Entidad organizadora

CURSO 2. Actualización sobre el tratamiento médico del glaucoma

CAPÍTULO 2

Fármacos
antiglaucomatosos

Luis Miguel Gallardo Sánchez

Hospital El Escorial, Madrid.
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FÁRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS

RESUMEN DEL CAPÍTULO

En este capítulo repasaremos los distintos grupos terapéuticos, sus mecanismos de acción, efectos
secundarios y contraindicaciones. De forma especial analizaremos el efecto de los conservantes
en la toxicidad local y las situaciones especiales como tratamiento durante embarazo, lactancia e
infancia. En la elección tendremos en cuenta el descenso tensional necesario, el coste, la posología
y los efectos secundarios (Prum, 2016). Para minimizar los efectos secundarios se debe usar la
menor cantidad de medicación que alcance la respuesta terapéutica buscada.

1. ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS Y PROSTAMIDAS

Se han convertido en el tratamiento de primera elección por su eficacia hipotensora (Stewart, 2008)
y facilidad de posología (una vez al día) y perfil de seguridad (McKee, 2005). Son derivados del ácido
araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa, las prostamidas se diferencian de las prostaglandinas
en que un grupo portador de nitrógeno sustituye a un oxígeno unido al grupo carbonilo. Análogos
de prostaglandinas son Latanoprost 0,005%, Travoprost 0,003% y 0,004%, Tafluprost 0,0015% y
prostamidas Bimatoprost 0,03% y 0,01%.

1.1. Mecanismo de acción y efecto hipotensor

Consiguen una reducción de la PIO de 25-35%.

Su mecanismo principal de actuación es el incremento de salida por la vía uveoescleral (vía no
convencional). Se unen a receptores en el músculo ciliar y lo relajan incrementando el flujo de salida,
también actúan incrementando la expresión de las metaloproteasas lo que facilita la degradación
y remodelación de la matriz extracelular. Por otra parte, pueden conseguir un incremento de salida
por la vía convencional al remodelar la matriz extracelular de la zona yuxtacanalicular (Winkler,
2014).
Se hidrolizan al atravesar la córnea convirtiéndose en el principio activo y alcanzan su máximo pico
de acción entre 8 y 12 horas, se recomienda posología cada 24 horas por la noche.
Menos de un 10% de los pacientes consiguen reducciones de 10 a 15% y se les considera no
respondedores.

1.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

Se consideran seguros a nivel sistémico, aunque se han descrito disnea y exacerbaciones de asma.
Más frecuentes son los efectos secundarios locales (European Glaucoma Society, 2020):
• Hiperemia conjuntival casi en la mitad de los pacientes, acompañada de sensación de cuerpo
extraño y picor siendo causa frecuente de mala adherencia.
• Cambios en las pestañas, con crecimiento y aumento de pigmentación.
• Aumento de pigmentación de piel periocular.
• Atrofia de grasa periorbitaria con enoftalmos en tratamientos prolongados.
• Aumento de la pigmentación del iris a partir de 3 meses.
• Edema macular cistoide se ha descrito raramente en pacientes con riesgo de edema macular
como afáquicos, rotura de cápsula posterior, uveítis o patología vascular retiniana (Lee, 2010). Es

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reversible al suspenderlo y se puede prevenir con antinflamatorios no esteroideos.

• Uveítis de forma muy infrecuente y anecdóticamente reactivación de queratitis herpética.

2. BETABLOQUEANTES

Los fármacos antagonistas beta adrenérgicos presentan buena tolerancia local y han sido de primera
elección hasta que los análogos de prostaglandinas han ocupado su lugar, por otra parte forman
parte de la mayoría de las combinaciones fijas. Todavía son considerados como fármacos de primera
línea por algunas agencias sanitarias. Los betabloqueantes se pueden dividir en no selectivos y beta
1 selectivos Betaxolol 0,25-0,5%. Los no selectivos bloquean receptores beta 1 y beta 2 (Ritch, 1996)
son Timolol 0,1-0,25-0,5%, Levobunolol 0,25%, Metipranolol 0,1-0,3% y Carteolol 0,5-2% (este último
presenta actividad parcial agonista).

2.1. Mecanismo de acción y eficacia hipotensora

Disminución de la producción de humor acuoso al bloquear los receptores beta del cuerpo ciliar
(García Sánchez, 2003). Así consiguen una reducción de la PIO de 20-25%los no selectivos y de 20%
los beta 1 selectivos. La posología recomendada es 2 veces al día.

