Fármacos respiratorios.

La clave para que una partícula inhalada llegue a la vía aérea y se quede allí está en el tamaño; si la partícula mide
más de 5 micrómetros, se queda en la orofaringe, la boca y la vía aérea superior porque es muy grande; así que el
tamaño apropiado para que las partículas lleguen a la vía aérea inferior (bronquiolos distales y alvéolos) y se
depositen allí es entre 2 a 5 micrómetros, porque si son más pequeñas de 2 micras llegan a la vía aérea inferior
pero no se depositan sino que se exhalan.
En condiciones óptimas, de la dosis administrada por vía inhalada, solo del 10 - 20% llega a la vía aérea inferior,
la parte restante se queda en la orofaringe, y esta facción es deglutida y puede absorberse sistémicamente y generar
efectos sistémicos, dependiendo de la solubilidad y el metabolismo del primer paso (si por su paso por el hígado
se inactiva o no).
Tipos de inhaladores:
• Inhaladores de dosis medida: El fármaco está mezclado con una sustancia propelente y al accionar el
dispositivo, sale un aerosol a alta velocidad. El problema es que como sale a tan alta velocidad, se impacta
en la lengua y en la faringe, posteriormente es deglutido y genera efectos sistémicos. Así que para reducir
esa velocidad y mejorar el porcentaje que llega a la vía aérea inferior se han desarrollado unos espaciadores
o inhalo-cámaras; si no se usan estas, el paciente debe tener una muy buena técnica, debe haber una
coordinación, de tal manera que, al momento de accionar el dispositivo, el paciente debe estar inhalando,
luego sostener la respiración 10 segundos y después exhalar lentamente.

• Inhaladores de polvo seco: en este caso el fármaco viene en una

tableta o cápsula de forma sólida, el dispositivo se gira y así se
pulveriza el fármaco, el paciente inhala y es la fuerza de esa
inhalación la que aerosoliza el polvo y lo lleva a la vía aérea
inferior; por lo tanto, este no necesita coordinación porque solo
funciona cuando el paciente inhala, pero sí requiere un buen
esfuerzo inspiratorio; sin embargo, el problema es que ese polvo
puede ser irritante y generar tos.
• Inhaladores Soft Mist (bruma tenue): este es el desarrollo más nuevo que busca superar algunos de los
problemas anteriores, se conoce comercialmente como Respimat, es como una bruma que sale a una
velocidad mucho menor que la de los inhaladores de dosis media y genera un depósito mucho mayor de
fármaco en la vía aérea inferior.
Comparación entre inhaladores:
 • Nebulizadores: estos consisten en poner el fármaco en una solución y conectarlo a una fuente de aire u
oxígeno para que se genere el aerosol. Es la forma más ineficiente si lo miramos en una sola dosis, sin
embargo, se compensa con el tiempo. Los inhaladores anteriores son solo de 1 o 2 disparos, en cambio los
nebulizadores se dejan hasta que se agote la solución, lo que se demora de 15 – 30 minutos o más. Este es
el dispositivo preferido en urgencias y cuando el paciente tiene alteraciones del estado de conciencia y no
puede hacer una adecuada técnica inhalatoria.
Fármacos respiratorios:
Broncodilatadores:

1. Agonistas adrenérgicos β-2: Activan el receptor β-2 adrenérgico, que es un receptor acoplado a proteína
Gs, se activa la adenilil-ciclasa, aumenta los niveles de AMPc y se activa la vía de señalización de la
Protein-Kinasa A, lo que genera diferentes efectos; el más importante es la inhibición de la Kinasa de
cadenas ligeras de Miosina, por lo cual se dejan de fosforilar las cadenas ligeras de miosina, no pueden
interactuar con la actina y el músculo se relaja; este sería el mecanismo principal, sin embargo, hay otros:
se abren canales de K, entonces sale K y se hiperpolariza la célula, se cierran los canales de Ca, así que
hay menos contracción, lo que contribuye al efecto broncodilatador.
a. Acción corta (6h): Salbutamol (Albuterol), Terbutalina
b. Acción larga (12h): Salmeterol, Formoterol
 c. Acción ultra larga (24h): Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol
La característica que explica la duración de la acción es la liposolubilidad, mientras más liposolubles, más
prolongada es la acción. Esto se debe a que el fármaco llega a la vía aérea inferior, se disuelve en la
membrana celular y esto sirve como reservorio, así que ahí va activando los receptores.
RAM: Taquicardia y arritmias, temblor, hipokalemia

2. Antagonistas muscarínicos: En el músculo está el receptor M3, que es un receptor acoplado a proteína
Gq, al activarse, hacen que se active a su vez la Fosfolipasa C, se producen los segundos mensajeros:
Diacilglicerol, que activa la vía de la protein-Kinasa C y tiene más un efecto sobre la proliferación celular
y se aumenta el Inositol Trifosfato que hace que se libere el Calcio del retículo sarcoplásmico, se activa la
Calmodulina, la cual activa la Kinasa de cadenas ligeras de miosina (efecto opuesto a los agonistas β-2
adrenérgicos) para que se dé la contracción y broncoconstricción. Todos estos efectos mencionados son
mediados por el receptor M3, así que ese es el que debe bloquearse para causar una broncodilatación.

