rROMUDGUTICACUNICA YSEABOLOGIAMEDICA —sECCIOND Consiste, como su nombre indica, en preguntar al en- fermo—o asus allegados mas préximos— sobre los distin- tos sintomas de su enfermedad, as{ como sobre los de- ms datos integrantes de la anamnesis ‘Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es tan grande como el de los otros recursos de exploracién, debe saberse que proporciona valiosos elementos de diag- néstico y que, en ocasiones, es el Ginico que suministra los elementos para basar el diagnéstico, Por ello se utili- zard siempre que sea posible. ‘Como se comprende, el interrogatorio solo puede uti- lizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia nor- mal, de buena voluntad y con medios de expresién. La inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, di- ficultan o imposibilitan la préctica del interrogatorio, lo mismo que la falta de medios de expresién (idiomas ex- tranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfer- ‘mo y su cooperacidn, y siempre debers tenerse presente la posibilidad de simulacisn u ocultacién de las enfer- medades, Como reglas generales para hacer el interrogatorio pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y per- sonales, educacidn y delicadeza, para no herir el pudor, ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces; discreciGn y reserva. Las preguntas deben ser pertinen- tes, intencionadas, evitando formular cuestiones super- fluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien cen reposo esti disneico, si tiene dificultad respiratoria al caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente ‘casos graves, donde deba actuarse terapéuticamente con urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el ‘momento, o reducitlo a répidas y concretas preguntas de evidente utilidad Interrogar bien es muy dificil y exige un conocimien- to completo de la semiologia y de la patologia médica y 4quinirgica, respaldado por una buena experiencia clinica yun gran conocimiento de los hombres. El elinico avezado oye pacientemente todo lo que se Ie dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el examen fisico corrobore. Bien se ha dicho que “un inte- rogatorio exige la estrategia de un diplomstico y el tacto de un confesor” ANAMNESIS PROXIMA El interrogatorio se inicia tomando los datos de identi- dad personal, para continuar con Jos de Ja anamnesis proxima, o sea lo que al enfermo le parece més impor- tante, y terminar con el estudio de los demas elementos diagndsticos de la anamnesis remota. ‘Muchas veces, la anamnesis es tan caracterfstica que permite casi por {sola el diagnéstico de la enfermedad. ‘Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de 3u4 ella orientacién alguna, De ahi que desde el punto de vis- a de su valor diagnéstico, podamos distinguir las anamnesistipicas y las anamnesis confusas. Las prime- ras, como sti nombre indica, de la mayor importancia diagndstica; las segundas, de interés muy reducido o nulo, ‘Cuando un enfermo nos relate que encontrindose en buen estado de salud fue acometido de repente por un fuerte escalofiio, seguido de fiebre alta, con intenso do- lor enel pecho (punta de costado), dificultad respiratoria (disnea) y expectoracién rojiza especial, nos proporcio- nha una anamnesis tan tipica, que el diagnéstico de neu- monfa puede casi establecerse sin ulterior examen. Igual- mente el diagndstico de litiasis renal, con célico nefiitico, se desprenderfa de una historia en la que sefialara un do- lor intens(simo en la regiGn lumbar, itradiado a lo largo del trayecto del uréter, con propagacién dolorosa al tes- {iculo del mismo lado y al glande en el hombre, 0 al labio mayor correspondiente en Ia mujer, seguido de la emi- sin de orina sanguinolenta. As{ podrfan multiplicarse los ejemplos de anamnesis tipicas. En cambio, como sucede a veces, bien por condicio- nes individuales del enfermo, o bien por la indole mis- ma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis confusas, que no nos ayudan nada en el diagnéstico. Este es el caso cuando se recogen sintomas de los que hemos llamado comunes o banales, como el malestar general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefa- Tea, ctc., que pueden corresponder a muy variados