLACIDO AYALA RIVAS, Efectuó la presente Declaración
Jurada en honor a la verdad, a fin de realizar Trámites Administrativos.
Asimismo, para mayor efecto de la presente, me someto a la Ley N° 27444,
"LEY GENERAL DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS".

Pucallpa, 02 de marzo de 2017

______________________________
SONIA RENGIFO CHISTAMA
DNI Nº 01078422
 DECLARACIÓN JURADA DE TESTIGO
(LEY Nº 27444)

Por medio de la presente Nosotros:

……………………………………………………………………….., DNI N° ………………………………

……………………………………………………………………….., DNI N° ………………………………
……………………………………………………………………….., DNI N° ………………………………
Todos con domicilio en el AA.HH. Villa Selva Mz. 06 Lt. 06 Jr. Calleria, Distrito
de Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali,
ejerciendo nuestro propio derecho y en pleno uso de nuestras facultades
físicas y mentales:

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

Qué, somos vecinos de la Sra. SONIA RENGIFO CHISTAMA, y que desde hace
más de 4 años no mantiene ninguna relación sentimental ni de convivencia
con el Sr. NICOLAS PLACIDO AYALA RIVAS. Efectuamos la presente
Declaración Jurada en honor a la verdad, y para mayor veracidad firmamos la
presente en señal de conformidad.

Pucallpa, 02 de marzo de 2017

………………………………………….. …………………………………………………..

…………………………………………………
 “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

DECLARACIÓN JURADA DE SOLTERIA

Por medio de la presente Yo: MARIA MAGNA SANDOVAL ORBE, identificada

con D.N.I. Nº 40813916 con domicilio legal y habitual en: JR. PERÚ N° 730
MZ. 75, LT. 02 Distrito de Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo,
Departamento de Ucayali, y; ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de
mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Qué, mi estado civil es de SOLTERA, manifestando a la vez, que no he

contraído matrimonio Civil, ni religioso en ningún lugar del Perú, ni del
extranjero. ====
POR TANTO:
Hago esta declaración, en honor a la verdad, para lo cual suscribo la presente
declaración, ratificándome en lo expuesto, sometiéndome a lo dispuesto en
el artículo 428º del código penal y la Ley N° 27444, "LEY GENERAL DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS".

Pucallpa, 06 de noviembre de 2020

_____________________________
MARIA MAGNA SANDOVAL ORBE
D.N.I. Nº 40813916