2.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

Los efectos locales suelen ser leves, aunque pueden aparecer hiperemia, ardor, ojo seco y anestesia
corneal.
Los efectos sistémicos pueden ser potencialmente graves como bradicardia, arritmia, fallo
cardiaco, síncope, broncoespasmo, depresión, disfunción eréctil, hipotensión arterial nocturna y
enmascaramiento de síntomas de hipoglucemia en diabéticos. También pueden modificar el perfil
lipídico incrementando los triglicéridos y disminuyendo las lipoproteínas de alta densidad HDL. Su
uso ha mostrado incremento de mortalidad por causa cardiovascular en algunos estudios (Müskens,
2008). Por ello está contraindicado su uso en casos de bradicardia sinusal, enfermedad pulmonar
obstructiva severa y bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado. Algunos estudios
poblacionales no encuentran relación con fallo cardíaco (Chen, 2020) pero aun así recomiendan
su uso con precaución. La compresión lagrimal durante unos minutos puede minimizar mucho la
absorción sistémica ya que está ocurre sobre todo a través de la vía nasolagrimal.

3. AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS

Constituyen un grupo farmacológico útil para el tratamiento crónico de glaucoma y de forma especial
para el control de los picos tensionales posteriores a cirugía intraocular y procedimientos con LASER
como trabeculoplastia, iridotomías o capsulotomías. Si actúan sobre los receptores alfa 1 y alfa 2 son
no selectivos como Dipivefrina 0,1% y Epinefrina 0,25%-2%. Actualmente se usan los alfa 2 selectivos
Apraclonidina 0,5-1%, Brimonidina 2% y Clonidina 0,125-0,5%.

3.1. Mecanismo de acción y eficacia hipotensora

La estimulación de los receptores alfa 2 del epitelio del cuerpo ciliar produce un descenso en el
AMPc intracelular que conduce a un descenso en la producción de humor acuoso (Arthur, 2011).
En el caso de la brimonidina también se produce un incremento de salida por la vía uveoescleral. El

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descenso tensional con apraclonidina es de 25-35%, con brimonidina del 18-25%. Ambos tienen una
eficacia similar para controlar picos tensionales tras trabeculoplatia LASER o iridotomía periférica
con LASER (Chen, 2001). Además, Brimonidina 0,2% no produce dilatación pupilar a diferencia de
apraclonidina, lo cual puede ser útil cuando se utiliza previo a una iridotomía LASER periférica (Yuen,
2005). La apraclonidina no es útil en tratamientos crónicos por su elevada tasa de taquifilaxia con
pérdida del efecto a largo plazo. La posología de brimonidina es 2 veces al día, de apraclonidina 2-3
veces al día y de clonidina 3 veces al día.
Los agonistas adrenérgicos alfa 2 han sido considerados potencialmente neuroprotectores
mejorando el metabolismo de las células retinianas e influyendo en la sobreexpresión endógena del
factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en las células ganglionares (Arthur, 2011). BDNF es
un factor neuroprotector que promueve la supervivencia de las células ganglionares tras daño del
nervio óptico.

3.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

Los efectos locales son retracción palpebral leve, midriasis leve, blanqueamiento conjuntival, reacción
alérgica tardía severa que es causa de abandono del tratamiento (Nguyen, 2008).
Los efectos generales son fatiga y somnolencia por su capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica. También pueden provocar sequedad de boca y nariz.
Están contraindicados en edad pediátrica, en adultos con muy bajo peso, en pacientes en tratamiento
con IMAO (inhibidores de la mono-amino-oxidasa) porque pueden provocar crisis hipertensivas.

4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Disponemos de ellos en forma tópica Dorzolamida 2% y Brinzolamida 1% y en forma sistémica
Acetazolamida muy potente hipotensor, pero limitado en su uso por sus efectos sistémicos.

4.1. Mecanismo de acción y eficacia hipotensora

La anhidrasa carbónica cataliza la reacción reversible de hidratación de carbono a ácido carbónico,
su inhibición reduce la secreción de humor acuoso al retrasar la formación de iones bicarbonato,
disminuyendo así el trasporte asociado de sodio y agua (Moreno Montañés, 1998). Dorzolamida
reduce 20% la PIO y su posología es 3 veces al día en monoterapia y 2 en asociación, Brinzolamida
tiene una reducción equiparable (Ingram, 1999) y su posología es cada 12 horas. Acetazolamida es
más potente 30-40%, comprimidos de 250 mg cada 6 horas como dosis máxima.

4.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

De los tópicos son efectos locales picor, lagrimeo, queratitis puntata y sabor amargo. Están
contraindicadas en pacientes con bajo recuento endotelial por el riesgo de edema corneal. Sus
efectos sistémicos incluyen dolor de cabeza, nauseas, alteraciones gastrointestinales, litiasis renal
y reacciones adversas del grupo de las sulfamidas: anafilaxia, Stevens-Johnson y depresión de la
médula ósea.
De los sistémicos son efectos parestesias, tinnitus, nauseas, vómitos, diarrea, depresión, litiasis renal,
discrasias sanguíneas y acidosis metabólica. Están contraindicados en alérgicos a sulfamidas,
enfermedad renal y hepática, disfunción de glándulas suprarrenales, bajo nivel de sodio o potasio
en sangre y acidosis hiperclorémica.

