Anexo B-Consentimiento informado

Programa de psicología
Curso psicología comunitaria
Fecha: 10/03/2023
Nombre del
participante: Yony Suarez Romero
Documento de C.C. No:
identificación 1007132432
Ciudad y dirección de
Moniquirá, Boyacá
residencia:
Teléfono Celular:
de 3212728495
contacto:
Nombre del estudiante Marian Alejandra Barbosa Piza
Correo de contacto: alejabarbosa0404@gmail.com Celular: 3112690165

El curso de psicología comunitaria de la Escuela de Ciencias Sociales Artes y

Humanidades de la UNAD, le invita a participar de las actividades tituladas:
Observación participativa, entrevista - grupo de discusión y mapa de
problemas - soluciones.

Su participación es TOTALMENTE VOLUNTARIA. Tenga en cuenta que se le

pedirá el favor de suministrar información personal, la cual será consignada
en nuestras bases de datos.

Si tiene alguna pregunta por favor no dude en hacerla al estudiante a cargo,

quien con mucho gusto aclarará sus inquietudes. Puede realizar todas las
preguntas que quiera ahora o durante el tiempo que dure la actividad.
Usted puede retirarse del estudio cuando lo desee aún si ha aceptado
inicialmente.

El objetivo de esta actividad es: Diseñar junto con la comunidad, un plan de

gestión, que apunte a la transformación del contexto, a partir del
conocimiento y uso de las fuentes documentales de la psicología comunitaria
y su aplicación en el reconocimiento de problemas, necesidades y recursos
de una comunidad específica.

Usted fue elegido para participar en este estudio porque pertenece a la

comunidad sujeto de estudio. Esta actividad tendrá una duración de 4
meses. Al cabo de dicho tiempo usted será notificado para conocer los
resultados obtenidos.
Esta actividad de investigación se encuentra catalogada así (Resolución 8430 de 1.993, Art.11)

Sin x Con riesgo Riesgo mayor que el

riesgo: mínimo: mínimo:

De acuerdo con esto, usted no tiene riesgo porque su información

personal no será divulgada fuera del contexto académico para esta actividad
de formación.

DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE

Yony Suarez Romero

Yo, identificado con cédula de
ciudadanía número 1007363908 de en calidad de
participante, o en representación del menor
con documentode identidad No.
, declaro que:

1. He leído y comprendido este documento de consentimiento informado.

2. Han aclarado todas mis dudas y respondido todas mis preguntas.
3. Conozco el manejo que se le dará a la información suministrada por mí.
4. Se me ha informado que no recibiré ningún tipo de remuneración o
contraprestación económica por la participación en este proyecto.
5. Me han explicado que mi participación es totalmente voluntaria y que
puedo retirarme de él en el momento en que así lo desee.
6. Estoy enterado de que luego de finalizada la investigación, recibiré
información referente a los resultados de la misma.
Por lo anterior, expreso mi voluntad de participar y conscientemente, en
uso de mis plenas facultades, firmo el día 10 del mes de 03 del año .

Firma del participante o representante legal:

CC_________________
1007363908 de_________________
Moniquirá, Boyacá

(Nombre del participante o representante legal)

HUELLA DACTILAR DEL PARTICIPANTE (en caso de ser analfabeta) ___________