ALTERACIONES EN EL EXAMEN FISICO GENERAL INSPECCION GENERAL La inspeccién es uno de los cuatro procedimientos clisicos de explora- cién clinica. En ella empleamos el sentido de Ia vista, y distinguimos tuna inspeccién directa 0 inmediata, que es aquella en que utilizamos solamente este sentido, y otra, mediata 0 instrumental, en la que nos auxiliamos con instrumentos 0 aparatos. Semiotooria Obtenida una buena iluminacién, debemos desnudar al enfermo, res- petando, sin embargo, los mandatos del pudor, especialmente si se trata de una mujer, en Ta que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. El enfermo se colocara de pic, sentado 0 acostado, y cl ob- servador se situaré frente a est, de espaldas ala luz, y procederé a reco- zr los datos de inspeccién en orden riguroso. Para mas detalles de la exploracién revise el Capitulo 3, en la Seccién I DATOS QUE SE RECOGEN POR LA INSPECCION GENERAL “Tan pronto entramos en contacto con el enfermo abservamos si este deambula normalmente 0 con dificuliad, 0 si esté obligado, en mayor 0 ‘menor grado, a permanecer en cama, El hecho de que el paciente venga por sus pies hasta nosotros, entra- fia, por lo general, a posibilidad de que no se encuentre afecto de un proceso geave, en tanto que cuando somos solicitados junto a su lecho, se trata, casi siempre, de enfermedades graves 0 agudas. Esta afirmacin tiene solo un valor muy relativo, ya que diversas con- diciones ~individuales, sociales pueden falsearla. Observamos con frecuencia en nuestros servicios hospitalarios, en- fermos con graves afecciones que llegan caminando. Es la mayor resis- (encia y energia del individuo enfermo la que le permite continuar en pie, aun con afecciones de importancia, Otras veces, existen procesos 'morbosos de extraordinaria gravedad que, incluso en época cercana ala ‘muerte del enfermo, son compatibles con la marcha. Hemos tenido oca- sin de observar enfermos con carcinomas avanzados asistir con fre- cuencia a la consulta hasta muy poco antes de su muerte, ‘Algunas enfermedades obligan a guardar cama, como las que se acom- paian de dolores intensos, impotencia muscular o parélisis extensa,fie- bre muy alta, vértigo, disnea intensa o postracién acentuada, como pue- 332de verse en ciertas afecciones abdominales, osteoar- ticulares, nerviosas o infecciones agudas pulmonares 0 cardiacas, En cicrtas enfermedades infecciosas —ficbre tifoidea, sobre todo~ se observan enfermos que aun exhibiendo los sintomas de esta (fiebre, cefalea, trastornos digesti- vvos, por ejemplo) continiian en sus actividades y van por sus pics al consultorio del médico. Son las Ilamadas for- mas ambulatorias, que no solo pueden encontrarse en la fiebre tifoidea, sino en la neumonfa y otras afecciones. (Otro dato de mayor importancia que recogemos por la inspeccién general ¢s la acttud del enfermo, ya sea en la cama ya en la estacién de pie. Actitud del paciente en la cama Cuando examinamos un enfermo acostado debemos: observar alentamente cual es la posicién que adopta en la cama, es decir, cual es el deciibito (del latin decumbo: recostarse) que presenta, Distinguiremos un deciibito dorsal o supino, un de. ctibito ventral o prono y un decibito lateral izquierdo © derecho, segtin el paciente se encuentre acostado sobre la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados, Algunos autores consideran también como decibito la posicién semisentada 0 sentada que se ven obligados a adoptar ciertos enfermos, especialmente los que suften de intensa disnea, El decibito que presenta un enfermo puede ser el que adopla por su propia voluntad y fuerzas o puede ser aquel en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad, lo coloquen, por encontrarse inerte, falto de fuerzas o in- consciente, En el primer caso, decimos que se trata de un deciibito activo; en el segundo, de un