FORMATO N° 02

INFORMACIÓN DIARIA DE ASISTENCIA DE ACOMPAÑANTES TECNICOS CAS

NOMBRES Y APELLIDOS UNIDAD

SERVICIO (MARCAR CON

SAF: SCD:
X)

DATOS DE LA VISITA DIARIA DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1): APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2) FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4): HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5): LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6): DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7): OTROS DETALLES(7):

Firma de Representante(8) Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1): APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2) FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4): HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5): LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6): DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7): OTROS DETALLES(7):

Firma de Representante(8) Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1): APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2) FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4): HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5): LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6): DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7): OTROS DETALLES(7):

Firma de Representante(8) Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1): APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2) FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4): HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5): LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6): DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7): OTROS DETALLES(7):

Firma de Representante(8) Firma de Representante(8)

NOTA:
Criterios a considerar a fin de poder completar el presente formato:

(1) APELLIDOS Y NOMBRES: Se debe considerar los datos del representante Comite de Gestión, Facilitadora o Familia visitada u otro representante del lugar a
visitar.
(2) FECHA DE ASISTENCIA: Considerar la fecha que se realiza la visita.
(3) HORA DE INGRESO: Considerar la hora que el Acompañante Técnico realizó la visita.
(4) HORA DE SALIDA: Considerar la hora que el Acompañante Técnico culminó su visita.
(5) LUGAR DE VISITA: Nombre del Comite de Gestión, Familia visitada u otro establecimiento.
(6) DISTRITO DE VISITA: Nombre del distrito del lugar visitado.
(7) OTROS DETALLES: Se puede considerar alguna información adicional.
(8) FIRMA DE REPRESENTANTE: La información antes registrada debe contar con la firma del Comite de Gestión, Facilitadora o Familia visitada u otro representante
del lugar a visitar.

"EL PRESENTE FORMATO DEBERÁ DE PRESENTARSE EN LA UNIDAD TERRITORIAL/OFICINA DE COORDINACIÓN TERRITORIAL PARA EL CONTROL DE ASISTENCIA
DIARIA"
 FORMATO N° 02
INFORMACIÓN DIARIA DE ASISTENCIA DE ACOMPAÑANTES TECNICOS CAS

NOMBRES Y APELLIDOS UNIDAD

SERVICIO (MARCAR CON

SAF: SCD:
X)

DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7):
Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7):
Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7):
Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7):
Firma de Representante(8)

DATOS DE LA VISITA DIARIA

APELLIDOS Y NOMBRES(1):
FECHA DE ASISTENCIA(2)
HORA DE INGRESO(3): HORA DE SALIDA(4):
LUGAR DE VISITA(5):
DISTRITO DE VISITA(6):
OTROS DETALLES(7):
Firma de Representante(8)

NOTA:
Criterios a considerar a fin de poder completar el presente formato:

(1) APELLIDOS Y NOMBRES: Se debe considerar los
datos del representante Comite de Gestión,
Facilitadora o Familia visitada u otro representante del
lugar a visitar.
(2) FECHA DE ASISTENCIA: Considerar la fecha que se
realiza la visita.
(3) HORA DE INGRESO: Considerar la hora que el
Acompañante Técnico realizó la visita.
(4) HORA DE SALIDA: Considerar la hora que el
Acompañante Técnico culminó su visita.
(5) LUGAR DE VISITA: Nombre del Comite de Gestión,
Familia visitada u otro establecimiento.
(6) DISTRITO DE VISITA: Nombre del distrito del lugar
visitado.
(7) OTROS DETALLES: Se puede considerar alguna
información adicional.
(8) FIRMA DE REPRESENTANTE: La información antes
registrada debe contar con la firma del Comite de
Gestión, Facilitadora o Familia visitada u otro
representante del lugar a visitar.

"EL PRESENTE FORMATO DEBERÁ DE PRESENTARSE EN LA UNIDAD TERRITORIAL/OFICINA DE COORDINACIÓN

TERRITORIAL PARA EL CONTROL DE ASISTENCIA DIARIA"

FIRMA DEL SERVIDOR FIRMA DEL JEFE INMEDIATO