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5. COLINÉRGICOS
Su uso cada vez es más restringido por sus efectos secundarios y su corto efecto que obliga a posología
de 4 veces al día. Actualmente se emplean sobre todo en el tratamiento del cierre angular. Son de
acción directa sobre el músculo ciliar como Pilocarpina 0,5-4% y de acción indirecta como Yoduro de
ecotiafato 0,03%.

5.1. Mecanismo de acción y eficacia hipotensora

Facilitan la salida del humor acuoso al contraer el músculo ciliar tensionando el espolón escleral y
traccionando de la malla trabecular. Consiguen una reducción de PIO de 20-25% la Pilocarpina y
15-25% el Ecotiafato.

5.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

Locales son la pérdida visual debida a miosis y miopía acomodativa de hasta 8 dioptrías (Dp)
(European Glaucoma Society, 2020), hiperemia conjuntival, desprendimiento de retina, quistes
iridianos y cataratas. Son efectos sistémicos calambres intestinales, broncoespasmo y dolor de
cabeza. Contraindicaciones son inflamación postoperatoria, uveítis y glaucoma neovascular,
pacientes con riesgo de desprendimiento de retina, úlcera péptica, trastornos gastrointestinales,
bradicardia marcada, hipotensión, infarto de miocardio reciente, epilepsia y Parkinsonismo.

6. OSMÓTICOS
Son muy efectivos para controlar situaciones agudas con PIO muy elevada o emergencias como
glaucoma agudo por cierre angular, glaucomas traumáticos con hipema o previo a cirugía intraocular.
Existen orales como Glicerol e Isosorbide e intravenosos como en Manitol.

6.1. Mecanismo de acción y eficacia

Actúan deshidratando el vítreo y reduciendo su volumen y profundizando la cámara anterior por
desplazamiento posterior de plano iris-cristalino. El efecto depende de la dosis administrada. Manitol
1-1,5 g/kg de peso de una solución 10-20% a pasar a 3-5 ml/min (Ritch, 1996), actúa ente 10 a 30
minutos, alcanzando el pico máximo de 30 a 60 minutos y duración 6 horas.

6.2. Efectos secundarios y contraindicaciones

Nauseas, vómitos, deshidratación (sobre todo en diabéticos), aumento diuresis, hiponatremia, coma,
fallo renal y reacción de hipersensibilidad. Contraindicados en fallo renal y cardíaco.

7. DONANTES DE ÓXIDO NÍTRICO (NO)

Latanosprone bunod 0,024% actúa como análogo de prostaglandina añadiendo la capacidad de
donar NO con lo cual añade a la vía uveoescleral el incremento de salida por malla trabecular, canal
de Schlemm y vasos esclerales. Altas concentraciones de NO mantienen baja resistencia en el sistema
de salida y producen vasodilatación que mejora la perfusión ocular y la oxigenación de los tejidos
(Aliancy, 2017).

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8. INHIBIDORES DE RHO QUINASA

Son nuevos fármacos que actúan incrementando la salida por la vía convencional como actuaban los
colinérgicos que están casi en desuso para tratamiento crónico. Disponemos en este grupo de Netasurdil
0,02% que reduce 20-25% y Ripasurdil 0,4% que reduce 20% (Wang, 2014). Netasurdil también actúa
reduciendo la presión venosa epiescleral.

8.1. Efectos secundarios

Netasurdil puede presentar como efectos locales: hiperemia y hemorragia conjuntival, dolor al instilar,
cornea verticilata, tinción corneal, visión borrosa y lagrimeo. Efectos sistémicos: rinalgia, dermatitis
alérgica, dolor de cabeza, petequias y policondritis.
Ripasurdil puede cursar con conjuntivitis, hiperemia, blefaritis, alteración del epitelio corneal, picor,
dolor, folículos y dermatitis de contacto. Sus efectos sistémicos pueden ser dolor de cabeza, mareo,
trastornos gastrointestinales, congestión nasal y rinitis alérgica.

