APLICACIÓN DE CONOCIMIENTOS

Pregrado en psicología

Universidad Pontificia Bolivariana

Consentimiento Informado

El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta aplicación con
una clara explicación de la naturaleza de esta, así como el rol de los participantes en esta.

La presente aplicación es conducida por Carlos Montero, Jeimy Londoño y Shaynna Uribe de
la Universidad Pontificia Bolivariana entre estos mismos. El objetivo principal de este estudio es:
Aplicar los conocimientos obtenidos durante el tercer corte de herramientas para la aplicación
clínica, en este caso se hace enfoque en la Psicoterapia Analítico Funcional.

Al acceder como participantes, permitimos ponernos a prueba con respecto a los conocimientos
mencionados por medio de una entrevista y actividades varias. Esto tomará aproximadamente 30 minutos
a 1 hora por sección. Se tomará un registro visual de la realización de la actividad a modo de evidencia.

La participación en esta actividad es obligatoria para la entrega del parcial. La información

que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los académicos.

Yo_____________________________________ identificado/a con C.C_____________________

voluntariamente acepto participar en esta actividad, conducida por Carlos Montero, Jeimy Londoño y
Shaynna Uribe. He sido informado (a) sobre el objetivo de la actividad. Reconozco que la información
que provea en el curso de la sesión es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro
propósito fuera de los académicos sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer
preguntas sobre la actividad y la realización de esta en cualquier momento, a su vez, puedo retirarme de
esta cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre
la participación en este estudio, puedo contactar al estudiante al teléfono 3004755232 (Carlos M),
3226153176 (Jeimy L) y 3224026122 (Shaynna Uribe).

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información
sobre los resultados de la actividad cuando ésta haya concluido. Para esto, puedo contactar al investigador
a los teléfonos antes mencionados.

Nombre de docente Firma de docente Fecha

Nombre del estudiante (#1) Firma del estudiante Fecha

Nombre del estudiante (#2) Firma del estudiante Fecha

Nombre del estudiante (#3) Firma del estudiante Fecha