UNIVERSIDAD CATÓLICA DE ASENTIMIENTO

COLOMBIA INFORMADO
ADOLESCENTES
FACULTAD DE PSICOLOGIA ENTREVISTA DE
ADMISIÓN y
UNIDAD DE SERVICIOS ASIGNACIÓN DE CASOS
PSICOLÓGICOS (USP)
ACTUALIZADO: 19/01/2024

Yo, ______________________________, identificado(a) con tarjeta de identidad número ________________de

________________, manifiesto a ustedes mi ACEPTACIÓN____ RECHAZO____ (marque con una X) para
llevar a cabo la entrevista de admisión realizada por la Unidad de Servicios Psicológicos, y que me ha sido
explicada y he entendido.
Tengo pleno conocimiento y acepto que la entrevista de admisión sea atendida por un practicante o psicólogo en
formación apoyado por un psicólogo supervisor pertenecientes a la Unidad de Servicios Psicológicos, que es una
unidad dependiente de la Facultad de Psicología de la Universidad Católica de Colombia, a la cual asisten
estudiantes de los dos últimos semestres de la carrera de psicología y de la especialización en Psicología Clínica,
con el fin de llevar a cabo la práctica indispensable en su formación. Entiendo que la entrevista de admisión tiene
como objetivo recolectar información del motivo de consulta y decidir la admisión para continuar o no con el
proceso en la Unidad. A partir de dicha especificación se procederá a determinar el tipo de servicio más
apropiado para mí como usuario (a), por lo cual mi caso podrá ser asignado a un estudiante de práctica de
pregrado, o a un estudiante de la especialización de psicología Clínica. Si el servicio no es prestado por la Unidad
de Servicios Psicológicos, seré remitido a otra entidad que ofrezca la atención requerida De igual manera
reconozco que, si en la relación terapeuta y paciente se evidencia la presunta violación de derechos de niños,
niñas, adolescentes o adultos, o de algún tipo de violencia, se activarán las rutas de atención pertinentes,
adaptadas a las características de los diferentes grupos poblacionales y de género, según lo estipulado por las
guías y lineamientos vigentes del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Secretaría de Salud del Distrito.

Entiendo de igual forma, que los practicantes o psicólogos en formación son supervisados (de manera directa o
indirecta) por los docentes asignados por la Facultad de Psicología de la Universidad Católica de Colombia, por
lo tanto, mi caso será orientado por el (los) supervisor (es) del practicante o psicólogo en formación o por otro
profesional o entidad idónea.

Entiendo que toda la información concerniente a la entrevista de admisión es confidencial y no será divulgada ni
entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de
entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y, por lo tanto, estoy de acuerdo con la
necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
grave peligro mi integridad física, mental o de algún miembro de la comunidad. La valoración de la gravedad de
la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por los supervisores del
programa y será puesto en mi conocimiento, sin necesidad de contar con mi aceptación expresa.

Reconozco que, si bien estoy en la posibilidad de tomar decisiones acerca de mi proceso, la posibilidad de
involucrar a mis padres o representante legal estará sujeta a la severidad de la problemática por la que estoy en la
entrevista de admisión, la cual será establecida por un practicante apoyado por un psicólogo supervisor.

Autorizo al practicante o psicólogo en formación para que consulte mi caso con otros profesionales de la
Institución o terceros expertos o por otro profesional idóneo y el resultado de dicha consulta me será comunicado
verbalmente. Así mismo, acepto que los datos recolectados en esta entrevista podrán ser usados para fines
académicos e investigativos sin ser revelada mi identidad.

Me han permitido leer el texto de este asentimiento las veces que me fueron necesarias y han aclarado en forma
satisfactoria mis dudas, así como me han presentado y explicado la carta de derechos y deberes de la USP. En
forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o me han leído y he comprendido íntegramente este documento,
de manera que acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven. Por lo tanto, firmo el día (dd-mm-
aa) siendo las ____________ en la ciudad de ______________

Nombres y Apellidos Adolescente (mayor de 12años)

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