9. EL PAPEL DE LOS CONSERVANTES EN LA MEDICACIÓN TÓPICA

Las medicaciones tópicas usadas de forma prolongada pueden provocar o agravar la enfermedad
de la superficie ocular manifestándose cómo ojo seco, disfunción de las glándulas de Meibomio y
alergia crónica (Pisella, 2002). La alteración de la superficie ocular se puede deber al propio principio
activo o los conservantes. El cloruro de benzalconio, un amonio cuaternario, ha sido el conservante
más usado y se relaciona con la alteración de la superficie ocular. Los síntomas mejoran si se cambia a
medicación sin conservantes. Las alternativas son usar conservantes menos agresivos, usar mediación
sin conservantes, conseguir posologías con menos gotas o adelantar la indicación de intervención con
LASER o cirugía.
Además, el uso de conservantes aumenta la tasa de fracaso agudo de la cirugía filtrante
independientemente del número de fármacos preoperatorios (Boimer, 2013).
No toda la alteración de la superficie ocular se debe a los conservantes y algunos autores apoyan que
al ser más caras sólo se usen las medicaciones sin conservantes en pacientes con alteraciones de la
superficie preexistentes (Steven, 2018). Por el contrario, la Agencia Europea del Medicamento sugiere
que se debe evitar el uso de conservantes en las gotas en los pacientes que no los toleren y en los
tratamientos a largo plazo (European Medicines Agency, 2009).

10. ADHERENCIA Y PERSISTENCIA. COMBINACIONES FIJAS

El cumplimiento y la persistencia son fundamentales para mantener la eficacia del tratamiento.
Numerosos factores son causa de falta de cumplimiento: la falta de síntomas de la enfermedad hasta
estadios avanzados, la edad de los pacientes y la dificultad para instilarlos, el coste, el nivel educativo y
los efectos secundarios locales y sistémicos del tratamiento.
Hay diversas formas de mejorar la adherencia al tratamiento como informar al paciente de su
enfermedad y tratamiento, entrenar al paciente para instilarse colirios y pautar un régimen que
afecte lo menos posible la calidad de vida (Zimmerman, 1983). La buena tolerancia local y sistémica al
tratamiento junto a la posología mínima posible mejoran la adherencia.
Un 50% de los pacientes no se controlan con monoterapia y precisan más de un principio activo. Las
combinaciones fijas (CF) son la mejor alternativa si está disponible al reducir el número de instilaciones y
mejorar así el cumplimiento. Disponemos de CF de betabloqueantes con análogos de prostaglandinas

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y prostamidas, con inhibidores de anhidrasa carbónica y con alfa agonistas y también de alfa agonista
con inhibidor de anhidrasa carbónica.

11. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EMBARAZO, LACTANCIA Y EDAD PEDIÁTRICA

Se trata de grupos en los que en muchos casos se carece de datos de seguridad por falta de ensayos
clínicos. Por ello se ha de valorar según el nivel de daño si pueden evitarse temporalmente (Razeghinejad,
2011).

11.1. Análogos de prostaglandinas y prostamidas

Se consideran clase C en el embarazo (no se puede descartar riesgo) se han relacionado con
aumento de contracciones uterinas y aborto. No se han descrito efectos en lactancia. En niños tienen
un perfil de seguridad similar al de adultos, pero pueden provocar trastornos de sueño y sudoración.

11.2. Betabloqueantes
También en grupo C en embarazo, descritos casos de arritmia y dificultad respiratoria en neonatos.
Podrían pasar a leche materna y causar bradicardia o apnea (Schaefer, 2014). Betaxolol y Timolol están
aprobados para uso en menores de 6 años por la FDA.

11.3. Alfa agonistas

Brimonidina se cataloga grupo B en el embarazo (sin evidencia de riesgo en humanos). Sin embargo,
su uso en lactancia e infancia están contraindicados por la posibilidad de causar depresión de SNC,
hipotensión y apnea (Al-Shahwan, 2005).

11.4. Inhibidores de anhidrasa carbónica

Se incluyen en grupo C en embarazo con riesgo teórico de bajo peso fetal en los tópicos. Se ha descrito
un caso de crecimiento intrauterino retardado en una paciente tratada con CF timolol-dorzolamida en
el embarazo (Mendez-Hernandez, 2012) y malformaciones de miembros en orales. No se han descrito
alteraciones en lactancia. La dorzolamida está aprobada por la FDA para niños.

11.5. Colinérgicos
Grupo C en embarazo,con riesgo teórico de teratogenicidad y alteración de perfusión placentaria y
descritos casos de meningismo en neonatos. Pueden pasar al niño con lactancia y producir sudoración,
fiebre y convulsiones. Aprobados para uso en infancia, pero actualmente poco usados en tratamiento
crónico como en adultos (Drake, 2016).

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PUNTOS CLAVE
• A la hora de elegir un fármaco es importante conocer el objetivo de la terapia, pero también su
mecanismo de acción, contraindicaciones y efectos adversos.
• El mecanismo principal buscado es la hipotensión ocular para alcanzar la PIO objetivo. En algunos
casos se busca neuroprotección o mejorar el factor vascular.
• La buena tolerancia local y sistémica junto con la posología mínima posible mejoran la adherencia
al tratamiento.
• Los análogos de prostaglandinas se han convertido en los fármacos de primera elección.
• Los conservantes de las medicaciones tópicas pueden causar o empeorar alteración de la
superficie ocular.

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