A nivel presináptico está el receptor M2 que es un receptor autorregulatorio, cuando la acetilcolina activa
el receptor M2, disminuye la liberación de acetilcolina. Al ser bloqueado, aumenta la liberación de
acetilcolina y aumenta la acción parasimpática sobre el músculo liso, por lo que no debería bloquearse.
Los fármacos de esta categoría son antagonistas no selectivos, entonces bloquean ambos receptores, el de
M2 puede contrarrestar los efectos del bloqueo M3, sin embargo, predomina el antagonismo M3.
a. Ipratropio (6-8h)
b. Tiotropio, Glicopirronio y Umeclidinio (24h)
RAM: Boca seca y sabor amargo (reacción más frecuente). Glaucoma de ángulo cerrado en caso de una
mala técnica y que el fármaco entre en contacto con los ojos. Tienen absorción sistémica mínima, pero hay
algunos reportes de retención urinaria en ancianos con enfermedad prostática.

3. Metilxantinas: Se utiliza la Teofilina, pero también están la cafeína y teobromina. Inhibición de las
fosfodiesterasas. Son inhibidores no selectivos, por lo que generan un aumento en los niveles de AMPc,
que en el músculo liso bronquial va a generar broncodilatación, pero como estas enzimas están presentes
en todos los tejidos, van a generar otros efectos, sobre todo en el corazón y en el SNC. Antagonismo de los
receptores de Adenosina, lo que causa broncodilatación, de aquí se deriva también el efecto principal de
las Metilxantinas como bebidas estimulantes porque la Adenosina tiene un efecto sedante en el SNC,
entonces los antagonistas al bloquear este receptor tienen un efecto estimulante y activan el sistema de
alerta.
 Activación de las histona-deacetilasas. Este mecanismo no es broncodilatador sino inmunomodulador, con
esto disminuye la expresión de genes inflamatorios, sin embargo, la relevancia clínica de este efecto no
está demostrada.

Está disponible en forma oral e IV (Aminofilina, que es más hidrosoluble). Para vía oral se emplea en Elixir
(forma farmacéutica líquida que contiene alcohol) y en cápsulas de liberación prolongada que se dan 2
veces al día, porque el fármaco es de vida media corta y las formas de liberación inmediata había que darlas
4 veces al día, lo cual era un mal pronóstico para la adherencia. Tiene metabolismo hepático.
RAM: Este fármaco es de rango terapéutico estrecho: va entre 5 – 20 µg/ml, en este rango se obtiene el
efecto terapéutico broncodilatador y potencialmente inmunomodulador, si se sale de metas, entre 20 – 30
µg/ml, comienza a haber aumento del AMPc lo que produce taquicardia, inquietud, agitación y emesis; y
luego de 30 µg/ml se presentan arritmias y convulsiones.
Moduladores de la inflamación
4. Glucocorticoides: Aumentan la expresión de lipocortina, que inhibe la fosfolipasa A2. Disminuyen la
expresión de COX-2 y por tanto la síntesis de prostaglandinas inflamatorias. Inhiben la producción de
interleukinas inflamatorias y el crecimiento de los fibroblastos y aumentan la producción de IL-10
(Antiinflamatoria).

a. Primera generación: Beclometasona dipropionato, es un profármaco que es hidrolizado por

estereasas tisulares a la forma activa.
 b. Segunda generación: Budesonida, Fluticasona, Mometasona. La diferencia con la Beclometasona
es que tienen mayor metabolismo de primer paso hepático y, por tanto, menos efectos sistémicos.
RAM: Candidiasis orofaríngea, disfonía, mayor riesgo de neumonía, supresión del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal (a dosis de >1600ug/día. Cuando hay tratamiento no se puede suspender
abruptamente porque puede causar insuficiencia suprarrenal), disminución de la mineralización ósea.
Debido a los efectos secundarios, sólo se utilizan en pacientes en los que los beneficios sean mayores que
los riesgos.

5. Inhibidores de PDE-4: El Roflumilast es un fármaco mucho más reciente. A diferencia de las Metilxantinas
que son inhibidoras no selectivas de las fosfodiesterasas, este medicamento es un inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa 4 que está presente en células inflamatorias, al inhibir esa enzima en células como los
eosinófilos aumenta los niveles de AMPc lo que genera un efecto antiinflamatorio.
Está indicado por vía oral, 1 vez al día en EPOC avanzado con exacerbaciones frecuentes a pesar del
tratamiento óptimo con los fármacos inhalados.
RAM: Náuseas, diarrea y cefalea.
Grupo A:
SABA y SAMA
- Salbutaml (idm) Grupo B
- Bromuro de ipratropio (idm) LAMA + LABA
- Indacaterol-Glicopirronio (ips)
LABA y LAMA - Vilanterol-Umeclidinio (ips)
- Indacaterol, vilanterol (ips) - Olodaterol-Tiotropio (respimat)
- Olodaterol (respimat)
- Tiotropio (ips, respimat)
- Glicopirronio (ips)
- Umeclidinio (ips)

Grupo E
LAMA + LABA
- Indacaterol-Glicopirronio (ips)
- Vilanterol-Umeclidinio (ips)
- Olodaterol-Tiotropio (respimat)
LAMA + LABA + ICs
- Vilanterol-Umeclidinio-Fluticasona

Antitusivos: Codeína y dihidrocodeína (opioide), dextrometorfano (opioide), levodropropizina (no opioide).

Expectorantes y mucolíticos: N-acetilcisteína, Ambroxol, Bromhexina.