pro- esos morbosos El interrogatorio exige, como hemos dicho, un cono- cimiento completo de los sintomas de todas las enferme- dades. Por ello solo podré realizarse con algiin provecko, al final de nuestros estudios. Debemos considerar ahora la importancia de los da- tos de la historia clinica recogidas por el interrogatorio. ‘Ademés de encontrar aqui los sintomas por los que se consulta el enfermo, la fecha de su aparici6n, la evo- lucisn seguida, sus relaciones con otros s{ntomas ~ele- ‘mentos todos del més alto interés para el diagndstico- podemos descubrir ciertos factores etiolégicos que han de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la na- turaleza de la enfermedad del paciente, sino, también, a iniciarnos en el camino del diagnéstico causal 0 ctiolgico, Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo que él supone responsable de su enfermedad, es decir, de Ja causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en nu- merosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda rela cin con la verdadera etiologia del proceso patolégico, en ottas constituye un dato de importancia, como cuando se trata de contactos del enfermo con individuos porta- dores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejem- plo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivoprecisando la ingestiGn de alimentos en mal estado 0 de muy dificil digesti6n. El enfriamiento es una causa pre- sunta de enfermedad que goza de gran favor entre los pprofanos, asi se verd en la préctica, con cierta frecuencia, gue los enfermos acusan como responsable de su enfer- medad, los cambios de temperatura, especialmente las cortientes de aire. En realidad, el frfo puede tener en al- guaos casos un papel etiolégico importante. Asi, entre las enfermedades a frigore, es decit, por enfriamiento, tenemos la hemoglobinuria paroxistica, la pardlisis fa- cial arfgore y los procesos catarrales de las vias respira torias superiores. El enfriamiento actia, més bien, como ‘una causa coadyuvante u ocasional, Igualmente, pueden encontrarse aqu{ otros factores etiolégicos, como traumatismos, intoxicaciones, alimen- lacidn, habitos, etc., alos que nos referiremos inmediata- mente, al considerar el interés diagnéstico de los distin- tos apartados de la historia clinica. Datos de identidad personal Consideramos en primer término los datos que tienen solo un interés administrative y de identificacién: nom- bre, domicilio y nacionalidad, No asf la naturalidad, que puede presentar interés diagnéstico, y sera estudiada, para no incurrir en repeticiones, con la procedencia, Protesién Adquiere relevante importancia como factor etiol6gico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnéstico es grande, muchas veces decisivo. Por ello se anota en la historia clinica y se inves- tiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupacin ac- tual del enfermo, sino las anteriores, si es que existen, Entre las enfermedades profesionales més importantes podemos sefialar el saturnismo 0 intoxicacién por el plomo, suftido por los que manipulan, en una uw otra forma, este ‘metal, responsable de muchas hipertensiones arteriales, pa- rilisis por polineurits, célicos intestinales —lamados céli- cos de plomo-, ete; las neumoconiosis, de los picapedre- ros: calicosiso silicosis, de los mineros de carbén: antracosis, con sus cuadros broncopulmonares subagudos o crénicos; las vdrices de las extremidades inferiores en los que traba- jan de pie (estomatslogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con aque suften de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos. Eéad De mucha importancia como factor etial6gico (causa predisponente), aleanza en ocasiones valor diagnéstico. Podemos sefialar que en la infancia son frecuentes los, tuastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hé- bitos alimentarios. [AOITULO) ENTREVISTA MEDICA FOSTORE CLNICA ANAM Debe sefialarse que los indices de morbilidad y morta- lidad infantiles han disminuido considerablemente en nuestro pais. A principios de la década del 1960 comen- zzaron a realizarse en Cuba programas y actividades so- bre la salud, que rpidamente obtuvieron un efecto favo- rable en la disminucién de la mortalidad infantil. Esto fue