Inoculacin de Estrs

INTRODUCCIN HISTRICA
En los 70, Donald Meichenbaum comenz su trabajo centrndose en el entrenamiento en autoinstrucciones. En esa misma poca (1972), difundieron un tipo de entrenamiento denominado INOCULACIN DE ESTRS: tcnica concreta para el control de la ansiedad, a travs de un entrenamiento en habilidades. Desde entonces, sta tcnica ha tenido un enorme impacto y una utilizacin masiva. Desde un punto de vista histrico, se pueden identificar distintas lneas de evolucin de la IE: 1. Papel de las autoinstrucciones en la IE: Ambas tcnicas nacen a la vez, en el mismo equipo de investigacin: Decir IE era como decir entrenamiento en autoinstrucciones (las autoinstrucciones dirigan en proceso de afrontamiento del estrs y se convertan en el eje vertebrador de la IE. Actualmente, la IE no puede considerarse como una aplicacin del entrenamiento autoinstruccional. 2. Camino de lo especfico a lo general que ha seguido la IE: La IE se propone al principio como una tcnica concreta para entrenar a los sujetos en habilidades para controlar la ansiedad. Posteriormente, se aplica la tcnica al dolor, a la ansiedad o a la ira. Se cambia el acento de la ansiedad y el dolor al estrs, trmino ms amplio que permite mayor margen de maniobra, y se amplia la tcnica a un programa de intervencin ms global, que admite todas las posibilidades de la modificacin de a conducta. En 1985, Meichenbaum presenta la IE como una forma de actuar ms que como una tcnica, aplicable a todos los trastornos y situaciones relacionadas con el estrs, y con utilidad en mbitos muy diversos (deporte, trabajo o clnica). 3. Desde el primer momento se present la tcnica como una estrategia preventiva, lo que determin una de sus mayores ventajas y uno de sus mayores inconvenientes:

Ventaja: Determin el giro de la modificacin de la conducta del tratamiento hacia la prevencin. Adems, el hecho de su fcil aplicacin en grupos favorece ste hecho y la sita en el puente entre la clnica tradicional y en enfoque comunitario (segundo gran giro de la aplicacin de la modificacin de la conducta).

Inconveniente: Sin embargo, ste inters por la prevencin y la intervencin grupal, va unido a un dficit terico importante y relega los aspectos relacionados con la evaluacin a un segundo plano (punto ms flojo de la IE). Las fuertes crticas, llevaran a Meichenbaum a la inclusin de un captulo sobre evaluacin en su manual de 1985.

4.

Escasa base terica inicial de la IE: Meichenbaum hizo esfuerzos por superar ste dficit sin llegar a conseguirlo totalmente.

Aportaciones ms relevantes del grupo de Meichenbaum en relacin con la IE:

Gran difusin de la IE y de la modificacin de la conducta en general. Ampliacin muy importante de los mbitos de aplicacin.

Remarcar la necesidad de combinar tcnicas de modificacin de la conducta distintas en cada aplicacin. Fomento de aplicaciones en pequeos grupos. Disminucin de los tiempos totales de aplicacin. Enfasis en el papel de la modificacin de la conducta ms como disciplina que ensea habilidades y estrategias y dirige el proceso de aprendizaje que como tcnicas de intervencin eficaces en s mismas.

Contribucin a la difusin de los modelos integradores en los programas conductuales. Consideracin de los aspectos motores, fisiolgicos y cognitivos de forma conjunta. Importancia dada a la planificacin de la aplicacin y generalizacin de estrategias aprendidas durante el tto.

BASES TERICAS
Se trata de uno de los aspectos ms problemticos y deficitarios de la IE. Meichenbaum intenta justificar la utilidad de la IE en base a modelos explicativos de las caractersticas de afrontamiento del estrs. Se ha centrado en 2 MODELOS principalmente: 1. MODELO DE MURPHY DE AFRONTAMIENTO: Se trata de un modelo de pasos para explicar las reacciones de los nios ante posible situaciones amenazantes. Identificaron 3 momentos distintos y consecutivos: 1. 2. 3. Preparacin para el afrontamiento. Afrontamiento en s mismo. Esfuerzos secundarios de afrontamiento necesarios para tratar con las consecuencias de los dos primeros. Este modelo considera que las posibilidades del afrontamiento son mltiples y muy diversas: reduccin de la amenaza, intento de contener la tensin a travs de un insigth, la distraccin y la evitacin, etc. Este modelo le sirvi a Meichenbaum para justificar las fases de la IE. 2. MODELO DE LAZARUS Y FOLKMAN DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRS: Se conceptualiza el afrontamiento como "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas especficas, externas o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo". Dos procesos como mediadores de la interaccin constante individuo-ambiente:

1. 2.

Proceso de evaluacin cognitiva. Proceso de afrontamiento.

La EVALUACIN se realiza en 2 fases: 1. 2. Primaria: Proceso de evaluacin de la situacin. Si el resultado se conceptualiza como dao, amenaza o desafo, la situacin se catalogar como estresante. Secundaria: Se analizan las posibilidades del sujeto, las habilidades personales de afrontamiento.

Aunque ste modelo ha tenido gran repercusin en el mbito de estudio del proceso de afrontamiento, ha recibido crticas y se han formulado modelos alternativos (diferencias entre procesamiento automtico y controlado, comportamiento de los patrones de respuesta psicofisiolgicos, aspectos sociales). Por otra parte, Meichenbaum recurre a sus propios trabajos de 1977 y olvida los de Luria y Vigotsky, as como toda la investigacin sobre el papel del lenguaje en la regulacin del comportamiento. El marco de referencia de Meichenbaum ha estado ms centrado en los modelos de afrontamiento que en los de estrs. Su trabajo ha sido siempre ms emprico que terico, sus publicaciones hacen continua referencia a la eficacia de la IE para ensear a los sujetos a afrontar distintas situaciones o problemas, pero muy escasamente definen esos mismos problemas o situaciones. Puede concluirse que su esquema terico de referencia, en el mejor de los casos, es un modelo de competencia similar a los utilizados en otras reas.

PROCEDIMIENTO BSICO
Se trata de dotar a los clientes con diversas estrategias y habilidades que eles permitan hacer frente a las situaciones futuras que supongan estrs. 3 FASES: 1. FASE EDUCATIVA O DE CONCEPTUALIZACIN: Proporciona al sujeto un marco conceptual que le permita comprender cmo puede afectarle el estrs y cmo puede hacerle frente, utilizando estrategias comportamentales y cognitivas. 2. 3. FASE DE ENSAYO Y DE ADQUISICIN DE HABILIDADES: Se ensea y entrena al sujeto en la utilizacin de las habilidades y estrategias de afrontamiento presentadas anteriormente. FASE DE APLICACIN Y CONSOLIDACIN: Se da al sujeto la oportunidad de poner en prctica, en situaciones reales de estrs, las habilidades entrenadas. Las 3 fases se aplicaran igualmente a casos nicos o a entrenamiento en pequeos grupos (Meichenbaum siempre ha preferido el entrenamiento en grupo que el individual). Dada la enorme difusin de la IE y su generalizacin a diversos mbitos, resulta imposible identificar una

estrategia bsica de entrenamiento. Se trata ms bien de un nmero amplio de intervenciones diversas que diferencian las 3 fases propuestas.

EVALUACIN DEL PROBLEMA

Se pueden encontrar PROBLEMAS O SUPUESTOS distintos: 1. Necesidad de entrenar a un sujeto concreto para hacer frente a un problema concreto de estrs que puede estar apareciendo en su vida. El problema puede haber aparecido recientemente (violacin) o puede que vaya a aparecer inminentemente (jubilacin). En ste tipo de casos, la intervencin no se diferencia demasiado de una intervencin conductual habitual. 2. Entrenar a sujetos sin patologa detectadas pero inmersos en situaciones estresantes. Relacionado con el entrenamiento en grupos profesionales con objetivos preventivos y/o de aumento de eficacia en el trabajo (controladores de vuelo, personal sanitario, amas de casa, etc.). 3. Entrenar a sujetos con variables del organismo que les predisponen a sufrir trastornos de estrs (entrenamientos para sujetos con tipo A de conducta). No resulta sencillo identificar stas variables. No es el de mayor aplicacin. 4. Entrenar a grupos de enfermos o de alto riesgo, que sufren trastornos relacionados con el estrs.

Hay que diferenciar a los sujetos que pertenecen a un grupo de alto riesgo (hipertensin borderline), de los que ya han desarrollado el trastorno (infarto). La intervencin se realiza en un nivel de prevencin secundaria o terciaria, llegando en ocasiones a convertirse en el tratamiento propiamente dicho o una parte importante del mismo (cefaleas tensionales). Sin embargo, en todos stos supuestos pueden identificarse unas CONSTANTES:

Problemas situacionales: Dos bloques de problemas primordiales:

o o o o o o o o o o

Demandas ambientales excesivas. Situaciones que no permiten la actuacin del sujeto.

Problemas perceptivos y de procesamiento de la informacin: Percepcin selectiva de caractersticas estimulares estresantes. Evaluacin errnea o demasiado rgida de las situaciones. Criterios de evaluacin de la actividad desajustados. Desorganizacin total cognitiva. Ideas irracionales. Fallos en la observacin de la propia conducta.

Problemas de control de respuestas psicofisiolgicas: Inadecuado control de respuestas (excesos o dficits). Interpretacin errnea de las mismas.

Problemas de comportamientos motores inadecuados:

o o o o

Dficits en habilidades necesarias. Fallos en la identificacin de situaciones para cada tipo de conducta. Emisin de patrones inadecuados. Inhibicin de actividades por problemas de otros sistemas (fisiolgicos o cognitivos).

DISEO DEL PLAN DE ACTUACIN Muchos programas de intervencin fracasan por un diseo errneo de la aplicacin de los mismos. CRITERIOS ESENCIALES: 1. Delimitacin del nmero total de horas que se invertirn en el entrenamiento. Debe considerarse:

El tiempo necesario para aplicar idealmente el programa diseado. Las horas reales de las que se podr disponer.

Habr que realizar un esfuerzo para ajustar ambos trminos en un punto medio que asegure la mxima efectividad con el menor coste posible de tiempo. Adaptarse al esquema de las 3 fases propuesto por Meichenbaum. Puede servir una divisin del tiempo en las 3 fases:

Fase de conceptualizacin: 10-20% del tiempo total. Fase de adquisicin de habilidades: 60-70% del tiempo total. Fase de aplicacin: 15-20% del tiempo total.

La distribucin final del tiempo depender de las caractersticas de cada problema y poblacin atendida. 2. Divisin de las horas totales en sesiones. Considerar si se puede contar con una prctica distribuida o estamos obligados a realizar el entrenamiento en sesiones de prctica masiva. 3. Planificacin del orden en que se presentarn las tcnicas. Deben considerarse los mismos factores que en cualquier otro tratamiento conductual. Incidir en el fomento de la adherencia al tto y la validez aparente mayor de algunas tcnicas. 4. Preparacin del material a utilizar. Instrumentos de evaluacin (cuestionarios), material de apoyo (vdeos), posibilidad de contar con un material educativo que apoye y que haga ms breve la fase educativa y de conceptualizacin.

5. Recursos humanos a utilizar. Posibilidades de contar con personal tcnico de apoyo.

INOCULACIN DE ESTRS
FASE DE CONCEPTUALIZACIN OBJETIVOS principales de sta fase:

Preparar al sujeto para la intervencin: Explicar y clarificar al mximo el porqu de la intervencin. Responder a todas las preguntas que pudieran plantearse. Establecimiento de la relacin terapeuta-cliente: Esta fase va a ser el primer contacto personal con los clientes. Aprovechar para iniciar y situar adecuadamente las relaciones terapeuta-cliente que no difieren de las establecidas en cualquier otro tipo de intervencin conductual.

Corregir las falsas atribuciones y creencias relativas al problema. Asegurarse de la comprensin por parte del sujeto del funcionamiento humano en las situaciones de estrs y de las relaciones de ste con la salud y con la actividad.

Meichenbuam indica que es ms importante la validez aparente del modelo explicativo ofrecido que la validez cientfica. Hacer hincapi en los aspectos aprendidos del comportamiento, en la continua interaccin sujeto-ambiente y en la importancia de los pequeos problemas cotidianos frente a los grandes problemas de estrs. Normalmente, sta fase se identifica con la primera sesin de entrenamiento. Salvo en casos individuales, se estara ante el primer contacto con los sujetos objeto de la intervencin. Una forma habitual de organizar sta primera fase es la de:

Presentacin inicial: Tras una presentacin por nuestra parte, pasar inmediatamente a pedir una presentacin de cada persona al grupo. Aprovechar para fomentar la dinmica de grupo. Posteriormente puede iniciarse un turno de palabra en la que cada persona indique su opinin respecto al porqu de la intervencin, y a sus expectativas.

Exponer un modelo terico de conceptualizacin del estrs: La exposicin debe ajustarse al nivel cultural de los sujetos, debe ser clara, pero precisa y descriptiva, incluyendo ejemplos de la vida real.

Terminar con un coloquio acerca de lo presentado.

Siempre que se pueda, conviene utilizar la autoobservacin. El objetivo en sta sesin sera que los sujetos comenzasen a autoobservarse y aprendieran a identificar problemas (se les puede pedir que para el prximo da traigan anotadas todas las situaciones problemticas que les ocurran, al menos una diaria).

Esto facilitar las siguientes sesiones, en las cuales podr profundizarse en el uso de la autoobservacin y trabajar y plantear problemas sobre las situaciones reales de los sujetos. FASE DE ADQUISICIN DE HABILIDADES El siguiente paso es el de comenzar el tto que les va a permitir superar gran parte de sus problemas, es decir, ensear a los sujetos las diferentes estrategias de afrontamiento del estrs que se han elegido como las ms tiles para cada caso particular. El OBJETIVO fundamental: Asegurar que el cliente desarrolla la capacidad (habilidad) de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento elegidas. Cmo entrenar cada una de las tcnicas elegidas, resulta idetico que cualquier otro programa de tto, en el que se incluyan esas tcnicas (el entrenamiento en relajacin se realiza igual en DS que el IE). Las diversas estrategias se irn poniendo en marcha segn el plan de intervencin, pero se pueden realizar cambios en funcin del desarrollo del programa. Cuando el sujeto est en disposicin de utilizar todas las estrategias entrenadas, se pasar a la 3 fase.. FASE DE APLICACIN Y CONSOLIDACIN Antes de enfrentar a los sujetos a situaciones estresantes, conviene que consigan una mejor coordinacin y una mayor habilidad de afrontamiento; Para ello, hay que ensearles a formular planes de actuacin en las distintas situaciones problemticas. Se recomienda utilizar para ste fin el esquema empleado por Meichenbaum en el entrenamiento en autoinstrucciones:

Preparacin para una situacin estresante. Afrontamiento de esa situacin. Prevencin de crisis durante el afrontamiento. Recompensa posterior por la ejecucin correcta. Afrontamiento de fracasos o recadas.

Cuando los sujetos son capaces de elaborar por s mismos ste tipo de planes en 5 etapas, se pasar a su puesta en prctica en situaciones estresoras. Puede utilizarse un acercamiento progresivo. 4 formas de exposicin a situaciones estresoras: 1. Utilizacin de modelos: Se puede utilizar al propio terapeuta, acudir a lecturas, historias o vdeos, o utilizar como modelos clientes de intervenciones anteriores o miembros del grupo actual que pongan en marcha las habilidades requeridas con mayor efectividad que el resto del grupo. 2. Ensayo imaginado: Implica el que los sujetos imaginen toda una situacin problemtica y las habilidades de afrontamiento durante la misma. Se trata de una oportunidad para repetir

interiormente todo el plan de afrontamiento. Conviene asegurarse de que los sujetos son capaces de imaginar ste tipo de ensayos, antes de pedirles una ejecucin real. 3. Juego de roles: Indicado para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento de situaciones problemticas. Todos los miembros del grupo se benefician, ya que, unos practican directamente sus habilidades, mientras que otros observan modelos adecuados, y pueden emitir opiniones o sugerencias, que sirven de feedback a los primeros. 4. Exposicin en vivo: Exposicin a situaciones reales. Necesidad de mantener una graduacin de las situaciones, siempre que sea posible.

VALORACIN DE LA INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO

Dos momentos distintos aunque complementarios: 1. EVALUACIN POSTRATAMIENTO: Valoracin de la habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su vida cotidiana. Esta primera valoracin es difcil que pueda incluir efectos de generalizacin y de cambios en la calidad de la vida del sujeto. Puede llevarse a cabo utilizando tcnicas de autoobservacin; breves entrevistas y coloquios en grupos, y cuestionarios. Sera muy til contar con registros de observacin en situaciones reales. 2. SEGUIMIENTO: Entre 3-6 meses despus de finalizado el tto. Incluye los mismos aspectos que la evaluacin postratamiento, pero debe aadir algn elemento de valoracin de los cambios ocurridos en las variables ms generales tipo de calidad de vida. Puede realizarse a travs de una breve conversacin telefnica, con el sujeto o con algn familiar cercano, o puede enviarse un formulario por correo. Es conveniente planificar desde el principio una ltima sesin de seguimiento, en la que comentar personalmente stos aspectos, pasarse cuestionarios y realizarse un nuevo entrenamiento de las habilidades menos automatizadas, cara a su sobreaprendizaje y a su utilizacin cotidiana.

EJEMPLOS DE APLICACIN
DOLOR CRNICO Desde la proposicin de la tcnica, la perspectiva cognitivo-conductual ha utilizado la IE como una forma eficaz de abordar los problemas de dolor inducido experimentalmente, del dolor agudo y del dolor crnico. Esquema del tratamiento:

1. 2. 3.

Fase educacional: Se introduce el modelo de dolor de Melzack y Wall, y se instruye a los pacientes para que aborden el enfrentamiento al dolor en varias etapas. Adquisicin de habilidades: Se entrena a los pacientes en respiracin y/o relajacin, autoinstrucciones positivas y diversificacin atencional. Fase de aplicacin: Se les expone (en vivo y en imaginacin) al dolor mientras practican las estrategias aprendidas.

Ejemplo de aplicacin propuesto por Philips para el tto grupal de pacientes con dolor crnico. 9 sesiones de tto, de 90 minutos, 3 sesiones evaluacin. Grupos de 3-7 pacientes.

Primera sesin: Fase educacional: Modelo de la puerta de Melzack, en el que se presenta la experiencia de dolor como un sistema tridimensional (sensorial-discriminativa, motivacionalafectiva y cognitivo-evaluativa), factible de ser modulado por infinidad de factores (fsicos, emocionales o cognitivos). Se completa con la explicacin del tto y la clarificacin de metas.

Sesiones siguientes: Fases de adquisicin de habilidades: Se seleccionan las tcnicas que mejor se adecuan a las necesidades de los pacientes. Se persigue que el sujeto pueda enfrentarse eficazmente, no slo al dolor sino tb a los dficits que produce (laborales, sociales, personales y familiares). Tambin se persigue la reduccin gradual de la medicacin. Tcnicas: Para combatir los altos niveles de ansiedad: De respiracin, diversas tcnicas de relajacin (progresiva, por claves). Para combatir las emociones negativas: refocalizacin de la atencin, distraccin, entrenamiento en asertividad. Para el control de la dimensin cognitivo-evaluativa: Revaloracin de la experiencia, el habla interna y el cambio de atribuciones por pensamientos de enfrentamiento.

Tercera fase de aplicacin: Se realiza durante todo el programa. Los pacientes deben practicar las tcnicas aprendidas durante todo el tiempo que dura el programa, probarlas durante los episodios de dolor y ver cuales se adecuan mejor a sus necesidades y capacidades.

DISMENORREA PRIMARIA La dismenorrea afecta al 75% de las mujeres estudiadas, principalmente a mujeres jvenes y adolescentes. Los aspectos cognitivos y conductuales son muy importantes:

La periodicidad potencia procesos cognitivos como la anticipacin del dolor o la focalizacin de la atencin en cualquier indicio fisiolgico, provocando una predisposicin a percibir y evaluar como dolorosos, estmulos que en otros momentos no se consideraran a s.

La emisin de conductas de dolor socialmente reforzadas, prolonga la situacin de dolor y la indefensin de la paciente, su aislamiento social, y la evitacin de situaciones desagradables para ella.

Es conveniente incluir en el programa de tto, el control de respuestas cognitivas y conductuales, adems de modificar los aspectos sensoriales y emocionales. Programa de IE adaptado a la dismenorrea primaria en un grupo de adolescentes y otro de universitarias. En ambos grupos el tto fue efectivo en las variables de dolor consideradas: Intensidad mxima de dolor, duracin del dolor, uso de medicacin y tiempo de reposo. a) Fase educacional o de conceptualizacin del dolor: Explicacin de los mecanismos psicofisiolgicos del dolor menstrual, as como de los factores fsicos, emocionales y cognitivos que podan influir en su percepcin, y que son susceptibles de modularse mediante el tto. Se explica qu son las conductas de dolor, cmo son socialmente reforzadas y por qu no deben emitirse. Se les pide que anoten y recuerden las conductas de dolor que emitan durante los periodos de dismenorrea, y se discuten. Se les explica que cuando sufran dolor, o antes, debern poner en marcha determinadas estrategias. b) Fase de entrenamiento: 2 sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiracin (respiracin profunda, respiracin natural completa y respiracin alternante). Se utiliza para ayudar a las pacientes a relajarse. Las sujetos comienzan el tto tumbadas en colchonetas y, posteriormente, en otras posiciones. 1 sesin de entrenamiento en focalizacin de la atencin en estmulos reales # del dolor (estmulos ambientales e interoceptivos). Se pide a las sujetos que centren su atencin en el dolor o en cualquier sensacin desagradable y que mantengan la atencin durante 1 minuto. A continuacin, se les pide que cuenten los # sonidos que perciban, tambin en 1 minuto. Luego, se comparan las diferencias entre la percepcin de las sensaciones en los # momentos, se comentan, y se da a las pacientes # estrategias mecnicas de refocalizacin de la atencin. Algunas sujetos consiguen reducir (ms que incrementar) el dolor cuando se fijan en l. Para ellas, estn especialmente indicadas las tcnicas siguientes. 2 sesiones de entrenamiento en imaginacin, utilizando las tcnicas de: a) Visualizacin: interaccin entre dolor y bienestar y colores. Las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican respectivamente con un color o una luz (roja y azul). Las luces interactan entre s y se produce un proceso de desvanecimiento, al final del cual, la luz asociada al bienestar inunda la zona afectada. b) Creacin de imgenes incompatibles con el dolor: El sujeto escoge una serie de situaciones en las que se encuentra relajado, procurando que haya varios reforzadores e intentando recontextualizar el dolor (el dolor en la zonas lumbar, en lugar de deberse a la menstruacin,, se debe al peso que se lleva durante una magnfica excursin por los Andes). Estas tcnicas ayudan a: - Reducir la tensin muscular (ya relajada por la respiracin). - Focaliza la atencin en los distintos puntos del dolor (reduciendo as su percepcin). - Actan manipulando directamente la imagen del dolor.

 1 sesin de entrenamiento en utilizacin de autoverbalizaciones y autorrefuerzos, en distintos momentos de enfrentamiento al problema; el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y las reemplaza por otras positivas de enfrentamiento activo al dolor. 1 sesin de entrenamiento en detencin del pensamiento de cadenas cognitivas negativas referidas al problema (sta sesin se realiz de modo individual). Se insto a las sujetos a que repitieran en casa los ejercicios aprendidos. c) Fase de aplicacin de lo aprendido: Consta de 1 sesin en la que la sujeto pona en prctica, en una situacin de olor, las habilidades aprendidas (el dolor se lo provocaban ellas mismas). En total, el programa de entrenamiento consisti en 8 sesiones de 1 hora. Se llevaron a cabo durante 1 mes a razn de 2/semana. Los resultados mostraron que el programa era efectivo incluso tras un seguimiento de 9 meses. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS INTERVENCIONES MDICAS Entrenamiento en IE de pacientes que van a sufrir una intervencin quirrgica. Programa de Langer, basado en el control de respuestas cognitivas: En la primera fase se les presentaba el modelo transnacional del estrs. Se entren a los sujetos en tcnicas de refocalizacin de la atencin, reinterpretacin cognitiva, y autoverbalizaciones positivas. Los resultados mostraron una reduccin en la utilizacin de sedantes y de das de estancia en la clnica en la fase postquirrgica, a s como reduccin del malestar anmico del paciente. Procedimiento de Kendall para preparar a pacientes de caterizacin cardiaca: En la fase educacional se realiza una explicacin detallada de la intervencin, as como informacin sobre las sensaciones y la presentacin de un modelo de afrontamiento de la situacin. Despus, se entrenaba a los sujetos en relajacin, reestructuracin cognitiva y ensayo imaginado. Se enseaba a los pacientes a identificar seales de estrs que tendran que ser ir de indicios o "disparadores". Aplicacin en pacientes sometidos a intervenciones no exitosas. Trabajo de Viswanathan, con pacientes sometidos a transplante renal fracasado. Los pacientes, adems de los sentimientos negativos producidos por la intervencin, experimentan sentimientos de indefensin y de que han "malgastado" con ellos un rion. Los estresores provienen tambin de la readaptacin a la dilisis, la prolongacin del internamiento, sentimientos de haber fallado a sus familiares, y expectativas negativas acerca de su tto. Son entrenados en tcnicas cognitivas y conductuales. Nios sometidos a intervenciones o a ttos dolorosos prolongados.

Programa de IE de Jay y Elliot para padres de nios leucmicos sometidos a intervenciones dolorosas, para que los padres ayuden a sus hijos a enfrentarse a stas situaciones. Resultados: Los padres entrenados se mostraban menos ansiosos y con autoverbalizaciones ms positivas que los padres del grupo control. Anderson prob con 38 pacientes un programa destinado a controlar el estrs ante intervenciones dentales. Utilizacin de msica, junto con entrenamiento en instrucciones distractoras y sugestiones de que la msica les ayudara a reducir el control. Siegel y Peterson, disearon un programa de IE que no inclua fase educacional, y que entrenaba a los pacientes (nios pequeos) en relajacin, autoinstrucciones y control atencional mediante imaginacin. Programas para ayudar a los pacientes a reincorporarse a la vida normal despus de un prolongado internamiento. Courtney y Escobedo lo aplicaron a pacientes psiquitricos que pasaban del internamiento a una supervisin en rgimen ambulatorio. Incluyeron tcnicas de relajacin, ejercicio, terapia ocupacional, entrenamiento en asertividad y control de respuestas cognitivas. VCTIMAS DE ACONTECIMIENTOS VITALES MUY ESTRESANTES (ESTRS POSTRAUMTICO) Existen pocos estudios. Puede utilizarse con adultos y con nios. Lipovsky ha diseado un programa dirigido al controlar el estrs postraumtico en poblaciones infantiles. Hopfoll, propone un programa para la prevencin y tto de los trastornos psicolgicos, psicosociales y psicofisiolgicos, asociados con la Guerra en el Gofo Prsico. Hincapi en el tto de las reacciones de los nios. El programa propone una intervencin a nivel social, familiar e individual. Schwarz y Prout, revisan algunos trabajos publicados en tto de estrs postraumtico y concluyen que stos ttos siguen 2 NORMAS: 1. 2. El tto debe comenzar poco tiempo despus del trauma. El tto debe ser relativamente corto y focalizada.

5 LNEAS GENERALES contempladas en la mayora de los trabajos: 1. 2. 3. 4. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento adaptativas. Normalizacin de lo anormal (reinterpretacin de la situacin traumtica). Reduccin de las conductas de evitacin. Alteracin de las atribuciones conductuales y caracterolgicas relacionadas con la situacin.

5.

Facilitacin de la integracin de la persona a la vida normal.

Meichenbaum ofrece LNEAS GENERALES que debe adoptar cualquier terapeuta que se enfrente a un caso de TEP:

Determinar si efectivamente la intervencin es necesaria. Determinar el momento de comienzo del tto (a veces, los pacientes necesitan descargar sus emociones antes). Permitir la expresin de las reacciones emocionales de los pacientes. Establecer con los pacientes una relacin que les proporciones seguridad. Ayudar al paciente a redefinir sus reacciones as como su propio papel de vctima. Vigilar la informacin normativa que se da a los pacientes. Ser conscientes de otras reacciones conductuales y caracterolgicas de los pacientes (autoinculpamiento). En el plano preventivo, asegurarse de que las expectativas de sus pacientes sean realistas.

Se recomienda que el tto se complemente con intervenciones a nivel familiar (a ser posible comunitario), que faciliten el proceso de recuperacin de readaptacin de stos pacientes.

INOCULACIN DE ESTRS EN MAESTROS

Forman y Cecil revisan estudios realizados sobre las causas y consecuencias ms frecuentes de estrs en los maestros. CAUSAS ms frecuentes:

Ambiente escolar empobrecido (relaciones inadecuadas con la administracin escolar, padres y colegas). Conductas desadaptativas de los alumnos en clase. Malas condiciones de trabajo. Sentimientos personales de los profesores acerca de sus alumnos, sus habilidades, etc.

CONSECUENCIAS del estrs: 1. 2. Para los profesores: frustracin, ansiedad, insatisfaccin laboral, comportamientos hostiles hacia los alumnos, absentismo laboral, y retrasos. Para los alumnos: Mayor nmero de conductas desadaptativas y peores resultados acadmicos.

Para contrarrestar los efectos del estrs, Forman propone un PROGRAMA de IE, de 18 horas aprox. de entrenamiento ms tareas para casa. El tto fue grupal y aplicado a profesores de ESO urbana.

Primera sesin: Se explica el modelo de estrs de Lazarus, y se discuten las causas y los efectos del estrs en alumnos y profesores.

o o

Tarea: registrar as situaciones de estrs y sus niveles cada da.

Segunda sesin: Entrenamiento en relajacin y relajacin controlada por clase. Tarea: entrenarse todos los das en stas tcnicas y seguir el autorregistro.

Tercera sesin: Se presenta la tcnica de reestructuracin cognitiva, y se les ensea a identificar los pensamiento negativos que provocan reacciones emocionales negativas frente a los estresores.

Tarea: Anlisis de las situaciones estresoras, segn el modelo de las emociones ABC de Ellis.

Cuarta sesin: Se ensea a los maestros a controlar sus creencias irracionales mediante la terapia racional emotiva de Ellis.

Tareas: Entrenamiento en relajacin controlada por claves, anlisis de las situaciones estresoras con identificacin de creencias irracionales y autorregistro del nivel de estrs diario.

Quinta sesin: Se centra en la aplicacin. Se ensea a los maestros a elaborar unos "guiones de estrs" (planes de afrontamiento de las distintas situaciones estresoras). Sexta sesin: Entrenamiento en interpretacin de la papeles y ensayo imaginado.

o
Resultados:

Tarea: Prctica peridica de las habilidades y estrategias aprendidas.

El estrs de los maestros se haba reducido tras 6 semanas de seguimiento. Sharp y Forman: Obtienen resultados similares sometiendo a los maestros a un programa sencillo de entrenamiento de control en la clase (fase de entrenamiento) Harmon-Bowman, investiga la efectividad de la fase educativa de la IE, pues no parece aadir efectividad al entrenamiento en habilidades y aplicacin de tcnicas por s solas.

INOCUACIN DE ESTRS EN PERSONAL SANITARIO

La enfermera se considera como una de las profesiones ms susceptibles de provocar "burn-out" (de "quemar" a quienes la practican). West, propone un programa de IE que puede aplicarse a grupos (l lo aplic de forma individual). Identific 4 grupos de estresores:

Quejas retrgradas que implican preocupacin por problemas corporales y psicolgicos (cefaleas, cansancio, insomnio, ansiedad, etc.). Dficits en asertividad, reflejados en conflictos interpersonales (no negarse a cambios de turno o demandas abusivas). Preocupacin por la competencia personal debido al rpido desarrollo tecnolgico.

Estrs debido a problemas de tiempo.

El programa se desarroll en 4 semanas a razn de 2 sesiones/semana. 1. 2. 3. Fase educacional: Presentacin del modelo transaccional del estrs e identificacin de los estresores ms frecuentes. Fase de adquisicin de habilidades: Se entren en relajacin muscular progresiva, habilidades asertivas, reestructuracin cognitiva y administracin del tiempo. Fase de aplicacin: Mediante ensayos imaginarios y role playing con el terapeuta.

Delvaux, revisa estudios sobre el estrs en profesionales que trabajan con enfermos de cncer. El estresor ms poderoso: la muerte de un paciente. Los autores sealan lo poco que se sabe de cmo las estrategias de coping influyen en la adaptacin al estrs y de las consecuencias de ste, por lo que sugieren la necesidad de mayor investigacin, en ste mbito. Auerpach, revisa los aspectos tericos y metodolgicos en los trabajos de IE aplicados a profesionales sanitarios. Critica que los autores de los estudios no tienen en cuenta la naturaleza del estresor que se estudia:

No se conoce el grado en que se centra en las emociones del sujeto o en la situacin. No se tiene en cuenta el carcter transaccional del estrs. No se contemplan las diferencias individuales.

INOCULACIN DE ESTRS EN DEPORTISTAS Ultimamente, se han diseado programas especficos para ayudar a los atletas de lite a afrontar activamente los problemas derivados de su profesin y situacin en el ranking: concentracin, mejora de resultados, responsabilidad ante el pblico, problemas con entrenadores.

Trabajo de Kirschembaum: Programa para que los deportistas aprendan a similar constructivamente las crticas negativas. Programa de Smith: Dirigido a modificar el estilo de comunicacin de los entrenadores. Les ensearon a dar instrucciones especficas, proporcionar feedback positivo de la actuacin de los deportistas, y a alentarles de manera generalizada.