dectibito pasivo. Decdbito pasive El decibito pasivo o inercia dorsal, como también se Je Hama, es una actitud pasiva. El paciente yace sobre su. espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia los pies de la cama, 0 hacia cualquier otto lado. Conserva, la posicién en que se le coloca en el Iecho, siempre que este no contrarie la accién de la gravedad. El decibito pasivo se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla extremadamente debilitado, sin fuerzas. Manifiesta tuna gran debilidad muscular y apatfa mental Observamos el decubito pasivo en diversos estados. ‘morbosos, casi todos graves. En las enfermedades del sistema nervioso, sobre todo aquellas que conducen al estado de coma o semicoma (hemorragia cerebral, por ejemplo); en las enfermedades infecciosas agudas, es- pecialmente en la forma clinica més frecuente de la fiebre tifoidea, de la cual toma su nombre (tufos: estu: por) por ¢l estado estuporoso que produce; en el co- Iapso, con su cuadro de enfriamiento periférico mar- cado, sudacién, taquicardia, hipotensién arterial, etc., que caracteriza siempre a los graves procesos, como las grandes hemorragias, graves afecciones abdomi- rales, traumatismos u operaciones (shock traumético © quirdrgico). ‘También se puede observar el deciibito pasivo cuando cxisten pardlisis extensas o marcada hipotonfa muscular, como en ciertos casos de atrofias musculares, tabes, © miotonfa congénita 0 enfermedad de Oppenheim. Decibito active El deciibito activo es aquel en el cual el enfermo parti cipa por su propia voluntad y fuerza; puede ser indife- rente 0 forzado segin se modifique 0 no a voluntad, sin inconveniente o molestia, El dectbito activo indiferente ofrece poco interés semiol6gico. No asi el decibito activo forzado u obliga do, importante por la orientacién diagnéstica que a me- rnudo proporciona, Los dectibitos activos forzados se encuentran princi palmente en aquellas enfermedades que se acompatian de disnea, dolor, parilisis, contracturas musculares 0 re- tracciones tendinosas, trastornos articulates, eteétera, Entre ellos tenemos: —Posicién de ortopnea, = Signo del almohadén. —Plegaria mahometana, = Decabito lateral forzado, —Dectibito dorsal. = Decaibito prono. Posicién de ortopnea Posicién obligada de pie o sentada que adopta el pa- ciente afecto de disnea intensa u ortopnea (del griego orthés: recto; pnoid: respiracién). Concepto y semiografia En la ortopnea el enfermo, presa de intensa dificultad respiratoria, se encuentra sentado 0 semisentado, descan- sando sobre varias almohadas, para mantener el tronco erecto, tinica posicién en que se alivia y puede respirar con més facilidad. En casos extremos, el enfermo se in- clina hacia delante apoyando en un plano resistente sus ‘manos o codos; abandona en ocasiones la cama para re- costarse en una Ventana, cn una mesa o en una silla con el, cuerpo reclinado hacia delante (fig. 24.1). Semiogénesis o fisiopatologia Esa actitud tiende, sin duda, a facilitarle la respira- ci6n, ya que erecto el tronco, el movimiento del diafragma ayudado por el descenso de las visceras abdominales 333,rRoMEDeUica cUNtCA¥ SeANOLOGIA MEDIC seccwsn | J 1 cuando apoya sus brazos en un plano resistente, fijos estos y el cuello pueden actuar los misculos respirato- rios auxiliares (esternocleidomastoideos, escalenos, pectorales, trapecios, etc.), que ordinariamente tienen su insercién fija en el térax y la movible en los miembros superiores 0 en la cabeza, En esta actitud la contraccién de estos miisculos determina un levantamiento de la cla- vvicula y de las primeras costillas que contribuyen a una mayor ampliacién torécica. En la posicién de ortopnea aumenta la capacidad vi- tal, es més fécil la ventilaci6n pulmonar y disminuye el gasto cardiaco y la congestién pulmonar, factores que Tavorecen los intercambios gaseosos, Pasemos