logrado también por el importante desarrollo econé- mico y social iniciado en el mismo periodo como conse- cuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en esta misma fecha Ya en los primeros afios de la década del 1960, se erradicé la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras en- fermedades han sido reducidas a la minima expresisn. En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han des- aparecido; sin embargo, estas presentan tna elevada pre- valencia en los paises subdesarrollados, en que son muy. vatiados los factores operantes que se encuentran parti- cularmente asentados en los sectores de la economia, la agropecuatia, la salud y la educacisn. Debido a ellos los problemas nutricionales estén muy vinculados al desa- rollo del pais y no pueden enmarcarse aisladamente en los programas de salud, sino como parte de un programa multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos factores causales. Todavia en muchos paises se observa, haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y en- fermedades carenciales, En la segunda infancia se presentan con més frecuen- cia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por la receptividad de esta elapa de la vida y la ocasién de contagio. En la pubertad se encuentran trastomos relacionados: con el desarrollo de las funciones sexuales. En Ia edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquf se observan tras- tomos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabo- lismo. El cfncer es més frecuente después de los 40 ais, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida, En la vejez.encontramos, sobre todo, Ia aterosclerosis ¥ sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertro- fia prostatica, entre otras. Sexo Aparte de las enfermedades que afectan el aparato ge- nital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiolégico que adquiere en algu- ros casos, En efecto, el sexo parece influir en cierta for- rma, en la aparicién de determinadas enfermedades que las estadisticas presentan con un claro predominio en uno 0 en otro sexo. Asi podemos sefialar la mayor frecuencia del bocio exoftélmico, lahisteria, la corea, la hemicrdnea, la obesi- dad y Ia litiasis bliar en la mujer. En cambio, en el hom- ‘bre son mucho mis usuales ciertas enfermedades de la 35,rROMUDGUTICACUNICA YSEABOLOGIAMEDICA —sECCIOND nutricidn (diabetes y gota), la anemia perniciosa, as le- siones adrticas, eteétera, Raza La ingluencia de los Factores étnicos en a etiologia de las enfermedades justfica que se le tome en cuenta en la historia clinica, donde a veces adquieren cierto valor semiol6gico. La sicklemia (anemia progucida por un trastorno de la hhemoglobina), se presenta en la raza negra, En la raza blanca debe sefalarse la predisposicisn de los anglosa- jones por la gota y la escarlatina, asi como de la trombo- angiits obliterante y enfermedades metabslias entre los hebreos, la cardiopatia isquémica entre los finlandeses y Jas hepatitis entre los checos. do civil Oftece también interés diagnéstico, especialmente en Ja mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos normales o ect6picos, del parto, los abortos, eteétera, Procedencia Es de gran interés y en muchos casos colabora en el diagnéstico, especialmente en la determinacién del origen de la enfermedad, Su importancia descansa principalmen- teen la ocasién de contagio. Asi, al estudiar un tumor del hhfgado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda dde una regidn o pafs donde exista el quiste hidatidico, hard «que se considere esta enfermedad seriamente entre las dis- tintas posibilidades diagnésticas, Igual cabe decir de los cenfermos procedentes de zonas paltidicas, bociosas 0 de aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre tifoidea y otras enfermedades infecciosas. Motive de ingreso Se refiere a la anotacién breve de los s{ntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las pro- pias palabras de este, Debe consistir de una o varias pala- bras o de una o dos frases. Por ejemplo: “dolor de cabe- za”, “falta de aire”, “diarrea”, “dolor en el pecho”, “vémitos de sangre”, etc, No debe ponerse en el motive de ingreso el diagn6stico o interpretacidn de los sinto- mas de otto