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F3

DIRECCION REGIONAL DE SALUD OCCIDENTAL


SOLICITUD Y VALE DE SALIDA INTERNO
VALE No. :
(1) Unidad de Salud: (4) Fecha de Solicitud: / /
(2) Dependencia Solicitante: (5) Fecha de Despacho: / /
(10) CANTIDAD (11) COSTOS
(6)
Secuen.
(7) CODIGO (8) U/M (9) DESCRIPCION DEL PRODUCTO
SOLICITADA DEC. DESPACHADA DEC. Unitario Dec. TOTAL DEC.

(12) Autorizado (13) Solicitó y Elaboró (14) Entregó (15) Recibió

Nombre, firma y sello (Director) Nombre y Firma (Encargado de Farmacia) Nombre y Firma (Encargado de Almacén local) Nombre y Firma (Encargado de Farmacia)

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