Smith dise un programa para el control de las respuestas de estrs en los atletas. La informacin de la respuestas y de los estresores provenan de autorregistros, entrevistas y cuestionarios. Se entren a los atletas en relajacin, focalizacin de la atencin y reestructuracin cognitiva. Los atletas escriban las autoverbalizaciones productoras de estrs y las autoinstrucciones adecuadas para combatirlas.

En la fase de aplicacin, se utiliz la tcnica de induccin de emociones: Imaginar una situacin estresora, fijarse en las sensaciones que genera, dejar que crezca la excitacin, y luego, controlarla mediante las tcnicas aprendidas. Son muy pocos los trabajos de IE para poblaciones o grupos. Ms numerosos son los ttos especficos diseados para un problema particular de un deportista particular. Los resultados son alentadores, aunque se requiere mayor investigacin.

ESTUDIO DE LA EFICACIA
Lo tpico de la IE es su ordenacin en fases, y los objetivos de cada una de ellas, ms que la forma de lograr esos objetivos. Los estudios de valoracin de la eficacia han reproducido ese mismo esquema. En general, los resultados del IE en los diversos mbitos estudiados, han demostrado su eficacia: La mayora de los pacientes consiguen reducir su ansiedad y enfrentarse eficazmente a las situaciones estresantes. Sin embargo, algunos autores han mostrado reticencia en cuanto a la efectividad del programa en 2 ASPECTOS: 1. 2. Que el programa sea ms efectivo que otras tcnicas de aplicacin ms simple, rpida y econmica. Que las fases del programa tengan una eficacia diferencial.

EFICACIA DIFERENCIAL CON RESPECTO A OTRAS TCNICAS PSICOLGICAS Los estudios son escasos por lo que no se pueden generalizar. Parecen demostrar que la IE no es significativamente ms eficaz que otros programas.

Larroy: La IE era efectiva en la reduccin de la dismenorrea igual que un entrenamiento en relajacin muscular progresiva. Sharp y Forman: La IE reduca el estrs de los maestros igual que un programa de control de la clase.

La consideracin de la IE como un programa que incluye otras tcnicas, hace que las comparaciones con esas otras tcnicas resulten fuera de lugar (son las mismas estrategias las que se entrenan, existiendo solo diferencias en cuanto al orden o a su combinacin).

EFICACIA DE LAS FASES

Aunque los estudios son poco numerosos, apuntan a que la supresin de algunas de las fases no altera la eficacia del programa.

La fase que ms atencin ha recibido es la de ADQUISICIN DE HABILIDADES. Respecto a la fase educacional, aunque conviene presentar al paciente una conceptualizacin del estrs y una explicacin del programa, Vallis, cuestiona si es realmente necesaria, pues emplea alrededor de un cuarto a un tercio del tiempo de entrenamiento, y hay estudios, que la han reducido o suprimido sin que ello afecte a los resultados. ESTUDIOS SOBRE DOLOR EXPERIMENTAL:

FASE EDUCACIONAL: Reduce por s sola la intensidad del dolor pero no aade eficacia al entrenamiento en habilidades. Harmond-Bowman, en un trabajo sobre control del estrs en maestros, concluyeron que la fase educacional no aada eficacia al programa.

FASE DE ADQUISICIN DE HABILIDADES: Es la ms efectiva y las habilidades no suelen interactuar para mejorar la actuacin del sujeto. Los entrenamientos en relajacin e imaginacin son ms eficaces que las autoinstrucciones.

FASE DE APLICACIN: Los estudios son muy escasos, pero parece que no aaden efectividad a la tcnica. Vallis, analiz la eficacia diferencial de los componentes del IE aplicada al dolor experimental (prueba del agua helada).

RESULTADOS: El protocolo completo era efectivo en la reduccin del dolor, pero no todos los componentes eran importantes para el programa:

La fase de adquisicin de habilidades era la eficaz, pues, al suprimirse, la eficacia del programa fue menor. La fase educacional incrementaba la tolerancia al dolor por s sola, pero, si se suprima, no alteraba la eficacia del programa. La fase de aplicacin no logr resultados por s sola ni aada eficacia al programa.

Las habilidades de confrontacin cognitiva y relajacin se asocian al incremento en la tolerancia al dolor, mientras que las autoinstrucciones prcticamente no se empleaban y no parecan ser tiles. Estos resultados cuestionan la validez de un acercamiento multidimensional para el control del dolor experimental. Sin embargo, las diferencias entre stas situaciones y las clnicas no permiten la generalizacin (el dolor experimental presenta caractersticas que lo alejan del dolor clnico o real: posibilidades de escape, menor implicacin emocional, ausencia de depresin, etc.). Tampoco las afirmaciones sobre la no eficacia de las autoinstrucciones pueden generalizarse a nivel clnico. En ste contexto, las autoinstrucciones estn diseadas para competir con cogniciones desadaptativas que impiden que el paciente ponga en marcha las habilidades de afrontamiento aprendidas, y que son frecuentes en pacientes de dolor crnico, pero no en los de dolor experimental. Se necesita mucha ms investigacin en el contexto clnico para poder esclarecer el papel de cada componente y poder disear programas ms eficaces, simples y econmicos.

Terapias Racionales y de Reestructuracin Cognitiva

TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA
Mahoney y Arknoff, identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS: 1. 2. 3. Las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva. Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones. Terapias de resolucin de problemas.

Las TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIN COGNITIVA incluyen: 1. 2. 3. Terapia racional emotiva de Ellis. Terapia cognitiva de Beck. Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum.

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS

INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA Ellis, tras formarse en el campo del psicoanlisis, se da cuenta de que ste mtodo es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales. Influido por la prctica clnica y por el pensamiento filosfico de los estoicos (la perturbacin emocional no est directamente provocada por la situacin, sino por la interpretacin que los sujetos hacen de ella). Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofas de la vida que mantienen dogmticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Se origin la teora clnica de la TRE, que consta de 4 pasos sucesivos: 1. 2. 3. 4. La teora ABC. La deteccin de las ideas irracionales. La discusin de cada creencia irracional. Conseguir un nuevo efecto o filosofa que permita al paciente pensar de forma ms sensata en el futuro. BASES TERICAS La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de pensar del individuo, la manera cmo interpreta su ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, las otras personas o sobre el mundo en general.

El elemento principal del trastorno psicolgico es la evaluacin, interpretacin o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtencin de metas), que realiza el sujeto, y su forma de comportarse respecto a ella. La TRE ilustra sta premisa bsica a travs del esquema ABC: A (acontecimientos activadores) no causa C (consecuencia emocional o conductual), sino que C es causada por B (creencias acerca de A). Se tiende a pensar que A causa C, pero C no proviene de A sino de B. Distincin entre creencias irracionales y racionales:

CREEENCIAS RACIONALES: Son probabilsticas, preferenciales o relativas, y se expresan fundamentalmente en forma de deseos y gustos ("Me gustara", "Quisiera", "No me gustara"). Cuando las personas no consiguen lo que desean, los sentimientos de displacer o insatisfaccin, no impiden el logro de nuevos objetivos o propsitos.

CREENCIAS IRRACIONALES: Son dogmticas o absolutas y se expresan en forma de obligacin, necesidad imperiosa o exigencia ("Tengo que", "Estoy obligado a", "Debera"). Su no consecucin provoca emociones negativas inapropiadas (depresin, ansiedad) que interfieren en la persecucin y obtencin de metas, y generan alteraciones de la conducta (aislamiento, demora, abuso de sustancias).

Ellis agrup en 10 todas las creencias irracionales bsicas de la civilizacin occidental actual: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Para el ser humano adulto es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por prcticamente toda persona significativa de su comunidad. Para considerarse a s mismo valioso, hay que ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles. Es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustara que fuesen. Cierta clase de persona es vil, malvada e infame, y debera ser culpabilizada y castigada por su maldad. Si algo es o puede ser peligroso, uno debe sentirse muy inquieto por ello, y deber pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. Invariablemente, existe una solucin precisa, concreta y perfecta para los problemas humanos, y se sta no se encuentra, sobreviene la catstrofe. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente no tiene capacidad para controlar sus penas y perturbaciones. Es mas fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y debe seguir afectndole indefinidamente. 10. Hay que lograr la felicidad pro inercia y sin hacer nada, o "divertirse" solo y pasivamente.

Estas ideas irracionales quedan englobadas en 3 nociones bsicas, en las que los individuos hacen peticiones de carcter absoluto a s mismos, a los otros y al mundo: 1. 2. 3. Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobacin por mi forma de actuar. T debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo. Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fciles, para que pueda conseguir prcticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad. Esta filosofa personal, genera un conjunto de distorsiones cognitivas que se relacionan con las creencias irracionales: 1. 2. 3. Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento. Exagerar lo insoportable de una situacin. Condenar a las personas, o al mundo en general, si no proporcionan al individuo lo que ste cree que se merece. Los individuos que realizan demandas de carcter absoluto sobre si mismos, los otros o el mundo, generan tensin emocional. Esta tensin emocional, da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicolgicas: 1. La ansiedad del Yo: Se produce cuando una persona se condena a s misma por no satisfacer las peticiones absolutas que se autoimpone o que le impone a otros o al mundo.

o
2.

Conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificacin personal.

La ansiedad perturbadora: Se produce cuando no se satisfacen peticiones dogmticas que crean bienestar y condiciones de vida cmoda, demandas que el individuo se ha dirigido a s mismo, a los otros o al mundo.

Conlleva creencias relacionadas con la no aceptacin del malestar como emocin humana o con la calificacin de las emociones negativas como malas.

Por tanto, los objetivos fundamentales de la TRE son: Ayudar a los sujetos a que aumenten la autoaceptacin y la tolerancia a la frustracin. Para ello, se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales. PROCEDIMIENTO BSICO Ellis, desarrolla la TRE como un mtodo teraputico para tratar las dificultades emocionales. Describe la TRE, en un primer momento, como una psicoterapia cognitivo-emotivo-conductual, y posteriormente, como una terapia cognitivo-conductual. El estilo de la TRE es directivo, activo y educativo. Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofa de vida. Estilo del terapeuta en la TRE

Caractersticas de un terapeuta racional-emotivo: 1. 2. 3. 4. Procurar aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, aunque en ocasiones, tenga que reaccionar ante sus conductas negativas. Intentar ser genuino en la terapia, lo mas abierto posible y facilitando al cliente las informaciones personales que demande. Mostrar empata a sus clientes comunicndoles que entiende cmo se siente y que comprende su filosofa de vida. Tendr que mostrarse activo-directivo. Estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales. A la hora del establecimiento de las tareas, deber demandar con firmeza su cumplimiento como parte necesaria del proceso teraputico. 5. Debe ser activo verbalmente, y a la vez, facilitar que el paciente se exprese, sobre todo en las primeras sesiones.. Deber hablar directamente al paciente, interpretar las cosas que dice, persuadir, discutir e incluso atacar las ideas y actitudes irracionales. 6. Ha de ser didctico, utilizando los acontecimientos de su vida normal, cules son los mecanismos de la perturbacin emocional, cmo surge y se arraiga, y qu hay que hacer para combatirlos. El lenguaje debe ser sencillo y claro y usar el material necesario (libros o grabaciones). 7. Ser un modelo racional de sentir y comportarse (no responder con enfado al enfado del paciente, ni sentir que es horrible que el paciente no le acepte). Con los pacientes que ansen mucho afecto, se negarn a satisfacerlo, ensendoles que realmente no necesitan ser amados profundamente. 8. Utilizar el sentido del humor como mtodo didctico para combatir las exageraciones se las ideas irracionales de los clientes. Si los terapeutas dan mucha aceptacin incondicional, afecto, atencin, cuidado y ayuda a sus cliente, corren riesgos negativos para la terapia:

Reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobacin que tienen los clientes. Reforzar la baja tolerancia a la frustracin.

El terapeuta, en funcin de los trastornos del paciente, deber evitar:

Un estilo de interaccin demasiado emotivo o amigable con los clientes "histricos". Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos". Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autnomos". Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos".

EL PROCESO DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA 4 GRANDES FASES:

1. EXPLICACIN DEL ESQUEMA A-B-C: A (acontecimiento activador) ser alguna experiencia de la vida real del cliente. B indicar los pensamientos irracionales que A suscita. C (consecuencia) se corresponder con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepcin del acontecimiento. Antes de explicar el esquema al paciente, hay que conocer la naturaleza y la dinmica de sus problemas: A travs de entrevistas de evaluacin, el terapeuta determinar, el tipo de problemas que presenta el cliente y, a continuacin, sus creencias irracionales. Los problemas se clasifican en 2 categoras: a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales:

Preocupaciones profesionales. Problemas especficos de la vida (econmicos). Dificultades de relacin con personas concretas (esposo "odioso").

Se consideran como A: "acontecimientos activadores". b) Problemas internos: Sntomas que presenta el cliente:

Depresin. Ansiedad. Ira. Culpa. Adicciones.

Se consideran C: "Consecuencias". Son los problemas objeto de atencin para la TRE. No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios, es decir, que desarrollen sntomas secundarios ante la percepcin de sus sntomas primarios (experimentar vergenza, depresin o culpabilidad por sentirse ansioso, deprimido o adicto a algo). Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas Primero se analizarn los secundarios, para, posteriormente, centrarse en los primarios. Al escuchar a los clientes, se podrn detectar indicios que faciliten, posteriormente, el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales B.

Una vez categorizados los problemas, se le explicar al paciente el mtodo a seguir: 1. Se trabajar sobre las creencias irracionales (B), que generan los problemas emocionales y de conducta (C), hasta que vaya adquiriendo creencias ms racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajar primero sobre las creencias irracionales que los mantienen). 2. Despus, la terapia se dirigir los problemas ambientales externos (A). El terapeuta considerar que el paciente ha aceptado los principios tericos de la TRE cuando comprenda y asuma que: 1. 2. Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta. Que aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables, la causa de sus problemas actuales no son esas experiencias sino el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales, para interpretar los acontecimientos de su entorno. 3. 4. Para superar sus problemas no existe otro mtodo que observar, cuestionar y rebatir persistentemente, las creencias irracionales. Puede aceptarse a s mismo aunque haya creado y siga manteniendo todo sus problemas emocionales. 2. DETECCIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento, emocin o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbacin emocional, hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a s mismo. Para encontrarlos, el paciente deber revisar sus "debera", "tengo que" y las afirmaciones no empricas o irreales. Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional. 4 formas principales de irracionalidad: 1. 2. 3. 4. Pensar que alguien o algo debera, sera necesario o tiene que ser distinto de lo que es. Calificar de horrenda, terrible, sta situacin. Pensar que no es posible sufrir, soportar o tolerar a sta persona o cosa, y afirmar que no debera haber sucedido a s. Ante los errores cometidos, afirmar que el que los comete requiere reprobacin y puede ser considerado canalla, podrido y despreciable. 3. DEBATE, DISTINCIN Y DISCUSIN DE LAS IDEAS IRRACIONALES:

La eliminacin de las creencias irracionales se realiza a travs de la discusin o el debate (principal enfoque teraputico de la TRE). El mtodo seguido para debatir es el lgico-emprico. Se utilizan preguntas retricas que susciten el debate, lo que implica una discusin interna entre las creencias racionales e irracionales. Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre:

Los deseos de las exigencias (imperativos). Ideas racionales de las irracionales. Resultados indeseables de los insoportables. Los inconvenientes de los horrores. Las conclusiones lgicas de las ilgicas.

El debate se concluye con la redefinicin semntica de las creencias irracionales. Con ste procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional, que le permitir debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales, que podrn ser ratificadas y adoptadas en el futuro. Sin embargo, en ocasiones, las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacan. Grieger, enumera los miedos ms frecuentes:

Miedo a perder la identidad propia por asumir nuevas ideas. Miedo a volverse fro por pensar racionalmente. Miedo a ser mediocre por abandonar las ideas de perfeccionismo. Miedo a perder las gratificaciones que se estn obteniendo pro su patolgica forma de pensar y actuar.

En stos casos, hay que centrar la atencin teraputica en esos miedos, considerndolos importantes distorsiones cognitivas. 4. CONSECUCIN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFA: El objetivo de la ltima fase es conseguir un nuevo efecto o filosofa, que permita a los individuos pensar de un modo casi automtico de forma ms lgica, sobre uno mismo, los dems o el mundo. El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo. Para conseguirlo, el terapeuta animar al cliente a que encuentre por s mismo formas para convencerse de

la validez y del valor pragmtico de lo que ha aprendido. Para conseguir el "fortalecimiento del hbito", el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales, cognitivos y emocionales utilizados, y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". A travs de esas tareas, se pretende que el cliente tenga el mayor nmero posible de contactos con A, que susciten B (ideas irracionales), para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C. TCNICAS DE TRATAMIENTO La TRE utiliza una gran diversidad de tcnicas conductuales, emotivas y cognitivas. Considera que se pueden utilizar tcnicas provenientes de otros sistemas teraputicos. Representan un "eclecticismo tericamente consistente". TCNICAS COGNITIVAS Dirigidas a la modificacin de las creencias irracionales del paciente. Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales: Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales. Para ello, el terapeuta ensear al cliente a: 1. 2. 3. Diferenciar los comportamientos y sentimientos inapropiados (C) de los apropiados. Darse cuenta de los acontecimientos (A) que ocurren justo antes de experimentar los C. Detectar los pensamientos o creencias irracionales (B) que acompaan a los "acontecimientos activadores" y que les conducen a las consecuencias. Tarea para casa: Registro de los "acontecimientos activadores" (A), "creencias irracionales" (B) y "consecuencias" (C). Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas. Tcnicas de persuasin verbal: Pretenden, a travs del debate entre paciente y terapeuta, determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente, adaptando el mtodo cientfico a la vida cotidiana. Las ms utilizadas segn la revisin de Harrel, Beimen y La Pointe, son:

1. Explicacin de lo fundamentos tericos de la terapia: Permite acentuar la responsabilidad del

cliente en el proceso de cambio. Al aceptar el paradigma terico de la TRE, el cliente est de acuerdo con el plan teraputico a seguir, incrementando la posibilidad de un cambio cognitivo ms extenso.

2. Anlisis y evaluacin lgica: Se aplican los principios de la lgica para modificar las ideas
irracionales. La discusin puede centrarse en 2 aspectos:

La validez lgica de la creencia irracional del cliente o premisa bsica: Se utilizar un razonamiento deductivo que demuestre que, aunque el razonamiento formal que haga el cliente sea correcto, dado que parte de una premisa falsa, la conclusin puede ser falsa ("La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa bsica errnea). Ayer no pude dar a mi hija toda la atencin que quera. No soy buena madre").

La incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y una creencia irracional: Se utilizar un razonamiento inductivo ("Me has estado contando todas las actividades que realizaste ayer y la ltima pelcula que vista, Cmo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada?").

3. Reduccin al absurdo: Para reducir la creencia irracional al absurdo, el terapeuta asumir la

creencia en cuestin como correcta y la levar a su extremo lgico, de manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla.

4. Anlisis y evaluacin emprica: Se comparar el contenido de la cognicin con evidencias

empricas u observaciones de la vida cotidiana de modo que se evale el grado de realismo de la cognicin ("Me ests diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal. Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto").

5. Contradiccin con el valor apreciado: El terapeuta pondr de manifiesto que una creencia
particular contradice otra altamente valorada por el cliente ("Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien").

6. Reaccin incrdula del terapeuta: Intenta inducir discrepancia en el cliente. 7. Apelar a las consecuencias negativas: El terapeuta especificar las consecuencias negativas que le
produce el mantenimiento de una creencia desarrapada y le animar a que las evite, modificando la cognicin.

8. Apelar a las consecuencias positivas del cambio: El terapeuta especificar las consecuencias
emocionales y conductuales positivas que se seguirn de la adopcin de nuevas creencias racionales.

9. Analoga negativas: Asociar sentimientos negativos con la cognicin desadaptada.

Ejercicio para casa: Autoaplicarse las tcnicas de persuasin verbal cada vez que detecte una creencia errnea, y registrar el mtodo empleado para hacerlo. Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutacin cognitiva. Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para contrarrestar sus creencias irracionales. Se le pedir que las lea varias veces al da para favorecer su memorizacin e interiorizacin, y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana, se enfrente a "acontecimientos activadores", acompaados de

malestar emocional o conductas desadaptadas. Utilizacin de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE, ensendoles sus fundamentos tericos y cmo ponerlos en prctica. Objetivo: que el cliente adquiera mayor prctica y refuerce la filosofa recientemente adquirida. TCNICAS CONDUCTUALES Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo. Aunque se pueden utilizar todas las tcnicas conductuales, las ms frecuentemente empleadas en TRE son: Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales: Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada, de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situacin. Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutacin de ideas irracionales, el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales, pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta, y debata y discuta las creencias que ste manifieste. Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas, se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales especficas que aparezcan como problemticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto. Exposiciones a las situaciones temidas: Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos, se enfrenten a ellas, y permanezcan dndose cuenta de que pueden tolerar experiencias incmodas. Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundacin in vivo", "ejercicios para atacar la vergenza", "tareas de aceptacin de riesgos", "actividades de permanecer all", "ejercicios de metas fuera de lo corriente", etc. Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo, ya que una escasa puesta en prctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales, ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo. Refuerzos y castigos: Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensar el propio paciente en funcin de la realizacin o no de determinadas tareas.

Es especialmente relevante para aquellos pacientes, que por sus ideas de baja tolerancia a la frustracin, no ponen en prctica las tareas que estimularan el cambio de sus creencias irracionales. OTRAS TCNICAS Imaginacin racional emotiva: Tcnica inicialmente desarrollada por Maultsby, y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales tcnicas. Objetivo: Proporcionar al cliente un mtodo de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras ms adecuadas a las situaciones (A), en las que habitualmente aparecen. 2 VERSIONES: 1. Propuesta por Ellis. Se recomienda para las primeras etapas de la terapia, pues permite al paciente la exploracin de su conexin "creencias" (B)-"consecuencias" (C ). Pasos: 1. 2. 3. Se pide al sujeto que se relaje. Que imagine vvidamente y con el mayor nmero de detalles posible una situacin especfica de alto contenido emocional negativo para l. Cuando indica que lo imagina con claridad, se le pregunta por las emociones negativas inapropiadas que experimenta (depresin, angustia), y se le pide que las cambie por otras ms adaptativas (tristeza, descontento). 4. Cuando el paciente indica que ha conseguido cambiar sus emociones, se le pide que indique los pensamientos que utiliz para cambiarlas. 2. Propuesta por Maultsby. Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hbitos de pensamiento racional. Pasos: 1. Siguiendo el esquema ABC, terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de la situacin especfica de alto contenido emocional, debaten las creencias irracionales (B), y buscan creencias racionales alternativas. 2. 3. 4. 5. Cuando el cliente posee esas creencias racionales alternativas, se le pide que se relaje profundamente. Que imagine con claridad la situacin elegida de alto contenido emocional. Que aplique lo que ha entrenado previamente, es decir, que se imagine a s mismo debatiendo las ideas irracionales que se vayan suscitando y que aplique las racionales alternativas entrenadas. Cuando ha conseguido cambiarlas se le pide que intente sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos.

Despus de le pide al sujeto que practique en casa (en cualquiera de las versiones), todos los das durante 10 minutos. Tcnicas humorsticas: Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a s mismo y a los dems. Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas, ser irnico, usar un lenguaje exagerado, llevar las cosas la extremo, hacer juegos de palabras, hablar en argot, inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes, etc. Ventajas de la utilizacin del humor (Ellis): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ayuda al cliente a rerse de s mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos. Clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva. Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotona de la terapia. Ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser ms objetivo. Sirve como mtodo de distraccin que temporalmente interrumpir sus pensamientos inadecuados. Demuestra lo importante que es pasrselo bien en la vida.

Escuchar y debatir grabaciones: Procedimiento teraputico educativo complementario. Consiste en or cintas grabadas o ver pelculas de las propias sesiones teraputicas propias o de otros, que ayudarn a comprender y a asumir los principios tericos de la TRE. Biblioterapia: La lectura de libros sobre la filosofa de la TRE y los fundamentos tericos, as como sobre su aplicacin a problemas especficos, es muy utilizada en TRE. Su objetivo es educativo. VARIACIONES. REESTRUCTURACIN RACIONAL SISTEMTICA La reestructuracin racional sistemtica fue propuesta por Goldfried. Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis, como un intento de lograr una mayor especificacin del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol. El fundamento terico es el mismo que el de la TRE, pero poner ms nfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional, y en la consciencia de los pensamientos especficos o automanifestaciones, que en la bsqueda de las creencias irracionales. Objetivo: Ensear a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemticas, que les permitan adoptar perspectivas ms razonables sobre los acontecimientos perturbadores.

El PROCEDIMIENTO TERAPUTICO consta de 4 FASES: 1. En la primera fase se proporciona informacin sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional: Se lleva a cabo de forma ms bien terica, con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente. Se le har saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automtica, pero que se pueden identificar y hacer explcitos fcilmente. 2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias: Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias, y que, genere razones especficas para argumentar esa irracionalidad. Es recomendable implicar al cliente mnimamente en cuestiones personales, para que le resulte ms fcil generar contrargumentos realistas. Para ello, el terapeuta presentar las creencias irracionales de Ellis, de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentacin de las 2 primeras). Se considera ms efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Para ello, el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible). Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativos. 3. Identificacin de las automanifestaciones no realistas que estn determinando las emociones desadaptativas del cliente: En ocasiones, tras la fase anterior, los clientes se dan cuenta espontneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales. Otras veces, puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones especficas de la vida cotidiana. Para realizar sta exploracin, se pedir al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situacin le desencadena. Posteriormente, discutirn incluyendo en el debate: 1. 2. Qu probabilidad tienen de ser correctas las interpretaciones hechas por el cliente. Qu implicaciones tiene para el cliente esa forma de interpretar los acontecimientos.

Esto llevar al cliente a la conclusin de que es necesario aprender cmo dejar de pensar de forma irracional en determinadas situaciones. 4. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas: Se pretende que el cliente ponga en prctica lo aprendido tericamente en las fases anteriores, tanto antes, como en presencia de la situacin que le genera ansiedad, utilizando la experiencia de ansiedad como una seal para iniciar el proceso de reanlisis cognitivo.

Antes de hacerlo en la vida cotidiana, se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginacin o roleplaying en vivo. El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cmo una forma de pensar ms realista, puede competir contra las reacciones emocionales negativas. Este mtodo se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal, miedo a hablar en pblico, miedo a los exmenes o a las evaluaciones, problemas de asercin, etc.

CRITERIOS DE APLICACIN La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicolgicos, y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo. Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, problemas de asercin, fobia social, ansiedad al hablar en pblico, tartamudez, ansiedad a los exmenes, agorafobia, obsesiones, etc. Sin embargo, determinar qu problemas son tratados con xito y qu tipo de clientes son los que ms se beneficiaran, resulta problemtico. La mayora de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados). En ste tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clnica de un procedimiento teraputico, ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia). Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANLOGOS, presentan el problema de la validez externa (difcil la generalizacin de resultados). Adems, se reduce bsicamente a los tipos de ansiedad ms frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exmenes, a hablar en publico y ansiedad interpersonal. Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLNICAS, aunque en ellos:

La TRE se muestra superior a los grupos de control sin tto, a los grupos de lista de espera, y a los de atencin placebo, al final de tto, en el caso de pacientes con "neurosis". Tambin es superior al final de tto y tras 3-6 meses de seguimiento, en el tto de "fbicos sociales".

EFICACIA DIFERENCIAL DE TRE CON RESPECTO A OTROS MTODOS:

La TRE es significativamente ms eficaz que la DS para reducir la tartamudez, la ansiedad y las actitudes negativas generadas por el hecho de tartamudear. Igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tto de mujeres con problemas de asercin. Menos eficaz que la exposicin en vivo en el tto de pacientes agorafbicos.

Ms eficaz que la autoexposicin para mejorar los sntomas depresivos en sujetos obsesivocompulsivos, a los 6 meses de seguimiento. Igual de eficaz que la exposicin en vivo y que el entrenamiento en habilidades sociales, en el rea de la fobia social.

Se ha intentado determinar la eficacia diferencial de cada procedimiento comparando:

TRE combinada con exposicin. Exposicin sola. TRE sin exposicin.

RESULTADOS: Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera, la eficacia diferencial de los 3 grupos pueden variar en funcin del mtodo utilizado en la evaluacin:

La TRE + exposicin y la exposicin sola fueron superiores a la TRE sin exposicin, si se utilizan pruebas de evaluacin conductual, pero no si se utilizan medidas de autoinforme. La TRE + exposicin y la exposicin sola no presentaban diferencias significativas al final del tto, pero s en la evaluacin del seguimiento, a los 3 meses: el grupo de TRE + exposicin haba continuado mejorando, mientras que el de exposicin sola, permaneca igual.

CONCLUSIONES:

La eficacia clnica de la TRE no ha sido todava adecuadamente demostrada. Aunque la combinacin de la TRE con otros procedimientos conductuales se muestra eficaz en las comparaciones con otros grupos placebo y de control, no queda claro el incremento de la eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de la conducta.

Aunque no hay datos que lo confirmen, parece que respondern mejor a una TRE los sujetos altos en inteligencia, que valoren los procedimientos del mtodo cientfico (lgica y evidencia), y que sean cognitivamente complejos.

No se beneficiaran de ste tipo de terapia los sujetos que muestren grandiosidad, ira frecuente y grave, que tengan muy baja tolerancia a la frustracin y que sean aversivos para las otras personas, y aquellos que presenten trastornos de personalidad.

EVALUACIN CRTICA Ellis, realiz una revisin bibliogrfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluy que, los supuestos especficos en los que se basa la TRE, eran vlidos. Sin embargo, este estudio fue criticado por:

Omitir trabajos crticos y no confirmatorios significativos.

No seleccionar los estudios en funcin de su rigor metodolgico. Recoger investigaciones que no se disearon para probar los presupuestos de la TRE. Apropiarse de trabajos sobre procesos cognitivos como base sustentadora de la TRE.

El estudio de la modificacin de las creencias irracionales, es uno de los puntos centrales parea la validacin de la TRE:

Cuando se analiza cmo se definen en la TRE las creencias irracionales vs racionales, se observa que se utilizan definiciones circulares e imprecisas. Tendencia de la TRE a identificar como equivalentes creencias racionales con adaptativas e irracionales con desadaptativas. Sin embargo, personas sin problemas emocionales pueden mostrar sesgos cognitivos especficos y, ciertas ideas irracionales pueden ser eficaces a veces, mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas.

Crticas a la identificacin de las ideas irracionales: Se cuestiona el grado en que un grupo de ideas irracionales bsicas (Ellis), representan al conjunto universal de ideas irracionales. Crticas a la evaluacin de las ideas irracionales: Los instrumentos ms utilizados son el "Rational Behavoir Inventory" (RBI) y, sobre todo, el "Irrational Beliefs Test" (IBT): Las investigaciones llevadas a cabo con el IBT muestra que tiene una dbil validez discriminante, ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresin, juntas y por separado, por lo que se considera que el IBT mide un conjunto muy amplio de afectividad negativa en vez de un estilo especfico de pensamiento.

En la TRE, las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como emociones desadaptativas, que necesitaran reevaluacin racional. Sin embargo, Mahoney, Lyddon y Alford, consideran que no todas deberan ser eliminadas, ya que pueden ejercer una funcin adaptativa para el individuo y ser importantes para el manejo de su equilibrio emocional (la activacin emocional puede servir como indicadora que seale la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de afrontamiento).

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

INTRODUCCIN TERICO-HISTRICA La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck, desde los 60 a los 80. Los orgenes de su formulacin se sitan en 1956, como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo emprico a las formulaciones psicoanalticas de la depresin, y que delimitasen la configuracin de ste trastorno, de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia. Los resultados, mostraron una gran discrepancia con la teora clnica de la que se parta, lo que llev a Beck a criticar la teora psicoanaltica de la depresin, y posteriormente, toda la estructura del psicoanlisis. Tras los trabajos preliminares, la difusin de sus teoras comenz en 1967, con la aparicin de su libro "Depression: Causes and Treatment".

BASES TERICAS Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones, la interdependencia entre cognicin, emocin, afecto y conducta. El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsin o sesgo sistemtico en el procesamiento de la informacin. El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sera la estructuracin cognitiva negativa de la situacin. La perturbacin emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean. Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresin, son idnticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situacin de prdida o amenaza real. La diferencia se encuentra en el nmero y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo. Existe una predisposicin para la depresin que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes y relativamente estables. Estos elementos seran conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, adquiridos durante la infancia, a travs de experiencias personales negativas, de la identificacin de personas significativas o de la percepcin de actitudes negativas de los otros. Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DITESIS" (predisposicin) cognitiva en la teora de Beck sobre la depresin. Sin embargo, la existencia de ste tipo de esquemas negativos, no es suficiente para que aparezca la depresin, sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencia negativas de la vida, anlogas a las inicialmente responsables de la formacin de las actitudes negativas. El MODELO DE DITESIS-ESTRS sobre la depresin postula: Cuando las personas que manifiestan ditesis cognitiva, se enfrentan con estmulos estresantes, equivalentes a los que origin el esquema, tienen ms probabilidades de experimentar una reaccin depresiva, que aquellas que no manifiestan sta predisposicin. Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados, mediante la activacin de esquemas positivos. Sin embargo, si la depresin es ms grave, los errores en el procesamiento son mayores, con el consiguiente aumento del nmero de distorsiones cognitivas, lo que dificulta la activacin de esquemas positivos adecuados. Dos conceptos fundamentales en la explicacin del modelo cognitivo de Beck: 1. LA TRADA CONGITIVA NEGATIVA: Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo

(percibe las demandas del medio como excesivas, y considera que el mundo est desprovisto de inters, alegras y gratificaciones), el futuro (conviccin de que ningn aspecto negativo que perciba en el presente, podr modificarse en el futuro. Su resultado es la desesperanza) y a s mismo (hace que se perciba como inadecuado, incompetente y desgraciado), de forma negativa. Segn Beck, de stos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos sntomas afectivos, conductuales y emocionales de la depresin. 2. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Errores en el procesamiento de la informacin producto de los esquemas cognitivos negativos activados. Estos esquemas tienen una doble funcin: 1. 2. Facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio (cambiar lo que podra ser un acontecimiento ambiguo o inocuo, en uno que se experimenta como negativo). Mantienen la validez de las creencias negativas del depresivo acerca de s mismo, el mundo y el futuro. Distorsiones cognitivas ms frecuentes:

Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria a la conclusin. Abstraccin selectiva: Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle especfico extrado fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms relevantes. Generalizacin excesiva: Extraer una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no relacionadas. Magnificacin o minimizacin: Incremento o disminucin de la significacin de un acontecimiento. Personalizacin: Atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar sta conexin. Pensamiento absolutista y dicotmico: Clasificar todas las experiencias en una o dos categoras opuestas, seleccionando las categoras del extremo negativo para describirse a s mismo.

Estas distorsiones varan en funcin de los trastornos. En la depresin: Se atiende selectivamente y se magnifica la informacin negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos. PROCEDIMIENTO BSICO La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que se utiliza para tratar alteraciones como la depresin, la ansiedad, fobias, problemas relacionados con el dolor, etc. El objetivo: Identificacin y modificacin de los procesos cognitivos desadaptados. CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO

1. Mostrar aceptacin incondicional, preocupacin sincera e inters por el paciente, manifestado a travs del tono de voz, los gestos, las expresiones faciales y las frases que se utilicen. Esta aceptacin ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visin negativa de s mismo. Sin embargo, hay que hacerlo de forma equilibrada:

Un exceso podra considerarse como signo de gravedad del problema o de un afecto profundo. Un defecto podra ser interpretado como rechazo..

2. Ser emptico, ver y experimentar la vida como lo hace el paciente, entendiendo lo que est sintiendo, cmo estructura los acontecimientos y cmo responde a ellos. As se darn las condiciones para un buen "rapport": se facilitar la manifestacin de sentimientos y cogniciones, el paciente se interesar por las afirmaciones del terapeuta, que le mantendrn motivado para el tto. Pero, la empata debe manifestarse de manera adecuada:

Cuidado de no proyectar sus actitudes al paciente. Un exceso de confianza puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de determinadas situaciones de la vida real del paciente, dando por verdicas interpretaciones negativas de ste.

Procedimientos adecuados: Ser corts con el paciente, no hacerle esperar, recibirle con inters y agrado sin demasiada efusividad, mantener contacto visual, prestar atencin a las cosas que dice, saber escuchar y generar expectativas adecuadas respecto al tto y la terapia. 3. Manifestar autenticidad, franqueza, honestidad y tener capacidad de poder comunicrselo al paciente. Se facilitar la confianza en l y en su terapia. Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo, el terapeuta, debe conjugar honestidad con diplomacia, pues, el paciente podra percibir su franqueza como crtica, rechazo u hostilidad. Para fomentar la confianza del paciente, el terapeuta debe combinar adecuadamente, autonoma del paciente permitindole que se exprese, hable y se comporte como necesite, y por otro mostrarse directivo, objetivo y discreto. EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIVA LA PRIMERA ENTREVISTA Objetivos:

Recoger informacin relevante (autoinformes rellenados por el sujeto antes de la primera entrevista). Conseguir una cierta mejora de los sntomas del paciente. Esbozar los objetivos y el plan de tto que se va a seguir.

Aunque una evaluacin completa del problema puede requerir varias sesiones, en sta primera entrevista los problemas principales deben quedar claros y concretarse los sntomas ms urgentes y accesibles. A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tto, Beck se basa en 2 aspectos: 1. 2. Los que sean ms problemticos para el paciente. Los ms susceptibles de intervencin teraputica.

5 categoras de los sntomas de un paciente depresivo: 1. 2. 3. 4. 5. Afectivos: Tristeza, apata, prdida de alegra, de sentimientos y de afecto por otras personas, ansiedad. Motivacionales: Deseo de escapar, de evitar problemas o incluso de evitar actividades cotidianas. Cognitivos: Dificultad para concentrarse, problemas de atencin, de memoria y distorsiones cognitivas. Conductuales: Lentitud, pasividad, agitacin, evitacin de contacto con otras personas. Fisiolgicos: Alteraciones del sueo, del apetito, etc.

En sta primera entrevista, el terapeuta se centrar en conocer el punto de vista del paciente sobre sus problemas, las ideas negativas de s mismo, as como hacia la terapia y al terapeuta. Es fundamental conocer la conexin entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. Para ello, describir la relacin entre pensamientos y sentimientos extrados de experiencias concretas de la vida del sujeto, intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos, provocan sentimientos de ansiedad, tristeza y angustia, y los positivos, sentimientos de tranquilidad, esperanza y bienestar. Este procedimiento ayudar a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servir para aliviar el malestar experimentado, ya que la mejora de los sntomas de la depresin implica el incremento de los sentimientos de satisfaccin. Conseguir una mejora de los sntomas pondr en marcha la motivacin para el cambio, una mayor colaboracin teraputica, aumentar el rapport y generar confianza en la efectividad de la terapia. Para conseguirlo, Beck propone formular preguntas especficas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. Si las respuestas son adecuadas, generarn experiencias de xito para el paciente, pues recibir el feedback positivo del terapeuta. La repeticin de experiencias de xito, contrarrestar as cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad.

Una vez conseguida la mejora, paciente y terapeuta seleccionarn alguna tarea que el paciente pueda realizar con xito fuera de la sesin. Pueden ser:

Tareas de autoobservacin, para darse cuenta de los mecanismos psicolgicos que estn funcionando en determinadas situaciones. Puesta en prctica de algunas estrategias concretas, para manejar con xito algn problema especfico.

El establecimiento de sta 1 tarea dar la terapeuta la posibilidad de continuar la preparacin del paciente para la terapia cognitiva, ya que deber explicarle la necesidad de las tareas para casa y de su participacin activa en el tto. OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los sntomas depresivo y evitar recadas. Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos errneos y conducta inadecuada, y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas. La eliminacin de los sntomas se consigue a travs de ejercicios, diseados para ensear al paciente determinadas habilidades o estrategias: 1. 2. 3. 4. Aprender a evaluar las situaciones, relevantes para uno, de forma realista. Aprender a atender a todos los datos existentes en las situaciones. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones. Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionarn oportunidades para un repertorio ms amplio de cara a la interaccin con otras personas y a la resolucin de problemas. La prevencin de las recadas se debe considerar desde las primeras sesiones. El terapeuta preparar al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los sntomas, durante y finalizada la terapia, motivndole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores especficos que le producen dichas fluctuaciones. Una vez que los sntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automticos se van detectando y modificando, la fase final de la terapia se dedica a la deteccin de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activacin produzca trastornos emocionales en el futuro. Para ayudar al paciente a identificarlos, Beck sugiere las siguientes fases: 1. 2. 3. Identificar los pensamientos automticos negativos ante situaciones concretas. Extraer los contenidos generales de los pensamientos negativos. Identificar los supuestos bsicos de los contenidos generales.

La estructura de las sesiones es bsicamente siempre la misma. Se comienza revisando las tareas encomendadas, se analizan los problemas que surgieron en su realizacin y las razones que los motivaron. Posteriormente, el terapeuta presenta al cliente los problemas especficos a tratar en la sesin y las tcnicas para resolverlos. Al final, se disearan las tareas a realizar entre sesiones, graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de xito. Las tareas pueden ser de 2 tipos: 1. 2. Experimentos, centrados en probar hiptesis concretas. Evaluaciones, que consisten en autoregistros de actividades, sntomas, estados de nimo, ansiedad, etc., o de determinadas creencias antes y despus de ciertos acontecimientos. Aunque es el terapeuta el que elabora el plan de trabajo, hay que asegurarse de que el paciente desea seguirlo. En las primeras sesiones, el terapeuta es ms activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hiptesis a comprobar. Pero, a medida que avanza la terapia, alentar al paciente para que, gradualmente, vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo. En las ltimas sesiones (identificar y modificar los supuestos bsicos inadecuados), el plan de cada sesin no es tan estructurado como en las fases anteriores. TCNICAS DE TRATAMIENTO La mayora de los pacientes requieren una combinacin de tcnicas conductuales y cognitivas. En las primeras sesiones, especialmente en los muy deprimidos, se emplean tcnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente. A medida que los sntomas se eliminan, se van utilizando tcnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organizacin cognitiva del paciente. TCNICAS CONDUCTUALES Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empricamente sus ideas de inadecuacin e incompetencia. Los mtodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hiptesis o ideas del paciente. Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificacin en la conducta.

Modelos Conductuales
La terapia de la modificacin de la conducta apareci a finales de los 50, como una alternativa radical a los modelos previos, especialmente a los psicodinmicos. Parte de la idea de que:

La mayor parte de la conducta es aprendida . Los principios de las teoras del aprendizaje, pueden utilizarse en la prctica clnica.

Centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable. Conciben la terapia como una empresa emprica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la investigacin cientfica Contribuye a la gnesis de la psicologa cientfica.

Sin embargo,

Ausencia de una teora unificada del aprendizaje. Controversias acerca del papel de las variables cognitivas. Pragmatismo clnico.

Algunos autores consideran que, ms que un modelo teraputico, se trata de un conjunto de tcnicas eficaces.

DESARROLLO HISTRICO
Su origen se remonta a principios de siglo: Escuela de fisiologa rusa creada por I.M. Schenov (1829-1905): Toda conducta poda explicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia a la conciencia u otros procesos mentales. Sus discpulos ms destacados fueron Paulov (1848-1936) y Bechterev (1857-1927). Aportaciones de Paulov:

Estudio experimental de los procesos de condicionamiento. Inici el estudio de las neurosis experimentales en animales.

Bechterev:

Idea de que el condicionamiento poda explicar gran variedad de conductas humanas. Influy decisivamente en Watson.

Watson (1878-1958):

Autor del manifiesto conductista. Con su tesis triunf la idea de que la conducta poda investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Aplicacin de los principios de condicionamiento en la reduccin de los miedos. Su discpula Jones, recopil hasta 7 mtodos para eliminar los miedos infantiles. Sus trabajos demostraron que, los

miedos podan ser tratados al nivel de la conducta manifiesta (en lugar de al nivel de los procesos subyacentes) A principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike sobre condicionamiento instrumental: El aprendizaje se entiende como un proceso que obedece a diversas leyes de asociacin E-R, siendo la ms importante la ley del efecto (la conducta est controlada por sus consecuencias). Skinner establece su programa de investigacin sobre el condicionamiento operante. Jacobson (1929): Mtodo de relajacin progresiva. A partir de los aos 30: - Bsqueda de una mayor fundamentacin terica. - Inters en el desarrollo de las teoras del aprendizaje - Pelechano (1979) denomina a sta fase: "periodo de latencia o incubacin": Va desde 1938 (publicacin de la tesis de Skinner) a 1958 (publicacin de "Psicoterapia por inhibicin recproca" de Wolpe). Esta fase puede definirse tambin como "la bsqueda de una ecuacin conductual".

Hull (1884-1952): Influy de forma decisiva en Wolpe para la gnesis de la "psicoterapia por inhibicin recproca". Tolman (1896-1961): Abri la puerta a las orientaciones cognitivas en terapia de la conducta. Guthrie (1886-1959): Importancia de la contigidad (emparejamiento de estmulos con conductas especficas).

Skinner, apoyndose ene el trabajo de Thorndike, establece un nuevo paradigma: el condicionamiento operante: El parmetro que gobierna la conducta, reside en las consecuencias que se siguen de sta o refuerzos (hechos ambientales que acompaan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que stas aparezcan en el futuro). Entre sus frutos tecnolgicos destaca: - La tcnica del manejo de contingencias: Inicialmente fue aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicticos. Ms tarde, sistematizada por Ayllon y Azrin. - Skinner tambin contribuy a crear el anlisis funcional de la conducta, sistematizada por Kanfer y Saslow Su contribucin esencial: Alent un ambientalismo radical que potenci el diseo de ambientes

teraputicos. Como aplicacin especfica de sta periodo destacan los trabajos de Bijou (1957) sobre condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la aplicacin de las tcnicas de modificacin de conducta a los deficientes mentales. Dcada de los 50: Empieza a utilizarse el trmino "terapia de la conducta" por parte de 3 grupos de investigacin: 1. Trabajo de Skinner, Lindsey y Solomon, en el que aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicticos.

2. Lzarus, en Surfrica, acuo el trmino para referirse a la utilizacin de procedimientos de

laboratorio en la psicoterapia tradicional.

3. Eysenck, lo utiliz para referirse a la terapia basada en las teoras del aprendizaje (CC y CO).
Aos 60-70: La terapia de la conducta se consolida como enfoque teraputico. Wolpe publica "Psicoterapia por inhibicin recproca". Inspirndose en Hull ("Principios de la conducta"), explor la idea de que si la ansiedad condicionada poda inhibir la respuesta de comer en los gatos, la respuesta de comer poda servir para inhibir la ansiedad. A partir del xito con animales, busc respuestas humanas que pudieran utilizarse para recondicionar la ansiedad:

La relajacin profunda por medio de la relajacin progresiva (Jacobson), se convirti en la base de la desensibilizacin sistemtica. Uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad. La activacin sexual para inhibir la ansiedad, se convirti en el punto clave de nuevos enfoques en terapia sexual.

En Inglaterra, Eysenck, tuvo un papel fundamental en la consolidacin del movimiento Fund la revista "Behavoir Research and Practice". Sostuvo que el psiclogo profesional, deba ser un investigador que aplicara en su prctica clnica, los resultados de la investigacin bsica. Compartiendo ste propsito, Shafiro, inici sus estudios experimentales sobre caso nico (N = 1) : Influy en el desarrollo de la evaluacin conductual, al proponer el uso de medidas conductuales especficas para

cada cliente, en lugar de bateras de tests estandarizados. En ste tiempo, se publicaron entre otros "Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad" de Bandura y Walters (1963): Sobre el aprendizaje observacional, a travs del cual, se ir introduciendo la complejidad del mundo social en el que el aprendizaje ocurre en realidad.

Aos 80-90: La fragmentacin terica y la "cognitivizacin" de la psicologa, han producido una creciente reserva respecto al poder explicativo de las teoras del aprendizaje.

CONCEPTOS BSICOS
No existe una nica teora del aprendizaje que sirva como marco terico, sino que coexisten distintas teoras. Kazdin (1978), define sta orientacin: "La modificacin de la conducta es la aplicacin de la teora y de la investigacin bsica procedentes de la psicologa experimental, a la alteracin de la conducta, con el propsito de resolver problemas de ndole personal y social, y de mejorar el funcionamiento humano en general". Principales caractersticas de los modelos conductuales, segn Berstein y Nietzel (1980):

Tanto la conducta normal como la anormal son producto del aprendizaje. Se da menor importancia a los factores innatos o heredados, aunque se acepta su influencia. Objeto de estudio: La conducta (actividad cuantificable y evaluable en el plano motor, cognitivo o fisiolgico). Relevancia del mtodo experimental. Necesaria la comprobacin de la eficacia de cualquier procedimiento. No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas: la conducta normal y la anormal se adquieren y modifican por medio de los mismos principios de aprendizaje.

La evaluacin y el tratamiento estn estrechamente relacionados y dirigidos a modificar las conductas inadecuadas. El rigor cientfico no es incompatible con la responsabilidad profesional. La apelacin a factores intrapsquicos resulta innecesaria.

Existen 3 paradigmas del aprendizaje.

1. El condicionamiento clsico (CC): Estmulos neutros o nuevos (EC) llegan a provocar respuestas innatas (RI) como consecuencia del emparejamiento con otros estmulos (EI). EC EI -> RI EC -> RC Neutro Soplo de aire Parpadeo Neutro Parpadeo

A partir del CC, la ansiedad ha sido considerada la clave de los trastornos neurticos: Perro - Ser mordido: Respuesta de ansiedad EC EI RI Perro -> Respuesta de ansiedad EC RC La respuesta de ansiedad puede ser provocada por EIs (golpe fsico, shock), pero tambin puede adquirirse por medio de condicionamiento clsico. La ansiedad ha sido concebida como una respuesta condicionada, y estara en el origen de las conductas fbicas y otros trastornos. Generalmente, cuando un EC se presenta repetidamente sin su asociacin con el EI, el vnculo asociativo tiende a desaparecer (extincin). Pero, en algunos casos, la extincin no se produce como en las "paradojas neurticas". Dos tipos de explicaciones: 1. Teora bifactorial del aprendizaje de Mowrer (1946): La ansiedad se adquiere mediante CC (primer factor), pero se mantiene mediante CO (segundo factor), dado que la ansiedad activara respuestas de evitacin que resultaran reforzantes por producir alivio de la ansiedad, e impediran la extincin. 2. Teora de la incubacin de Eysenck (1982): La extincin no ocurre cuando el EC es fuerte o se presenta durante largos periodos de tiempo, y, puede adquirir las propiedades del EI de modo que, no solo no se dara la extincin, sino que se podra dar un fortalecimiento de la RC.

2. El condicionamiento operante (CO): Si un tipo de respuesta (apretar una palanca) se refuerza (bola de comida), en presencia de un estmulo discriminativo (luz roja), en el futuro ste tipo de respuesta tendr ms posibilidad de ocurrir en presencia de ese estmulo. Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relacin de contingencia, que si no se refuerza, tender a extinguirse. Aunque las respuestas tambin pueden ir seguidas de consecuencias aversivas, los procedimientos operantes funcionan mejor cuando se utiliza un refuerzo positivo. Los refuerzos tienen mayor efecto cuando se dan de forma contingente y coherente, y con la menor demora posible. La identificacin de los reforzadores ms eficaces, requiere una observacin sistemtica de la conducta. 3. El modelado o aprendizaje observacional: Un observador puede aprender una conducta compleja, observando la ejecucin que realiza un modelo. Para explicar ste tipo de aprendizaje, es necesario recurrir a los mecanismos complejos del procesamiento de la informacin Abri la puerta a la modificacin cognitiva de la conducta. Bandura distingue 2 fases en el aprendizaje observacional: 1. 2. Fase de adquisicin de la respuesta: El sujeto observa cmo realiza la conducta el modelo. Fase de ejecucin: El observador realiza la conducta a partir de su representacin simblica.

En la prctica clnica, los efectos del modelado que ms se han utilizado consisten en: la adquisicin de nuevas habilidades y en la inhibicin o desinhibicin de conductas que ya formaban parte del repertorio del observador.

MTODO TERAPUTICO
Objetivo de los tratamientos: modificacin de la conducta inadaptada. Antes de iniciar el tratamiento hay que realizar una evaluacin minuciosa de los parmetros y contingencias que controlan la conducta. Los tratamientos son breves y tienen un nmero limitado de sesiones.

La eficacia del tratamiento depende de las tcnicas utilizadas, y no de la relacin teraputica.

LA RELACIN TERAPUTICA
- La relacin teraputica se considera un vehculo para la implantacin de las tcnicas conductuales. - Al terapeuta se le considera como un reforzador social o un modelo. Los terapeutas conductuales, conciben los procesos que ocurren en el contexto de la relacin, como procesos de aprendizaje, en los que el terapeuta refuerza ciertas conductas o modela las conductas objeto de tratamiento. El nfasis otorgado a las tcnicas conductuales ha provocado:

Que los clientes adopten un papel activo en la terapia, tanto en la realizacin de registros como en el manejo de las tcnicas. La implantacin de algunas tcnicas en ambientes educativos u hospitalarios. Que la figura del terapeuta pueda ser sustituida, reduciendo los costes del tto (figura del ordenador).

Sin embargo, los terapeutas establecen una relacin teraputica emptica y colaboradora.

RECURSOS TCNICOS
Tcnicas de recondicionamiento: Se fundamentan en los principios del CC: Ansiedad como RC. Se puede aprender a evitar la consulta al dentista, los ascensores, etc, cuando stas situaciones se vinculan con la ansiedad. Para tratar ste tipo de problemas, es necesario romper la asociacin entre los estmulos temidos y la ansiedad, y sustituirla por respuestas ms adecuadas. 1. Tcnicas de relajacin: Existen diversas tcnicas de relajacin, como el entrenamiento autgeno (Schultz) y la relajacin progresiva (Jacobson). La relajacin progresiva es el procedimiento ms utilizado en terapia de la conducta: Se entrena al cliente para que aprenda a reducir el tono muscular. Las sesiones suelen durar unos 20 minutos.

La relajacin posee mltiples efectos beneficiosos, sin embargo, en terapia de la conducta suele formar parte de paquetes de tratamiento mas amplios, como la desensibilizacin sistemtica. 2. Desensibilizacin sistemtica (DS): Creado por Wolpe (1958). Se expone al sujeto, cuando se encuentra en estado de relajacin profunda, gradualmente y en la imaginacin, a las situaciones temidas. Consta de 4 pasos: 1. 2. Entrenamiento en el empleo de la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (EUSA), para que el cliente aprenda a referir con precisin, la magnitud de su respuesta de ansiedad. Escala de 0 a 100. Completo anlisis conductual y desarrollo de una jerarqua de miedos (lista de estmulos evocadores de ansiedad, relacionados y ordenados de menor a mayor). Se construyen atendiendo a una dimensin estimular (temporal o espacial). Suelen constar de entre 10-20 escenas, ordenadas en una escala de 10 puntos en cuanto a la ansiedad que provocan. 3. 4. Entrenamiento en relajacin: Generalmente, se utiliza el mtodo de relajacin progresiva. Las sesiones de sensibilizacin sistemtica: En estado de relajacin profunda, se presentan, en la imaginacin, las escenas de la jerarqua. Se presenta la primera escena (menor ansiedad): Si el cliente experimenta alguna ansiedad debe indicarlo, y se le pide que se detenga en la imaginacin de tal escena, y retorne a una escena relajante. Si no muestra ansiedad, debe seguir imaginando la escena durante 10 segundos, y, si sigue sin mostrar ansiedad, se repite la escena 2 veces ms y se procede de igual modo con la siguientes escena de la jerarqua. Las sesiones suelen durar entre 15-30 minutos. Cuando la desensibilizacin de una ansiedad ha concluido con xito, se recomienda al cliente que compruebe su eficacia en situaciones in vivo, con aproximaciones graduales y sucesivas. La DS se ha aplicado con xito a: Miedo y ansiedad ante situaciones sociales, enfermedades, muerte, animales y relaciones sexuales, pesadillas, anorexia, obsesiones y compulsiones, depresiones, accesos epilpticos y tartamudez. Se han desarrollado variaciones de la tcnica original:

Desensibilizacin in vivo. Desensibilizacin automatizada: El cliente escucha las escenas en una grabacin. Desensibilizacin por autocontrol: Se utiliza la desensibilizacin como una estrategia de afrontamiento que el cliente puede autoadministrarse.

Los mecanismos por los cuales funciona la DS, han sido un tema muy controvertido: - Wolpe: La relajacin muscular reduce la ansiedad por medio del mecanismo que hace que el sistema parasimptico inhiba al sistema simptico (actualmente cuestionada). - Marks (1981): El elemento clave reside en la exposicin al estmulo temido. - Rachman (1980): La desensibilizacin facilita un procesamiento emocional que permite al sujeto integrar los estmulos temidos. 3. El entrenamiento asertivo: Desarrollada por Wolpe (1973), Rimm y Masters (1974), y Goldfried y Davison (1976). Indicada para tratar las fobias sociales. Conducta asertiva: "Expresin adecuada de cualquier emocin distinta a la ansiedad hacia otra persona". Wolpe considera que la asertividad y la ansiedad son respuestas incompatibles por medio del entrenamiento asertivo se puede recondicionar la ansiedad ante situaciones sociales. Antes de iniciar el entrenamiento, hay que evaluar el nivel de asertividad del cliente. Procedimiento: Una vez que se ha determinado la necesidad de un entrenamiento asertivo, se elaboran situaciones en las que el cliente tiene dificultades para ser asertivo. Se realizan ensayos de conducta sobre dichas situaciones, en los que interviene el modelado (el terapeuta) y la retroalimentacin del terapeuta, y se acaba con la prescripcin de tareas en el contexto real del cliente. 4. Tcnicas de implosin e inundacin: La tcnica de implosin fue creada por Stampfl (1961), siguiendo las ideas de Mowrer. Procedimiento: Antes de llevarlo a cabo, es necesario evaluar las situaciones temidas y elaborar, una jerarqua de claves de evitacin. El terapeuta expone al cliente de un modo continuo y repetido a los estmulos temidos (en vivo o

imaginariamente), con el fin de producir una respuesta emocional intensa, y facilitar el proceso de extincin (la respuesta de ansiedad desaparecer con la exposicin repetida del EC sin que vaya seguido del EI). La tcnica de inundacin: Presentar los estmulos temidos, durante largos periodos de tiempo, mientras se impide la respuesta de evitacin. Las escenas suelen ser menos exageradas. Estas tcnicas se han utilizado con xito para el tratamiento de la ansiedad y las fobias a las situaciones sociales, las heridas, animales, la agorafobia, las obsesiones, las compulsiones y la ansiedad generalizada. 5. Prctica masiva: Consiste en la repeticin continuada de un hbito involuntario y persistente, hasta lograr un nivel de agotamiento. Se utiliza para eliminar tics involuntarios. 6. Terapia aversiva: Consiste en la utilizacin de estmulos aversivos para la modificacin de la conducta. Se ha utilizado: - Desde el CC: Se empareja un estmulo cuyo valor positivo se quiere reducir con un estmulo aversivo (ingesta de alcohol seguida de induccin de vmitos y nauseas). - Desde el CO: Se utiliza la presentacin o terminacin de los acontecimientos aversivos de forma contingente con la conducta. Se utiliza para el tto de: tabaquismo, abuso de comida, alcoholismo y la inclinacin sexual hacia estmulos no apropiados (fetichismo). Tcnicas Operantes: Objetivos:

Desarrollo y establecimiento de una conducta. Fortalecimiento de una conducta. Eliminacin de una conducta.

Pasos de los programas de intervencin:

1.

Plantear el problema en trminos conductuales: Planteamientos como "mi hijo se porta mal", "es desordenado"no estn definidos en trminos conductuales, y resultan vagos e imprecisos. Las definiciones conductuales deben ser los ms especficas posible, tienen que especificar las condiciones bajo las cuales sepamos que la conducta se ha cumplido, como "mi hijo le grita a su hermana cuando entra en la habitacin" o "no responde cuando le pido que baje a la tienda".

2. 3. 4. 5. 6.

Identificar los objetivos conductuales. Desarrollar medidas conductuales y tomar medidas de la lnea base. Observar al cliente en su ambiente para determinar las contingencias y refuerzos eficaces para l. Especificar las condiciones bajo las cuales de introducir el tratamiento. Revisar los resultados comparando los ndices de respuesta actuales con las medidas de la lnea base, para determinar la eficacia de la intervencin.

TCNICAS PARA ESTABLECER CONDUCTAS:

Se han creado procedimientos que se apoyan en las respuestas ya existentes para crear otras nuevas. a) El moldeado ( mtodo de las aproximaciones sucesivas): Consiste en reforzar las conductas que ms se aproximan a la conducta deseada a lo largo de un continuo de aproximacin, hasta que el cliente realiza la conducta deseada (se escoge un nivel de variacin de una respuesta ya existente y se refuerza a la vez que se elimina el refuerzo a otros niveles). Se utiliza para establecer conductas sencillas: vestirse, asearse, etc. Lovaas (1977) la ha utilizado para establecer repertorios de conductas con nios deficientes. b) El encadenamiento: Se utiliza cuando la conducta que se desea alcanzar se compone de una secuencia repetitiva o cadena de estmulos y respuestas (secuencia de levantarse y asearse por la maana). El encadenamiento puede ser hacia delante (se comienza reforzando el primer componente) o hacia atrs (se comienza reforzando el ltimo componente).

TCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS

Son las ms conocidas y se utilizan, adems de en el mbito clnico, en el educativo y social. a) Refuerzo positivo: Es ms eficaz si se administra de modo contingente con la conducta e inmediatamente despus de

producirse sta. Antes de administrarlo, es necesario identificar los reforzadores ms tiles. El refuerzo general, ms comnmente utilizado es el refuerzo social. b) Control del estmulo: Consiste en el control de las condiciones antecedentes de una conducta reforzada, para incrementar su probabilidad de aparicin. Los antecedentes pueden ser: La instruccin verbal sobre las reglas que se han seguido para obtener el refuerzo, los estmulos facilitadores, y los estmulos discriminativos, que han estado asociados a la respuesta reforzada. c) El contrato de contingencias: Se establece entre dos partes (madre/hijo, pareja, terapeuta/cliente) para controlar las consecuencias de la conducta. En l se especifican las conductas deseadas y los refuerzos mutuos que se dispensarn. d) La economa de fichas: Ayllon y Azrin (1968) utilizaron por primera vez para motivar a pacientes mentales, con objeto de que actuaran de modo ms competente. Las fichas se administran como refuerzo inmediato y contingente a la realizacin de las conductas deseadas y, posteriormente, se cambian por refuerzos "reales". Pueden acumularse para obtener un refuerzo ms valioso. Para que sta tcnica resulte eficaz en un contexto institucional, es importante que todo el personal implicado en le trato con el cliente, cooperen con el terapeuta Se fomenta la figura del co-terapeuta.

TCNICAS PARA DISMINUIR UNA CONDUCTA

a) La extincin: Dejar de reforzar la conducta que se desea disminuir (retirar el refuerzo (la atencin) a un nio que ha aprendido a llorar para obtener la atencin de los padres). A la hora de aplicar un programa basado en la extincin, es conveniente reforzar a la vez respuestas deseables alternativas.

b) El castigo: Administrar estimulacin aversiva de modo contingente a la aparicin de una respuesta. Se considera que solo debe utilizarse cuando se trata de conductas que suponen un peligro fsico para el sujeto o para otras personas de su medio, y que no pueden modificarse por medio del control de claves antecedentes o de las consecuencias reforzantes. Utilizado con xito para eliminar el consumo de alcohol. c) El coste de la respuesta: Es una forma de castigo en la cual se pierden refuerzos previamente adquiridos, de modo contingente con la realizacin de una respuesta. Es conveniente reforzar conductas apropiadas alternativas. d) El tiempo fuera de reforzamiento: Consiste en eliminar las oportunidades de obtener refuerzos positivos de modo contingente a la realizacin de una conducta (Ej: aislando al sujeto durante un tiempo en una habitacin vaca). Se utilizan para reducir conductas de alteracin del orden. Est indicado que se combine con el refuerzo de las conductas deseadas. e) Reforzamiento de conductas incompatibles: Disminuir la frecuencia de la aparicin de la conducta objeto de tratamiento, a partir del refuerzo de conductas incompatibles con ella. f) El condicionamiento encubierto: Tcnicas desarrolladas por Cautela (1972), a partir de la idea de que los acontecimientos imaginados ejercen un control sobre la conducta manifiesta similar a los acontecimientos reales. Se instruye a laos pacientes a imaginar que realizan determinadas acciones y que reciben determinados efectos a causa de ellas. Ej: Sensibilizacin encubierta, refuerzo en cubierto, etc.

Util para el tratamiento de: fobias, tabaquismo, comer en exceso. Sus fundamentos conceptuales permanecen inciertos. Tcnicas de modelado: Para disear un programa de modelado, es importante diferenciar entre la fase de adquisicin de las conductas y la fase de ejecucin (Bandura). Factores que mejoran la adquisicin de las conductas: 1. Caractersticas del modelo:

Semejanza (edad, sexo, raza o actitudes). Prestigio. Competencia. Cordialidad.

2. Caractersticas del observado:

Capacidad para retener y procesar informacin. Incertidumbre: Cuando el observador no est seguro de que su conducta sea adecuada, es ms probable que atienda al modelo. Nivel de ansiedad: Si la ansiedad es muy elevada, dificulta la observacin. Otros factores de personalidad: rigidez, autoestima, impulsividad.

3. Caractersticas del formato de presentacin:

Modelo real o simblico (permite el control de los detalles importantes). Varios modelos, que pueden variar en su nivel de semejanza con el observador. Este procedimiento facilita la generalizacin de las conductas aprendidas. Modelo de habilidades progresivas. Procedimientos graduados. Instrucciones: Facilitan que el observador centre su atencin en los aspectos ms relevantes. Comentario de caractersticas y reglas. Resumen realizado por el observador. Ensayo de la conducta por parte del observador, mientras lo est realizando el modelo. Minimizacin de los estmulos distractores.

Factores que mejoran la ejecucin de la conducta: 1. Factores que suponen incentivo: Motivan al observador a que ponga en prctica la conducta.

Reforzamiento vicario: Reforzar al modelo. Extincin vicaria del miedo a responder: No proporcionar consecuencias negativas al modelo. Reforzamiento directo: Se le refuerza por imitar la conducta del modelo.

2. Factores que afectan la calidad de la puesta en prctica de la conducta:

Imitacin. Ensayo de conducta: Da la oportunidad de comparar su conducta con la del modelo para mejorar su calidad. Modelo participativo: Despus de demostrar la conducta deseada, el modelo gua al observador, ofreciendo incluso ayuda fsica.

3. Factores que facilitan el transfer y la generalizacin, es decir, que las conductas aprendidas van a ponerse en prctica en el contexto real de la vida del cliente.

Semejanza entre la situacin de entrenamiento y el medio natural cotidiano. Prctica repetida que afecta a la jerarqua de respuestas. Incentivos en el medio natural. Principios de aprendizaje que gobiernan una clase de conductas. Variaciones en la situacin de entrenamiento.

INDICACIN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO

Desde el modelo conductual, las conductas concretas que se evalan como anormales, se adquieren igual que las normales: mediante las leyes de condicionamiento. Tal y como se adquieren, se pueden modificar, extinguir o sustituir, a partir del manejo de las mismas leyes. Sin embargo, no toda la patologa fenomnicamente conductual, es reductible a ste modelo. Su alcance se reducira a los trastornos neurticos y psicopticos (carecen de races orgnicas). La terapia de la conducta se ha demostrado eficaz para modificar conductas en pacientes psicticos y deficientes mentales. Los problemas de ansiedad han recibido una atencin especial: Los terapeutas de la conducta consideran que los sntomas especficos son producto de ansiedades especficas a estmulos especficos El xito del

tratamiento depende de la eliminacin de todas las ansiedades especficas. Los terapeutas de conducta no son partidarios de ningn criterio de xito teraputico que no posea un referente conductual especfico, y que no est evaluado por procedimientos objetivos, aunque, en los ltimos aos, hay una mayor consideracin por otras variables, como el grado de satisfaccin y bienestar del cliente. Esta orientacin, ha contribuido, ms que ningn otro modelo teraputico, a la gnesis de instrumentos de evaluacin objetivos. Las tcnicas de modificacin de la conductas, han sido aplicadas tambin en el mbito educativo, en el rea de reinsercin social, en el diseo de ambientes ecolgicos, en el desarrollo de hbitos de limpieza ciudadana y ahorro de energa, en la actividad laboral y el desempleo. Forman parte de la tecnologa para mejorar la calidad de vida.

DESARROLLOS ACTUALES
Hacia los aos 70, la terapia de la conducta se halla consolidada y entra en una fase de expansin y crecimiento. Se produce un inters en el perfeccionamiento de las tcnicas. Este inters se manifiesta en diversos aspectos:

Se potencia la investigacin encaminada a descubrir los ingredientes teraputicos, responsables de la eficacia de una tcnica determinada. Aparecen varias obras que intentan sistematizar el cuerpo de conocimientos alcanzados: manual practico de Wolpe (1969) y la obra de Bandura (1969). Se supera el determinismo ambiental de los primeros modelos, aunque stos siguen gozando de buena salud.

Planteamientos fieles a los enfoques ms clsicos: - "Anlisis aplicado de la conducta" (1968), desarrollado en torno al Journal of Applied Behavoir Analysis, con el propsito de estudiar conductas de relevancia social. Este enfoque es heredero del paradigma del CO, y en l, se evitan las referencias a los acontecimientos privados (no observables). Utiliza las tcnicas operantes, y requiere la formacin de paraprofesionales.

- Enfoque mediacional, que enfatiza el emparejamiento, por contigidad entre estmulos y respuestas, siguiendo los principios del CC. Otorga importancia a los constructos mediacionales hipotetizados, que se vinculan con los estmulos y las respuestas. Utiliza la tcnica de DS y la inundacin. Pelechano resume las caractersticas de stas posiciones: 1. 2. 3. 4. Toman como fundamento y punto de partida la psicologa animal y de laboratorio. Defienden un isomorfismo entre los procesos psicolgicos internos y los procesos motores directamente observables. Defienden la equifuncionalidad de las leyes que rigen los procesos perceptuales, de aprendizaje, de pensamiento y de interaccin social. Intentan captar el mundo interior del sujeto a partir de un modelo funcional con los datos del mundo directamente observables. Este ambientalismo, se pone en entredicho. Aparece la nocin de autocontrol (introducida por Skinner en 1953, como una forma de conducta: "Tipo de conducta que el sujeto debe emitir para controlar otra conducta". El autocontrol se produce, cuando existe un conflicto en la emisin de un comportamiento, debido a que el sujeto recibe consecuencias negativas y positivas por un mismo comportamiento (jugar cuando tiene que estudiar: jugar es reforzante pero puede ser castigado). En general, las estrategias de autocontrol establecen 3 momentos importantes: la autoobservacin, la autoevaluacin y el autorrefuerzo. Se introducen los procesos cognitivos como puente entre la conducta y las consecuencias diferidas. Progresivamente, el estudio del autocontrol se ira alejando del modelo operante, para ir introduciendo cada vez ms variables de tipo cognitivo, especialmente las procedentes de los procesos de atribucin. Florecen los enfoques sobre el autocontrol:

Kanfer (1970): Autocontrol como un caso especial de autorregulacin, entre las variables externas del sujeto, las interpersonales y las biolgicas. Goldfried y Merbaum (1973): Lo entienden como una estrategia de afrontamiento. Mahoney (1974): Partiendo del estudio experimental del autocontrol, sienta las bases de la modificacin cognitiva de la conducta.

DZurilla y Goldfried (1971): Desarrollan las bases del entrenamiento en la solucin de problemas como una forma de aumentar la autonoma del sujeto y sus posibilidades de autodireccin. Meichenbaum (1977): Desarrolla el aprendizaje autoinstruccional (instrucciones verbales que el sujeto se da a s mismo). Bandura (1976): Nocin de determinismo recproco: el funcionamiento psicolgico es fruto de una interaccin recproca y continua entre determinantes personales, conductuales y ambientales. Formula la teora de la autoeficacia percibida.

La nota ms caracterstica de los desarrollos ms recientes es la diversidad. Desde sus orgenes, la terapia de la conducta ha sido una posicin no uniforme, y, para proporcionar unidad al campo, se pasaron por alto las diferencias y se enfatizaron las similitudes (adopcin de la psicologa del aprendizaje como fundamento y adopcin de los mtodos experimentales de investigacin). Esta diversidad se manifiesta claramente en el mbito tcnico. Mayor y Labrador (1984) distinguen entre 7 tipos de intervenciones teraputicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Encaminadas a la reduccin de la ansiedad. Operantes. Aversivas. Cognitivas y de autocontrol. Biofeedback. Asertividad. Habilidades sociales.

Otra nota caracterstica: tendencia a la interdisciplinariedad (Franks). Esta tendencia reside en: 1. La investigacin de las relaciones entre la psicologa de la personalidad y el tratamiento conductual:

Estudios de Brengelmann (1977) sobre el efecto diferencial de una misma terapia en funcin de distintos factores de personalidad. Pelechano (1980): relacin entre el nivel de reactividad situacional y el xito de los programas de modificacin de la conducta (Anlisis de Botella).

2. Incorporacin de la terapia de la conducta al rea de la salud: Sus orgenes se remontan a la gnesis del biofeedback (se le administra informacin al sujeto sobre sus propias respuestas psicofisiolgicas, por medio de aparatos electrnicos, para que aprenda a regular stas respuestas). - Labrador (1984): Revisin de las tcnicas de biofeedback, en las que propone distinguir entre los efectos

debidos al biofeedback y los debidos a otras variables, as como la necesidad de prestar ms atencin a los efectos de la generalizacin de stas intervenciones. Al aplicar el biofeedback a la medicina, Birk acu el trmino de medicina comportamental: Se trata de un rea caracterizada por la interdisciplinariedad sistemtica, y orientada al tratamiento y prevencin de la enfermedad, as como a la promocin de la salud. Reig, resume las reas ms importantes de intervencin de la medicina comportamental: 1. 2. 3. Intervenciones encaminadas a modificar conductas observables o respuestas fisiolgicas que en s mismas constituyen problemas. Desarrollo de procedimientos para facilitar la adherencia al tratamiento prescrito. Intervenciones encaminadas a mejorar las prestaciones asistenciales, prevenir la enfermedad y promover cambios en los estilos de vida. Como una subespecialidad de la medicina comportamental, Taylor considera la salud comportamental (1986), centrada en el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad en personas sanas. En los aos 80 nace la psicologa de la salud (sustituyendo a la medicina comportamental). Toma como punto de partida el modelo biopsicosocial: tanto la salud como la enfermedad suponen relaciones complejas entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

Trabajos genricos y sobre obesidad de Saldaa (1984). Salvador y Puente sobre cefaleas (1988). Ibaez y Bays sobre psicologa oncolgica. Vidal y Tous sobre psicoinmunologa y Pelechano sobre enfermedad crnica.

FORMACIN DEL TERAPEUTA

Desde los aos 60 han florecido los programas de formacin en tcnicas conductuales, las asociaciones profesionales, las conferencias y congresos, y las revistas especializadas. La mayor parte de los que ejercen la terapia de la conducta son psiclogos, aunque tambin acceden mdicos y asistentes sociales. Es posible obtener una formacin en terapia de la conducta a travs de programas universitarios de postgrado. Sin embargo, no son estrictamente conductuales, sino que incluyen tambin entrenamiento en procedimientos cognitivo-conductuales u otras tcnicas (Es posible acceder a una formacin estrictamente conductual en centros privados, vinculados con las asociaciones profesionales (AABT y EABT).

Se entiende la formacin del terapeuta, como una formacin tcnica, que abarca tanto el diagnstico como las tcnicas de tratamiento. La aplicacin de las tcnicas conductuales requiere la colaboracin de otros trabajadores, como asistentes sociales, maestros o enfermeros psiquitricos (co-terapeutas).

INVESTIGACIN TERAPUTICA
El caudal de investigacin que genera la terapia de la conducta es muy notable. En terapia de la conducta, el tratamiento est intrnsecamente unido al diagnstico y a la evaluacin de la conducta. El diagnstico conductual: Se centra en las conductas especficas y en las condiciones en las que se realizan, de modo que sea directamente til para la eleccin de un tratamiento. Kanfer y Saslow incluyen las siguientes categoras del sistema diagnstico conductual: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anlisis inicial de la situacin problemtica, en el que se especifiquen las conductas del cliente. Clarificacin de la situacin problemtica en el que se especifiquen los factores ambientales. Anlisis motivacional que identifique los estmulos asertivos y los refuerzos positivos para el cliente. Anlisis evolutivo, en el que se identifiquen los cambios biolgicos, sociolgicos y conductuales del cliente. Anlisis del autocontrol, en el que se identifiquen las situaciones y conductas que el individuo puede controlar. Anlisis de las situaciones sociales, que especifiquen las relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y sus cualidades aversivas o reforzantes. Anlisis del ambiente fsico-socio-cultural, que especifique los criterios normativos de conducta del cliente y las facilidades y limitaciones para llevarlos a cabo. La evaluacin conductual: Recurre principalmente a la observacin directa. Los mtodos de observacin varan:

En situaciones estructuradas para ese fin: pidindole al cliente que realice una serie de tareas o que escenifique una situacin. En el ambiente natural: introduciendo procedimientos de heteroobservacin. Se puede instar al cliente a que observe y registre sucesos privados (autoobservacin). Se utilizan medidas de autoinforme y registros psicofisiolgicos.

A partir de la evaluacin se establecen los objetivos del tratamiento, en funcin de los cuales se va a juzgar la eficacia del mismo. Necesidad de someter los tratamientos a la validacin emprica (demostrar empricamente la relacin entre el cambio de la conducta "x" y la tcnica utilizada "y"). Obra de Rachman y Wilson: "La eficacia de la psicoterapia". En cuanto a los aspectos metodolgicos, la aportacin ms destacada de la modificacin de conducta a la investigacin teraputica, reside en los diseos N = 1: Se realiza una medicin repetida y continuada de las VDs. Antes de iniciar el tto hay que establecer la lnea base. Despus se introduce la VI (tto) y se contina registrando la conducta. A continuacin, se observan las diferencias entre los registros antes y despus del tto. Por ltimo, se procede a la replicacin de los efectos del tratamiento, para asegurarse de que provienen de la intervencin.

VALORACIN CRTICA

La terapia de la conducta ha sido el modelo que ms ha contribuido a la gnesis de la psicoterapia cientfica. Ha favorecido el desarrollo de una concepcin "optimista" de los problemas psicolgicos, frente a la concepcin "pesimista" que se derivaba del modelo intrapsquico. Durante las ltimas dcadas, la creencia en el poder explicativo de sus paradigmas clsicos de condicionamiento, se han debilitado. Junto al eclecticismo tcnico, parece necesaria una clarificacin conceptual sobre los rasgos especficos del modelo conductual

Modelos Cognitivos
Factores que han contribuido al auge de las terapias cognitivas: 1. 2. Convergencia de las terapias cognitivas con la orientacin cognitivo-conductual. "Cognitivizacin" de la psicoterapia (Villegas: "No existe psicoterapia en la actualidad, que no postule, de forma directa o indirecta, alguna modalidad de cambio cognitivo"). Rasgos ms destacables de los modelos cognitivos:

Importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la gnesis de los trastornos, como en el proceso de cambio teraputico. Enfasis en el mtodo cientfico, que no slo est presente en la investigacin sobre procesos teraputicos, sino tambin en los modelos tericos propuestos en psicopatologa y psicoterapia.

Alto nivel de sistematizacin, lo que contribuye a acercar la investigacin psicoteraputica a la psicologa cientfica.

DESARROLLO HISTRICO
Antecedentes filosficos:

Principal referente histrico: el estoicismo (destaca el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las "pasiones"). Ms tarde, Hume y Spinoza, sealaron la primaca del pensamiento sobre las emociones. Kant, sostuvo que lo caracterstico de los trastornos mentales es la prdida del sentido comn y el desarrollo de un "sentido privado". Otros: Vico, Vaihinger, y, con reservas, la concepcin fenomnico-existencial.

Dentro del contexto de la psicologa: 1. La aparicin del conductismo mediacional o covariante: - En sus inicios, el enfoque cognitivo, constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth (la "O" de organismo se interpreta en trminos cognitivos), pero cuneta sobre todo con los desarrollos de Homme, Tolman y Osgood. - Homme (1965): Los contenidos mentales deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Un mismo estmulo, puede provocar 2 respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covaran (los contenidos mentales tambin tienen una relacin de contingencia con los estmulos y las conductas). La conducta anormal se da cuando la conducta y el pensamiento, no cumplen una misma y nica funcin adaptativa. - Muchos proponen el aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas. 2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales (limitado a trastornos con notables correlatos conductuales) como psicoanalticos (dificultad de contrastacin). 3. La emergencia de la psicologa cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de los modelos clnicos sobre procesamiento de la informacin. LA APARICIN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS 3 orgenes principales de las terapias cognitivas:

1. Kelly (1955): - Se le considera el primer terico que presenta una teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia de corte cognitivo. - Postulado principal: La anticipacin es la principal responsable de los procesos psicolgicos del individuo. - El cambio psicolgico resulta de la adopcin de una construccin alternativa de las estructuras de significado del individuo, que aporta un nuevo sentido al s mismo y al mundo. - En la ltima dcada, se ha considerado a la terapia de los constructos personales, como uno de los enfoques ms originales y caractersticos de la reciente orientacin cognitivo-constructivista: Se trata de la terapia cognitiva ms antigua, y una de las que presenta ms retos en la actualidad. 2. Albert Ellis y Aaron Beck: Principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanlisis, pero rechazaron tanto sus conceptos como su falta de eficacia y evidencia emprica. Ellis (1962): - Reemplaz la escucha pasiva por una actitud activa y directiva. - Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros ms razonables. Beck (1967): - En sus investigaciones sobre los sueos de sus pacientes depresivos, obtuvo hallazgos discrepantes con los postulados freudianos: sus pacientes se vean como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas. - Su enfoque supone que el depresivo tiene pensamientos depresivos acerca de s mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva de la depresin). 3. Varios lderes en la terapia de la conducta, desarrollaron sus modelos hasta hacerlos cognitivos (terapias "cognitivo-conductuales"). Bandura (1969): Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual:

- Aceptacin de un determinismo recproco entre el organismo y su entorno (no determinismo ambiental de los conductistas clsicos). - Postulacin de procesos bsicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simblico. - Reafirm la importancia de la expectativa de refuerzo (concepto claramente cognitivo para el control de la conducta). Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) (influido por los psiclogos soviticos (Vigotsky: papel autorregulador del lenguaje): - Otorgaron un papel determinante al autocontrol. Lazarus (1971): - Importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en la desensibilizacin sistemtica (DS). Guidano y Liotti (dcada de los 80): - Orientacin constructivista de las terapias cognitivas. CONCEPTOS BSICOS Aunque las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicologa cognitiva, se puede establecer una progresiva vinculacin entre ciencia y tcnicas cognitivas. Ingram y Kendall (1986): Proponen un sistema taxonmico de los distintos aspectos cognitivos, que sirve para aglutinar los conceptos bsicos de los modelos cognitivos: ESQUEMAS: ESTRUCTURA Y PROPOSICIONES COGNITIVAS - Orgenes de la nocin de esquema: Aos 20-30, en escritos de Head, Piaget y Barlett: " Organizacin activa de reacciones y experiencias pasadas". - Actualmente, esquema: "Estructura cognitiva, abstraccin fruto de la experiencia previa". Neisser: El esquema es el responsable de los mecanismos que guan la atencin selectiva y la percepcin. El procesamiento de la informacin depende del esquema que se haya activado.

- Ingram y Kendall (1986), esquema: Se refiere a la estructura (arquitectura del sistema) y las proposiciones cognitivas (contenido de la informacin). Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la informacin: Los esquemas permiten al perceptor identificar y categorizar los acontecimientos rpidamente, y seleccionas estrategias para obtener nueva informacin. Los individuos poseen esquemas diferentes para distintas reas: Esquemas sociales, esquemas sobre el self, y otros. Los esquemas sobre el self son los que resultan ms relevantes para la psicoterapia. Son generalizaciones cognitivas, relativamente estables, que filtran la informacin. El procesamiento de la informacin basado en stos esquemas, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados en el self, en un proceso interpretativo. Estos esquemas, definen nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso importante en la personalidad y los procesos interpersonales. Dan lugar al "procesamiento autorreferencial": procesamiento relevante para el self que rigen estos esquemas. Es ms rpido y consistente que el no autorreferente. - El modelo de Beck, identifica el papel de los esquemas en la formacin y mantenimiento de algunos trastornos. En la depresin, el contenido de los esquemas que ms se activan refleja la informacin negativa acerca del self. DeRubies y Beck (1988): Los esquemas estn en el ncleo del trastorno cognitivo y pueden llamarse tambin "creencias nucleares". Sin embargo, no consideran que el predominio en la activacin de determinados esquemas, sea "la causa" del trastorno psicopatolgico, sino un estado de predisposicin. - El modelo de Ellis, contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explcita. Su terapia racional-emotiva considera que en la mayora de los trastornos cognitivos se da la tendencia humana al pensamiento irracional: Los acontecimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B). Las consecuencias (C) de ste pensamiento, dependen del grado de racionalidad de las creencias. Estas creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. (Tabla 1.3: Lista de ideas irracionales. Pg, 217).

En Espaa, ste enfoque racionalista, ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semntica General de Korzybski, para encontrar anclajes tericos. - En enfoque de los constructos personales de Kelly (1955), contiene nociones equivalentes al de esquema cognitivo. Segn l, el conocimiento se organiza jerrquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global. En los niveles jerrquicos ms supraordenados (ms invariantes y resistentes al cambio), se hallan los esquemas nucleares que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales del self, que gobiernan el proceso de lar sentido a los acontecimientos. Las proposiciones cognitivas, se corresponderan con los constructos particulares. Esta concepcin jerrquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y las ms perifricas, ha sido apoyada por varios estudios cognitivos: Meichenbaum y Gilmore (1984), proponen la existencia de estructuras nucleares, que proporcionan una unidad temtica al individuo. Otros representantes de la perspectiva constructivista, Liotti, Guidano y Mahoney, se basan sta visin jerrquica del sistema cognitivo. La nocin de esquema sirve como marco de referencia terico para los modelo cognitivos. Propuesta de las estructuras cognitivas de Biran (1988):

Profunda: Concepciones nucleares tcitas sobre el self. Teoras implcitas de la identidad y la realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares. Perifrica: Creencias irracionales que no son centrales a la identidad. Superficial: Creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situacin de crisis y que mantienen los sntomas. General: Creencias que se mantienen en varias situaciones. Especfica: Creencias limitadas a situaciones especficas. Irreal: Creencias que son posibles pero altamente improbables. Irracional: Creencias dogmticas, absolutistas, no verificables, que son verdad pro definicin.

OPERACIONES COGNITIVAS Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo, operan de forma interactiva, para procesar la informacin. Son las responsables de la manipulacin de los datos sensoriales.

Estos procesos estn gobernados por las estructuras cognitivas y, a su vez, influyen en ellas (Turk y Salovey). Beck: Los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas "procesamiento automtico". A la forma de procesamiento caracterstica de stos pacientes, se le denomina "errores cognitivos":

Pensamiento absolutista del tipo "todo o nada": Tendencia a ver todas las experiencias segn 2 posibilidades opuestas. Sobregeneralizacin: Establecer una regla o conclusin general a partir de detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados. Filtro mental: Filtrar la experiencia de modo que se atiende slo a un detalle de la situacin. Descalificacin de lo positivo: Se rechazan las experiencias positivas, insistiendo en que "no cuentan" (se mantienen creencias negativas a pesar de las experiencias positivas). Sacar conclusiones precipitadas, sin disponer de datos suficientes que las apoyen:

o o

Lectura de pensamiento: Se presume la capacidad de saber lo que el otro est pensando sin molestarse en comprobarlo. Rueda de la fortuna: Se considera que algo va a salir mal antes de que haya indicios para pensarlo.

Engrandecer o minimizar: Exagerar la importancia de unos acontecimientos en detrimento de otros. Deberes e imperativos: Autoimposiciones que nos hacemos, generalmente no realistas. Personalizacin: Atribuirse a uno mismo la responsabilidad de errores o hechos externos aunque no haya base para ello.

- Ingram y Kendall (1986): El aspecto esencial de la depresin es un proceso automtico repetitivo de procesamiento, que el sujeto vive como un continuo de pensamientos y recuerdos negativos. Seligman: Naturaleza automtica de las atribuciones de los pacientes depresivos. Rehm: Proceso automtico de autoobservacin negativa en la informacin relativa al self. - En el caso de los trastornos de ansiedad, el tipo de informacin que se distorsiona es la relativa a los estmulos potencialmente peligrosos. Esto ocurre en conexin con un esquema del self, segn el cual el individuo, se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro. - En los trastornos fbicos, el procesamiento automtico desvirta una situacin u objeto especfico.

 A partir de la terapia racional-emotiva (Ellis), se reconoce la existencia de un procesamiento automtico, aunque se atribuye a las propias creencias irracionales. En cuanto al proceso de construccin, autores posteriores a Kelly, formalizan stas operaciones como "ciclo de experiencia": La persona pone a prueba hiptesis mediante su conducta. Segn sta metfora, la experiencia es un proceso de construccin y revisin de significado, donde la hiptesis que ha construido el sujeto sobre s mismo, se ve validada o invalidada. La conducta no se concibe como una reaccin sino como una accin que forma parte del proceso de dar significado. Este proceso dar lugar a emociones distintas si la accin da lugar a validacin o a invalidacin. PRODUCTOS COGNITIVOS Son los pensamientos, autoafirmaciones, imgenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas. En el proceso de creacin y renovacin del conocimiento no se distingue una secuencia clara entre estructuras, operaciones y productos cognitivos, pues se dan de forma simultnea. Beck atribuye a los distintos trastornos psicolgicos un procesamiento automtico distorsionado, pero lo caracterstico de cada trastorno, es el producto de esos procesos, es decir, los pensamientos automticos. Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos, en la generacin y el mantenimiento de los problemas psicolgicos. En un estudio usando autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrnicos mediante CO, observ mejoras y las relacion con la importancia del lenguaje en la regulacin de la conducta (Luria y Vigotsky). Propone ste aprendizaje autoinstruccional para el tratamiento de los nios impulsivos, y para la inoculacin del estrs. Para Kelly, los productos cognitivos son los constructos personales. Estos constructos son dicotmicos (cada producto cognitivo supone a la vez la negacin de su opuesto) e idiosincrsicos. MODELOS BASADOS EN EL RAZONAMIENTO Y SOLUCIN DE PROBLEMAS El razonamiento y la solucin de problemas son procesos ms globales, en los que entran en una interaccin compleja, los diferentes componentes del sistema cognitivo. En los 70, aparecen modelos que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo, con la

habilidad para el uso adecuado del razonamiento y solucin de problemas No concibe los problemas desde el punto de vista patolgico, sino como situaciones vitales que requieren una solucin. MODELOS BASADOS EN LAS TEORAS EVOLUCIONISTAS Y MOTRICES DE LA MENTE Otros modelos de la terapia cognitiva parten de la epistemologa evolutiva (no del procesamiento de la informacin). Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney: Su referente conceptual psicolgico son las teoras motrices de la mente de Hayek y Weimer: Organismos como sistemas de conocimiento, que son a la vez, creadores (perciben y actan imponiendo reglas tcitas abstractas sobre la informacin no psicolgica del ambiente) y productos de su ambiente (esas reglas tcitas son producto de la evolucin biolgica y social y del su desarrollo ontognico). El nfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicolgicos (percepcin, comprensin) y la accin no son funcionalmente distintos: La percepcin en s misma se considera accin. Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrnsecas de los objetos, sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferencial de la mente humana. La actividad mental se concibe como una construccin de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna. Para Guidano, la identidad personal tiene un papel central. Distingue entre: 1. El nivel de conocimiento tcito o profundo: Representa las estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando desde el nacimiento. Proporciona el "marco de coordenadas" que establece los lmites del conocimiento explcito. 2. El nivel de conocimiento explcito estructural: Se desarrolla con el lenguaje y supone la construccin de modelos representacionales de la realidad. Las emociones son indicadoras de cambios cualitativos en las estructuras tcitas. Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti, destacan el papel de la vinculacin temprana con una figura de apego. Este marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integracin de su experiencia (de otro modo resultara fragmentaria). MTODO TERAPUTICO

- Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duracin. - Proponen una colaboracin abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple, y sugiriendo estrategias especficas para su resolucin. - El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras que dificultan el buen funcionamiento psicolgico del sujeto. Para ello, se sirven de procedimientos, propuestos originalmente por cada modelo, o adaptados de la terapia de la conducta. LA RELACIN TERAPUTICA La psicoterapia se entiende como un esfuerzo de colaboracin mutua entre cliente y terapeuta. - Los pensamientos del cliente se consideran hiptesis a verificar. - Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, y la analizan lgicamente para apoyar o refutar las cogniciones del cliente. - El terapeuta no tiene que "persuadir" al paciente de que sus puntos de vista son ilgicos o incoherentes, sino que es el propio cliente el que tiene que "descubrir" esas incoherencias. Esta forma de colaboracin cuasicientfica entre terapeuta y cliente, es definida por Young y Beck como "empirismo colaborativo" (mimetiza la elaboracin de Kelly de la metfora del hombre como cientfico). Los modelos cognitivos difieren en el papel que otorgan al terapeuta en esa colaboracin: - Enfoques racionalistas (Ellis): El terapeuta asume un liderazgo caracterstico del enseante o entrenador, y ejerce la instruccin terica y tcnica caracterstica de su rol de orientador y gua. - Enfoques constructivistas: La relacin se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploracin del cliente de nuevas posibilidades. La relacin misma se ve como un "campo de pruebas" para los experimentos relacionales del cliente. Se propone el modelo de la relacin de experto a experto, ampliando la propuesta rogersiana de la relacin persona a persona: El cliente es experto en su mundo personal, y el terapeuta es experto en las relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construccin. Kelly: La propia relacin teraputica es una experiencia que es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio.

El cliente ve al terapeuta con sus constructos, fruto de su experiencia pasada, y, el terapeuta, acta como agente validador para aquellos constructos que son tiles e invalidador de los que resultan problemticos. El terapeuta acompaa al cliente tras la invalidacin y el proceso de reconstruccin que conlleva. Para Guidano y Liotti (representantes constructivistas), la relacin teraputica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vnculo restitutivo que permita un estilo relacional ms sano en el paciente. Proponen diversas formas de relacin teraputica segn el problema especfico que tenga el cliente (En pacientes agorafbicos, donde el tema de control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales, que el paciente ejerza cierto control que le de seguridad). Los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers como necesarias, pero rechazan su carcter de suficientes. RECURSOS TCNICOS Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayora de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques adems de los suyos propios. Existe un patrimonio tcnico comn entre las terapias cognitivas. Vamos a comenzar con los procedimientos originados en la modificacin de la conducta, hasta llegar a los ms caractersticamente cognitivos. Las tcnicas conductuales se emplean en stos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, para producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente (para el terapeuta de conducta, la modificacin de la conducta es un fin en s misma). 1. Asignacin gradual de tareas: Asignar de forma controlada la ejecucin de ciertas conductas. La ventaja cognitiva: contrarrestar la idea del paciente de que no podra llevarlas a cabo. 2. Tcnicas de distraccin: Actividades agradables o entretenidas para el individuo, en momentos de depresin o ansiedad, para dirigir los procesos de atencin hacia otros estmulos y generar procesos cognitivos ms adaptativos. 3. Relajacin:

Ventaja cognitiva: Incrementar la percepcin de autocontrol del sujeto, lo que mejorar su autoimagen.

4. Programacin de actividades: Ventaja cognitiva: Evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiacin excesivas. Incrementa la posibilidad de que determinadas conductas se lleven a cabo. Beck lo recomienda para casos de depresivos moderados o graves. 5. Valoracin del dominio y agrado: Pedir al cliente que registre, mediante una escala de 1 a 5, el nivel de agrado o dominio que realiza en sus actividades diarias. Permite valorar xitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando as el pensamiento absolutista de "todo o nada". 6. Autoobservacin (self-monitoring): Equivale a la lnea de base conductista. Permite obtener informacin sobre las actividades del cliente y su estado de nimo. Proporciona una evaluacin conductual y permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar su procesamiento de la informacin. 7. Uso de autoaserciones: Preparacin de mensajes de enfrentamiento adaptativos que debe repetir antes, durante y despus de situaciones estresantes Ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la informacin (inoculacin del estrs de Meichenbaum). 8. Entrenamiento en habilidades especficas: Cuando la evaluacin identifica dficits especficos, el entrenamiento introduce un sentimiento de confianza, y puede modificar el esquema del self hacia una imagen ms positiva y competente. 9. Ensayo conductual y role playing: Su funcin es practicar en la consulta conductas que deber realizar en su contexto. Permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecucin. 10. Ensayo cognitivo: Pedirle al cliente que imagine los pasos que componen la ejecucin de una tarea, lo que le lleva a fijar su

atencin en los detalles potencialmente problemticos y evitar la divagacin. 11. Explicacin del fundamento terico al cliente: La exposicin del modelo cognitivo ("El estado de nimo se ve ms afectado pro nuestra interpretacin o pensamiento, que por los acontecimientos mismos"), proporciona un marco claro y esperanzador, donde el problema queda explicado. 12. Identificacin de pensamientos disfuncionales: Permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su deteccin, permite el empleo de los siguientes procedimientos. 13. Registro diario de pensamientos disfuncionales: Beck (1979), constituye la esencia de la terapia de la depresin, aunque puede aplicarse a otros trastornos. Se puede aplicar gradualmente de 2, 3, a 5 columnas. 2 columnas: se corresponde con la autoobservacin (situaciones y emociones que suscitan). 3 columnas: la tercera es para el registro de los pensamientos automticos. 4 columnas: la cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automtico. 5 columnas: la quinta registra la emocin resultante de la intervencin. Se aplica primero en la consulta y, posteriormente como tarea en su casa, hasta que se realiza en la vida cotidiana. 14. Identificacin de errores cognitivos: Ensea al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automticos. 15. Comprobacin de hiptesis que el cliente tiene sobre s mismo: Kelly (1955). Se puede llevar a cabo de diversas formas:

Usando la informacin disponible para el cliente sobre l mismo o sobre cualquier acontecimiento conocido. Proporcionando datos por parte del terapeuta. Diseando un experimento que implique la puesta en juego de la hiptesis del cliente.

Recuperacin de datos existentes en la propia historia del sujeto. Guidano y Liotti proponen realizar un "anlisis evolutivo" a travs de la historia vnculo-afectiva del sujeto, para comprender su evolucin cognitiva.

16. Disputa racional: Principal instrumento de la terapia racional-emotiva. Consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente (Es racional creer esto?). El terapeuta utiliza argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente. Dryden y Ellis: "El terapeuta persiste hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y reconoce la verdad de su alternativa racional". 17. Anlisis de costes y beneficios: Plasmar en papel un anlisis de las ventajas y desventajas de recurrir a una determinado pensamiento automtico o de realizar una determinada conducta. 18. Tcnicas de reatribucin: Anlisis detallado, sobre papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribucin ms realista de responsabilidades. Indicado en casos de sentimientos de culpabilidad. 19. Trabajo con imgenes: Muchos clientes evocan imgenes (en lugar de pensamientos) ante situaciones ansiosas. El trabajo con imgenes de enfrentamiento o con la evocacin voluntaria de otras ms placenteras, puede tener efecto positivo. 20. Bsqueda de soluciones alternativas: Es caracterstica de la mayora de modelos cognitivos. Elemento muy importante de la resolucin de problemas. Se anima al cliente a "inventar" nuevas soluciones suspendiendo el juicio crtico durante el ejercicio. Despus, analizan juntos las soluciones anotadas. 21. Identificacin de esquemas: Despus de la deteccin y discusin de cierto nmero de pensamientos automticos, se observa el

predominio de ciertos temas que reflejan el control de determinados esquemas. Tales esquemas se ponen en tela de juicio. 22. Tcnica de rol fijo: Kelly (1955). El cliente escribe una descripcin de s mismo (autocaracterizacin), y luego, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploracin de otros esquemas alternativos. Se pide al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante 2 semanas. Permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados. 23. Biblioterapia: Algunos modelos (Beck y terapia racional-emotiva) recomiendan la lectura de textos especficos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente. Ninguna de stas tcnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situacin. EL PROCESO TERAPUTICO Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso teraputico, e incluso, dentro de cada modelo, existen diversos procesos. Vamos a expones algunos ejemplos. Entrenamiento en inoculacin de estrs (Meichenbaum y Cameron) Primera fase: Conceptualizacin A. Recogida de datos B. Entrenamiento en habilidades de evaluacin. Segunda fase: Entrenamiento y ensayo en habilidades A. Entrenamiento en habilidades B. Ensayo de habilidades.

Tercera fase: Aplicacin y seguimiento A. Inducir la aplicacin de las habilidades. B. Mantenimiento y generalizacin. Terapia cognitiva para la depresin (Beck) 1. 2. 3. Inicial: Evaluacin. Presentacin del modelo cognitivo sobre la depresin y explicacin del fundamento terico de sus problemas y de la terapia. Media: Uso de tcnicas de identificacin y modificacin de pensamientos automticos. Final: Prevencin de recadas, facilitacin de la comprensin del procedimiento seguido, acuerdo sobre sesiones y apoyo. Tratamiento cognitivo de los trastornos de angustia (Beck y Emery) 1. 2. 3. Inicial: Evaluacin. Presentacin de un "cursillo" sobre trastornos de angustia. Media: Centramiento en la interpretacin alternativa de las manifestaciones somticas de la ansiedad. Avanzada: Exploracin de los pensamientos ms especficamente aterrorizantes. Reinterpretacin. Uso de relajacin. Uso de tcnicas de distraccin. Induccin de mini-crisis. Exposicin gradual a estmulos temidos. 4. Final: Prevencin de recadas, facilitacin de la comprensin

El proceso teraputico como proceso de construccin (Epting). Propone una visin del proceso teraputico paralela a las fases del ciclo de experiencia kelliano. 1. 2. 3. 4. 5. Anticipacin. Fase de contrastacin inicial y elaboracin de las expectativas que el cliente ha puesto en la terapia. Implicacin: Se refiere al grado de involucracin o adherencia al tratamiento. Encuentro: Fase ms tcnica de la terapia. Confirmacin/desconfirmacin: se elaboran los resultados de las fases anteriores. Revisin constructiva del sistema: El resultado de la fase anterior conlleva la modificacin de algunas estructuras, en el sistema del cliente y en la propuesta de la terapia. Pasos bsicos de la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney 1. 2. 3. 4. 5. Contacto inicial. Evaluacin. Trabajo inicial. Trabajo intermedio. Revisin y eleccin.

6. 7.

Evaluacin. Terminacin.

INDICACIN DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO Beck, amplia su modelo, inicialmente concebido para la depresin, a otro tipo de trastornos. En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud teraputica no sufre variaciones en funcin del tipo de trastorno que se est tratando. Estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapia diferencial. Se postula que, lo que vara de un tipo de trastorno a otro, es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional. Ni su gnesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente, resultan importantes para enfocar el tratamiento. El modelo de terapia cognitiva de Guidano y Liotti, aborda explcitamente el problema de la gnesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas. Es un modelo evolutivo y estructural del cual se deriva una psicoterapia diferencial. Consideran que, para fomentar una buena relacin teraputica, el terapeuta debe tener en cuenta, los estilos interpersonales que acompaan a los distintos sndromes clnicos. En cuanto a los criterios de xito teraputico, prestan atencin a la eliminacin de los sntomas, que puede evaluarse mediante las listas de sntomas. Guidano y Liotti hablan de cambios profundos en los que estaran comprendidos aspectos ms centrales de la personalidad del sujeto. La evaluacin de stos cambios presenta aspectos difciles de operacionalizar. PERSPECTIVAS ACTUALES Actualmente, existen diversos tipos de terapias cognitivas. Una de las primeras clasificaciones, la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978), subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en: 1. 2. 3. Reestructuracin cognitiva. Habilidades de afrontamiento. Resolucin de problemas.

Sin embargo, existen terapias que no se ajustan a esa clasificacin general (Guidano y Liotti). Por ello, Mahoney y Gabriel (1987) realizan otra clasificacin entre: 1. 2. Terapias cognitivas racionalistas. Terapias cognitivas constructivistas.

Terapias cognitivas racionalistas

Adoptan los supuestos epistemolgicos racionalistas/objetivistas. Parten de la supremaca causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual (de la razn sobre la sensacin). Habla de pensamientos "realistas" y "racionales" en contraste con los "errneos", "distorsionados" o "irracionales". Funcin del sistema nervioso: Proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad. Nocin de representacin mental: Las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo alteracin patolgica), y se codifican y almacenan en la memoria. Se concibe la cognicin "desde fuera hacia dentro", como estructuradora de la informacin sensorial.

Prctica clnica: Este enfoque tiene un componente psicoeducativo importante: instruyendo al cliente en las habilidades para enfrentarse a los problemas, o, corrigiendo las cogniciones distorsionadas.

Propicia en el cliente el autocontrol.

Terapias cognitivas constructivistas:

Adoptan los supuestos epistemolgicos constructivistas. No reconocen la supremaca de la cognicin sobre la accin o la emocin. La realidad no se nos presenta directamente sino a travs de un proceso de construccin en el que el sujeto tiene gran responsabilidad. Funcin del sistema nervioso: La estructuracin idiosincrsica (o construccin) de a experiencia de forma que se adapte al patrn evolutivo del sujeto. Nocin de representacin mental: En esta visin constructivista de las teoras motrices de la mente, el sujeto proyecta sus estructuras tcitas y abstractas sobre el orden sensorial. La actividad motriz se concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepcin. Weimer: "la mente es intrnsecamente un sistema motor". En ste modelo adquieren gran valor las estructuras tcitas o procesos abstractos que Hayek denomina "supraconsciente", sugiriendo una supremaca de lo abstracto en el orden mental.

Este enfoque concibe la cognicin de forma mas holista. El enfoque constructivista sugiere que:

o o

La distincin entre cognicin, emocin y conducta proviene ms bien de nuestro legado fiosfico-cultural. La distincin entre procesos sensoriales y motores es cuestionable.

o o

Propone contemplar los fenmenos cognitivos, emocionales y conductuales como "expresiones de procesos holsticos y sistmicos". Las emociones, incluso las extremas, no se ven como algo trastornado que hay que eliminar, sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados importantes de transicin de la estructura holstica del self.

Prctica clnica: La perspectiva constructivista concibe el problema como un exponente de una transicin en el proceso de reconstruccin del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompaar al cliente, de forma efectiva, en esa reconstruccin.

Los constructivistas se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona (aunque para ello empleen puntualmente tcnicas de autocontrol). LA FORMACIN DEL TERAPEUTA El modelo cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensin en cuanto a la formacin. La formacin del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemtica, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en funcin de la realidad de cada mbito geogrfico. INVESTIGACIN TERAPUTICA La tradicin investigadora de las terapias cognitivas es notoria: 1. Desarrollo de instrumentos de evaluacin cognitiva: Han aparecido cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos tericos del modelo del que se derivan: DAS, CBQ, ATQ, CRT, etc. Su fiabilidad y validez es variable, por lo que se va a proceder a una seleccin de los ms adecuados, tanto terica como psicomtricamente. 2. La investigacin de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca la inclusin de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresin del NIMH. Algunos estudios parecan indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresin, pero no se ha mantenido al controlar la variable de la orientacin del investigador. 3. La investigacin de procesos. Estudio de Safran (1986): destinado a facilitar una orientacin acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervencin de acuerdo con el nivel de estructura cognitiva afectada. Llegan a proponer un modelo jerrquico de la estructura cognitiva, de gran utilidad tcnica.

VALORACIN CRTICA Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos ms notables de la psicoterapia contempornea. No obstante, presentan algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigacin futura: 1. 2. Mayor vinculacin entre las terapias cognitivas y la psicologa cognitiva. Esto permitira elaborar hiptesis sobre la gnesis y valor de los contenidos cognitivos distorsionados. Necesidad de prestar mayor atencin a los factores emocionales y motivacionales: Beck y Ellis asumen la primaca de la cognicin sobre el afecto y la conducta. En la actualidad, sta visin es insuficiente. 3. Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluacin cognitiva. Los ms utilizados consisten en autoinformes del sujeto y tienen carcter limitado. Sera interesante contar con medidas de observacin objetiva, pues facilitara el estudio del proceso teraputico en la terapia cognitiva. 4. 5. Necesidad de clarificar la diversidad de terapias cognitivas. Necesidad de superar en nfasis restrictivo en los individual. El cariz marcadamente individualista de las terapias cognitivas, sugieren la imagen del ser humano como una "entidad altamente autnoma, centralizada, autosuficiente y siempre en control". Se olvidan los aspectos interpersonales en la gnesis de los trastornos psicolgicos. 6. Necesidad de una mayor corroboracin emprica de la eficacia de las terapias cognitivas.

La mayor parte de las insuficiencias sealadas pueden retrotraerse a un aspecto bsico: la necesidad de una clarificacin del concepto de cognicin en el marco de una teora integradora del afecto, la cognicin y la conducta, es decir, de la aportacin del constructivismo. Greenberg (1988): "Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelidas a volverse ms constructivista en su visin de la cognicin y a desarrollar mtodos teraputicos consistentes en esa perspectiva".

La Observacin Conductual
INTRODUCCIN La observacin sistemtica de los hechos, ha tenido una importancia desigual a lo largo de la historia de la Psicologa: No tuvo gran desarrollo hasta que la psicologa comenz a considerarse como "ciencia de la conducta", y, alcanz un gran auge en los 50, con el florecimiento de la modificacin de la conducta. Constituye un mtodo directo de recogida de informacin, centrado en las conductas externas y que permite recoger esa informacin en el medio natural del cliente. Esto tiene su importancia, tanto para la realizacin del anlisis funcional previo a la intervencin, como para la evaluacin de su eficacia. Kent y Foster comparan la observacin conductual con una fotografa (ambos son fieles reflejos de la realidad, pero solo una opcin entre las muchas posibles que hay de reflejarla) El procedimiento utilizado en la observacin (parmetros, momento), determinar el tipo de realidad conductual que se refleja.

CMO DESARROLLAR EL MTODO DE OBSERVACIN

DEFINICIN DE LA CONDUCTA OBJETIVO El punto inicial de la observacin es la definicin de la conducta a observar. La DEFINICIN tiene que ser: 1. 2. 3. Vlida (validez convergente): La definicin debe coincidir con la conducta tal y como la define el paciente, o con la que proporcionan los expertos. Objetiva: Hace referencia solamente a las caractersticas observables de inters. Clara: Se comprende fcilmente y no presenta ambigedades. Para ello, es imprescindible que sea descriptiva y se refiera a respuestas concretas y observables (No "nerviosismo" sino "morderse las uas", "levantarse con frecuencia", etc.). 4. Completa: Incluye los lmites en los que la conducta se encierra, de modo que se pueda diferenciar de otras conductas afines. Las definiciones completas incluyen:

o o o o o

Un nombre descriptivo. Una definicin general. Una elaboracin que describa las partes fundamentales de la conducta. Unos ejemplos caractersticos. Unos ejemplos discutibles.

Las CATEGORAS DE RESPUESTA utilizadas al definir la conducta pueden ser: 1. Moleculares: Se utilizan cuando la conducta a observar constituye una respuesta especfica o concreta (insultar, llorar, escribir). Estas categoras presentan menos problemas a la hora de ser observadas. 2. Molares: Se refieren a unidades ms amplias de conducta (conducta asertiva, conducta agresiva). Incluyen mltiples respuestas discretas o moleculares. Utilizar unas u otras depende del tipo de respuesta objetivo y de la finalidad de la observacin. CLASES DE DEFINICIONES: 1. Topogrficas: Se refieren a las caractersticas fsicas, a los movimientos que implica la respuesta, haciendo hincapi en el modo en que se ejecuta. Ejemplo: Conducta de fumar: "Ponerse el cigarrillo en los labios y aspirar el humo". 2. Funcionales: Se define por sus efectos en el ambiente. Ejemplo: Conducta de fumar: "Aspirar el humo hasta consumir el 50% de ste". La eleccin de un tipo u otro depende de las caractersticas de la conducta a observar. ELECCIN DEL MTODO DE MEDICIN

Los mtodos de medicin a parmetros ms utilizados son:

Frecuencias. Duracin. Intervalos.

Una misma conducta puede ser medida de mltiples formas. Se debe elegir un nivel de medicin til, considerando precisin y costos. a) PRODUCTOS PERMANENTES: Ciertos comportamientos dejan evidencia fsica en forma de un producto duradero (n de cristales rotos, n de pelos arrancados). Su ocurrencia puede medirse a travs del n de productos a los que da lugar. Ventaja: No es necesaria la presencia del observador en el momento en que se produce la conducta. Sin embargo, la mayor parte de las conductas no generan productos permanentes. b) MTODO DE FRECUENCIAS: Consiste en registrar el nmero de veces que aparece una conducta en un intervalo de tiempo. Es adecuado cuando se trata de conductas discretas (se puede determinar fcilmente cuando empiezan y cuando terminan). c) MTODO DE DURACIN: La observacin se centra en el tiempo total que dura la conducta. Se utiliza en conductas discretas cuando interesa su duracin o en conductas cuya duracin es variable (tiempo que dedica un nio al estudio). d) MTODO DE INTERVALOS: Se divide el tiempo total de observacin en periodos o intervalos temporales iguales. En cada intervalo, el observador solo seala la presencia o ausencia de la conducta, independientemente de las veces que aparezca, utilizando un cdigo binario (S/No). Es til en conductas no discretas (difcil determinar cuando empieza y ciando termina) o en conductas con una tasa muy alta de emisin. Variaciones:

Muestreo de intervalo completo: Se requiere que la respuesta se emita en todo el intervalo de completo para que su respuesta se registre. Se utiliza en conductas que interesa que persistan durante un periodo de tiempo (atencin de un nio en clase). Se aconseja utilizarlo cuando lo que se busca con el tratamiento es un incremento en la conducta.

Muestreo de intervalo parcial: Se requiere que la conducta aparezca al menos una vez a lo largo del intervalo. Apropiado para conductas breves pero frecuentes (emitir palabrotas, gestos). Muestreo de intervalo momentneo: Se necesita que la conducta ocurra en el momento en que termina el intervalo. Apropiado para conductas que persisten durante un periodo largo de tiempo (chuparse el dedo). Es ms sencillo pues el observador solo tiene que estar atento al final del intervalo.

IDENTIFICACIN DE ESTMULOS ANTECEDENTES Y CONSECUENTES ESTMULOS ANTECEDENTES: Estmulos que estn presentes cuando aparece la conducta y que guardan una relacin funcional con ella, es decir, 1. 2. Tienen capacidad para provocar dicha respuesta (E. Condicionado). Su presencia aumenta o disminuye la probabilidad de emisin de la conducta (E. Discriminativo y E. Delta). ESTMULOS CONSECUENTES: Estmulos que siguen a la emisin de la conducta y que hacen que la probabilidad de sta aumente o disminuya (refuerzos y castigos). La informacin sobre los antecedentes y consecuentes es esencial para el anlisis funcional de la conducta, por eso, el REGISTRO DE SECUENCIAS, ha alcanzado gran desarrollo (Bakeman y Brownlee: Estudio sobre el juego infantil en el que definieron 3 categoras funcionales: juego solitario, juego paralelo y juego en grupo). Los sistemas secuenciales de registro requieren que, el principio y final de la conducta a observar, sean fcilmente discriminables, para poder establecer claramente el orden de las conductas (los registros de intervalos no son adecuados). Lo ms adecuado es un registro de frecuencias o de frecuencias y duracin combinados. Para este tipo de registro, es til definir en categoras separadas los distintos antecedentes y consecuentes ms probables, y, conviene observar la conducta en las diversas situaciones ambientales en las que se manifiesta. CONFECCIN DE LAS FICHAS DE REGISTRO Para facilitar la recogida de informacin, es necesario crear hojas de registro que variarn en funcin de la conducta objetivo y de los parmetros elegidos para medirla. En ellas, debe aparecer una definicin de las diferentes conductas a observar y una especificacin de los cdigos que se van a utilizar para cada conducta (Tabla 4.3, pg 124-125).

PERIODOS DE REGISTRO Se recomienda registrar durante periodos cortos de tiempo (10-15 minutos) y varias veces al da (3-4 veces), para conseguir una muestra de datos significativa de la conducta del sujeto. En cuanto al tiempo total que debe durar la observacin de cara a la obtencin de la lnea de base previa al tratamiento, depende de la regularidad y estabilidad de la conducta: En conductas muy estables se requiere menos tiempo que en las inestables. Frmula propuesta por Gelfand y Hanman: 10 (TA-TB) Nmero de das = 3 + TA TA: Tasa alta. Tasa ms elevada que presenta la conducta durante los 3 primeros das de registro. TB: Tasa baja. Tasa ms baja que presenta la conducta durante los 3 primeros das de registro. Es aconsejable no interrumpir la observacin si la conducta ha experimentado en las ltimas sesiones un incremento o decremento significativo. ELECCIN DE LOS OBSERVADORES De cara a la fiabilidad de los registros (grado en que medidas independientes de la misma conducta proporcionan datos parecidos) se recomienda que la observacin se lleve a cabo por ms de un observador independiente, que estn entrenados y que no estn en contacto entre s cuando desarrollan la observacin, ni interaccionen con el sujeto observado durante la misma. Debido a los problemas que en muchas ocasiones plantea el que una persona ajena observe la conducta, lo ms adecuado es que lo hagan personas cercanas al individuo. Forehand y McMahon proponen un programa de entrenamiento con las siguientes fases: 1. 2. 3. 4. Familiarizar a los observadores con las conductas a observar. Entrenar por separado cada una de las categoras de conducta a observar. Realizar ejercicios escritos con el fin de que los observadores tomen decisiones sobre cmo discriminar entre categoras de conductas limtrofes. Observar conductas reales grabadas en vdeo.

Segn ellos, los observadores han de ser entrenados hasta que alcancen un nivel de fiabilidad del 0,80, respecto a una grabacin de 10 minutos, previamente codificada por el entrenador. Se aconsejan sesiones de entrenamiento frecuentes (2 -3 veces por semana). FIABILIDAD DE LOS REGISTROS La presencia de ms de un observador independiente nos permite conocer el grado de fiabilidad interobservador (nivel de acuerdo entre 2 observadores que registran las mismas conductas, en la misma situacin y con la misma tcnica de medida). Para evaluar la fiabilidad de unos datos de observacin hay que tomar previamente 3 DECISIONES BSICAS: 1. Especificar la unidad de medida sobre la que se va a evaluar la fiabilidad: Cuando se trata de una respuesta molar (serie de conductas moleculares), hay que decidir si se calcula la fiabilidad para la conducta global o para cada categora. Depende de los objetivos de la intervencin (inters en la modificacin global de la conducta o en ver como evoluciona cada componente). 2. Lapso de tiempo sobre el que se calcular la fiabilidad: Cuando se utilizan mtodos de registro de frecuencia o duracin, se suele dividir el tiempo total en intervalos ms pequeos. Se puede calcular la fiabilidad sobre cada uno de los intervalos de registro que componen una sesin fiabilidad de ensayo (ms utilizada por dar ms informacin), o calcular la fiabilidad sobre las puntuaciones totales de cada sesin fiabilidad de sesin. Si la fiabilidad de ensayo es aceptable tambin lo ser la fiabilidad de sesin. 3. Procedimiento estadstico que utilizaremos para calcular la fiabilidad: Depende del tipo de datos de que dispongamos. Registro de productos permanente, de frecuencia y de duracin: - Si no hemos dividido el tiempo total de duracin en intervalos ms pequeos: Menor nmero de observaciones (observador x) Mayor nmero de observaciones (observador y) - Si se ha dividido el periodo total en intervalos ms pequeos (8 10), se utiliza el coeficiente de correlacin de Pearson (rO1O2). Oscila entre -1 (cuando un observador registra una puntuacin alta el otro tiende a una baja) y +1 (las puntuaciones de un observador pueden predecirse a partir de las puntuaciones del otro observador). Si r=0: los observadores son muy variables.

Registro de muestreo temporal de intervalo: Estos registros proporcionan datos dicotmicos (la conducta aparece o no aparece). Nmero de acuerdos Acuerdo porcentual = Nmero total de observaciones Inconvenientes: 1. Proporcionar un ndice de fiabilidad alto pero basado en la no ocurrencia de la conducta, por lo que se aconseja no utilizarlo si la conducta tiene lugar en menos del 40% de los intervalos. Otros, eliminan ste sesgo calculando el grado de acuerdos, basndose slo en el ndice de acuerdos de la ocurrencia de la conducta, dividido entre acuerdos y desacuerdos (desestimando los acuerdos en no ocurrencia). 2. Sobrevalorar la calidad de la observacin de los observadores, ya que no tiene en cuenta los acuerdos que se producen por azar. En ste caso se puede utilizar el ndice kappa de Cohen. Oscila entre -1 (desacuerdo sistemtico entre observadores) y +1 (acuerdo sistemtico entre ellos). Kappa = 0: la concordancia entre observadores es igual que la obtendramos por azar. Es difcil determinar el nivel adecuado de fiabilidad. Se sugiere:

Entre 0,70-0,90 cuando se trata de porcentaje de acuerdo. Entre 0,60-0,75 con ndice kappa u otro estadstico correlacional.

Consideraciones prcticas para maximizar la fiabilidad: 1. 2. Comprobar que los 2 observadores estn familiarizados con la definicin de la conducta, la hoja de respuesta y el uso de cualquier instrumento de medicin del tiempo que se utilice. Conviene que cada observador compruebe las hojas de datos del otro inmediatamente despus de terminar el periodo de observacin.

PROBLEMAS METODOLGICOS
PROBLEMAS DEL PROCEDIMIENTO 1. Prdida de informacin al utilizar las fichas de registro: Riesgo de que las conductas no previstas de antemano se pierdan. Conviene incluir en la hoja de registro, una columna para hacer anotaciones al margen.

2.

Representatividad de la muestra de datos registrada: Para asegurarla se recomienda que los periodos de registro sean cortos y numerosos a lo largo del da, y, observar la conducta en todas las posibles situaciones en las que sta aparece.

PROBLEMAS DEL OBSERVADOR 1. Adiestramiento del observador: El entrenamiento de los observadores incrementa la fiabilidad de la observacin. 3 factores determinantes:

o o o
2.

El tiempo de entrenamiento. El feedback que recibe el observador durante el periodo de entrenamiento. El conocimiento que el observador tenga de ser observado y de que estn comprobando los datos obtenidos por l.

Tendencia a la parcialidad o efecto halo: Se aconseja que el observador se mantenga ciego sobre los sujetos observados y sobre las manipulaciones a las que se les somete. Cuando el observador es una persona allegada al sujeto, se recomienda tratar de no contaminarlo con las expectativas del observador.

3.

La deriva del observador: Cambios graduales que los observadores van haciendo en las definiciones de la conducta, a la hora de puntuar las respuestas, como consecuencia de la familiarizacin del observador con la respuesta ("habla ininteligible", es posible que a lo largo de la observacin, el observador comience a comprenderla mejor). Se puede evitar controlando de forma peridica las observaciones del observador.

PROBLEMAS DEL SUJETO OBSERVADO La propia observacin puede modificar el fenmeno que se trata de observar, debido a la reactividad del sujeto observado. Sin embargo, cuando los sujetos son sometidos a habituacin, la conducta a examen se restablece en su criterio previo. El tiempo del periodo de adaptacin, a pesar de su importancia, no ha podido establecerse an.

La Aproximacin Metodolgica
La aplicacin de la metodologa cientfica a la psicoterapia, presenta gran complejidad. El control experimental es difcil de alcanzar, por diversos MOTIVOS: 1. 2. 3. 4. El gran nmero de variables que intervienen: Adems de las del terapeuta y las del cliente, existen las de interaccin y, especialmente, las derivadas del mtodo teraputico. En cuanto a la respuesta (VD), es complejo dilucidar qu tipo de variables son las ms relevantes para evaluar el cambio teraputico (difiere segn los modelos). Una vez definidas las VIs, su manipulacin resulta dificultosa, adoptndose a menudo procedimientos de asignacin. La operacionalizacin y cuantificacin de las variables tambin supone un problema.

Ante tales dificultades, surgen 2 GRANDES LNEAS DE INVESTIGACIN: 1. La investigacin de resultados: derivada del mtodo cientfico, que intenta responder a las preguntas sobre la efectividad teraputica, y llevar a cabo estudios comparativos. Considera VDs referidas al resultado de la psicoterapia. 2. La investigacin de procesos: Pretende responder a qu es lo especficamente teraputico de la psicoterapia?, mediante el anlisis de los elementos que se dan en el contacto teraputico. Se trata de un estudio de los microprocesos implicados en una sesin teraputica. ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN DE RESULTADOS Valorar los resultados de los mtodos teraputicos es difcil por varias razones: 1. 2. Muchas terapias son de larga duracin, complicadas y variables. El coste y el esfuerzo que conlleva.

Frente a stas dificultades se realizan diseos experimentales para objetivar al mximo las investigaciones teraputicas, el desarrollo de la terapia y su eficacia, y se utilizan otras estrategias para maximizar el poder de stos diseos. Kazdin, seala la utilidad de los estudios de caso para generar hiptesis de tratamiento, valorar fenmenos poco frecuentes, ilustrar nuevas aplicaciones de tratamientos ya conocidos, informar de nuevos procedimientos, etc. Su utilidad no es slo heurstica, sino tambin formativa (valor ilustrativo para el terapeuta principiante). DISEOS DE INVESTIGACIN 2 GRANDES GRUPOS de diseos de investigacin de resultados teraputicos: 1. 2. Los diseos intrasujeto (caso nico). Menos utilizados, y, generalmente, por representantes del modelo conductista. Los diseos entresujetos (de grupos). Ms utilizados y con mltiples variantes.

DISEOS DE CASO NICO Estudian los efectos de un intervencin (tratamiento), sobre un sujeto o un grupo (homogneo) de sujetos. PRINCIPALES DISEOS INTRASUJETO (Campbell y Stanley): O: Observacin, medicin o evaluacin. X: Intervencin o tratamiento.

1. 2. 3.

Slo postest: XO. Slo se efecta una medicin sobre la VD (O) despus de la intervencin (X). No permite extraer inferencias. Pretest-Postest: OXO. Mediciones antes y despus de la intervencin. No ofrece garantas para afirmar razonablemente que los cambios se debieron a la intervencin. De inversin: OXOXO. Las intervenciones, son precedidas y seguidas de mediciones de la VD. Este diseo permite una replicacin del efecto estudiado. Las conclusiones se limitan al grupo (o sujeto) estudiado. La reversin del efecto puede plantear problemas ticos.

4.

Muestras equivalentes de tiempo: OXOXOXOXOX. Es una extensin del diseo anterior. Se replica sucesivamente el efecto estudiado y permite el control de factores temporales. Tiene el peligro de que los efectos de la intervencin cambien debido a su presentacin y manipulacin repetida. Problemas ticos.

5.

Lnea de base mltiple: OXOOO//OOXOO//OOOXO. La secuenciacin de la intervencin se vara a travs de diferentes conductas o situaciones. Es un diseo moderadamente adecuado que incluye la rplica y el control parcial de los efectos temporales.

6.

Series temporales: OOOXOOO. Se mide la estabilidad de la VD (se utilizan las desviaciones de la estabilidad para inferir una posible relacin causal). No se eliminan los posibles factores que cambiaron simultneamente con la intervencin y no incluye la replicacin del efecto.

7.

Criterio mudable: OX1 OX2 OX3. Semejante al diseo de muestras equivalentes de tiempo, pero se altera sistemticamente el valor de la VI; si los cambios en la VD covaran sistemticamente con las intervenciones, se puede inferir razonablemente, una relacin causal. Es un diseo moderadamente adecuado, pero puede resultar problemtico el cambio de criterio.

Para hacer inferencias razonables, se recomienda:

Especificar claramente los objetivos teraputicos. Recogida sistemtica de datos relevantes. Repeticin de las evaluaciones a lo largo del tratamiento. Diversificacin de las medidas sobre los efectos del tratamiento.

Estos estudios se consideran cuasiexperimentales. En general, stos diseos son apropiados en las fases iniciales de la investigacin, debido a la flexibilidad y a la oportunidad que ofrecen para estudiar la variabilidad intraindividual. Ventaja: Permiten observar el efecto de la VI en distintos momentos. Dificultad de su generalizacin. LOS DISEOS DE GRUPOS Estudian los efectos de una intervencin, sometiendo a distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones

de intervencin. Su forma ms simple: 2 grupos homogneos respecto a la VD (grupo experimental y grupo control). En ambos grupos se realizan evaluaciones en la VD, antes y despus de la intervencin, de modo que, si existen diferencias significativas entre ambos grupos, se puede suponer la existencia de un efecto por parte del tratamiento. Principales problemas:

Representatividad: Es esencial que la muestra empleada sea representativa de la poblacin, por lo que se suele indicar la forma de reclutamiento de la muestra. Tamao de la muestra: En la mayora de los estudios el tamao de la muestra es insuficiente, lo que limita su validez. Se consideran aceptables muestras que empleen un mnimo de 30 sujetos por grupo.

Distribucin en grupos: Peligro de que los grupos no sean homogneos en cuanto a las variables que afectan al resultado. Es preciso que esas variables se hallen apareadas en cada grupo. En cuanto alas que se desconoce su posible efecto, es preciso aleatorizarlas (no es efectivo si la muestra es pequea).

A pesar de las dificultades metodolgicas, los diseos de grupos han incorporado estrategias que permiten investigar cuestiones ms especficas y con una mayor precisin. ESTRATEGIAS: Inclusin de la condicin "placebo" Aunque el uso de un grupo control de no tratamiento ("placebo") permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relacin con la remisin espontnea, tambin incluye otros factores implcitos en una relacin teraputica. Problemas terminolgicos o conceptuales: En medicina, se entiende por placebo a la medicacin que puede paliar la enfermedad por sus efectos psicolgicos, pero que no trata la base real (somtica) del problema. Parloff: "El tratamiento activo es en s mismo tambin psicolgico. Es difcil traducir a la psicoterapia la distincin mdica entre aspectos somticos centrales y aspectos psicolgicos perifricos". Es preferible definir la investigacin con trminos menos engaosos que el de "placebo", por ejemplo, comparar ingredientes especficos vs inespecficos, o 2 formas de psicoterapia distintas.

Parloff: El estndar cientfico de la eficacia slo precisa que los efectos de un determinado tratamiento sean mejores que la condicin de no-tratamiento, de hecho, la inclusin de una condicin de tratamiento placebo no aade nada nuevo al respecto. Realiza una serie de recomendaciones, para investigar los ingredientes activos responsables del cambio teraputico, y distinguir entre diferentes fuentes de efectos en un tratamiento Recomienda abandonar la idea de comparar un tratamiento con una condicin placebo a favor de comparar mtodos teraputicos distintos (cada uno hace de placebo para el otro). La comparacin de tratamientos Trata de comparar 2 procedimientos teraputicos, para un mismo tipo de problema, para ver cul es ms eficaz. Se utiliza tambin para contrastar la validez de un tratamiento nuevo con otro ya establecido. Un ejemplo paradigmtico: El estudio de Temple (Sloane) Limitaciones de ste estudio:

Inespecificidad de las categoras diagnsticas utilizadas (neurosis y trastornos de la personalidad). Inespecificidad de los tratamientos (orientacin psicoanaltica y conductual son demasiado genricas). Ausencia total de control de los efectos del experimentador (los terapeutas conocan los objetivos de la investigacin).

Especificacin de ingredientes activos Existen estrategias alternativas que permiten analizar los componentes de un "paquete" de tratamiento (con la validacin de "paquetes", el tratamiento se evaluaba de modo global). Estrategia de desmantelar el tratamiento: Consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condicin experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar, para precisar su contribucin a los efectos finales. Tambin se pueden estudiar combinaciones particulares de ingredientes. Permiten indagar la utilidad de componentes especficos.

Construir el tratamiento: Es el camino inverso de la estrategia anterior: llegar a establecer un "paquete" de tratamiento, aadiendo componentes que contribuyan a mejorar los resultados. Tratamiento paramtrico: Ir alterando aspectos especficos de la administracin del tratamiento hasta conseguir la mxima eficacia. En ste caso, los ingredientes del tratamiento no varan; lo que vara es su cuanta. Kazdin: Estas estrategias contribuyen a determinar los componentes necesarios y suficientes para lograr el cambio teraputico. Sin embargo, parten de la premisa de que el cambio teraputico, ocurre como adicin de elementos tcnicos especficos. La estandarizacin de tratamientos mediante el uso de manuales Una crtica a los estudios comparativos se refiere al problema de la operacionalizacin de las variables de los tratamientos. Es el mismo tratamiento psicoanaltico el que practica el psicoanalista A y el psicoanalista B, aun siendo de la misma tendencia o escuela?. La elaboracin de manuales teraputicos se ha hecho indispensable en los estudios de efectividad teraputica: exponen los procedimientos y la operacionalizacin que realizan de los conceptos tericos. Se pretende la aplicacin estricta de un procedimiento teraputico, siguiendo las reglas de un manual. Para ello: 1. 2. 3. El manual debe escribirse de forma que especifique claramente las tcnicas que se han de usar y su modo de aplicacin. Formar a un grupo de terapeutas de acuerdo con los principios gua del manual. Evaluar la competencia de los terapeutas a travs del anlisis de videograbaciones.

Recientemente, han aparecido manuales psicoanalticos, cognitivos y experienciales, que se suman a los conductuales existentes, y, en un nivel ms especfico, procedimientos para la solucin de problemas especficos como el estrs (Meichenbaum). Aunque el uso de manuales ha evidenciado que existen diferencias sistemticas en las conductas de los terapeutas de distintas tendencias, no se ha demostrado que esas conductas especficas sean ingredientes activos, ni que los aspectos no especificados en el manual, no contribuyan al resultado teraputico. Antes de "manualizar" un tratamiento, es necesario explicar sus fundamentos tericos y comprobar empricamente sus componentes activos, para poder delimitar las condiciones necesarias y suficientes para que el programa sea eficaz.

La "manualizacin" corre el peligro de promover la ortodoxia, creando nuevas "biblias" y convirtiendo al terapeuta en mero "ingeniero tcnico" (se limita a aplicar las soluciones prescritas), en vez de "arquitecto" (estudia el problema presente y aplica la mejor solucin). La investigacin de anlogos El grupo de Lang es pionero en ste tipo de estudios. Consiste en utilizar sujetos que tengan un problema que no requiera tratamiento, pero que sea similar a los problemas clnicos (fobia a las serpientes). Permite estudiar gran nmero de sujetos y desarrollar procedimientos de intervencin breves y replicables. Problemas:

Establecer hasta qu punto la fobia a las serpientes no incapacitante, es generalizable a una fobia incapacitante. La caracterstica del sujeto voluntario difiere de la del cliente (motivacin, expectativas).

Kazdin responde a stas crticas: Tambin las investigaciones realizadas en el mbito clnico presentan constricciones que las hacen distinta de la situacin "natural". Por tanto, la cuestin estriba en determinar el grado en que el estudio se parece a la situacin natural a la que se desean generalizar los resultados en una serie de dimensiones (tipo de problema, caractersticas de la situacin, seleccin y encuadre del tratamiento, variaciones en el tratamiento y procedimientos de evaluacin empleados). Asimismo, propone investigar las implicaciones de generalizabilidad de cada dimensin. Principal ventaja: Posibilidad de mejorar el control experimental (validez interna). Principal desventaja: Dificultad para generalizar los resultados (validez externa). La diversificacin de las medidas de cambio Desacuerdo en cuanto a las medidas a utilizar para evaluar el cambio teraputico (En un principio, ste se evaluaba en funcin de las impresiones del terapeuta). Lambert: "Las diferencias entre las puntuaciones de resultado positivo, estn ms en funcin de la aplicacin de distintas definiciones de xito, que de los distintos tratamientos utilizados". Knight (1941), propuso una primera sistematizacin de los resultados mediante una escala de 5 puntos.

Poco despus aparecen las medidas basadas en el autoinforme del cliente (abarcan tests estructurados de personalidad que se administran antes y despus del tratamiento). Para paliar los sesgos de los datos autoinformados, se incluyen los juicios de los expertos (ciegos), adems de la evaluacin directa del cambio conductual. Tambin se han empleado ndices fisiolgicos de mejora y datos procedentes de la historia natural del cliente. La orientacin terica del investigador, desempea un papel importante, aunque recientemente, han proliferado instrumentos de medida atericos: medidas de ejecucin del rol, listas de conductas y sntomas, y medidas de observacin directa. No existen criterios definitivos. Adems, las medidas de resultados concordantes con la finalidad del tratamiento, muestran efectos de mejora ms notables estadsticamente. Lambert, Shapiro y Bergin, llegan a las siguientes conclusiones: 1. 2. 3. 4. El cambio es multidimensional: Existen distintos aspectos a evaluar, algunos de los cuales reflejan cambios y otros no. Se precisa de un marco conceptual sistematizador. Seran deseables criterios de resultado individualizados, pero esto provoca problemas metodolgicos a menudo determinantes. Las medidas de evaluacin del resultado deberan proporcionar datos clnicamente relevantes.

El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados Carcter contradictorio de los trabajos tradicionales de revisin de resultados que utilizan el mtodo narrativo (comparacin cualitativa entre estudios):

Metodologa muy limitada que careca de frmulas precisas a partir de las cuales comparar los distintos estudios. Falta de precisin al ponderar la magnitud global del efecto de un estudio o variables sobre otra.

El METAANLISIS o revisin sistematizada de resultados, intenta paliar sta situacin, ofreciendo una metodologa precisa para revisar los estudios a partir del establecimiento de una mtrica comn. - El metaanlisis considera el conjunto de los estudios a investigar como si fuera una poblacin (cada estudio como si fuera un sujeto). - Las VIs que se extraen del estudio son:

Sustantivas: tipos de sujetos, experiencia de los terapeutas, tratamiento utilizado, tipo de evaluacin, etc. Metodolgicas: forma de asignacin de los sujetos a los grupos, fiabilidad de los instrumentos y validez del estudio.

- La VD ms utilizada es la magnitud o tamao del efecto (medida tipificada). VENTAJAS:

Posibilidad de combinar ponderadamente los distintos estudios para llegar a conclusiones de ndole general. Los efectos producidos por azar, o los sesgos que varan de estudio a estudio, se promedian entre ellos, proporcionando una estimacin adecuada. Son revisiones replicables por investigadores independientes.

CRTICAS: 1. 2. El esfuerzo para evaluar globalmente terapias, problemas, pacientes y medidas, puede oscurecer importantes diferencias. Pueden existir problemas de representatividad de los estudios.

o o
3.

En relacin con los pacientes, las categoras ms frecuentes de problemas (depresin alcoholismo) se hallan poco representadas, mientras que las fobias lo estn en exceso. En cuanto a las terapias, no todos los modelos tienen la misma propensin a realizar estudios comparativos y a formalizar sus mtodos para someterlos a investigacin.

Crticas a los estadsticos: No llegan a un acuerdo sobre los procedimientos adecuados para derivar, combinar e interpretar los tamaos de efecto estudiados.

En suma, el metaanlisis resulta un avance metodolgico notable aunque no definitivo. El paradigma matricial Kiesler (1966), atac el "mito de la uniformidad" (supuesto implcito de que las terapias, clientes y mtodos son intercambiables entre s). Dio pie a la formulacin o letana de Paul: "Qu tratamientos, administrados por quien y en qu circunstancias, son mas beneficiosos para qu clientes y con qu problemas", lo que llev al PARADIGMA MATRICIAL, al pretender una matriz compleja de resultados ("tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situacin"). La respuesta del paradigma matricial a la paradoja de la equivalencia, es que la investigacin no ha

identificado an la zona especfica de mxima efectividad para cada terapia. La homogeneidad aparente de los efectos, refleja meramente el reparto proporcional de los resultados de cada terapia con clientes, terapeutas y situaciones homogneas. Posteriormente, se han utilizado otras variables del cliente como son las caractersticas de personalidad y demogrficas. Esta solucin, ofrece la posibilidad de "recetas" a medida, para trastornos especficos. Schlte, plantea que para que ste paradigma de la indicacin diferencial fuera til, se debera llegar a un acuerdo sobre cmo apreciar la VD "efecto de la terapia", concretar variables relevantes del paciente y trabajar con VIs ms concretas, operativas y generalizables (no ceidas a los modelos tericos). Problema: Inabarcable variedad de variables existentes. Para simplificar nos podemos preguntar cuales son las variables que se pueden solapar las distinciones ms relevantes que se pueden hacer entre los modelos teraputicos y los terapeutas: Permitira reducir el nmero de variables a un tamao ms razonable. Por ejemplo, ciertas variables demogrficas del cliente, la severidad del problema y la motivacin, afectan al resultado; Las actitudes de respeto y atencin, disminuyen la desmoralizacin (Frank); Las psicoterapias difieren en directividad, foco interno vs externo, el uso de ciertos procedimientos especficos. Eysenck, reduca las variables del cliente a las ms significativas en trminos de varianza explicada. Esta es la lnea seguida por los defensores de la integracin tcnica sistemtica (Beutler y Clarkin). PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIN DE RESULTADOS A partir de los 80, se considera probado que la psicoterapia es superior al no tratamiento. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar empricamente, la superioridad de un tratamiento por encima de los dems. Los primeros hallazgos: el inicio de una controversia Eysenck compar la psicoterapia con la remisin espontnea de los sntomas en pacientes neurticos. PARA CUANTIFICAR STA CURACIN ESPONTNEA, en ausencia de tratamiento, Eysenck se bas en 2 estudios: 1. Denker: Pacientes de hospitales mentales y el criterio de mejora utilizado fue el alta.

2.

Landis: Utiliz criterios de mejora ms completos (juicio del mdico, vuelta al trabajo, no quejas posteriores), en pacientes que haban cursado baja laboral por "psiconeurosis" y tratados por su mdico de cabecera.

Ambos estudios llegan a la conclusin de que las tasas de remisin espontnea son superiores al 70%, al cabo de 2 aos. En cuanto a los ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA REVISADOS, 5 correspondan a tratamiento psicoanaltico y 19 a enfoques eclcticos. Las curaciones o mejoras con psicoanlisis promedian un 44%. Las de los enfoques eclcticos, un 64%. A partir de entonces hubo una gran presin para demostrar la eficacia de la psicoterapia (en detrimento del estudio de los componentes y el proceso de cambio). Se inicia una fase de CRTICAS y contrarrplicas: - Se critica la asuncin de homogeneidad de las muestras empleadas en ambos tipos de estudios. - Rosenzweig y Lambert cuestionan que, en la breve atencin recibida por parte de los pacientes "espontneamente curados" (en Landis "tratamiento de rutina" y en Denker "medicacin, afirmacin, apoyo y sugestin"), no existieran ya componentes curativos. - Imprecisin en el criterio de mejora. - El periodo escogido para la comparacin (2 aos), es desfavorable para la psicoterapia (algunos pacientes mejoran mucho antes). - Variabilidad mucho mayor en los pacientes tratados, tanto en el sentido de mejoras como de empeoramientos. - Bergin y Lambert piensan que Eysenck dispuso los datos de modo que aportaran los menores porcentajes de mejora para la psicoterapia y los mayores para la remisin espontnea. Actualmente, Lambert sita la tasa de remisin espontnea en menos de 2/3 de la apreciacin inicial de Eysenck. Mediana en un 43%, pero con amplio abanico de variabilidad. - Influye el tipo de neurosis: Se podra situar un continuo que va desde la depresin neurtica (tasas ms

altas de remisin espontnea), seguida de los trastornos de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivocompulsivos y las hipocondras (tasas ms bajas). - Tambin influye la cronicidad: Las tasa ms altas de remisin espontnea se dan en los 3 primeros aos, pasados los cuales ya no se incrementan ms. - Estos pacientes, aunque no se hallen en tratamiento psicoteraputico, visitan con ms frecuencia los centros de salud, en los que se proporciona atencin que colabora al cambio. Hay acuerdo en que el fenmeno de remisin espontnea necesita ms investigacin. Pelechano y Botella: "No es el mero paso del tiempo lo que provoca mejora en las neurosis, sino los sucesos que ocurren en ese periodo y que exigen que se determine su influencia relativa con el fin de fomentar su eficacia". La eficacia de la psicoterapia Actualmente, existe un convencimiento general de que la psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento (media de los tamaos del efecto de 0,85). Sin embargo, se ha constatado tambin, que unos pocos clientes, pueden verse perjudicados por la psicoterapia (no suficientemente estudiado). Hay autores que han estudiado la efectividad de la psicoterapia comparndola con "tratamientos placebo". Los efectos positivos conseguidos por los tratamientos placebo se deben a la manipulacin de las expectativas, que es, en s mismo, un mecanismo psicolgico (mejores resultados que los no tratados). Adems, hay que considerar el mantenimiento del cambio despus de la finalizacin de la psicoterapia En la mayora de los trastornos, la psicoterapia mantiene sus efectos positivos durante largos periodos de tiempo, aun cuando exista historia previa de problemas recurrentes (excepcin de trastornos especficos como los psicticos, los adictivos, la personalidad antisocial, la obesidad y loa depresin). Lambert: Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de la psicoterapia, pero, en la prctica, se promueven nuevas psicoterapias sin tener en cuenta su validez emprica, lo que nos lleva a estudiar "qu psicoterapias son ms efectivas". La eficacia diferencial de las psicoterapias Las revisiones de los estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empricamente la superioridad de un enfoque con relacin a los dems en trminos generales (revisin metaanaltica de Smith).

Sin embargo, predomina la idea de que para determinados trastornos, s es posible determinar la mayor eficacia de una psicoterapia por encima de otras, pe, la superioridad de la terapia cognitiva para la depresin (estudio metaanaltico de Dobson); Aunque, estudios posteriores, no permiten sostener sta conclusin. En particular, Robinson, Berman y Neimeyer, concluyen en su revisin que, si se controla la orientacin del investigador se desvanece esa supuesta superioridad. Factores que contribuyen al cambio teraputico Estudios como el de Lambert, tambin permiten una primera aproximacin a los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribucin relativa. - El nfasis otorgado tradicionalmente a las diferentes tcnicas psicoteraputicas, contrasta con su limitada contribucin al cambio teraputico (menor de un 10%). Esto ha contribuido a reorientar la atencin hacia los factores que parecen ser ms responsables del cambio teraputico. - Es el cliente quien realiza la mayor contribucin al xito teraputico: Si se suman los factores relativos a la remisin espontnea (proceso natural del cliente) y las expectativas, hallamos una proporcin mayor (55%) que los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y tcnicas, 45%). VARIABLES DEL CLIENTE Garfield (1986): Revisin de la investigacin sobre los atributos del cliente y su influencia en el resultado teraputico, permanencia en la terapia y conducta en la sesin. Las variables consideradas: 1. 2. 3. Demogrficas (sexo, edad, raza, etc). Trastorno o motivo de la consulta. Variables de personalidad.

- Los clientes ms beneficiados de la psicoterapia son los YAVIS (joven, atractivo, verbal, inteligente y exitoso), de raza blanca, y los de nivel sociocultural medio y alto. - No diferencias en sexo ni edad (en periodo de adultez). En cuanto a las diferencias entre modelos:

Estudio de Kadushin: Clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo ("cuanto ms afiliado es un servicio teraputico al psicoanlisis ortodoxo, ms alto ser el nivel de la clase social de sus clientes").

Los clientes con recursos ms limitados tienden a recibir tratamientos ms breves, grupales o farmacolgicos. Los modelos que tienen el insight como elemento fundamental, precisan de clientes con mayor nivel cultural. Los modelos conductuales y sistmico-familiares, acceden a amplias capas de la poblacin.

La mayor parte de los estudios trata sobre el diagnostico del cliente (indicaciones de la psicoterapia): La categora general de neurosis es la ms comnmente aceptada en psicoterapia (conclusin general e inespecfica). Estos estudios responden a la aspiracin eclctico-empiricista de poder seleccionar tratamiento de acuerdo con el trastorno, aspiracin en la que no se puede confiar por varios motivos: 1. 2. 3. Garfield: La investigacin no se ha desarrollado suficientemente, como para poder portar datos concluyentes. Las conclusiones sobre la equivalencia de las psicoterapias en general, se repiten para la mayora de los trastornos especficos a medida que se perfeccionan los mtodos de investigacin. Se cuestiona la validez de las clasificaciones psiquitrico-nosolgicas para la prediccin de la efectividad psicoteraputica, y, por tanto, para la seleccin del tratamiento. Uno de los pocos resultados que parece dibujarse, aunque con reservas metodolgicas, es que los niveles bajos de patologa, y especialmente la ausencia de rasgos psicticos, contribuyen a cierto porcentaje de varianza del xito teraputico. Aportaciones de Botella, Pelechano y Tous, acerca de las VARIABLES DE PERSONALIDAD del cliente: Su mayor ventaja estriba en su potencial para la vinculacin de la psicoterapia con la psicologa cientfica, concretamente con la psicologa de la personalidad y de las diferencias individuales. - Pelechano, destaca el valor conceptual y prctico del estudio de las variables de personalidad para la comprensin del cambio psicolgico. - Tous, seala el papel de la personalidad como constructo hipottico relacional que media entre la VD y la VI. - Sealan, no slo las diferencias interindividuales (diagnstico), sino tambin las intraindividuales para la comprensin de un paciente concreto, necesaria para la intervencin (evaluacin y prediccin). - Pelechano, destaca la utilidad de estudiar las diferencias interindividuales en cuanto a consistencia y estabilidad temporal, pues la comprensin de la dinmica permanencia-cambio, debe ocupar un lugar

destacado en la psicoterapia. - Botella, seala el papel de las variables de personalidad como moduladoras del proceso de cambio, y que, algunas tcnicas pueden ser inadecuadas, e incluso dainas, para sujetos con determinadas caractersticas de personalidad. 3 LNEAS DE INVESTIGACIN: a) La primera se refiere a la variable lugar de control, que interacta, no slo con la mejora teraputica sino con la autoatribucin de la mejora Los sujetos con lugar de control interno alcanzan mejores resultados teraputicos, atribuyndolos a su propio esfuerzo. b) Expectativas, tanto de autoeficacia como de resultado. Bandura: Esta variable es fundamental para la produccin del cambio psicolgico. Propone como uno de los ingredientes activos comunes a las psicoterapias, el aumento de sensacin de autoeficacia, dominio u autocontrol. "La anticipacin que hace el sujeto de su capacidad para acercarse al objeto temido, para el fbico, es un pronosticador bsico de la ejecucin conductual". Con ste tema est relacionado el tema de la demanda que formula el paciente al acudir a la psicoterapia, aunque ha recibido poca atencin. c) La tercera lnea ha utilizado la tcnica de la rejilla. Muestra que, los clientes que experimentan ms mejora se construyen a s mismos de forma ms negativa al inicio de la terapia, lo que puede interpretarse como mayor motivacin para el cambio. Otros estudios de pacientes anorxicos o agorafbicos sugieren que, un pronosticador del cambio psicoteraputico es la diferencia existente antes del tratamiento entre los elementos del "self actual" y "self antes de la aparicin del sntoma", y, en particular, la existencia de correlacin positiva entre el "self antes de la aparicin del sntoma" y el "self ideal". El paciente mejorar ms si tiente a su alcance una construccin positiva alternativa al self, basada en su experiencia previa. VARIABLES DEL TERAPEUTA Son las ms estudiadas.

CLASIFICACIN de Beutler, Crago y Arizmendi: 1. 2. 3. 4. Extrateraputicas externas: Edad, sexo, raza y status socioeconmico. Extrateraputicas internas: Personalidad, bienestar emocional y valores. Teraputicas internas: Actitudes, influencias social y expectativas. Terapeticas externas: Experiencia y formacin, estilo teraputico e intervenciones terapeticas.

Variables extrateraputicas (personales) y externas:

Edad: Presenta varios problemas metodolgicos (puede estar contaminada por la experiencia y, su efecto puede no ser unidireccional). Efectos poco importantes. Sexo: Las mujeres resultan ms favorecidas. En segundo lugar, la coincidencia de sexo entre cliente y terapeuta. Raza: La coincidencia no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racial comn. Status socioeconmico: No suficientes estudios.

Variables extrateraputicas internas: Sofisticacin metodolgica.

Personalidad: Resultados no concluyentes o contradictorios. Bienestar emocional: Clara influencia positiva en el resultado teraputico. En la medida en que la psicoterapia personal funcione, mejora la autoestima y la confianza en s mismo del terapeuta, pero, tambin hay estudios que revelan efectos negativos como resultado de la psicoterapia personal del terapeuta.

Valores: Son importantes porque pueden influir en el sistema de creencias de los clientes. Sin embargo, la imprecisin cientfica, hace difcil su evaluacin. Se observa una tendencia a que las dadas exitosas sean aquellas en las que el cliente adopta ciertos valores del terapeuta, especialmente si al inicio exista cierta discrepancia.

Variables teraputicas internas (inespecficas o factores comunes de la psicoterapia).

Actitudes teraputicas: Se aceptan como relevantes por la mayora de las escuelas teraputicas, pero, no existe apoyo emprico debido a:

o o o

Beutler: La medida de esas actitudes es realizada a menudo por observadores externos a veces con baja fiabilidad. Gurman: Lo importante no son las actitudes en s sino como las recibe el cliente (influencia positiva). Se tiende a pensar que tales actitudes no son una cualidad intrnseca del terapeuta, sino que el cliente participa tambin en su activacin Habra que estudiarlos como interaccin cliente-terapeuta.

Influencia social: Se trata de una variable difcil de operacionalizar para la investigacin teraputica.

Frank: Psicoterapia como un proceso de influencia social a travs de la credibilidad y prestigio del terapeuta. Se ha demostrado el papel positivo del papel de la capacidad de influencia social del terapeuta en el resultado de la terapia, siendo la caracterstica especfica de "expertitud" la mas potente. Expectativas del terapeuta: Beutler: "Hay mejora teraputica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una informacin precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva informacin en el curso del tratamiento". Variables externas teraputicas: Experiencia y formacin:

Se compone de 3 aspectos: experiencia, nivel y tipo de formacin. Los terapeutas expertos presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los principiantes. Estas variables influyen ms en los resultados de casos especialmente graves o complicados, en las mejoras en las fases tempranas de la terapia, y en una menor tasa de abandonos.

Estilo teraputico:

Se refiere a las conductas automticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo terico al que se adscribe. Aspectos verbales: Los estudios sobre la directividad del terapeuta no aportan un valor predictivo claro, cuando se considera como efecto unidireccional, sino que interacciona con algunas variables del cliente.

Aspectos personales: Resultados diversos (positivos en estudios con anlogos y mixtos en casos clnicos reales). Ciertas miradas y expresiones paralingsticas facilitan la persuasin. Ciertas expresiones faciales, determinado contacto ocular y asentir con la cabeza, refuerzan lo que el paciente est expresando y lo animan. El atuendo del terapeuta y al decoracin, influyen slo en las primera sesiones.

Intervenciones teraputicas (y procedimientos tcnicos empleados):

Estn muy relacionadas con el modelo terico del terapeuta y corresponden a la parte mas intencional de su actividad. Son las que han sido ms investigadas en los estudios comparativos de resultados. - Procedimientos que confrontan al paciente con sus emociones y activan su arousal emocional: influencia positiva. - Competencia (habilidad o adecuacin con la que el terapeuta aplica los procedimientos teraputicos): Los pocos estudios existentes muestran un a relacin positiva entre sta y el xito teraputico. En resumen:

Las variables del terapeuta contribuyen, en alguna medida, al xito teraputico, aunque se requiere ms investigacin. Muchas de stas variables deberan estudiarse en el contexto de la interaccin con las variables del cliente.

VARIABLES DE LA INTERACCIN TERAPUTICA Son las menos estudiadas, pero las ms prometedoras para la prediccin de los resultados teraputicos. Se refieren, tanto a la interaccin entre variables del cliente y del terapeuta, como a aspectos de la relacin teraputica. La calidad de la alianza teraputica se relaciona positivamente con el buen resultados de la psicoterapia. Necesidad de contemplar las actitudes del terapeuta con las variables del cliente, por ejemplo, pacientes sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empticos, congruentes y los que los aceptan incondicionalmente (actitudes consideradas universalmente adecuadas para un terapeuta). Estudio de Landfield: - Las dadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos (ms evidente si se consideran slo los constructos supraordenados), y las que muestran discrepancia en la estructura del sistema de constructos, presentan una tendencia estadsticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura. - En los casos en los que se observ mejora, se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas del cliente y del terapeuta.

El estudio del proceso teraputico de Takens se sum a stos resultados: La compatibilidad de contenido y de organizacin en el sistema de construccin, es esencial al progreso de la psicoterapia, aun cuando ambos miembros (cliente y terapeuta) no se describan a s mismos como similares. Estudio de Caine: Mediante la tcnica de rejilla, se estudi la mejora de pacientes neurticos, tratados con terapia individual o con terapia de grupo: - Los pacientes que mejoraron en la condicin de terapia de grupo, tenan un importante porcentaje de varianza del elemento "self" (interpretado como autoconciencia o autorrelevancia), en el primer componentes de la rejilla. Adems, sus rejillas indicaban baja autoestima, lo que puede ser motivacin para el cambio. - En los que mejoraron en la condicin de terapia de la conducta individual, gran parte de la varianza se explicaba por constructos relacionados con el sntoma. "Si el sntoma ocupa una posicin central y supraordenada en el sistema de constructos del cliente, un enfoque de terapia que no se centre en los sntomas, es posible que no sea efectivo". Estudio de Beutler: Las variables del terapeuta analizadas, no demostraron un efecto unidireccional relevante, pero sugeran importante efectos interactivos (la variable directividad teraputica est modulada pro ciertas caractersticas del cliente: clientes con personalidad agresiva o defensiva, aumentan su agresividad en relacin con terapeutas directivos, mientras que stos obtienen mejores resultados con clientes con atribucin externa de control). En una revisin de estudios comparativos entre psicoterapias, analizados segn las caractersticas de los clientes, Beutler concluye que: 1. 2. La terapia de tipo experimental (humanista) resulta ms adecuada para clientes que emplean la actuacin externa como recurso. Procedimientos de apoyo, producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras que procedimientos de expresin emocional pueden deteriorarlos, y la terapia de conducta aporta resultados similares a la de grupo. Algunos comentarios crticos a la investigacin de resultados 3 PROBLEMAS METODOLGICOS 1. Problemas de la muestra: No emplean muestras ni homogneas ni representativas.

Ante stos, los investigadores realizan pruebas estadsticas univariadas para demostrar la uniformidad de las muestras. Cuando aparecen diferencias, descalifican su importancia o las hacen covariar en el anlisis final de los datos. Estas estrategias adolecen de varios problemas: 1. 2. 3. El poder de las pruebas univariadas disminuye por el tamao reducido de la muestra, y por el numero de grupos comparados. La ausencia de diferencias estadsticamente significativas no garantiza que stas diferencias no interacten con el tratamiento. El camino a seguir no es la probatura de la ausencia de diferencias, sino la representatividad de la muestra respecto de la poblacin. Pocos estudios comparan las muestras empleadas con la poblacin de la que se extraen. 4. El procedimiento de inclusin de sujetos.

2. Problemas de los instrumentos de evaluacin: Tienen poca base psicomtrica en cuanto a fiabilidad y validez. A menudo los estudios comparativos emplean por primera vez un instrumento, y pretenden que el propio estudio sirva para su validacin (no sabemos si es el instrumento o el tratamiento el que produce los efectos). 3. La orientacin del investigador influye en los resultados: El tamao del efecto de los estudios resulta mucho mayor cuando el investigador participa de la orientacin de una de las tcnicas comparadas. Sesgo en cuanto al investigador: Slo realizan estudios aquellos que creen que pueden probar empricamente la efectividad de sus propuestas. - Algunos enfoques humanistas no han generado investigacin por ste motivo, por lo que es difcil estimar su eficacia. - Los enfoque conductuales y cognitivos han sido especialmente prolficos. La influencia del observador en el fenmeno tiene fuertes repercusiones epistemolgicas, as como otras relativas a la tica del investigador. Los requerimientos de homogeneidad de la muestra y estandarizacin del tratamiento (imprescindible para detectar los efectos principales de los tratamientos), aun cuando se cumplen escrupulosamente, impiden captar las interacciones que podran resultar relevantes. Ejemplo: Investigacin del NIMH sobre la depresin, diseado para comparar la terapia cognitiva con el

enfoque dinmico-interpersonal, un tratamiento farmacolgico y un tratamiento placebo. Esta metodologa, aunque es correcta para captar la efectividad diferencial de los distintos tratamientos, impide elucidar los efectos interactivos, por diferentes motivos: 1. 2. 3. Debido a la ausencia de un marco terico, los tratamientos y las caractersticas del cliente se han elegido por motivos prcticos. La seleccin de los pacientes de acuerdo con una categora diagnstica, impide valorar si las terapias tienen un efecto diferencial en otras dimensiones del cliente. Manualizar las terapias olvida el principio de la especificidad de la terapia (una psicoterapia adecuada debera ser flexible). Schlte: Una investigacin ms minuciosa y especfica permitira, no solo averiguar qu tcnica es la ms apropiada para determinado fin dadas una condiciones particulares, sino tambin precisar las "variables que deben concurrir para que un mtodo alcance realmente el efecto deseado". EL ESTUDIO DEL PROCESO TERAPETICO Su investigacin cientfica es reciente (30 aos). En los primeros estudios, la investigacin se diriga a la descripcin del curso de la terapia. Estos intentos, derivaban de estudios narrativos de casos clnicos, que se encontraban cerca de la prctica clnica pero muy alejados de la mentalidad de la investigacin emprica. Por eso, cuando sobrevino la crisis de legitimidad de la psicoterapia (aos 50), los investigadores quisieron alejarse de los estudios anteriores. Durante los 60 y 70, se produjo cierta escisin entre la investigacin de resultados y la investigacin sobre el proceso teraputico, as como un alejamiento entre los intereses de la investigacin teraputica, y los del clnico aplicado. La investigacin sobre el proceso teraputico fue hacindose cada vez ms emprica: Aos 70: - Se desarrollaron los primeros mtodos para medir las condiciones "necesarias y suficientes" para el xito de la psicoterapia (Rogers). - Los nuevos mtodos de registro (vdeo y audio), permitieron la gnesis de instrumentos de medida para estudiar la comunicacin verbal y no verbal en el seno de la sesin teraputica. - Aparece el primer manual dedicado a la investigacin cientfica sobre el proceso teraputico (Kiesler).

A partir de los 80: - Creciente inters por investigar el proceso psicoteraputico. - Esfuerzos por integrar la investigacin de procesos y resultados. Bastine: Factores responsables del resurgir del proceso teraputico: 1. 2. 3. 4. Mayor dependencia entre la investigacin de procesos y la de resultados, debido al a necesidad de conseguir una visin contextualizada del cambio teraputico. Visin del proceso teraputico como algo no necesariamente homogneo y subdivisible en unidades ms pequeas o episodios. Existencia de nuevos procedimientos diagnsticos que permiten la consideracin diferencial de factores verbales, paraverbales, gestuales, etc. El perfeccionamiento de los recursos tcnicos para el registro de las sesiones de terapia y su evaluacin. APROXIMACIONES A UNA DEFINICIN DE LA INVESTIGACIN SOBRE EL PROCESO PSICOTERAPUTICO Actualmente, se habla de 2 GENERACIOENS DE INVESTIGADORES: 1. 2. La "primera generacin": Representada por el manual de Kiesler "El proceso de la psicoterapia", que se desarrolla hasta los 70 (1973). La "segunda generacin": Representada por la obra de Greenberg y Pinsof "El proceso psicoteraputico: Un manual de investigacin" (1986). KIESLER: Entiende por investigacin de proceso "cualquier investigacin que contenga como datos cualquier medida, directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la dada (interaccin) en la entrevista teraputica". Esta definicin:

Restringe la investigacin del proceso a lo que ocurre dentro de la sesin teraputica. Es operativa (delimitacin precisa del rea), pero, resulta insuficiente. Perpeta la dicotoma entre procesos y resultados, porque entiende que la investigacin del proceso tiene que ver con lo que ocurre dentro de la sesin teraputica, y la de resultados, con los cambios que ocurren en el paciente, fuera de la sesin y al terminar el tratamiento.

GREENBERG y PINSOF: Proporcionan una nueva perspectiva: La definicin de la investigacin de proceso, ya no se fundamenta en la distincin entre "dentro y fuera" de la sesin teraputica, sino en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicolgico. Investigacin de proceso "Es el estudio de la interaccin entre los sistemas del paciente y del terapeuta. Su objetivo es identificar los procesos de cambio que tienen lugar en la interaccin entre esos sistemas". Esta definicin:

Es conceptual y define un objetivo especfico ("Identificar los procesos de cambio"). El tratamiento se ve como interrelacin de 2 sistemas: el del paciente y el del terapeuta. Constituye un puente entre la investigacin teraputica y la prctica de la psicoterapia.

LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE PROCESOS Y RESULTADOS Actualmente, la dicotoma entre investigacin de procesos y de resultados se explica por razones histricas inherentes a la evolucin de la investigacin cientfica en psicoterapia. Ha habido muchos esfuerzos por integrar ambas tradiciones de investigacin: Bergin y Lambert "decir que un tratamiento es mejor que otro no resulta muy informativo si no se especifica tambin qu es lo que funcion en el tratamiento" La investigacin de resultados necesita complementarse con la de procesos y viceversa. Aunque a nivel conceptual la complementariedad entre ambos parece obvia, el problema a nivel metodolgico es Cmo relacionar procesos y resultados?. La forma cmo abordar sta pregunta, es lo que marca la diferencia entre la "primera" y la "segunda" generacin de investigadores del proceso teraputico: a) La perspectiva tradicional (Kiesler), buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables del proceso intrasesin, aisladas de su contexto, y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento. Dos tipos de estrategias:

Relacionar variables de proceso, medidas en algn punto del tratamiento, con los resultados obtenidos al finalizar el mismo.

Promediar las medidas de las variables del proceso en el curso de la terapia, y stos promedios, relacionarlos con el resultado intrasesin.

Los resultados de ambas estrategias fueron desalentadores. Problemas: - La mayora de los estudios utilizaban unidades de anlisis muy especficas, lo que dificultaba su comparabilidad. - Los supuestos de los que partan:

Las unidades de anlisis eran variables aisladas de su contexto. Suponer que las variables eran homogneas durante el tratamiento y dentro de una sesin. Suponer que el resultado era algo simple y esttico que se consigue al finalizar el tratamiento. Sin embargo, el resultado puede concebirse como algo relativo. De hecho hay que distinguir entre resultado inmediato o impacto (cambio que se produce en la sesin), intermedio (fuera de la sesin durante el tratamiento y como resultado del mismo) y ltimos o finales (cambio en las actitudes y conductas objetivo del tratamiento).

b) La perspectiva actual (Greenberg), se centra en el estudio de los mecanismos de cambio. Al estudiar el cambio, el proceso se vincula inherentemente a algn tipo de resultado. Supuestos:

Frente al estudio de las variables individuales, se propone el estudio de patrones especficos de variables con significacin clnica. Frente al estudio de variables aisladas, se propone la contextualizacin de las variables por medio de sistemas de anlisis jerrquicos. Frente al supuesto de homogeneidad de los procesos en y entre las sesiones, se asume la variablidad de los mismos. Frente a la bsqueda de vnculos con los resultados finales, se busca establecer vnculos con los resultados intermedios.

En resumen, para estudiar le proceso psicoteraputico, actualmente se tiende a aislar pequeos segmentos de dicho proceso en los que se manifiesta el cambio en el cliente. LA INVESTIGACIN DEL PROCESO TERAPUTICO MEDIANTE EL ANLISIS DE CONTENIDO Se trata de una lnea clsica que supone la aplicacin del anlisis del contenido al discurso del cliente (y del terapeuta).

Permite hacer inferencias de tipo psicolgico a partir de la identificacin sistemtica de determinadas caractersticas de la conducta verbal de los participantes. Esta lnea de trabajo no es independiente del inters reciente en el campo de la personalidad por el anlisis de las narrativas personales, la psicobiografa y la psicohistoria. Un precursor es Gordon Allport: posibilidad de analizar material producido espontneamente pro el sujeto para relatar su experiencia privada (cartas, diarios, autobiografas, memorias). Tuvo poca resonancia. Stone et al: Desarrollaron el primer mtodo de anlisis de contenido informatizado. Posteriormente, Gottschalk, desarroll un sistema de mayor potencial teraputico. En relacin con la psicoterapia, el mtodo desarrollado por Mergenthaler. Este mtodo se compar con el de Gottschalk, proporcionando un grado razonable de consistencia entre ambos procedimientos. Feixas y Villegas: Mtodo de anlisis de contenido basado en suscitar y analizar constructos personales, que se ha aplicado ya a la investigacin psicoteraputica en grupos de ancianos. EL ESTUDIO DE LAS CONDICIONES FACILITADORAS Los primeros intentos por medir la relacin teraputica, surgieron en el marco de la terapia del cliente, a partir de las condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia con xito (Rogers). Por medio de la heteroobservacin (acuerdo entre jueces). Pero, las escalas de valoracin presentan problemas metodolgicos: 1. 2. 3. 4. Valoran ms un factor global del tipo "buena persona" que actitudes concretas en la terapia. Las condiciones descritas son efectivas slo en la terapia centrada en el cliente. Solo son tiles en casos de poca gravedad. Deben considerarse condiciones facilitadoras necesarias pero no suficientes.

Ms recientemente, Barret-Lennard, ha utilizado medidas de autoinforme considerando que "nicamente el cliente puede evaluar su vivencia con respecto al terapeuta". Esta medida se ha correlacionado positivamente con el xito del tratamiento. EL ESTUDIO DE LA IMPLICACIN DEL CLIENTE La participacin del cliente, su optimismo, la relevancia percibida de la tarea y su responsabilidad, estn

relacionadas con el cambio. El grado de implicacin del cliente es una dimensin relacionada con la calidad de la relacin y del proceso teraputico (aunque parece una variable del cliente). Dentro de la terapia rogeriana, se han diseado instrumentos para medir el grado de implicacin del cliente:

"The Experiencing Scale": evaluacin que realizan los jueces entrenados al escuchar las cintas de la sesin. Se maneja el constructo de "profundidad de la experiencia", que se mide por medio de las caractersticas cualitativas del discurso del cliente (el discurso impersonal indica poca implicacin, mientras que el personal se asocia a mayor implicacin).

"Client Vocal Quality": Se clasifican las afirmaciones del cliente en 4 categoras (focalizadas, emocionales, externas o limitadas), a partir de las cualidades de su voz (energa, tono, timbre, etc). Correlacionan positivamente con la autoexploracin, el insight, la ausencia de resistencias, la asociacin libre de alta calidad y el resultado de la terapia.

Greenberg y Pinsof proponen que la investigacin futura se centre en la posibilidad de utilizar una medida general de implicacin del cliente (pe "Participation Scale"), y una medida especfica del tipo de enfoque utilizado (pe, en la terapia cognitiva la "inspeccin de la evidencia"). EL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPUTICA Bordin, ofreci una conceptualizacin integradora de la relacin teraputica, que ha facilitado su estudio emprico: Relacin formada por 2 dimensiones: 1. 2. Relacional o general: vnculo que se establece entre el cliente y el terapeuta. Tcnica o especfica: tareas y metas de la terapia.

Junto con la concepcin de Bordin, varios grupos de investigadores, han construido escalas para medir la relacin teraputica, que, en la mayora de los casos, correlacionan positivamente con el xito del tratamiento: - Luborsky: "Helping Alliance Scale", a partir de la cual se distinguieron 2 tipos de alianza correlacionadas entre s: 1. 2. Tipo 1: Percepcin que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y que le ofrece apoyo. Tipo 2: Experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superare las dificultades. Correlacin del 0,58 entre ambas escalas y el xito del tratamiento.

- Hovarth: "Working Alliance Inventory": Se administra tanto a clientes como a terapeutas y a juecesobservadores. El metaanlisis muestra una relacin fiable y positiva, aunque moderada, entre la alianza teraputica y el resultado positivo de la psicoterapia. Ms clara si consideramos las puntuaciones del cliente. LA CONTEXTUALIZACIN DE LAS UNIDADES DE ANLISIS Importancia de centrarse en el anlisis intensivo de unidades pequeas pero con significacin clnica. Objetivo: Captar los procesos de cambio momento a momento. El significado depende del contexto, por lo que antes habr que solucionar el problema de la contextualizacin de las unidades de anlisis. Greenberg: Sistema jerrquico de anlisis, formado por 4 niveles o categoras: 1. 2. 3. 4. Contenido: Contenido real de lo hablado. Actos de habla: Influencia que ejercen las personas a travs de los que dicen o que hacen (aconsejar, informar, discutir). Episodios: Unidades significativas de interaccin teraputica diseadas para conseguir un objetivo teraputico intermedio. Nivel de relacin: Cualidades particulares que se atribuyen a la relacin.

Idea central: Cada nivel sirve de contexto para el anterior. El nivel de categorizacin episdico es la unidad de mayor significacin clnica. EL ESTUDIO DE LOS ACONTECIMIENTOS DE CAMBIO TERAPUTICO Y EL ANLISIS DE TAREAS El estudio de acontecimientos de cambio, constituye un ejemplo especfico de una metodologa de anlisis centrada en el nivel episdico. Enfoque desarrollado por Greenberg y Rice que pretende conocer qu intervenciones producen qu tipo de impacto en qu ,momentos particulares de la terapia. Un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de 4 componentes: 1. Una seal del paciente: afirmacin o grupo de afirmaciones que indican al terapeuta que el cliente se encuentra en ese momento frente a una problema susceptible de intervencin. Estas seales pueden ser fiablemente identificadas pro jueces entrenados. 2. La operacin del terapeuta: Intervencin realizada por l para facilitar la resolucin de problemas.

3. 4.

La actuacin del cliente: Respuesta del cliente a la intervencin teraputica. Resultado intrasesin: En funcin de la teora, puede ser la reorganizacin cognitiva, la resolucin de un conflicto, el abandono de una idea irracional, etc.

Teniendo en cuenta stos componentes, el terapeuta plantea distintas preguntas. Para identificar los estados del cliente que se manifiestan en terapia se necesita desarrollar medidas de diagnstico de procesos: definicin de los estados de interaccin persona-situacin en terapia que son problemticos y necesitan intervencin. Con el desarrollo de stas medidas de diagnstico de proceso en la sesin, se facilita la investigacin del efecto de intervenciones especficas para estados especficos (pe, Greenberg y Dompierre mostraron que la tcnica guestltica del dilogo de las 2 sillas es ms eficaz para resolver manifestaciones intrasesin de conflicto intrapsquico que el reflejo emptico). El estudio de acontecimientos de cambio necesita que se desarrollen teoras clnicas (o microteoras), adaptadas a contextos especficos, a partir de las cuales el clnico tenga unas bases para buscar elementos especficos en puntos concretos de la terapia. Este objetivo se ha visto fortalecido pro el desarrollo del anlisis de tareas. Rice y Greenberg han adaptado el enfoque del anlisis de tareas, utilizado en la psicologa cognitivoevolutiva (Pascual Leone), a la investigacin sobre el acontecimiento de cambio. El anlisis de tareas supone una gua emprica y racional que stos autores resumen en varios pasos: Pasos orientados al descubrimiento: 1. 2. 3. 4. 5. Explicar el mapa implcito del clnico experto. Seleccionar y describir la tarea y el ambiente de la tarea. Verificar el significado de la tarea. Anlisis racional de la realizacin real. Comparacin de realizaciones reales y posibles (construir un modelo especfico).

Pasos orientados a la verificacin: 1. 2. Validacin del modelo. Relacionar procesos complejos de resultados.

En resumen: El estudio de acontecimientos de cambio ha resultado ser una va til para establecer las relaciones causales entre procesos psicoteraputicos especficos que conducen a cambios teraputicos especficos. Pero, los cambios intrasesin, deben vincularse a los cambios extrasesin en la vida del cliente y con el resultado global del tratamiento.

LA BSQUEDA DE VARIABLES INTEGRADORAS: EL MODELO GENRICO Ante la gran variedad de variables utilizadas pro enfoques teraputicos distintos, los investigadores han visto la necesidad de desarrollar constructos integradores de variables generales y especficas. Modelo genrico de Orlinsky y Howard: Intentan ofrecer una sistematizacin de las variables del proceso teraputico, que denominan "modelo genrico de la psicoterapia": bsqueda de variables genricas e integradoras que vayan mas all de las variables especficas postuladas por un modelo concreto, y que muestren una relacin significativa con los resultados de la terapia. El modelo sistematiza las variables del proceso a partir de 5 elementos conceptuales: 1. 2. 3. El contrato teraputico. Las intervenciones teraputicas. El vnculo teraputico, que consta de 3 elementos: los roles diferentes del paciente y terapeuta, la resonancia emptica que les permite funcionar en la misma onda y la afirmacin mutua que implica el mutuo respeto y el deseo de bienestar del otro. 4. 5. La autorreferencialidad del cliente: relacin del cliente consigo mismo, su estado afectivo, ideacional, etc. La realizacin teraputica: El efecto que va teniendo sobre el cliente.

La operativizacin de stos conceptos genricos resulta complicada, por lo que, el modelo genrico, ofrece poco ms que una gua orientativa. En suma: - La investigacin de procesos es un campo muy interesante, especialmente para el desarrollo de la teora sobre el cambio y la psicoterapia. Goldfried: Contribuye a una mayor especificacin psicolgica de los problemas que se esconden debajo de la etiqueta diagnstica. Arkowitz: El conocimiento del problema psicopatolgico aporta informacin sobre qu es lo que anda mal, pero, slo una comprensin adecuada del proceso teraputico no podr indicar como producir el cambio. - Las medidas del proceso teraputico tambin resultan idneas para identificar relaciones esenciales entre la intervencin y el resultado y para operacionalizar constructos tericos. Sin embargo: El conjunto tan diverso de procedimientos, objetivos y variables, incluidos en los estudios, la falta de

articulacin entre unos y otros, y la ausencia de un marco terico integrador, dificultan el avance. INVESTIGACIN PSICOTERAPUTICA Y PRCTICA CLNICA La relacin entre la investigacin psicoteraputica y prctica clnica no ha sido tan fluida como hubiera sido deseable. Actualmente, sta relacin se encuentra alejada del modelo de "cientfico-practicante" que se instaur en Boulder. De hecho, varios estudios han mostrado que la investigacin psicoteraputica, influye muy poco en la prctica clnica, y, los clnicos, han denunciado repetidamente la irrelevancia clnica de gran parte de la investigacin. Sin embargo, existen indicios visibles en la actualidad, que indican que la actitud de los psiclogos acadmicos est cambiando. Goldfried "Si en lugar de acadmicos los investigadores fueran altos ejecutivos de una empresa, ya habran analizado minuciosamente sus errores, para saber por qu sus productos no se venden". Por otro lado, recientemente, en el seno de la APA, se ha producido una importante escisin entre los psiclogos acadmico-cientficos y los psiclogos clnico-practicantes (en 1988, 90000 afiliados, rechazaron un plan para terminar con el divorcio entre investigadores y practicantes). Los psiclogos acadmicos abandonaron el APA y crearon la American Psychological Society, asociacin expresamente dedicada a preservar los fundamentos cientficos de la investigacin psicolgica. Una de las razones que contribuye a explicar sta escisin reside en el "cientismo": considerar que el objeto de estudio de la psicoterapia es simple, tanto como los fenmenos que estudia la fsica clsica Conduce a construir modelos que no alcanzan a ser ni una caricatura de la realidad a la que se enfrenta el terapeuta en la prctica clnica. Hill y Gronsky, proponen premisas para hacer la investigacin cientficas en psicoterapia ms relevante: 1. 2. 3. 4. En lugar de una "verdad", existen mltiples realidades dependiendo del punto de vista del observador. Los fenmenos clnicos son difcilmente definibles, a la vez que reactivos y difciles de cambiar. Los seres humanos deberan ser estudiados holsticamente en lugar de parcelarse. Los modelos sistmicos o circulares de causalidad pueden resultar ms tiles que los basados en la causalidad lineal.

Adems, sta actitud "cientista" ha favorecido la concepcin de la psicoterapia como un campo aplicado, completamente distinto de la investigacin bsica (la primera tratara con los "hechos", mientras que la segunda quedara reservada a la "teora"). Favorece la identificacin de la terapia con la tcnica.

La Autoobservacin
INTRODUCCIN, DEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN
La utilizacin de la observacin de la propia conducta, a partir de los 70 (explosin de las tcnicas de autocontrol), se hizo cada vez ms frecuente dentro del mbito de la modificacin de la conducta. Consiste en tratar de atender deliberadamente a la emisin de la propia conducta y registrar esa emisin a travs de algn procedimiento previamente establecido. Implica dos procesos separados: 1. 2. Discriminar la presencia o ausencia de la conducta objetivo (la respuesta puede ser fisiolgica, cognitiva o motora). Registrar la emisin de la conducta.

En medios clnicos, la autoobservacin es un procedimiento muy utilizado. Esto es as por varias razones (Bornstein, Hamilton): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Es un procedimiento que enfatiza, implcitamente, el control del individuo sobre su propia conducta. Facilita que el paciente tenga un feedback continuo de los cambios de su conducta. Se puede llevar a todos los sitios: buena relacin ganancia/costo. Puede suministrar una completa y minuciosa informacin acerca de la conducta problema, en condiciones que resultara difcil obtenerla. Se elimina el sesgo derivado de la presencia de un observador externo. Permite acceder a datos que seran inaccesibles al modificador de la conducta (pensamientos, sensaciones). Por todo esto, la autoobservacin es una tcnica especialmente adecuada cuando: 1. 2. 3. 4. 5. No es posible disponer de otros observadores. Se trata de conductas no observables externamente. Se trata de respuestas ntimas o privadas. En conductas de alta frecuencia y alta variabilidad en funcin de los diversos ambientes (beber, fumar, morderse las uas). En respuestas desencadenadas por estmulos internos (comer).

La autoobservacin puede ser utilizada con dos finalidades: 1. 2. Como estrategia de evaluacin. Como estrategia de tratamiento (como factor motivacional y como componente activo del tratamiento, a veces til en s mismo).

CMO DESARROLLAR EL MTODO DE AUTOOBSERVACIN

PRESENTACIN DE LA TCNICA - Presentar al paciente la tcnica haciendo hincapi en la importancia de hacer un registro preciso (datos concretos y no estimaciones globales). - Enfatizar la utilidad de los datos recogidos para el desarrollo del programa teraputico y para la evaluacin de la eficacia del mismo. - Insistir en la limitacin de la memoria para recordar aspectos concretos de la conducta. DEFINICIN DE LA CONDUCTA OBJETIVO Hay que proporcionar al paciente una definicin clara y operativa de la conducta problema, discutiendo diferentes ejemplos para delimitar qu conductas deben ser incluidas y cuales excluidas. ENTRENAR AL SUJETO PARA QUE PRESTE ATENCIN A LA APARICIN DE LAS RESPUESTAS PROBLEMA Muchas de las conductas que pueden ser objeto de autoobservacin son conductas automticas. El paciente debe aprender a discriminar la conducta problema; para ello, debe identificar qu acciones la preceden, que actuarn como estmulos seal de que la conducta se va a emitir. SELECCIN DEL MTODO DE MEDICIN Y DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO El mtodo de medicin depende de las caractersticas de la conducta objetivo, y de la cantidad de informacin que se necesite obtener. Se debe insistir en la importancia de observar y registrar, no slo la conducta problema sino los estmulos antecedentes y consecuentes (externos e internos). Ciminero, Nelson y Lipinski: Un buen instrumento de medida debe cumplir las siguientes condiciones: 1. 2. Debe permitir registrar la conducta tan pronto como ocurra. Debe ser fcil de usar.

3. 4.

Debe ser lo suficientemente llamativo (para recordarle al paciente que tiene que registrar), aunque sin que llame mucho la atencin a los otros. No debe ser caro.

CLASES DE REGISTROS ms usados: De papel y lpiz, de tiempo, mecnicos y electrnicos. 1. De papel y lpiz: Son los ms utilizados. Lo ms conveniente es proporcionar las hojas de registro ya confeccionadas. Otras veces, se utilizan fichas ms sencillas, en las que el sujeto simplemente tiene que valorar, por ejemplo, la intensidad de la conducta valindose de una escala numrica (de 0 a 5 de 0 a 10) o analgica visual (en una escala grfica sealar el punto donde se encuentra). Otra forma es, por ejemplo, pedirle al paciente que haga una marca en la casilla correspondiente cuando la conducta ocurra. La eleccin de una hojas frente a otras se hace en funcin del tipo de informacin que se desee obtener, del nivel sociocultural del paciente (en sujetos con bajo nivel de alfabetizacin o nios, se recomiendan los registros grficos o escalas analgica visuales), de la frecuencia de la conducta, etc. Se debe intentar el equilibrio entre la cantidad de informacin proporcionada por el autorregistro y su simplicidad: Las hojas de registro en las que se pide completar una gran cantidad de informacin son especialmente tiles en las primeras etapas de la evaluacin. 2. Dispositivos mecnicos: Mtodo en el que el cliente manipula un objeto fsico con el fin de contar la ocurrencia de una conducta especfica. Se recomienda para casos en los que interesa la frecuencia de la conducta. Entre ellos se encuentran los minibacos, los contadores de mueca. Tambin pueden usarse garbanzos o similares, para, posteriormente hacer un recuento y trasladar los datos a un registro grfico. Cuando se utilizan procedimientos de intervalos como mtodo, es til proveer al sujeto de un cronmetro, reloj de pulsera programado a intervalos temporales, reloj de arena, etc., para facilitarle la tarea. 3. Procedimientos electrnicos: Magnetfonos, vdeos, etc. Tienen la ventaja de que el sujeto puede registrar la emisin de la conducta con posterioridad a su

ocurrencia. Los aparatos porttiles de biofeedback han sido muy utilizados en los ltimos aos. ENSEAR AL CLIENTE A REGISTRAR GRFICAMENTE LO ANOTADO El paciente debe aprender a trasladar los datos recogidos a una grfica. La REPRESENTACIN GRFICA cumple 3 funciones fundamentales: 1. 2. 3. Resume la ejecucin del sujeto de modo ms preciso y fcil de comprender. Proporciona informacin sobre la tendencia de la conducta (importante para evaluar los efectos de la intervencin). Tiene un valor teraputico potencial, dado que la informacin grfica proporciona feedback (al individuo y otras personas cercanas) sobre la evolucin de la conducta, lo que puede tener efectos de refuerzo o castigo sobre la misma. ENTRENAR Y ENSAYAR LA SECUENCIA TOTAL DE REGISTRO Mace y Kratochwill proponen unos pasos a seguir para facilitar el entrenamiento del cliente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Suministrar una definicin clara y sencilla de la conducta objetivo (por escrito o por representacin grfica). Dar instrucciones precisas sobre cmo y cuando autoobservar y autorregistrar (por escrito o representadas grficamente). Hacer una demostracin prctica utilizando el instrumento de autorregistro que se entregar al paciente. Pedir al cliente que repita la definicin de la conducta problema y las instrucciones de autoobservacin. Preguntarle si tiene dudas. Evaluar la habilidad de autoobservacin del sujeto ensayando en una situacin real o anloga. Especificar el criterio de ejecucin adecuado y corregir y ensayar de nuevo. Suministrar al cliente refuerzo social o tangible, segn proceda, para promocionar el desarrollo y mantenimiento de la autoobservacin. ASEGURAR LA COOPERACIN DEL PACIENTE Una de las principales dificultades es el olvido por parte de los pacientes de realizar los registros. Por ello se recomienda:

Pedir al principio demandas mnimas, y, a medida que el cliente se hace experto, ir pidiendo informacin adicional (Mahoney).

Puede ser til como tcnica de control, hacer las sesiones de terapia contingentes con las de autoobservacin. Avia: plantearse como primer objetivo de la terapia, la realizacin de las tareas de autoobservacin, mediante contratos conductuales que incluyan la meta general a conseguir (hacer el autorregistro), la especificacin de los criterios de conducta a observar (qu conductas hay que registrar), el intervalo de observacin (durante cunto tiempo), y un refuerzo contingente a la realizacin o consecuencia aversiva en el caso de no realizacin.

Para evitar e que el paciente rellene los datos justo antes de acudir a la consulta, recordarle la necesidad de registrarla lo antes posible tras su ocurrencia.

PROBLEMAS METODOLGICOS
LA REACTIVIDAD DE LA AUTOOBSERVACIN El simple hecho de autoobservarse produce una modificacin del comportamiento en la direccin deseada, dada la implicacin del sujeto con el feedback procedente de la observacin. Aunque stos efectos pueden ser positivos desde el punto de vista teraputico (la mayora evalan stos efectos teraputicos como transitorios, ya que, generalmente, la reactividad desaparece al dejar de autorregistrar la conducta), plantean problemas respecto a la fiabilidad y validez de la autoobservacin como instrumento de evaluacin. Las investigaciones desarrolladas, ponen de manifiesto que, determinados FACTORES (tanto del sujeto como de la propia situacin experimental), INFLUYEN EN LA APARICIN DE LA REACTIVIDAD, su alcance y duracin: Motivacin del sujeto La reactividad es mayor, cuanto mayor es el grado de motivacin del paciente por cambiar sus conductas. Cuando los sujetos tienen un bajo nivel de motivacin hacia el cambio, se produce ms reactividad si la tarea de autorregistro es fcil que si es compleja. Valoracin de la conducta problema La valoracin positiva o negativa de la conducta problema, afecta la direccin de la reactividad. Cuando se autoobservan conductas socialmente deseables, el autorregistro tiende a aumentar su frecuencia, y al revs. Slo cuando la tarea objetivo es en exceso sencilla, registrar los xitos parece producir un mayor cambio que registrar los fracasos.

Parece ms adecuado pedirle al sujeto que registre los aspectos positivos de su conducta, que los negativos. Litrownik y Freitas, estudio con adolescentes con retraso mental moderado, cuya conducta objetivo era hacer la cama en un tiempo establecido su actuacin fue mejor cuando tenan que registrar el aspecto positivo de su conducta (conseguirlo), que cuando tenan que registrar el aspecto negativo (las veces que no lo conseguan). Esto sucede porque, fijarse en los aspectos positivos, refuerza la conducta del sujeto y produce una tonalidad afectiva favorable. Cuando se pide al sujeto que registre los aspectos negativos, la precisin del registro es mucho ms baja y, con frecuencia, abandonan la tarea. La naturaleza de la conducta problema Ciertas conductas son ms reactivas que otras. Las conductas no verbales son ms reactivas que las verbales. En trabajos relacionados con el control de la obesidad, ponen de manifiesto que, cuando se le pide al sujeto que autorregistre las caloras consumidas al da, se produce una reduccin de peso mayor como consecuencia del autorregistro (no ocurre cuando se le pide que autorregistre su peso diario. En cuanto a la conducta de fumar, se encontr mayor reduccin del consumo de cigarrillos, cuando la tarea consista en registrar las veces que declinaba el deseo de fumar (no cuando se le peda que registrara el nmero de cigarrillos fumados). Los pacientes depresivos presentaban mayor mejora cuando deba anotar el nmero de actividades placenteras que realizaba, que cuando registraba su estado de nimo. La reactividad del autorregistro es mayor cuando ste se centra en los estmulos discriminativos directamente relacionados con la conducta problema. Momento en que se registra La reactividad tambin depende del momento en que se registra en relacin con la ocurrencia de la conducta problema. Registrar antes de que la conducta ocurra, provoca mayor reactividad (puede romper ms fcilmente la cadena conductual que lleva a la conducta problema).

Es posible que el propio hecho de registrar pueda actuar como estmulo discriminativo para no poner en marcha la conducta problema (registrar la ingesta de comida antes de que la conducta ocurra, produce mayor prdida de peso que registrarla una vez consumida). Nmero de conductas que se autoobservan Se produce mayor reactividad cuando se autoobserva slo una conducta que cuando se observan varias a la vez. Programa y frecuencia de autorregistro En el registro inmediato y continuo (en conductas de alta frecuencia para facilitar su discriminacin), se produce ms reactividad. Las conductas de baja frecuencia pueden ser reactivas aunque no se registren de forma continua. Mahoney: Los sujetos mejoraban su precisin en la realizacin de problemas, cuando registraban las respuestas correctas problema a problema, que cuando lo hacan cada 3 problemas. Naturaleza del instrumento de registro La reactividad es mayor cuanto ms llamativo es el instrumento de registro utilizado (funciona como estmulo discriminativo de la conducta a registrar). LA PRECISIN DE LA AUTOOBSERVACIN Aunque la precisin no es un requisito indispensable se cara al cambio conductual, si lo es cuando se utiliza como instrumento de evaluacin. Nelson: La precisin de al autoobservacin se calcula, normalmente, correlacionando los datos del autorregistro con: 1. 2. 3. Datos obtenidos por un observador externo. Datos obtenidos por un dispositivo mecnico. Productos permanentes de la conducta.

Cuando se trata de conductas internas (pensamientos), es difcil establecer un criterio con el que comparar los datos obtenidos. McFall y Nelson: Factores que afectan a la precisin y validez de la autoobservacin:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

El entrenamiento: Aquellos pacientes que han sido entrenados previamente, presentan datos ms precisos. Administracin de refuerzo contingente a la observacin precisa: Aumenta la precisin. Naturaleza de la conducta problema: Mayor precisin en el registro de conductas motoras que verbales, y, cuando la conducta a observar tiene una valoracin positiva. La complejidad del autorregistro: Cuanto ms compleja es la tarea que se le pide al sujeto y ms esfuerzo requiere, la precisin es menor. El programa de registro: La contigidad entre la ocurrencia de la conducta y el momento en que se registra, favorece la precisin. La duracin del autorregistro: Los registros que duran mucho tiempo producen un descenso de la precisin debido a la fatiga. La presencia de tareas competitivas: La ejecucin de otra tarea durante el autorregistro, reduce la precisin del mismo. La presencia simultnea de un observador independiente: mejora la precisin.

El modificador deber decidir si conviene potenciar la precisin o la reactividad de la autoobservacin, segn su aplicacin como tcnica de evaluacin (la precisin), o como estrategia de tratamiento (la reactividad).

El Reto De La Integracin
La mayora de los psicoterapeutas indican su adhesin a un enfoque determinado, lo que tiene grandes ventajas para el practicante de la psicoterapia. Un modelo terico, no slo proporciona una visin determinada de los problemas y de cmo intervenir, sino tambin un lenguaje y una estructura cientficosocial de apoyo (congresos, revistas, etc.) que ejerce un importante rol confirmador en le desarrollo profesional del psicoterapeuta. Sin embargo, hay muchos que prefieren no identificarse plenamente con una escuela (eclcticos). Esta pluralidad, no slo de enfoques puros, sino de maneras de hacer eclecticismo, refleja la diversidad actual de la psicoterapia. RETO: Evolucionar desde la pluralidad hacia la exploracin de un avance comn, lo que implica una transicin desde las posturas eclcticas hacia el movimiento integrador de la psicoterapia. El MOVIMIENTO INTEGRADOR pretende fomentar un marco de dilogo que sustituya la "lucha de escuelas", por un contexto cooperativo que permita encontrar propuestas integradoras ms evolucionadas. Norcross: "La comunidad psicoteraputica ha ido evolucionando de un simplismo absolutista y dogmtico ("mi enfoque es el mejor, y los dems estn equivocados"), hacia un relativismo ("los enfoques funcionan

segn los casos"), con la esperanza de llegar a un compromiso tico con un enfoque desde el que evolucionar de forma no dogmtica (eleccin personal y comprometida con su perfeccionamiento)". Una alternativa: Buscar soluciones ms abarcadoras y evolucionadas, que intenten integrar aspectos de distintos enfoques. Actualmente, el movimiento en psicoterapia que refleja mejor ste espritu es la SEIP-Sociedad Espaola para la Integracin de la Psicoterapia. Arkowitz en su escrito inaugural del Journal of Psycotherapy Integration apunta que el MOVIMIENTO INTEGRADOR aglutina esfuerzos en 3 grandes reas de trabajo: 1. 2. 3. La integracin tcnica (eclecticismo tcnico). La integracin terica (eclecticismo sinttico). Los factores comunes.

FACTORES INFLUYENTES EN LA CREACIN DEL MOVIMIENTO INTEGRADOR El fenmeno del eclecticismo como hecho diferencial en psicoterapia se ubica en los 70. El movimiento integrador no se forma hasta los 80. Factores que han propiciado ste fenmeno segn Norcross: 1. Proliferacin de enfoques psicoteraputicos: Nocin kelliana de "fragmentalismo acumulativo": La psicoterapia ha avanzado "descubriendo" fragmentos de conocimiento parcialmente tiles y vlidos, que se han desarrollado de forma independiente y compitiendo entre s, sin un marco que los hiciera compatibles. Actualmente contamos con ms de 400 formas de psicoterapia. En contraste con el fragmentalismo acumulativo, el alternativismo constructivo de Kelly sugiere abogar por construcciones alternativas ms amplias y evolucionadas, que no supongan un "modelo ms" a acumular. 2. Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos: El motor que ha generado tantos nuevos enfoques es la insatisfaccin con los modelos existentes, la conciencia sobre su inadecuacin para determinados casos. Este es el mismo motor que mueve los esfuerzos eclcticos e integradores, pero con una direccin diferente.

Una posibilidad es la de explorar la integracin de los conocimientos y tcnicas ya disponibles. Otra idea es la de fomentar la flexibilidad terica y tcnica para adaptarse al caso concreto en detrimento de la adhesin rgida a un modelo. Esta flexibilizacin que conllevan los modelos eclcticos e integradores, tendra que reportar, una mayor adaptacin del proceder teraputico a las particularidades del cliente. 3. Ausencia de eficacia diferencial entre psicoterapias: Aunque los enfoques estudiados pretenden ser muy distintos, conducen a los mismos resultados. La resolucin pasa por la integracin, tanto en lo que respecta a la identificacin de los factores que afectan al xito teraputico, como a la complementacin de la validez de unos enfoques con la de otros, en un esfuerzo de integracin terica y tcnica. 4. Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias: Cada vez se va extendiendo ms la actitud de buscar los ingredientes comunes en los enfoques en lugar de centrarse en las diferencias. Frank (1961): "Los mtodos actuales de psicoterapia representan actualizaciones de procedimientos muy antiguos de curacin psicolgica". Pero, las psicoterapias contemporneas enfatizan sus diferencias para hacerse ms competitivas (contexto socioeconmico mercantilista y liberal). Actualmente, se reconoce que los factores comunes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza de xito teraputico. 5. Enfasis en las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica como principales ingredientes de cambio: No parece muy inteligente dedicar la mayor parte de nuestros esfuerzos al desarrollo tecnolgico, cuando ste factor explica tan slo entre el 10-15% del xito teraputico. Son mucho ms lgicos los esfuerzos de sistematizacin que permitan adaptar los recursos disponibles a las necesidades del cliente. Hay que tener en cuenta preferentemente las cuestiones relativas al cliente: tipo de demanda, estilo interpersonal, disposicin al cambio, red social y afectiva, y otras variables relacionadas.