médico, y se deben evitar términos como litiasis vesicular”, “hipertensién “hematemesis”, “melena”, etcétera. arterial” “diabetes” Historia de la enfermedad actual Este capitulo de la historia clinica representa una reco- pilacién de las quejas que trac el paciente al médico y am- plfa los datos del motive de ingreso, Bsta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia, Necesita el conocimiento de Ia enfermedad, lo cual solo se obtiene 316 con I experiencia, De tal manera que un juicioso interro- gatorio nos dard los detalles de las quejas del paciente Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrin dar la historia completa de su enfermedad actual sin nevesidad de un interrogatorio cirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leido acerca de sus sintomas 0 yaha consultado a otros médicos quienes les han hecho preguntas ‘Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con \lcera péptica. Es probable que nos diga que él tiene un “dolor en la boca del estémago” (abdomen) y que tiene “gas” y que “eructa”. El médico conociendo la sintomato- logia, podré obtener mediante preguntas, que el dolor epigéstrico ocurre en episodios durante algunos dias, se manas 0 meses; que aparece en cierto momento después de las comida: que se alivia por la ingestin de alimen- tos y de alealinos; que puede despertar al paciente duran- telanoche; y que puede esta localizado o puede iradiarse directamente hacia la expalda. El principiante solo podré aprender haciendo historias, Asi, deberd seguir un plan, més o menos de la manera siguiente EL paciente deberd ser interrogado sobre 1a fecha aproximada del comienzo de su motivo de ingreso 0 con- sulla, bien especfficamente 0 en términos de “hace tres semanas", “hace seis meses” o “hace un aio”. Bs tam- bign de valor anotar lo que el paciente considera es la causa que lo condujo ala consulta 0 que puede ser moti vo de ingreso. Después de esto, debemos pedirle que des- criba la evolucién de sus sintomas o quejas. Las pregun- tas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga conocimiento de los sindromes, son: ,Qué? ;Dénde? {.Cudndo? {Cémo se modifies, cambid, 0 se alivis? {Por qué? Por ejemplo: el “qué”, puede ser un dolor; el “dén- de”, el sitio del dolor y su irradiaciGn; el “cusndo”, el momento del dolor; el “cémo se modific6, cambis o ali- Vi6 y qué lo alivi", el alivio del dolor por ingestion de alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdomi les: la agravacién del dolor del pecho por la respiraciéa: 1 aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras pre- funtas por este estilo. Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares recurrentes solo es necesatio describir uno de ellos, y se dleben anotar las variaciones o complicaciones que pue- den haber ocurtido. Frecuentemente es mejor obtener una descripei6n del imo episodio, ya que seré el que més fresco esté en la memoria del pacient. Una de las cosas mis dificles de evar al convenci- rmiento de los estudiantes es que ciertos datos negativos pueden ser, yusualmente son, de tanto 0 aun de mayor interés que los datos positives. Por ejemplo, si el motivo de ingreso 0 de consulta es “olor en el pecho”, puede serde gran importancia saber que el dolor no es aumentado por la inspiraciéin. Puede ser importante saber en el caso de dolor de cabeza, que el uso de la vista para trabajo de cerca no es la causa de este sintoma. ‘Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el historiador debe, por el inte- rrogatorio, conducilo por el desarrollo Iégico de su his- toria, Esto puede realizarse con més facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronolégico de sus sfntomas. Esto simplifica el realizar una historia y erea un mejor cuadro clinico si un plan cronolégico es seguido. Esta actitud, indispensable en la historia de la enfermedad ac- tual es lo que nos conduce a lo que hoy conocemos como cronopatograma. Elcronopatograma serd, pues, laevoluci6n, en el tiem- po, de los diferentes sfntomas que constituyen la enfer~ medad del paciente anotados de una forma cuidadosa y ordenada Interragatorio por sistemas Después de obtener cuanta informacisn sea posible por los métodos anteriormente mencionados, el estudiante de- ‘ber revisar los distintos sistemas en busca de evidencia de trastomos en cada esfera, relacionados con la enferme- dad actual. Los pacientes frecuentemente no asocian al pa- recer sintomas irrelevantes con su motivo de consulta 0 ingreso, Solo por interrogatorio podemos obtener estos tomas y sus asociaciones. Podemos ilustrar esto muy bien en el caso de tirotoxicosis, por ejemplo, donde varios sis- temas pueden estar afectados, E] motivo de consulta ental caso puede ser “nerviosismo”, “fatiga” y “pérdida de peso” ‘Como parte de la enfermedad actual, el interrogatorio nos podré revelar lo siguiente: 1. Que la visién es anormal y que los ojos se han hecho més prominentes, 2. Que el tragar esté afectado a veces y que la garganta la siente Lena. 3. Que la voz.es grave y que nota dificultad respiratoria al ejercicio, 4, Que tiene palpitacién y excitacién al esfuerzo. 5. Que el apetito ha cambiado y que tiene diarreas con frecuencia, 6, Que las menstruaciones pueden ser anormales y que el, impulso sexual puede estar alterado. 7. Que el paciente puede tolerar mejor las temperaturas frias, o que prefiere el frfo al calor. 8. Que hay inestabilidad emocional, ya que lora con mayor facilidad. Todos o algunos de estos elementos, obtenidos solo por el interrogatorio relativo a cada sistema, ayudan a redondear el cuadto elinico completo de tirotoxicosis. [AOITULO) ENTREVISTA MEDICA FOSTORE CLNICA ANAM ANAMNESIS REMOTA, En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden adoptado en nuestra historia clinica, debemos conside- rar, en primer término, el interés diagnéstico de Ia histo ria personal, Este capitulo incluye lo siguiente: antece- dentes patolégicos, que se recogen desde el nacimiento ‘hasta el mismo momento del examen. El conocimiento de las enfermedades suftidas por el ppaciente en el curso de su vida aleanza, con frecuencia, un gran valor diagnéstico. Unas veces, la presencia de ‘una enfermedad determinada en los antecedentes del en- fermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta, Otras veces, reconoceremos en los padecimientos ante- riotes las etapas preliminares de la enfermedad actual, que no es més que otzo episodio en el curso de un mismo proceso erGnicamente evolutivo (tuberculosis pulmonar © sifilis, por ejemplo). ‘Asi podemos determinar la importancia del reumatis- ‘mo articular agudo en las enfermedades del coraz6n, es- ‘pecialmente en las lesiones de la valvula mitral; la de las estreptococias en las nefritis agudas y erGnicas; Ia de la fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las orguitis y pancreatitis; la del sarampida, la tos ferina y otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis, ‘pulmonar; la de la sifilis en la aorttis, aneurismas y le- siones neurol6gicas, etcétera En la historia personal se encuentran también otros factores etiol6gicos de interés como son: el género de vida, la alimentacién, los habitos t6xicos, la vivienda, reaccién a medicamentos, operaciones, inmunizaciones, etcétera, El género de vida adquiere importancia semiol6gica grande, por ser responsable en algunos casos del proceso patoldgico existente. Los individuos de vida disipada es- tin expuestos a contagios venéreos; como los grandes comedlores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afeo- ciones de la nutrici6n, En algunos casos el género de vida esté {ntimamente ligado a la profesisn y con ella ha sido estudiado. Elconocimiento del ipo de alimentacién utilizado por el enfermo es de la mayor importancia, y, gracias a él podemos llegar al diagnéstico de procesos patolégicos tan interesantes como las avitaminosis. En otras ocasio- nes, es el agua que se emplea como bebida Ia que nos explica la existencia de infecciones, como la fiebre tifoi- dea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bo- cio, endémico en ciertas regiones. No hay que encarecer el interés que presenta para el ddiagndstico descubrir que el paciente que se examina, porta algunos de los tan conoeidos habitos réxieos (aleo- hol, café, tabaco). En los alcohélicos podrin observarse, ademés de la intoxicacién aguda, bien caracteristica, las, 37rROMUDGUTICACUNICA YSEABOLOGIAMEDICA —sECCIOND gastritis alcohélicas, las polineuritis, los trastornos men- tales, ete. En los