VERSION 03. 2021 

HOJA DE DATOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 
El psicólogo evaluador 
PRE – OCUP. (   )   G:  PERIÓDICO (   )  RETIRO (   )  REINC – DSCT (   )  marcará con un aspa grupo al 
cual pertenece. 
DATOS DE FILIACIÓN DEL EVALUADO: 
Apellidos y Nombres:      Fecha:           /             /              
DNI / Carnet de  Nº 
   Edad:     
extranjería:   Hijos:     
Estado Civil:      Lugar De Nacimiento:     
¿Está usted 
Grado De Instrucción:      Telf / Cel:     registrado en el  SI    /    NO 
CONADIS? 
Nombre de la empresa 
actual     Área de trabajo:               
(postula/trabaja):     
Tipo de  Con carga 
Operador de  Espacios  Trabajos  Trabajos 
trabajo que  Administr.  Supervisión 
Maquinaria 
Superficie  Subsuelo  Altura 
confinados  en caliente  eléctricos 
suspendid
desarrolla  a 
Tiempo De Experiencia en el 
Puesto:        
Puesto:  
Señale a que peligros y riesgos considera estará expuesto en su labor diaria, y que medidas de control puede usar para 
reducirlos.  
Peligros  Riesgos Medidas de seguridad
        

        

        

        

En los últimos 5 años, ¿sufrió algún accidente?:  Doméstico  Laboral  Transito  Operaciones  N.A. 

Describa el suceso:  
 
  

A continuación, encontraras una serie de preguntas relacionadas con su conducta en el trabajo, responde marcando una 
(X) en la columna que corresponde: 
Casi  Muchas 
  Nunca  A veces  Siempre 
nunca  veces 
1. Me intereso por mi seguridad en el trabajo.           
2. Utilizo mi equipo de protección personal correctamente.           
3. Cuando hago mi trabajo utilizo mi equipo de protección personal 
         
completo. 
4. Cumplo con los procedimientos de seguridad establecidos al realizar mi 
         
trabajo. 
5. Me concentro cuando realizo mi trabajo.     
6. Me intereso por seguir los valores de la empresa en materia de seguridad.           
7. Participo en los proyectos de seguridad laboral que organiza la empresa.           
8. Participo en las mejoras que propone la empresa para reducir riesgos 
         
laborales. 

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Esta sección es para uso exclusivo del psicólogo evaluador  
Tabla de resultados: 
(NO LLENAR POR FAVOR): 
FACT. G:  ATEN/CONC:  SEM/DIF:   ACRO(1):  ACRO(2):  CLAUS:  

D:  A:  S:  OIT ‐ OMS:  BURN:   AUD: 

IST 1:  IST 2:  IST 3:  IST 4:  IST 5:  IST 6: 

D/D:  D/A:  SRQ:  SEG:       

 
                     VERSION 03. 2021 

Casi  Muchas  Siempr

  Nunca  A veces 
nunca  veces e
9. Me siento comprometido con la seguridad de la empresa.    
10. Prevengo a mis compañeros de trabajo de cualquier riesgo de accidente.    
11. Me intereso por la seguridad de mis compañeros en el trabajo.    
12. Verifico que mis compañeros utilicen correctamente su equipo de 
         
protección personal. 
13. Promuevo entre mis compañeros conductas seguras en el trabajo.    
14. Corrijo a mis compañeros cuando llevan a cabo conductas que ponen su 
         
seguridad y salud en el trabajo. 
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS: 
Historia familiar ¿con quién(es) 
 
vives actualmente?: 
Hábitos (pasatiempos/horas libres)   
¿Cuántas horas  ¿Cómo es la calidad de su 
  Buena  Regular  Mala 
duermes?  sueño? 
Descripción de consumo: 
Consumo de bebidas  Consumo de marihuana, 
SI    /    NO  SI    /    NO   
alcohólicas o tabaco.  cocaína, otros. 
  
¿Consumes algún medicamento? ¿Cuáles?
(Pastillas, Jarabes, Vitaminas, Otros)   
 
Describa la condición
¿Has sido diagnosticado con alguna condición 
relacionada a dificultades psicológicas o  SI    /    NO 
psiquiátricas? 
Describa la dificultad:
¿Has recibido tratamiento psicológico durante 
SI    /    NO 
los últimos 02 años? 
Describa la dificultad:
¿Has recibido tratamiento psiquiátrico 
SI    /    NO 
durante los últimos 02 años? 
Describa la dificultad:
¿Has recibido tratamiento farmacológico por 
temas psicológicos durante los últimos 06  SI    /    NO 
meses? 
Durante el transcurso de las 02 últimas semanas ha sentido usted dificultades para: 
Cansancio  y/o  fatiga  sin  ejercicio  intenso 
SI    /    NO  SI    /    NO 
Dificultad para conciliar o mantener el sueño  previo 

Falta o aumento del apetito  SI    /    NO  Palpitaciones y/o sudoración fría  SI    /    NO 

Preocupación  excesiva  o  sensación  de  que 
SI    /    NO  SI    /    NO 
algo malo ocurrirá   Tensión muscular repentina 
Desgano,  tristeza  o  disminución  del  interés 
SI    /    NO  SI    /    NO 
por realizar actividades que antes disfrutaba  Sensaciones extrañas en la piel o el cuerpo  
Dificultad para concentrarse en las actividades  Sensación  de  extrañeza al despertar  que  se 
SI    /    NO  SI    /    NO 
que realiza  mantiene durante la mañana 
(*) La información vertida en el presente documento tiene carácter de declaración jurada.  

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Firma de la persona evaluada 
DNI: 
 

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Esta sección es para uso exclusivo del psicólogo evaluador  
Tabla de resultados: 
(NO LLENAR POR FAVOR): 
FACT. G:  ATEN/CONC:  SEM/DIF:   ACRO(1):  ACRO(2):  CLAUS:  

D:  A:  S:  OIT ‐ OMS:  BURN:   AUD: 

IST 1:  IST 2:  IST 3:  IST 4:  IST 5:  IST 6: 

D/D:  D/A:  SRQ:  SEG: