Especialización en Trastornos

de Ansiedad, Estrés y
Depresión

UNIDAD 2

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad

psiquiátrica más frecuente.

Su prevalencia se sitúa entre el 2 y el 8% en la población general y el

10 y 12% en las consultas de atención primaria. La mayoría de los
pacientes que consultan por ansiedad lo hacen a su médico de
familia.

El término ansiedad forma parte del lenguaje coloquial, utilizándose

habitualmente de modo inapropiado. La ansiedad es una respuesta
adaptativa a múltiples situaciones de la vida que se puede considerar
normal. Es patológica cuando se produce ante estímulos inadecuados
o inexistentes, o cuando éstos existen o son adecuados, pero la
intensidad y/o la duración de la respuesta supera los límites
adaptativos.

La ansiedad patológica es el síntoma común de un conjunto de

cuadros clasificados como trastornos de ansiedad.

El abordaje de estos trastornos precisa haber realizado previamente

el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, trastornos
asociados al uso de sustancias y enfermedades orgánicas. Todos ellos
pueden manifestar ansiedad clínicamente significativa secundaria a la
enfermedad de base y su presencia modificará tanto la intervención
como la evolución.

La importancia y trascendencia de todas las formas de presentación

de los trastornos de ansiedad viene dada fundamentalmente por el

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impacto que tienen o tendrán en la morbilidad del paciente: en su
calidad de vida, en el deterioro funcional (laboral, familiar y social) y
en el uso de los servicios sanitarios, consecuencias
fundamentalmente del sufrimiento psicológico y las conductas de
evitación. En este sentido, los objetivos del tratamiento deben incidir
en:

ß Efectividad en el control y prevención de las crisis, ansiedad

anticipatoria y conductas disfuncionales.

ß Control de las preocupaciones y sus consecuencias clínicas o

disfuncionales.

ß Abordar y prevenir la comorbilidad.

ß Prevención de recurrencias.

ß Maximizar la seguridad de las intervenciones. Evitar fenómenos de

dependencia farmacológica.

Trastornos de ansiedad

¿en qué consiste la respuesta ansiosa?:

La respuesta ansiosa se evidencia mediante un conjunto de

manifestaciones, que se pueden agrupar, según Peter Lang (1968) y
su teoría tripartita de la ansiedad, en tres sistemas o áreas:

1. Fisiológico, somático o corporal

2. Cognitivo, mental o subjetivo

3. Conductual, o comportamental.

Estos tres sistemas, si bien se manifiestan en forma conjunta, pueden

ser activados en mayor o menor grado en diferentes individuos.

Esto significa que cada individuo posee una forma particular de

reaccionar, en la que puede destacarse alguna de estas respuestas
sobre las demás, o darse la respuesta tripartita en forma más o
menos proporcionada.

Algunos individuos reaccionan de manera muy intensa desde el punto

de vista somático, otros responden con síntomas cognitivos o
mentales muy marcados y su respuesta fisiológica es moderada.

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 LA ANSIEDAD ES UN ESTADO MENTAL Y NO NECESARIAMENTE UNA PATOLOGÍA.

COMO TODOS LOS ESTADOS MENTALES, TIENE UN SOPORTE

NEUROBIOLÓGICO.

¿Cuáles son sus componentes?

-un sesgo atencional, que concentra la atención sobre ciertos eventos

o fenómenos a los que atribuye una fuerte carga amenazante

-la percepción del peligro activa un patrón de memoria de situaciones

evocadas

-un modelo mental que organiza la amenaza percibida (junto con la

percepción de fragilidad personal) y predispone a huir de la situación
y buscar seguridad (patrón conductual)

-un tono emocional: temor, miedo, terror, pavor, inquietud, pánico,

inseguridad, desconfianza, etc.

Formas puras de los trastornos de ansiedad

✓ Reacciones acentuadas de temor ante la percepción de una

amenaza o peligro.

✓ Afectividad negativa elevada.

✓ Alta hiperactividad fisiológica: tensión e inquietud corporal,

actitudes defensivas, comportamientos de huida y evitación,
búsqueda de reaseguros.

Diagnóstico de la ansiedad:

✓ Fobia específica

✓ Trastorno de ansiedad social

✓ Trastorno de pánico

✓ Agorafobia

✓ Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

✓ Trastorno de estrés post traumático

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 ✓ Trastorno de estrés agudo

✓ Trastorno obsesivo-compulsivo

✓ Otras.

Síntomas fisiológicos, somáticos o neurovegetativos de

ansiedad

Son aquellos producidos por la hiperactividad del sistema

nervioso autónomo o neurovegetativo, en particular del sistema
nervioso simpático, que tiene a su cargo la respuesta de
alarma, y se manifiestan en los diferentes aparatos que
integran el cuerpo humano.

-SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES:

✓ Taquicardia o pulso acelerado

✓ Elevación de la tensión arterial

✓ Palpitaciones

✓ Opresión en el pecho

✓ Palidez o rubor

-SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:

✓ Sensación de ahogo o falta de aire

✓ Ritmo respiratorio acelerado y superficial

✓ Disnea o dificultad para respirar

-SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:

✓ Nauseas

✓ Sensación de atragantamiento o dificultad para tragar

✓ Vómitos

✓ Diarreas y cólicos intestinales

✓ Flatulencias o gases

✓ Aerofagia o tragar aire

-SÍNTOMAS GENITOURINARIOS

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 ✓ Orinar frecuentemente

✓ Dolor al orinar

✓ Disminución del deseo sexual o anorgasmia

✓ Eyaculación precoz e impotencia o disfunción eréctil en el

hombre.

-SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS:

✓ Sequedad de mucosas, especialmente boca y lagrimales

✓ Sudoración excesiva, cara, axilas, manos, y plantas de los

pies

✓ Sensación de desmayo inminente

✓ Rubor a palidez

-SÍNTOMAS NEUROLÓGIVOS:

✓ Temblores

✓ Hormigueos o parestesias

✓ Cefaleas tensionales, especialmente en la nuca y contracturas

✓ Hipersensibilidad a los ruidos, olores, o luces intensas.

✓ Mareos, inestabilidad.

-SÍNTOMAS PSICOFÍSICOS:

✓ Fatigabilidad excesiva y agotamiento

-SÍNTOMAS MENTALES, COGNITIVOS O SUBJETIVOS:

✓ Ansiedad o angustia: si es persistente, da lugar a alteraciones

de las funciones mentales superiores, además de generar
pensamientos, ideas e imágenes negativas.

✓ Sensación de inseguridad

✓ Aprensión

✓ Preocupación

✓ Sentimientos de minusvalía o inferioridad

✓ Incapacidad de afrontar diferentes situaciones

✓ Sentirse amenazado, como anticipando eventuales peligros.

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 ✓ Indecisión

✓ Dificultad o falta de concentración

✓ Apatía

✓ Pérdida de objetividad y de la capacidad para pensar con

lucidez

-SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES:

✓ Inquietud o hiperactividad

✓ Parálisis motora o inmovilidad

✓ Movimientos torpes, temblorosos o desorganizados

✓ Tics, tartamudeos o movimientos repetitivos sin sentido.

✓ Comportamientos de evitación o alejamiento de la situación

temida.

¿En qué circunstancias se produce la respuesta ansiosa?

La repuesta emocional de ansiedad puede darse ante la percepción o

la anticipación de una situación amenazante o peligrosa. Esta
respuesta, programada genéticamente, nos acompaña a lo largo de
toda la vida y su fin último es brindarnos protección ante posibles
peligros.

Una serie de cambios corporales ocurre durante la respuesta ansiosa,

pues al estar hipervigilante, el ritmo cardiaco se acelera, aumenta la
presión sanguínea, se eleva el tono muscular y la frecuencia
respiratoria se incrementa. Asimismo, disminuyen las funciones
digestivas y sexual.

Todo este conjunto de respuestas físicas prepara al individuo para

huir, atacar, o hacer frente a la situación amenazante y está mediado
por el sistema nervioso simpático.

En ocasiones, la respuesta ansiosa deja de ser adaptativa y resulta

desproporcionada frente a la situación en la que nos encontramos.

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 ¿Cómo saber si su ansiedad es patológica?

Si las circunstancias se prolongan o sobrepasan en intensidad o

frecuencia a la habitual, puede surgir una serie de complicaciones,
que dé lugar a la aparición de lo que se denomina “ansiedad anormal
o patológica”.

Este tipo de ansiedad es aquella que resulta excesiva o

desproporcionada respecto al estímulo que la provoca, aparece de
manera muy frecuente o duradera y produce limitaciones de diversa
índole en la vida cotidiana de quien la padece, restringiendo sus
posibilidades de adaptación al entorno.

La ansiedad patológica no solamente está presente en los trastornos

de ansiedad, sino que se la asocia frecuentemente con la depresión y
c o n d i s t i nt as p at ol og í as l l amad as has t a hac e no muc ho
psicosomáticas, como la úlcera péptica, la cefalea, el asma, la
bronquitis espasmódica, ciertos trastornos dermatológicos, como los
eccemas, el colon irritable y distintas enfermedades relacionadas al
estrés o mal estrés.

En estos casos se produce una baja de defensas con debilitación del

sistema inmunológico.

También la ansiedad patológica está relacionada con trastornos

alimentarios como la anorexia y la bulimia, el síndrome de atracones
y con las disfunciones sexuales.

Existe una forma particular de fobia, la fobia social, que afecta a una
de cada diez personas y que se relaciona mucho con el alcoholismo,
el cual generalmente es secundario a la misma, por ser el alcohol
utilizado como un recurso para desinhibirse socialmente, generándose
luego la adicción.

La ansiedad patológica puede manifestarse en alguna de estas

formas:

-Como crisis o ataque, en forma abrupta y episódica (crisis y

trastornos de pánico)

-En forma persistente, fluctuante o continua (trastorno de ansiedad

generalizada TAG)

-Como consecuencia de sucesos vitales estresantes reiterados, son

los trastornos de adaptación y el trastorno de estrés postraumático,
que surge cuando un suceso extraordinario altera la vida de un

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individuo (violación, asalto, accidente grave, secuestro, u otra
situación traumática).

La ansiedad en forma de crisis situacional, puede ocasionarse cuando

un fóbico es expuesto al estímulo temido o cuando a un sujeto lo
atormentan ideas recurrentes que lo impulsan a realizar rituales,
como se da en el trastorno obsesivo-compulsivo.

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD?

Según el DSM-IV de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), los

trastornos de ansiedad se clasifican en:

-TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

-TRASTORNO DE PÁNICO SIN AGORAFOBIA

-TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFIA

-AGORAFOBIA SIN ATAQUES DE PÁNICO

-FOBIA ESPECÍFICA (FE)

-FOBIA SOCIAL (FS)

-TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

-TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO

-TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)

-TRASTORNO DE ADAPTACION

-TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDADES MÉDICAS

-TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

-TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

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Artículo recomendado para la lectura:

REVISIÓNDEGUÍASCLÍNICAS

Revisión clínica del tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

RESUMEN

La ansiedad es patológica cuando se produce ante estímulos

inadecuados o inexistentes, o cuando éstos existen o son adecuados,
pero la intensidad y/o la duración de la respuesta supera los límites
adaptativos. Es el síntoma común de un conjunto de cuadros
clasificados como trastornos de ansiedad. Nos ocuparemos en la
presente revisión de los más frecuentes y con mayor trascendencia
en la calidad de vida de los pacientes. Revisamos las pruebas
actualmente disponibles sobre efectividad y seguridad de las opciones
terapéuticas utilizadas para el abordaje del trastorno de angustia, el
trastorno de ansiedad generalizado, la fobia social y simple o
específica y el nivel asistencial más eficiente para su tratamiento. Se
trata de una revisión de la bibliografía seleccionada (guías basadas en
la evidencia y revisiones sistemáticas y clínicas), considerando
básicamente la validez y consistencia de los estudios, importancia de
los resultados y su aplicabilidad. Los grados de recomendación se
fundamentan en los niveles de evidencia existentes.

Palabras clave: Trastornos de ansiedad, pánico, agorafobia, trastornos

fóbicos.

INTRODUCCIÓN

Nos ocuparemos en la presente revisión de los más frecuentes y de

mayor impacto clínico.

En la tabla 1 se recogen los criterios diagnósticos DSM IV-TR de la

crisis de angustia o panic attack. Las crisis que son generalmente
inesperadas y recurrentes (al menos dos), con preocupación por la
aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, durante como mínimo
un mes, definen el trastorno de angustia. Éste puede asociarse o no a
comportamientos de evitación en determinadas situaciones. Estas
conductas constituyen el síntoma clave de la agorafobia. En el
trastorno de ansiedad generalizado la característica esencial es la
presencia de ansiedad y preocupación excesiva mantenida durante
más de 6 meses con otros síntomas asociados. El trastorno fóbico es
definido por la existencia de un temor irracional y persistente ante un
objeto específico, actividad o situación, con la consecuente evitación

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del objeto temido. El abordaje de estos trastornos precisa haber
realizado previamente el diagnóstico diferencial con otros trastornos
psiquiátricos, trastornos asociados al uso de sustancias y
enfermedades orgánicas. Todos ellos pueden manifestar ansiedad
clínicamente significativa secundaria a la enfermedad de base y su
presencia modificará tanto la intervención como la evolución. Mejorar
las habilidades, tanto diagnósticas como terapéuticas, en problemas
de salud mental de alta prevalencia, como son los trastornos de
ansiedad, parece tener un impacto favorable en términos de
efectividad y eficiencia. Para ello, contamos básicamente con
instrumentos facilitadores del proceso de identificación como son las
escalas y cuestionarios de cribado (con limitaciones de aplicabilidad
en atención primaria), el conocimiento del paciente y su entorno, y la
accesibilidad y continuidad de la atención (lo aportan la medicina de
familia en nuestro nivel asistencial), la entrevista clínica
semiestructurada y los criterios clínicos estandarizados mediante las
clasificaciones DSM IVTR y CIE –10. Estas permiten un lenguaje
común para identificar a los pacientes que necesitan intervención y
seguimiento, posibilitando evaluar la efectividad, seguridad y
pronóstico de las intervenciones

OBJETIVOS DE LA REVISIÓN

Revisamos las pruebas actualmente disponibles sobre efectividad y

seguridad de las opciones terapéuticas utilizadas para el abordaje de
los trastornos de ansiedad y el nivel asistencial más eficiente. Se
trata de una revisión de la bibliografía seleccionada considerando
básicamente la validez y consistencia de los estudios, importancia de
los resultados y su aplicabilidad. Los grados de recomendación se
fundamentan en los niveles de evidencia indicados en la tabla 2.

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,

acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se
inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los
primeros 10 min.

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1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo o falta de aliento
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar torácico
7. Náuseas o molesIas abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofríos o sofocaciones

Tabla 1.

Fuerzas de l a s Categorización de la evidencia

recomendaciones
A Basadas directamente en evidencia de categoría Ia
(pruebas de meta análisis y revisiones sistemáIcas), Ib
(pruebas de al menos un ECA)
B
Basadas directamente en evidencia de categoría IIa
(Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados
-cohortes, casos y controles-), IIb (pruebas de al menos
otro Ipo de estudio cusi experimental) o extrapoladas a
parIr de evidencia de categoría I
C Basadas directamente en evidencia de categoría III
(pruebas de estudios no experimentales, descripIvos), o
extrapoladas a parIr de evidencia de categoría I o II

D Basadas directamente en evidencia de categoría IV

(opiniones, consensos...), o extrapolado de I, II ó III

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Tabla 2.

Recomendaciones en el tratamiento del trastorno de pánico

- La terapia cogniIvo-conductual sola o el tratamiento combinado de psicoterapia (terapia

cogniIva ó terapia cogniIvo-conductual) más anIdepresivo (triciclico o ISRS) deben ser el
tratamiento de primera línea (A). - La decisión dependerá de las preferencias del paciente y
de la disponibilidad de recursos (D). - Los anIdepresivos solos (ISRS, clomipramina o
imipramina) deben ser recomendados como tratamiento de segunda línea cuando existan
recursos apropiados (A). - Las benzodiacepinas han demostrado menos resultados a largo
plazo y deberían ser prescritas solo a corto plazo (A).
Recomendaciones para el uso de an2depresivos
- Salvo que este contraindicado, un ISRS (paroxeIna, sertralina, fluoxeIna, fluvoxamina,
citalopram o escitalopram) puede ser uIlizado (A). - Si esta contraindicado o no hay ninguna
mejoría tras 12 semanas de tratamiento, la imipramina o clomipramina pueden ser
alternaIvas (A). - En los pacientes que responden a las 12 semanas, debemos conInuar el
tratamiento farmacológico durante 6-12 meses (A). - Considerar aumentar la dosis si hay
respuesta insufi ciente, sólo pruebas limitadas de dosis-respuesta relacionada con ISRS (fl
uoxeIna y paroxeIna) (B).
¿Cuándo plantearnos derivar al segundo nivel?
- Ante la no disponibilidad de recursos para el abordaje (D). - Si tras dos intervenciones
realizadas (o cualquier combinación de intervención psicológica o farmacológica) y el
paciente todavía Iene síntomas significaIvos (D). - Ante riesgo de suicidio o comorbilidad
depresiva, abuso de sustancias, agorafobia grave o trastornos de personalidad (parece que
menor respuesta a los tratamientos) (D).

NIVEL ASISTENCIAL RECOMENDADO PARA EL ABORDAJE DE LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Hay datos, aunque poco consistentes, que sugieren ventajas de los

servicios ofertados en atención primaria como tasas inferiores de
pacientes no atendidos y ser preferidos por los enfermos (D). En
principio, atención primaria puede ofertar tratamientos efectivos para
ambos procesos (A). Para ello, es imprescindible la disponibilidad de
recursos para ofertar los tratamientos más efectivos: - Disponibilidad
de tiempo, conocimientos y habilidades para las intervenciones
psicológicas. - Uso racional y pertinente de las intervenciones
farmacológicas de acuerdo a las pruebas disponibles. En este
contexto y en la mayoría de casos, los pacientes podrían ser tratados
de modo efectivo en atención primaria (C)

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS

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 En general, y como sucede con los trastornos mentales, existen
pocos estudios de calidad y muchas dudas que resolver. Entre las
limitaciones de la bibliografía señaladas por diversos autores
destacamos: - Variabilidad en medidas de resultados, en muchos
casos con grupos pequeños y cortos periodos de seguimiento. En
ocasiones, las revisiones utilizan medidas de resultado sin una defi
nición clara del término. - Las medidas no suelen corresponder a
resultados fi nales que reflejen el verdadero impacto funcional de
estos trastornos. La mayoría de los ensayos defi nen como respuesta
clínica la disminución en las puntuaciones de los síntomas medidos en
la escala relevante. - Sesgos de publicación. - Balance de financiación
a favor de las intervenciones farmacológicas por el peso de industria
farmacéutica. Por tanto, dado lo prevalerte de estos trastornos, el
sufrimiento y el deterioro funcional que provocan en el paciente y su
entorno, así como el coste social que generan, parece necesario
mejorar la cantidad y la calidad de los estudios, favorecer la fi
nanciación institucional y privada independiente, mejorar el diseño en
la evaluación de intervenciones no farmacológicas y considerar
especialmente su aplicabilidad en el contexto la práctica clínica diaria.

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