que consumen grandes cantidades de café, como en los grandes fumadores, pueden observarse palpitaciones, taquicardia, disminucidn de la memoria, gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y bronquitis erGnicas y espasmos vasculares. ‘Asimismo interesa el conocimiento del medio que r0- dea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el hhacinamiento y el grado de higiene en que vive. ‘También debe estudiarse en la anamnesis remota, la historia parolégica familiar o antecedentes patolégicos familiares 0 hereditaries. Es de gran ulilidad y con frecuencia necesario hacer cen este acdpite un interrogatorio y establecer lo que se denomina el érbol genealégico de la persona. En este as- pecto se pueden obtener datos fundamentales para valo- rar los antecedentes genéticos de los pacientes. Recorde- ‘mos que en este nuevo siglo la genética desempefiaré un papel importantisimo, Arbol gonealégico El drbol genealégico o pedigré, aunque es un instru- mento imprescindible para la préctica de la genética hu- ‘mana, médica y clinica, consttuye una manera de obte- ner informacién importante en forma breve, que permite apreciar numerosos aspectos de la historia patolégica fa- riliar 0 antecedentes patol6gicos familiares. ‘Su anélisis puede revelar el compromiso genético de Ja enfermedad que aqueja al individuo que requiere de atencién médica. Si a esto se suma el hecho de la reper- cusién familiar que tienen muchas de las afecciones que se tratan en el individuo adulto, como enfermedades er5- nicas aparentemente no trasmisibles, y 1a importaneia que en el analisis etiol6gico tiene la agregacién familiar en casos con estos tipos de enfermedades, no parecer des- cabellado que en este texto de Propedéatica, se oftezcala opciin de obtener los antecedentes patol6gicos familia res haciendo uso del mismo. La figura 23.1 oftece los simbolos internacionales que se utilizan para comprender el lenguaje del arbol genealégico, La realizacién del mismo depende de emo se realice cl nterrogatorio. Las preguntas pueden comenzar con la indagacién acerca del niimero de hermanos del propésito (se denomina asf a la persona original que presenta un trastomo mental ofisico y que sirve de base para un estu- dio hereditario o genético), por orden de nacimiento e incluyendo a ls fallecidos, de quienes debe conocerse la causa que motivé el fallecimiento y respetarse el orden de nacimiento. De inmediato debe pasarse a preguntar si todos los hermanos son hijos de la misma pareja, de no ser asf se utilizan los simbolos de divorcio, representando cudles son los hermanos y los medios hermanos. Si el propésito Fig. 23.1 Simbolos internacionales que se utlizan para la representacién gratica del arool genealagico. D roe see mssetre Ores © wn © owe Jol os Dateyearente Paar de raga nora 19 mam 38. Pasoes do rasges touiricos coat oO AA Paes anita worse Marinoni cosarguies re) LO SO Den clos oir econo (pres dl ora matt} 0 ' ‘O Om Para qu noha eis ies Faria 02 gneaions, Trees ronan ee everan con aribnen on[AOITULO) ENTREVISTA MEDICA FOSTORE CLNICA ANAM Fig. 28.2 Relacién de grados de parentesco ‘con el propésite. O, bee. Fanta e200, ado Fama to. gr est en edad reproductiva, se indaga por su descenden- cia, respetando en este caso el orden de nacimiento de sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo matrimonio. Los simbolos que definen una generacién deben que- dar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con mrimeros romanos y cada individuo dentro de cada gene- raciGn se identificard con mimeros arabigos, de modo tal que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quién se hace referencia, Para cada pareja siempre hay que pre- guatar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el sim- bolo que corresponde para identificarlos. Los grados de parentesco entre el propésito y sus fa- miliares se representan en la figura 23,2, Los familiares de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud genética entre los gametos recibidos. Familiares de pri- ‘mer grado son los padres, los hermanos y los hijos del, propésito; de segundo grado son los abuelos, los nietos, los tios, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer grado los primos hermanos y de cuarto grado otros fami- liares més lejanos al propésito, El niimero de generaciones dependeré de las posibili- dades del propésito de referir los datos o de la posibili- dad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben obtenerse datos de al menos tres generaciones de fami- liares de primer grado, Ejemplo de obtencin de datos y su representacion grea on el Arbol gonealégico (ig. 23.3) Pablo, de 50 aos de edad y de la raza negra, ingresa para estudio de la hipertensién arterial (HTA) que se le ha diagnosticado recientemente. Fi tiene cuatro hermanos, dos son varones y dos hembras. Juan, el mayor, falleci6 a los Ore 6 afos por un infarto de miocardio (IM) y hacfa tres afios que se trataba por HTA: Ramén, de 54 afios, parece tener buena salud; Ana, de 52 afios, se esté chequeando con su. médico de familia, pues en dos ocasiones ha tenido ten- sign arterial elevada con minimas en 110 y Juana, de 30 aos, padece de asma bronquial (AB), Juana es hija de otra pareja de la madre de Pablo. El padre de Pablo tiene 80 afios y parece tener buena salud, pero la madre, de 78 afios padece ya hace varios afios de HTA y tiene historia de haber superado un IM, Pablo no conoci6 a los herma- nos de su padre pero conoce que su mam tiene cuatro ‘hermanos varones fallecidos, tes varones vivos y una her- ‘mana viva, todos hijos de la misma pareja, aunque no re- cuerda datos de sus abuelos maternos, Pablo tiene cuatro hijos, todos del mismo matrimonio: Pablito, de 26 aiios, que tiene dos hijos varones gemelares de tres afios; Rail, de 24 afios, que tiene una hija de 8 meses y Luis y Lucia, de 18 y 15 ais respectivamente, ue no tienen bijos. Al interrogar sobre la descendencia de los hermanos de Pablo se conoce que Juan tavo dos hijos, el mayor falleci6 a los 30 aios por IM dejando dos hijos varones que actualmente tienen 12 y 10 afios de edad respectiva- mente; el hijo menor de Juan tiene 21 aos y no tiene hijos, Ramén no tiene hijos. Ana tiene una hija de 25 aos que tampoco tiene hijos y Juana tiene dos hijos va- rones de 5 y 3 aiios que padecen de AB. La esposa de Pablo hasta el momento parece tener buena salud y como genéticamente no tiene relacién con Pablo, no tiene inte- rés representar a otros miembros de su familia, No se refiere consanguinidad en esta historia El anilisis de este drbol genealégico permite identifi- carla base genética subyacente del motivo de ingreso del, 319rROMUDGUTICACUNICA YSEABOLOGIAMEDICA —sECCIOND Fig, 23.3 Representacién grética del érbol genealégica del ejemplo. ? los) * 1 10 propésito, y recoger en un breve espacio una informa- cién detallada de cuatro generaciones. FL EXAMEN FISICO EN EL EXAMEN CLINICO_ Durante afios el examen fisico ha preponderado en el exa- ‘men clinico y se juzgaba la capacidad médica por el arte y la ciencia para practicarlo. Bl advenimiento de métodos is objetivos y fidedignos, como los imagenolégicos y otros, ha hecho que se haya tratado de dejar a un lado. Sin embargo, entendemos que es fundamental que el eédico se adiestre en los aspectos esenciales de estas téc- nicas y esté en condiciones de obtener en cualquier sitio los signos filsicos primordiales para realizar un diagnés- tico, ya que no siempre tendré la oportunidad de contar 320 oO" Ut; Juan; H-2; Ramén; Ih: Ana; Ir Pablo, el propésito. llL4, iS, M8 y II-7 hijos de Pablo. Ut y M2; hijos de Juan. IV-4 y IV-2 niatos de Juan, IS: Juana; II-B y IL-2: hijos do Juana. con equipos més complejos, cuando se encuentre alejado de los medios hospitalarios Por otro lado, la simple auscultacién del pulmén pue- de dar con exactitud el diagn6stico de un asma, al escu- char los tipicos estertores sibilantes, o de un edema agu- do del pulmén al identificar estertores crepitantes en marea montante, que no seria facil de diagnosticar con los otros equipos, ademés de perder un tiempo precioso en la indicacisn del tratamiento adecuado. ‘Cada uno de los cuatro métodos clésicos, descritos en la Seccién I, adquiere su mayor valor en los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano, como vere- mos a lo largo de este texto: seiialemos como ejemplo, que en las afecciones psiquiétricas el interrogatorio lo es todo y, en cambio, en las afecciones neurolégicas el exa- men fisico es fundamental,