a estudiar los a continuacién: ‘Aumento de la capacidad vital. La capacidad vital es ge neralmente mayor en posicién sentada que en dectibito dorsal, a pesar de que Hamilton y Morgan (1931) encon- taron que el t6rax tiene mayor amplitud en esta ltima posicién. Ellos atribuyen la menor capacidad vital en el deciibito dorsal a que los pulmones contienen mayor can- tidad de sangre y, ademas, a que el diafragma esté més elevado. Mejor ventilacién pulmonar. Los misculos respiratorios y el diafragma realizan su funcién con mayor facilidad, pues las visceras abdominales tienden a descender por la accién de la gravedad. Otros autores han comprobado que la frecuencia respiratoria aumenta en estos enfermos cuan- do adoptan el dectibito dorsal. 3M Disminucién del gasto cardiaco y de ta congestién pul- ‘monar. El gasto cardiaco es menor en posicién sentada y, por lo tanto, también lo es el trabajo del corazén; merma cl aflujo de sangre al corazén derecho al existir estasis, vvenosa en los miembros inferiores, con lo cual disminu- ye la congestién pulmonar y con ello los estimulos que actian sobre el centro respiratorio. Semiodiagndstico La ortopnea ocurre cuando existe insuficiencia en el ventriculo izquierdo, pero no aparece en la insuficiencia ventricular derecha. Puede observarse, por ello, que al ‘gunos enfermos con insuficiencia exclusiva o preponde- ante del ventriculo derecho (estenosis pulmonar, insufi- ciencia tricuspidea, ete.) pueden yacer horizontalmente sin experimentar mayor disnea, También se observa en las afecciones pulmonares graves y en las crisis agudas, de asma. Signo del almohadén En algunos casos de grandes derrames pericérdicos 0 de corazones considerablemente aumentados de volumen, se observan posiciones més forzadas ain, Algunos en- fermos colocan sobre sus muslos una almohada, y per maneciendo sentados, se recuestan en ella adoptando una actitud muy peculiar que se ha descrito con el nombre de “signo del almohadén” (fig. 24.2) Plegaria mahometana Otras veces, 1a mayor intensidad de estos procesos obliga a adoptar la “posicién de plegaria mahometana” o ‘genupectoral, en la que el enfermo se encuentra de rod: Ilas en el lecho inclinando su tronco fuertemente hacia el plano de la cama, apoyéndose en él con sus manos 0 sus codos. Estas actitudes asumidas instintivamente por los, enfermos, al proyectar el corazén con su envoltura pericérdica hacia delante, contribuyen ala descompresi6n del pulmén (rechazado hacia atrés por el corazén hipertréfico o por el derrame pericérdico), con lo cual facilitan de este modo la respiracién. Fig. 24.2 Signo del almohadén.Dectibito lateral forcado El deciibito lateral forzado u obligado se observa prin- ipalmente en las afecciones del aparato respiratorio y esté condicionado al dolor, la disnea y la tos con expec- toracién, presentes. Asflos enfermos afectos de una in. {ensa punzada de costado por neumonfa o por pleuritis se acuestan por lo general sobre el lado sano, para no aumentar el dolor. Posteriormente, en el caso de la in- flamacién pleural, si esta produce derrame, se observa gue, a medida que aumenta la coleccién Iiquida y dis- minuye el dolor, el enfermo tiende a acostarse del lado afecto, posicién que adopta cuando el derrame alcanza cierto volumen, ya que asf consigue que el pulmén sano respire con més libertad y compense el déficit respira- torio consecutivo a la atelectasia, determinada por la coleccién liquida en el lado enfermo, Una actitud simi- lar suele observarse, por iguales razones, en los neumotérax, pioneumot6rax, hidroneumotérax, grandes tumores pulmonares, eteétera EI decibito lateral forzado 0, mejor expresado, el deciibito lateral preferido, puede observarse en los ca- sos en que existen cavidades supurantes en el pulmén (cavernas pulmonares, bronquiectasias). En estos ca- sos, el enfermo suele acostarse del mismo lado en que asienta Ia cavidad supurante. Asf evita ser despertado constantemente por la {os ocasionada por el paso a los bronquios de la secrecién purulenta de la cavidad. Du- rante la noche y por la accién de la gravedad, facilita da por el deciibito Lateral adoptado, el pus se va acu- mulando en la caverna o bronquio dilatado, para ser expulsado, a bocanadas al levantarse, El lugar que ocu- pa la cavidad supurante condiciona, como fécilmente se comprende, el decibito forzado adoptado. Asi se ven algunos enfermos con cavernas en el l6bulo infe- rior pulmonar, que prefieren la actitud sentada 0 semisentada, y otros, con cavernas anteriores, que eli gen el decdbito ventral. El decibito lateral forzado puede observarse tam- bién en los enfermos del corazén, los que, cuando son molestados por los latidos cardiacos en el eretismo cardiovascular, o en la hipertrofia del corazén, adop- tan el decibito lateral derecho, En los casos de gran- des dilataciones cardiacas, los enfermos eligen el iz- quierdo para facilitar el trabajo del pulmén derecho y aliviar la disnea que, por compresi6n pulmonar, a ve- ces se presenta, Dectibito dorsal Es adoptado por enfermos afectos de procesos abdo- minales agudos (apendicitis, peritonitis, colecisttis), y se acompaiia con frecuencia de flexién de los miembros inferiores, © de uno de ellos, el derecho, por ejemplo, como se ve en las inflamaciones apendiculares. Dectibito prono Se adopta a menudo por los que suften edlicos abdo- rminales, como los edlicos saturninos, que se observan en la intoxicacién por el plomo, y que se alivian apreciable- mente en esta posicién. Igualmente se presentan en de caibito prono algunos casos de epigastralgias por tleera de la pared posterior del estémago, y los casos que su- fren de ciertas lesiones de la columna vertebral, por ejem- plo, tuberculosis (mal de Pot). ‘También se pueden observar, principalmente en en- fermedades del sistema nervioso, las actitudes especiales siguientes: Opistétonos (Del griego opisthen, hacia atrés; tones: tensiGn.) Es una actitud poco frecuente, en que el cuerpo descansa sobre la cabeza y los talones, arquesndose el tronco ha- cia arriba; el dorso se presenta céncavo, hacia el plano de la cama, en tal forma que entre ambos puede pasarse la mano. Se observa en el envenenamiento por estricnina, cn el tétanos, en las convulsiones de la rabia, en la histe ria, en la epilepsia y, en un grado menor, en la meningitis, (fig, 24.3). Emprostitonos En el emprostétonos (del griego émprosthe: adelan- te; tones: tensi6n), la posicién adoptada por el enfermo es el reverso del opist6tonos. El cuerpo doblado hacia delante descansa sobre la frente y los pies, con la cara hacia abajo, Es mucho mas raro que el opistétonos y se observa en el envenenamiento por estricnina y en el té- tanos; en este Giltimo da lugar a lo que se llama el téta nos en bola, Pleurotétonos En esta actitud la corvadura del cuerpo es lateral, ar queandose sobre un costado, por contractura unilateral Se observa, muy raramente, en el tétanos o en algunas afecciones de la columna vertebral o de la pleura, Fig. 24.3 Opistétonos. 335FROMEDEUTICACUNICAY SEMDOLOGIAMEDICN —_sECCION Fig. 24.4 Posicion on gatilo de escopeta Etimol6gicamente, el término procede del griego plew- rotheu: de lado; tonos: tensién. Posicién en gatillo de escopeta En la meningitis tuberculosa, como consecuencia de Ja contractura muscular que determina la irritacién de la corteza cerebral, se observa algunas veces, la posicién denominada “en gatillo de escopeta”. El enfermo se en- cuentra en decdbito lateral, con ligera extensidn de la nuca y marcada adduccién y flexién de los muslos sobre el ‘abdomen y de las piernas sobre el muslo, simulando su silueta un gatillo de escopeta, de donde toma el nombre ‘con que la han bautizado los autores franceses (fig. 24.4). Actitud durante la posicién de pie Debe siempre observarse, ya que en muchos casos es muy caracteristica y de gran valor diagnéstico. Las actitudes o maneras de estar de pie se dividen en Actitudes somatoconstitucionales, 0 normales, o fisiolé- sgicas. Son aquellas que nos reflejan el “tipo constitucio- nal” del individuo en su aspecto somatotemperamental Actitudes patoldgicas. Son aquellas que estén determi- nadas por las consecuencias funcionales que pueden Il- ‘gar a producir algunas enfermedades. ‘Actitudes somatocorsttucionales Para la apreciaciGn semiol6gica de estas actitudes, as{ como para las actitudes patoldgicas, debe observar- se al individuo en sus diversos angulos: frontalis, lateralis y posteriori; analizar y considerar la relacién estitica que guardan entre sf la cabeza, el tronco, los miembros superiores y los inferiores; observar su linea de verticalidad, sus angulos y curvas; apreciar la sensa- cién de rigidez o flacidez. que presenten los diversos segmentos, segiin sea la resistencia que opongan a la gravedad, es decir, la sinergia estatica que guardan en- tte sf los diversos segmentos del cuerpo. Es también conveniente observar en el individuo la forma de sen: tarse y la de ponerse de pie, asf como la energia, el rit- 336 ‘mo y el modo de sus gestos y movimientos (véase “Ac- titud” en la Seccién D. Las actitudes somatoconstitucionales son una resultan- te del diverso tono y postura que en estado normal puede presentar el sistema ligamentoso-muscular que, a su vez, depende del autotono de sus tejidos, regulados y controla- dos por el sistema nervioso, vegetativo y de relacién. Se cxplica asf que estas actitudes representen la modalidad somtica y temperamental del individuo. Las actitudes somatoconstitucionales son de dos tipos: Tipo esténico Que es aguel que presenta un buen tono del sistema ligamentoso-muscular, que se manifiesta ala inspeccién por una actitud que da impresién de aplomo, ductilidad y cnergia a un mismo tiempo; por ejemplo: la actitud del hombre de armas y la del deportista Tipo asténico ‘Que es aque en que cl tono ligamentoso-muscular sufre un déficit constitucional de regulacién, por lo cual este tipo de actitad da una impresién de abandono y flacidez en sus diversos segmentos corporales. Asi, la cabeza no se sostiene con aplomo, los brazos cacn péndulos a los Jados del tronco, os hombros aparecen un poco cargados hacia delante, y las piernas presentan (lo mismo que el tronco) una ligera flexién; por ejemplo: la acttud del hombre sedentario, Actitudes patolégicas Sefalaremos que casi siempre estin condicionadas por la existencia de: dolor, afecciones dseas y/o articulares, musculares 0 del sistema nervioso. A reservas de deta- Iarlas mas en los capitulos correspondientes, sefalemos solo algunos ejemplos. Enenfermos que suften de enfermedades gdstricas 0 intestinales dolorosas, se observa, cuando pueden man- tenerse en pie, una actitud caracteristica, consistente en laflexién del tronco hacia delante, sosteniéndose el vien- tre con las manos. Si el dolor se experimenta en la re sin lumbar, o en la cadera, el cuerpo se inclina hacia ese lado, flexiondndose el miembro inferior correspon- diente y descendiendo el hombro del mismo lado, lo cual hace al sujeto asumir una posicién inclinada carac: (erfstica. En los dolores tordcicos (neumonia, pleure- sia, neuralgia intercostal), el enfermo se presenta con el tronco flexionado sobre el lado afecto, donde con fre- cuencia coloca las manos sobre el mismo para tatar de aliviar el dolor al disminuir, por ese medio, la expan- sidn tordcica respiratoria, Son también muy caractersticas las actitudes que en la estacién de pie asumen muchos enfermos del sistema nervioso central. Entre ellas tenemos la acttud especialFig. 24.5 Actitud en la hemiplaja de la hemiptejia, con el hombro caido y el miembro superior en flexién (dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en adduccién (pegado al tronco), y el miembro inferior en extensign, lo que permite la marcha caracterfstica de es- tos pacientes (fig. 24.5). En la enfermedad de Parkinson, 6 paralisis agitante, es tipica la acttud del enfermo, el que se presenta fijo, como soldado, ligeramenteflexionado el tronco hacia delante, como en actitud de saludar, con una facies caracteristica, estuporosa y casi inmévil (fig. 24.6). Es interesante mencionar la llamada acttud de tenor, que se observa en ciertas miopatias primitivas, en las que el enfermo presenta una marcada depresi6n Fig. 24.7 Actitud on pasicion de tenor lumbar, en forma de silla de montar, extensién del tronco hacia atrés, que, con la gran separaciGn de los pies exis tente, da la sensacién de que fuera un cantante que va a emitir una nota alta (fig. 24.7). Marcha Es otro de los datos de importancia que obtenemos, desde el primer momento, en la inspeccién general del enfermo, De gran valor diagnéstico, especialmente en las enfermedades del sistema nervioso, sera estudiada dete nidamente en el capitulo correspondiente a este sistema. Seftalaremos aqui los tipos ms salientes La simple observacién de la marcha de diferentes per- sonas, muestra siempre algo de peculiar, de individual, en cada caso, Se comprendera que, en estado patolégico, en ciertas enfermedades nerviosas, se reconozean como tuna caracteristica determinados tipos de marcha, Debe aclararse que al estudiar la marcha patolégica, se obser va no solo el modo de caminar, sino también Ia posicién del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabera (fig. 24.8) En la marcha atéxica (taloneante) el enfermo proyec: ta bruscamente el pie hacia delante y asienta a continua- cid de forma brusca el talsn en el suelo. Se observa esta marcha en la tabes dorsal. Oitra marcha caracteristica es la marcha polineuritica © estepaje, observada en las polineuritis o polineurorra- dicultis de 1os miembros inferiores de distintasetiologias (diabética, alcohética, asenical). En ella se ve que el en- fermo levanta la picma en forma amplia, quedando el pic como colgando, La marcha guadafante o hemipléjica de la hemiplejfa espasmédica, es aquella en que el enfermo mueve la pierna 337FROMEDEUTICACUNICAY SEMDOLOGIAMEDICN —_sECCION /) sea terest M1) tira caica Fig. 24.8 Tipos mas frecuentes de marcha. 338 afecta trazando un arco de convexidad exterior que re- cuerda el movimiento de la guadafa. Es también digna de mencionarse la marcha tine beante, asinérgica 0 cerebelosa. Aqui el enfermo ca- ‘mina en zigzag (marcha de ebrio), tiene, adem, des- Viaci6n hacia uno u otro lado del punto de destino (lateropulsién), también tiene titubeo. Se ve en el sin- drome cerebeloso Habito externo Los tres grandes grupos, de acuerdo con la conforma- cin corporal del sujeto, su hdbito externo o biotipo, ya fueron descritos en la Seccién I de esta obra (ver Capi 10 3),y el estudio detenido de los importantes problemas que plantean estas consideraciones lo realizaremos més adelante. Aqui trataremos en la inspeccién general del enfermo, los datos que se refieren a las alteraciones de su habito externo y constitucién, CCrecimiento y tallao altura dl entermo El crecimiento es répido en los primeros atios de la vida ~en especial en el primer afio-, y disminuye gra- dualmente hasta la pubertad, en que se produce un esti- r6n hasta alcanzar, casi por completo, la talla definitiva del sujeto. La talla puede encontrarse aumentada 0 dis- ‘minuida, lo que constituye el gigantismo o el enanismo, respectivamente. El gigantismo, altura superior a 2 m, se debe, por lo general, a trastornos de las glindulas de se- crecién interna, especialmente del Isbulo anterior de la hipofisis (fig. 24.9). El enanismo, altura inferior a 1,20 m, puede ser debido a trastomos endocrinos (tioideos o hipofisarios principal ‘mente), ola falta de crecimiento de las extremidades por ‘una lesin de los cartlagos epifisarios. Este es el caso de la acondroplasia (del griego a: privativo; chondros: cartila- 0; plasia: formacién). Los enanos acondroplasicos pre- sentan la cabeza y el tronco muy grandes en relacién con la cortedad de sus extremidades (fig, 24.10). ‘Todo enfermo debe ser pesado y su peso comparado con el estindar generalmente aceptado para una persona de su mismo sexo, edad y talla (ver tablas en la Seccién I, Capitulo 3) Puede aceptarse como normal el peso que no se separe del estndar, ni en més ni en menos, un 10 % de la cifra normal. Cuando el peso del sujeto se encuentra por encima de los mites sefialados como normales, se habla de obesi- dad; si se encuentra por debajo, de delgade7. La obesidad es debida al almacenamiento de grasa que resulla de una alimentacién excesiva (factor ex6geno) para lasnecesidades de un metabotismo normal (factor endégeno). Laobesidad serd exdigena o endégena cuando se deba prin- cipalmente a uno de los factores citados. La exégena est principalmente relacionada con la alimentacién excesiva yFig. 24.9 Gigantismo. Fig. 24.10 Enano acandroplsico. [APHIULO24—ALIERACIONESEN EL EXAMEN FICO GENERAL <1 sedentarismo; la endgena, con la disminucién del meta- bolismo basal, y esté determinada, fundamentalmente, por trastomos de las glandulas de secrecién interna, como tiroides,hip6fisis, suprarrenales y génadas. La delgadez puede ser, también, exdgena (hipoali- mentacidn, anorexia), y enddgena (por aumento del me- tabolismo basal, ocasionado, generalmente, por hiperfun- «ida tiroidea). El adelgazamiento puede observarse en la tuberculo- sis pulmonar, en las neoplasias, especialmente en las del ‘estémago y pancreas, en la diabetes mellitus, en el hipertiroidismo, cn la insuficiencia hipofisaria (enferme- dad de Simonds), etcétera La caquexia (del griego kakos: malo; axis: estado) ‘es un tipo especial de desnutricidn grave con adelgaza- miento en que la relacién proporcional entre la desnu- tricidn y el adelgazamiento se rompe (fig. 24.11). Se observa en la anorexia nerviosa, en la caquexia de Simonds, en el periodo terminal de las enfermedades de larga duracién, Facies La expresién facial o fisonémica es, extraordinaria- mente rica, en datos valiosos para el diagndstico. La im- portancia de estos datos y el niimero casi infinito de fa- cies descritas harfan inabordable su estudio, sino nos limitéramos a estudiar las facies patol6gicas més impor- tantes, clésicamente descritas. En realidad, e1 estudio de las facies es eminentemente “objetivo, por ello nos Timitaremos aqui a consignar sus ccaracteristicas més salientes e iremos completando su ‘studio a medida que las vayamos encontrando en la pric- tica, Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando para el final la descripciGn de las més interesantes facies debidas a procesos generales Entre las facies més interesantes encontradas en las ‘enfermedades del sistema respiratorio, elegiremos para su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies newménica. Facies adencides Es muy caracteristica, Se presenta por lo general en los nos que suften de vegetaciones adenoideas (de donde toma su nombre) 0 de otras causas de obstruccién de la nasofaringe. Como consecuencia de la dificultad en la respiracién nasal que estos procesos determinan, los su- jetos que la padecen presentan, por lo general, la boca ‘constantemente abierta, con la mandibula inferior caida y saliente, la nariz fina, con sus aberturas poco desarro- lladas, y una expresién poco inteligente de la cara (aun ‘cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada) ‘que completa de un modo muy expresivo el cardcter de ‘esta facies (fig. 24.12). 339