6. Factores sociopolticos y econmicos: Influyen de forma especial en EEUU, donde la psicoterapia es financiada en parte por entidades aseguradoras, y existe una gran presin para mejorar la calidad y duracin de los tratamientos. LA INTEGRACIN TCNICA Se centra en la seleccin de tcnicas y procedimientos teraputicos con independencia de la teora en la que se han originado. Fue Lazarus quien formul primero sta posicin, pero, a partir de los 70 varios enfoques han seguido sta filosofa. Lazarus, ve en la integracin terica una esfuerzo inabarcable e intil. El nfasis desorbitado en las teoras ha conducido a una proliferacin catica de enfoques que, con la integracin terica, ha empeorado, por lo que "necesitamos menos teoras y ms hechos". La estrategia de ste tipo de integracin consiste en seleccionar la tcnica que se cree que funcionar mejor con un cliente concreto. La cuestin clave es saber cules son los criterios que deciden cul es la tcnica oportuna con un cliente determinado: La postura del eclecticismo intuitivo (hasta los 70) consiste en seleccionar tcnicas de forma idiosincrtica (la decisin de qu tcnica emplear radica en la atraccin subjetiva, vivencia o creatividad del terapeuta). Eysenck ha criticado sta prctica catica, de hecho, ste tipo de eclecticismo no se considera parte del movimiento integrador. La integracin tcnica se distingue del eclecticismo intuitivo por seleccionar las tcnicas en base a algn criterio definido. Existen 3 FORMAS DE INTEGRACIN TCNICA: 1. LA INTEGRACIN TCNICA PRAGMTICA: EL CASO DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA Selecciona las tcnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia demostrado en su contratacin emprica. Su orientacin es fuertemente emprica. El modelo que ms representa sta aspiracin (paradigma matricial) es el de la modificacin o terapia de la conducta moderna.

Existen manuales de tcnicas de terapia y modificacin de la conducta que incluyen, junto a las tradicionales tcnicas basadas en el CC y CO, la intencin paradjica, la terapia racional-emotiva, la cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, la hipnoterapia y la silla vaca. 2. LA INTEGRACIN TCNICA TERICA: EL CASO DE LA TERAPIA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES Se seleccionan las tcnicas de acuerdo a los criterios que se establecen desde una teora concreta. Aunque en sta forma de integracin la teora tiene un papel determinante, no es a nivel conceptual donde se da la integracin, ni tampoco es la eficacia emprica demostrada por la tcnica, sino que, se trata de un eclecticismo al nivel de las tcnicas guiado por la coherencia con una teora concreta. Para que ste tipo de integracin pueda darse, la teora en cuestin debe tener un alto nivel de abstraccin y dejar abiertas muchas posibilidades tcnicas, como la terapia de los constructos cognitivos de Kelly. La formulacin de ste modelo teraputico no implica el uso de ninguna tcnica especfica, sino que se centra en la conceptualizacin de los procesos de construccin del cliente. Las tcnicas se escogen en funcin de estrategias de cambio que se derivan de la conceptualizacin clnica de los procesos de construccin de la persona. Lgicamente, sta conceptualizacin, se basa en la teora de los constructos personales, que a su vez, se inspira en la epistemologa constructivista, de forma que, la seleccin de las tcnicas viene determinada jerrquicamente por cuestiones clnicas, tericas y, en ltima instancia, epistemolgicas. Feixas y Villegas (1990) han propuesto los mecanismos de cambio como modelo integrador. Desarrollan las estrategias teraputicas como elementos integradores de varias tcnicas y procedimientos teraputicos (Tabla 23, pg 363). 3. LA INTEGRACIN TCNICA SISTEMTICA: LA SELECCIN SISTEMTICA DEL TRATAMIENTO Seleccionan las tcnicas de acuerdo con la lgica sistemtica o esquema bsico que indica cules emplear en funcin del tipo de clientes. Se trata de una integracin de tcnicas, pero guiada por unos esquemas conceptuales de carcter general, acerca de la naturaleza del cambio y de cmo producirlo teraputicamente. La eleccin se hace en funcin del tipo de cliente, y la clasificacin, requiere una cierta elaboracin terica. El resultado es un esquema conceptual que indica el tratamiento a elegir segn el caso. Larry Beutler: 3 ingredientes sobre las variables influyentes en el xito teraputico: 1. Organizacin de los enfoques teraputicos en ejes bipolares:

- Los tratamientos psicolgicos varan en el grado de directividad. - Tambin varan en el foco (desde terapias centradas en los sntomas a las centradas en el conflicto). La terapia cognitiva de Beck: directiva y centrada en el sntoma. La psicoterapia expresiva focalizada (versin moderna de la guestltica): directiva y centrada en el conflicto. Terapia de apoyo autodirigida: No directiva y centrada en el conflicto. 2. Seleccin de variables del cliente que determinarn el tratamiento: Beutler piensa que las variables diagnsticas son poco relevantes. Segn Beutler y Clarkin, las variables potencialmente mas pertinentes para predecir el cambio producido por los tratamientos psicolgicos son: el estrs motivacional, el estilo de afrontamiento, la reactancia, y la gravedad del problema. - Estilo de afrontamiento (maniobras defensivas conscientes que realiza el sujeto frente a la ansiedad): Va desde el estilo "internalizador" hasta el "externalizador". Utilizan el MMPI para detectar stos patrones defensivos. - La reactancia (tendencia del sujeto a resistir a la influencia interpersonal): los individuos con alta reactancia tienden a no cumplir las directivas, mientras que los de baja reactancia s lo hacen. Escalas de MMPI. 3. Emparejamiento de variables del cliente con modalidades teraputicas: Constituye el paso final y eje central de la propuesta. Sirve para vincular reas alejadas como son variables de personalidad y tcnicas psicoteraputicas. Los sujetos con alta reactancia obtienen mejores resultados con enfoques no directivos. Enfoque de Lazarus: Su terapia multimodal se basa en la identificacin y el tratamiento de las modalidades bsicas del ser humano, llamadas BASIC I.D. (conducta, afecto, sensacin, imgenes, cognicin, aspectos interpersonales y medicacin/aspectos biolgicos). Enfoque transteortico de Prochaska y DiClimente:

3 ingredientes: 1. 2. 3. Procesos de cambio: contracondicionamiento, control de estmulos, aumento de conciencia, etc. Estadios de cambio: Pre-contemplacin, contemplacin, accin, mantenimiento. Niveles de cambio: Sintomtico, cognitivo, interpersonal, etc.

Se propone as la estimulacin de un mecanismo de cambio determinado, en funcin del estadio de cambio del cliente, y del nivel al que se quiera incidir. La integracin tcnica sistemtica ha generado propuestas muy interesantes y fructferas. Especialmente interesante es su potencial para incorporar los conocimientos empricos disponibles para potenciar nueva investigacin. LA INTEGRACIN TERICA Se integran 2 o ms psicoterapias (fundamentalmente sus conceptos tericos), con la esperanza de que el resultado de sta "fusin" resulte mejor que cada una de las terapias por separado. Desde sus inicios, los intentos se han centrado en la combinacin de los enfoques psicoanaltico y conductual. Aos 50: Con el acercamiento de psiclogos acadmicos de Yale al psicoanlisis, se da la primera aportacin significativa en sta lnea. Dollard y Miller "Personalidad y psicoterapia: un anlisis en trminos de aprendizaje, pensamiento y cultura": Intento de sintetizar ambas teoras en cuanto a su concepcin de la neurosis y de la psicoterapia. Explican el principio del placer en trminos de refuerzo y la represin en trminos de inhibicin de respuesta. Adems, formulan una amplia teora acerca de la dinmica del conflicto y la ansiedad en la neurosis. El Zeitgeist de la poca no permiti que se le diera una buena acogida. Aunque Dollard y Miller se encontraron con una psicoanlisis ya bastante desarrollado, la terapia de la conducta an estaba forjndose. Aos 60-70: Gran desarrollo de la tecnologa conductual, y clima de lucha que enfatizaba las diferencias en lugar de buscar los puntos de integracin.

Pero, a pesar del clima poco favorables, se formularon propuestas integradoras. London: distingui las terapias existentes entre aquellas centradas en la accin y las centradas en el insight, y sugiri que un sistema capaz de articular ambos aspectos sera mucho ms til. Aos 70-80: 1. LA INTEGRACIN TERICA HBRIDA: LA PSICODINMICA CCLICA Integracin de las teoras y prcticas correspondientes a 2 enfoques teraputicos ya establecidos y que se consideran complementarios. TERAPIA PSICODINMICA CCLICA DE PAUL WACHTEL: Considera que la perspectiva psicodinmica y su nfasis en el insight como mecanismo de cambio, es insuficiente, y que hay que prestar atencin los componentes actuales del conflicto que favorecen las fantasas y los conflictos inconscientes. En contraste con la visin clsica psicodinmica, su visin acerca del valor causal de los conflictos infantiles es cclica (los problemas y los sntomas son el resultado de crculos viciosos que se mantienen en la situacin actual). Aunque reconoce que la experiencia temprana favorece determinada predisposicin, se centra en los aspectos actuales del crculo vicioso. Las experiencias pasadas, nos llevan a crear las condiciones actuales que perpetan el problema (la gente que escogemos y nuestras relaciones actuales, pueden confirmar nuestras fantasas y visin del mundo que arrastramos desde la infancia). La identidad que va adquiriendo la persona es una especie de hbito o aprendizaje que incluye temer determinadas experiencias, y que, por tanto, limita el repertorio de conductas desde la infancia. Constituye una forma de adaptacin evitativa pero reforzante (evita conflicto y reduce la ansiedad). Se tiende a evitar las relaciones con personas con las que existira una mayor probabilidad de generar cambio Perpetuacin de los patrones de interaccin El neurtico se encuentra con una serie de experiencias que confirman sus predicciones, su visin del mundo y de s mismo. Desde sta visin cclica del problema, es lgico pensar que conviene intervenir primero sobre los factores actuales que lo mantienen para producir el cambio, y, por otro lado, promover la comprensin de la persona acerca de su conflicto. El mrito de sta propuesta teraputica no radica slo en combinar tcnicas de accin con tcnicas de insight, sino en postular los procedimientos conductuales como fuente de nuevos insights, a la vez que stos pueden generar nuevas conductas.

Esta propuesta toma lo mejor de los dos enfoques: 1. 2. Del dinmico: los procesos y los conflictos inconscientes, as como la importancia de las fantasas. Del conductual: la importancia del contexto en el que ocurre el problema y su arsenal tcnico para modificarlo. Desde los 70, adems de la propuesta de Wachtel, han aparecido otras propuestas hbridas que integran tambin la terapia psicoanaltica con la cognitiva, la cognitiva con la sistmica, la humanista con la conductual (entre los humanistas es frecuente combinar dos enfoques, por ejemplo, el anlisis transaccional y la terapia guestltica). 2. LA INTEGRACIN TERICA AMPLIA: EL ENFOQUE INTEGRADOR DE FERNNDEZ LVAREZ Esta integracin articula distintos aspectos del funcionamiento humano, como los cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, y se nutren de las aportaciones de muchas psicoterapias. Muy a menudo, se basan en la psicologa cognitiva y social, lo que mejora la conexin entre la psicologa acadmica y la psicoterapia. PROPUESTA DE FERNNDEZ LVAREZ: Toma como punto de referencia la psicologa cognitiva en su doble vertiente:

Procesos humanos como procesamiento de la informacin. Ser humano como agente (pro)activo en la construccin del significado (vertiente constructivista o cognitivo-social).

Articula las aportaciones constructivistas de Feixas, Villegas, Guidano y Mahoney, con el saber psicodinmico sobre el inconsciente, y con el procesamiento emocional, a la vez que contempla distintos aspectos interaccionales. Describe la experiencia como una construccin en la que se elaboran una serie de estructuras de significado, que evolucionan con el tiempo y reciben influencias circunstanciales en sta evolucin (el nio se inserta dentro de un guin paterno, y slo posteriormente, construye su propio guin personal (idea de Adler y existencialistas)). Las estructuras de significado se van organizando jerrquicamente y se distinguen por su grado de rigidez o flexibilidad, y por su grado de desarrollo hacia la complejidad (Kelly). La cuestin evolutiva es central: Presenta un esquema evolutivo de los niveles de complejidad del self. Destaca el potencial de ste esquema para conceptualizar los problemas clnicos.

Describe distintas modalidades de cambio, dentro de una ptica evolucionista. Todo ello, le permite adentrarse en la comprensin de la vivencia del sufrimiento que tiene el paciente y en los mecanismos que le llevan a demandar una psicoterapia Dependiendo de la demanda y del tipo de problema, se propone un tratamiento breve, intermedio o sin lmite de tiempo, y se selecciona un determinado tipo de tcnicas. 3. LA INTEGRACIN METATERICA: EL CASO DEL INTEGRACIONISMO TERICO PROGRESIVO Articulan diferentes teoras psicoteraputicas bajo un marco comn metaterico. INTEGRACIONISMO TERICO PROGRESIVO (ITP) DE NEYMEYER Y FEIXAS: Pretende superar las contradicciones de la integracin terica (hbrida y/o amplia), al combinar enfoques radicalmente opuestos en muchos aspectos. Propone limitar la sntesis terica y tcnica a aquellos enfoques que sean epistemolgicamente compatibles Se restringe el intercambio y sntesis conceptual a los sistemas que tienen axiomas filosficos compatibles. Sostienen que la epistemologa constructivista puede ser un marco metaterico idneo para realizar sta integracin, por varios motivos: 1. 2. 3. Se puede observar una cierta tendencia constructivista en distintos modelos (cognitivo, sistmico y otros). Alto grado de abstraccin y flexibilidad. Carcter multidisciplinar (aportaciones de bilogos, biocibernticos, filsofos de la ciencia, adems de los psiclogos). Sin embargo, Neymeyer reconoce que el ITP puede llevarse acabo desde otras epistemologas: - Meyer propone una "integracin evolutiva o asimilativa" a partir del contexto psicodinmico. LOS FACTORES COMUNES Supone la identificacin de aquellos ingredientes que comparten la mayora de las psicoterapias: Se centra en las similitudes entre los distintos modelos, tanto clnicas como tericas. Sus defensores sostienen que las aparentes diferencias, esconden similitudes esenciales. Su finalidad principal: Identificar los factores o combinacin de ingredientes, que resulten mejores pronosticadores del cambio teraputico; Una vez hallados, podran servir como punto de partida para la

elaboracin terica (los factores comunes pueden explicar el doble de varianza (30%) que las tcnicas teraputicas). En los aos 30, se encuentran ya propuestas de factores comunes, pero, no ser hasta los 70-80, que aparezcan contribuciones sistemticas y numerosas. - Uno de los primeros artculos sobre los factores comunes fue el de Rosenzweig (1936): sealaba que algunos factores podan explicar la efectividad de distintas psicoterapias: la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visin alternativa del self y del mundo. - Alexander y French (1946): Proponen la "experiencia emocional correctiva" como un proceso comn de las psicoterapias. Consiste en "reexponer al paciente, en circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado; El paciente debe experimentar una experiencia emocional correctiva adecuada para poder reparar la influencia traumtica de las experiencias previas". - Estudios de Fiedler (1950): Se pidi a terapeutas de distintas escuelas y niveles de experiencia que describieran los componentes que consideraban ideales para una relacin teraputica (las psicoterapias estudiadas fueron slo las psicoanaltica, la adleriana y la no directiva) Los terapeutas expertos, de distintas orientaciones, coincidieron mas entre s que los principiantes de su propia escuela. - Carl Rogers (1957) contribuy tambin a defender que la psicoterapia era efectiva, no tanto por el empleo de tcnicas, sino por el tipo particular de relacin humana que se establece con el cliente. - En los 60 aparecen varias obras que proponen la psicoterapia como un proceso de influencia social y de persuasin genrico, en contraste con las creencias que enfatizaban los efectos tcnicos especficos. La ms influyente es la: APORTACIN DE FRANK: Frank, en su obra "Persuasin y curacin" (1961), realiza una primera formulacin de sus factores comunes en base al anlisis de las similitudes existentes en varios procesos de influencia: la psicoterapia, los efectos placebo en medicina, el lavado de cerebro y la curacin por la fe en diferentes culturas. Su tesis es que la psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y su aspecto central es su capacidad para reducir la desmoralizacin (incompetencia subjetiva, prdida de autoestima, alienacin, desesperanza). Sugiere que todas las psicoterapias pueden ser igualmente efectivas, aunque lo hagan de formas distintas. Postulo 6 FACTORES COMUNES a todas las psicoterapias:

1.

Una relacin de confianza de cierta carga emotiva (el paciente se ve afectado por algn trastorno o malestar y, a veces, busca la ayuda desesperadamente) con el profesional de ayuda. Para que la psicoterapia funcione, el cliente debe exponer sus problemas, sentimientos y fantasas, y se debe sentir seguro de que todo lo que revele va a ser confidencial.

2.

Una explicacin racional que da cuenta de los problemas del cliente y de los mtodos de tratamiento para su solucin. La explicacin que proporciona el terapeuta contribuye a reducir el sufrimiento del cliente. Paradjicamente, el contenido de esa explicacin no suele ser crucial: Es ms importante la confianza que muestra el terapeuta en lo que dice y hace que sus formulaciones tericas o los procedimientos empleados, as como la aceptacin por parte del cliente de la explicacin, si sta ayuda a dar sentido a su "desorden interior".

3.

El proporcionar nueva informacin acerca del origen y la naturaleza de los problemas del cliente y de las formas de tratarlo. En algunas escuelas se aprende mediante el autodescubrimiento, en stos casos, el terapeuta acta como facilitador; En otros enfoques, el terapeuta asume un rol pedaggico ms estricto.

4.

La esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta. La eleccin de un profesional no es accidental. Sus caractersticas personales tambin cuentan. El terapeuta que transmite un sentido de optimismo, a menudo, contagia a su cliente. El mero hecho de que el terapeuta acepta al cliente para el tratamiento, indica que tiene confianza de que la mejora es posible.

5. 6.

Una oportunidad para tener una experiencia de xito en el curso de la terapia y en consecuencia, fortalecer la sensacin de dominio. La facilitacin de la activacin emocional. A travs de la activacin del arousal emocional, el cliente descubre los sentimientos que son centrales para comprender su experiencia en relacin a sus problemas.

El enfoque de los factores comunes ha recibido mucha atencin en las 2 ltimas dcadas, pero el trabajo de Frank permanece como su punto de referencia. Otras aportaciones: - Obra de Marvin Goldfried (1982): Sugiere que, donde resulta ms prometedora la bsqueda de factores comunes, es a un nivel intermedio entre la teora y la prctica, al nivel de las estrategias utilizadas por terapeutas de distintas orientaciones. Las propuestas de integracin a partir de los factores comunes han recibido crticas. Haaga (1986) examina algunas de ellas y sugiere que cada modelo estudie la utilidad de otras tcnicas para enriquecerse, fomentando as el desarrollo "intraescuela". LA CUESTIN DE LA FORMACIN DEL TERAPEUTA INTEGRADOR Actualmente, nos encontramos con situaciones muy diversas y con variaciones importantes segn los pases: Hay centros que imparten formacin psicoteraputica "integradora", en una modalidad especfica de integracin (generalmente en integracin terica hbrida o amplia) Esta formacin se diferencia de otras formaciones nicamente en el tipo de psicoterapia impartida, lo que no supone un salto cualitativo en el planteamiento de la formacin. La sensibilidad hacia la integracin debera ser un componente de la formacin de los terapeutas de

distintas escuelas: formar con espritu no dogmtico. Adems, cursos generales acerca de las propuestas y opciones de integracin existentes, lo que permite situar las opciones personales con ms claridad. Esta visin no normativa de la formacin del terapeuta integrador (no programa de psicoterapia integradora como si fuera un modelo ms), es coherente con la postura adoptada por la SEPI y SEIP: fomentan el dilogo entre profesionales de distintas psicoterapias y promueven el espritu integrador entre psicoterapeutas ya formados, o en formacin, en alguna escuela reconocida. INVESTIGACIN TERAPUTICA E INTEGRACIN Puesto que los planteamientos integradores surgen como respuesta a la inefectividad teraputica de los distintos modelos, deberan ser ms eficaces, pero sta mayor validez no se ha podido demostrar. Lambert reconoce que los distintos enfoques integradores, conllevan una mayor flexibilidad en la aplicacin de las tcnicas, lo que redunda en un incremento de la eficacia (aunque no de haya podido demostrar empricamente). La orientacin emprica de las distintas propuestas integradoras es muy desigual (Beutler, por ejemplo, se basa sobre todo en los resultados acumulados de investigacin teraputica y que han sometido su modelo a contrastacin). La mayora de los intentos de integracin recientes, se han formulado teniendo en cuenta teoras aceptadas dentro de la psicologa cognitiva acadmica (integracin amplia de Fernndez). En 1986, el NIHM de EEUU, financi un congreso dedicado monogrficamente a ste tema -> lista de recomendaciones para la investigacin de la integracin de las psicoterapias (Tabla 25 pg 381), publicadas en el artculo inaugural del Journal of Psychotherapy Integration. Estas recomendaciones van ms orientadas a descubrir los agentes y mecanismos de cambio teraputico, que al mero estudio de la efectividad. Van dirigidas a programas de investigacin a largo plazo (demasiado recientes para disponer de datos). La misma existencia de stas recomendaciones implica un grado de institucionalizacin de la investigacin psicoteraputica que nunca se haba alcanzado.

Tcnicas Operantes Conductas

INTRODUCCIN

Para

El

Desarrollo

De

Una de las tareas ms usuales en las ayudas psicolgicas, es la promocin de nuevas formas de comportamiento. El desarrollo de conductas es natural: A escala cultural, el proceso de civilizacin, y, a escala biogrfica, los procesos de educacin, socializacin o desarrollo psicolgico, constituyen los antecedentes informales de las tcnicas para el desarrollo de nuevas conductas.

Hay 2 tipos de procederes bsicos para el desarrollo de nuevas conductas (de acuerdo con la lgica operante): 1. 2. Moldeamiento: desarrollo gradual. Encadenamiento: combinacin de conductas ya tenidas.

Antecedentes formales de stos procedimientos: 1. 2. El dilogo socrtico: Como forma de moldeamiento. El desarrollo del conocimiento por aproximaciones sucesivas sabiamente moldeadas. El arte de la retrica (Cicern): Como ejemplo de encadenamiento. El encadenamiento de la argumentacin y del estilo, son decisivos para el efecto que se trate de conseguir.

BASES TERICAS
El desarrollo de conductas, constituye el motivo principal del anlisis experimental de la conducta: Esta orientacin cientfica se ocupa en la constitucin de "la conducta de los organismos" (Skinner). (Ejemplo: rata o paloma en la caja de Skinner). - La funcin de la conducta va perfeccionando su forma. Para ello, requiere de algn movimiento, aunque sea amorfo, sobre el que construir las formas de conducta ("operante libre"), y, la accin selectiva del medio, que "refuerce" la operante que mejor cumpla la funcin de logro. El anlisis experimental de la conducta ha dado pie al anlisis aplicado, donde el MOLDEAMIENTO se ha constituido en tcnica profesional. - Respecto a la creacin de nuevas conductas, se trata de disponer las contingencias de reforzamiento, de forma que la conducta deseada sea reforzada en presencia de ciertas condiciones discriminativas, contando de entrada con alguna "materia conductual informe" u operante libre y con estmulos motivantes o reforzadores. Consistira en un proceso de causacin final. La lgica operante es inherente a la conducta humana y se caracteriza por la causacin final: La conducta operante incorpora el propsito y la intencin. La conducta operante es final porque es funcin de sus fines, est causada por el logro resultante, y no por alguna estimulacin antecedente. El estmulo que mueve la conducta, es un efecto de sta. La unidad es el par conducta/efecto (sujeto/objeto), no la conducta meramente por su forma topogrfica.. Lo que importa es la funcin, la relacin. - Respecto a las "bases tericas" del ENCADENAMIENTO: Nocin de autonoma funcional: Conducta previas, adquiridas para ciertos propsitos, pueden convertirse en otras funciones diferentes a las originarias (nuevas circunstancias contextualizan antiguas funciones). Encadenamiento como un conjunto de operaciones conductuales orientadas hacia un fin. Constituye una

ceremonia en su sentido tcnico antropolgico.

PROCEDIMIENTOS BSICOS MOLDEAMIENTO

DEFINICIN - Es un procedimiento en el que se refuerzan las aproximaciones sucesivas a una conducta meta. Para que el reforzamiento tenga lugar es necesaria la ocurrencia de alguna conducta previa. Lo que har el reforzamiento es fortalecer la probabilidad de ocurrencia de la conducta que refuerza. La conducta es una operante cuya consecuencia es el refuerzo. - El reforzamiento es selectivo respecto al repertorio disponible: Se empezarn a fortalecer aquellas conductas que ms se asemejen topogrfica y funcionalmente, a la que se pretende conseguir. Sucesivamente, se har ms exigente El moldeamiento resulta un proceso dinmico en el que se van transformando conjugadamente la conducta y sus consecuencias. PASOS A SEGUIR El procedimiento de moldeamiento se configura en una estructura compuesta por 3 elementos: 1. LA ESPECIFICACIN DE UNA META o de la conducta terminal: Criterio sobre el que estimar la efectividad o el xito. La especificacin de una meta tiene una doble dificultad: clnica y tcnica: La responsabilidad clnica relativa a convenir y proponer una meta razonable, relevante para los intereses del cliente, y que no exceda las posibilidades de ayuda profesional tcnicamente viable. El terapeuta debe contemplar a la vez las circunstancias del cliente, las posibilidades razonables de logro dado el punto en el que est, y la confianza que le merezcan sus propias tcnicas. Eventualmente, la meta puede tener que ser variada, de resultas del progreso habido y de acuerdo con los recursos disponibles (rebajar o elevar las pretensiones). 2. ESTABLECIMIENTO DEL PUNTO DE PARTIDA "lnea base": Necesario para calibrar la meta y para empezar la construccin de la nueva conducta (material de origen). Se requiere conocer (mediante alguna tcnica de evaluacin conductual) el repertorio actual del sujeto en relacin al desarrollo que se trata de promover, se decir, reconocer conductas que sean semejantes a las

finales que se desea (ms el aspecto funcional de la semejanza que el topogrfico). Es aconsejable realizar un test conductual: Prueba en la que se exponga al sujeto al comportamiento de que es capaz en orden al objetivo establecido. Este test cumplir 2 requisitos: 1. 2. Ser una muestra representativa de la "poblacin" comportamental posible (repertorio disponible). Averiguar el lmite mximo al que funciona el sujeto ("potencial de aprendizaje").

Este segundo paso dar cuenta tambin de los incentivos o motivadores que muevan al sujeto a hacer algo, es decir, los reforzadores que se pueden manejar. 3. PLANIFICACIN DE LAS APROXIMACIONES SUCESIVAS: Las preguntas decisivas son: Qu tamao tendr cada paso y cunto tiempo ocupar. Si se dispone del test conductual, ya se tendrn las "aproximaciones" por las que empezar. Las primeras etapas suelen ser ms lentas por requerir ms prctica que las siguientes (el aprendizaje previo facilita el siguiente). El terapeuta ha de garantizar el xito al sujeto, es decir, una disposicin de las aproximaciones en las que el reforzamiento positivo tenga ocasin, debido a la probabilidad de la conducta adecuada. Al comienzo, el reforzamiento ser ms frecuente y el nivel de exigencia ms bajo. El reforzamiento positivo supone, al mismo tiempo, el uso sistemtico de la extincin para las conductas irrelevantes y perturbadoras.

TCNICAS ADICIONALES
USO DE ESTMULOS DISCRIMINATIVOS: Aunque stos estmulos no dan lugar al a conducta, son convenientes para ayudar a ocasionar aproximaciones a la conducta final. Cualquier cosa cuya presencia facilite cierta conducta aproximativa, es til al proceso (preguntas tentadoras de respuesta, una frase o actividad incipiente, anotaciones, etc.). En general, cualquier disposicin ambiental que "seleccione" las conductas apropiadas tendr el carcter discriminativo. Una vez conseguido el apoyo que proporcionen los estmulos discriminativos, conviene prescindir de ellos, en un proceso de retirada gradual, de modo que la conducta bajo su control pueda mantenerse sin su presencia "Desvanecimiento del estmulo". Un supuesto especial de desvanecimiento combinado con moldeamiento es la transferencia de control de un

estmulo a otro. LA IMITACIN O MODELADO: (En rigor, es un tipo de estmulo discriminativo). En vez de esperar, se propone un modelo de lo que se quiere (si se trata de moldear una realizacin motora, se muestra un movimiento incipiente). Los criterios de desvanecimiento rigen tambin en stos supuestos. LA GUA FSICA: Recurso empleado para lograr aproximaciones hacia habilidades motoras. Consiste en "moldear" mediante constricciones fsicas, los movimientos constitutivos de una funcin motora. Pueden consistir tambin en "moldes" u "ortopedias" (dispositivos fsicos), que guen el movimiento. Una vez lograda la conducta terminal, se necesita su fortalecimiento, para lo que se incorporan tcnicas formales de reforzamiento (sistema de fichas o contrato de contingencias). INSTRUCCIOJNES VERBALES: Tambin se emplean como coadyuvantes del moldeamiento.

"Mandos": relativas a la conducta que hacer. "Tactos": clarificadoras de la tarea. "Autoclticas": referidas al control de la propia conducta verbal.

2 variantes AUTOMOLDEAMIENTO Variante donde, el propio individuo lleva por s mismo el proceso de aproximaciones sucesivas conducentes a un logro determinado. Cuando uno se atiene a las circunstancias, est en disposicin de ser moldeado por ellas. Se trata de dejarse llevar por los estmulos discriminativos como proceso de moldeamiento. MOLDEAMIENTO DE UN GRUPO

El supuesto ms elemental ser el ajuste que se d entre dos personas. Sera el caso de una mutua aproximacin sucesiva, resultante en logro conjunto (cliente/terapeuta). Una tcnica con entidad propia DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA Aproximaciones sucesivas a un logro terminal, y, en cuanto al reforzamiento, el terapeuta apoya "sistemticamente" los pasos en la direccin deseada, de modo que se desarrollan nuevas conductas. No sera tanto quitar el miedo que inhibe, como crear un comportamiento positivo, incluyendo la relajacin, si la "desensibilizacin" se basa en ella. Algunos procedimientos de modelado (observacional), y, precisamente los ms efectivos (participativo con reproduccin forzada y el de accin gradual), se ofreceran con (ms) rigor en trminos de moldeamiento (Pelechano). MBITOS DE APLICACIN Y EJEMPLOS 1. La educacin especial: Se ofrece, no solo como tcnica particular, sino como criterio general de actuacin. Aplicaciones en el autismo y en la deficiencia mental. Autismo: Trabajo de Lovaas: Plan de educacin dirigido al lenguaje, constituido por 3 etapas:

Construccin de las primera palabras o "rtulos". Construccin de trminos abstractos. Elaboracin de un lenguaje social.

Tanto el plan total como los programas particulares, se atienen a la lgica del moldeamiento, utilizando "tcnicas adicionales". Deficiencia mental: Programas diseados por Galindo, Bernal, Hinojosa: 4 mbitos de desarrollo considerados:

La autonoma personal. Lenguaje. Social. Instruccin acadmica.

Estos mbitos, estn estructurados en programas especficos. Ejemplo: desarrollo de la diccin de fonemas inarticulados ("s", "t", y "r"). Un programa concreto dispone de 5 pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Entrenamiento en discriminacin auditiva. Entrenamiento motor de las distintas formas del aparato fonador. Ejercicios de los sonidos a convenir, donde cualquier aproximacin es reforzada. Prctica de decir el nombre de objetos conocidos que contengan el sonido. Se entrenan los fonemas de conformidad con una secuencia verbal.

2. Rehabilitacin de funciones motoras: Resulta un proceso de moldeamiento, al menos cuando se usa algn procedimiento de biofeedback. Rehabilitacin de la parlisis facial, de Carrobles y Godoy. Se trata de recuperar la motilidad funcional de determinados msculos, supuesta una inervacin de base, aunque daada. Se requiere un reaprendizaje de ciertas "expresiones" perdidas por incapacidad motora. Se ocupa sucesivamente de 3 grupos de msculos, practicando movimientos reforzados por la actividad mioelctrica convertida en seal auditiva (o visual) ampliada:

Msculo frontal: arrugar la frente y elevar las cejas. Msculo orbicular de los prpados: cerrando los ojos. Msculo orbicular de la boca: apretando los labios.

3. Instruccin acadmica: Tcnicas de eleccin para el retraso escolar y para la optimizacin del rendimiento. Enseanza, tanto de contenidos instrumentales (aprendizaje de la lectura), como de contenidos acadmicos. Una de las formas ms eficaces para aprender a leer consiste en la disposicin gradual de la tarea: de la letra al a palabra, de la palabra a la frase y de la frase al texto. Clebre leccin de geometra de Scrates, en trminos de enseanza programada, siguiendo criterios skinnerianos: Cohen, reelabora el mtodo socrtico de una manera que el profesor "ensea" menos y exige ms al alumno. Dispone la tarea tal que pide respuestas que se satisfacen con explicaciones ya dadas, pero al mismo tiempo sitan ante nuevo conocimiento.

4. Disfunciones sexuales: Tcnicas para el desarrollo de la ereccin masculina y de la capacidad orgsmica femenina. Programa de masturbacin para el desarrollo del orgasmo femenino (LoPiccollo y Lobitz): lo permite su caracterizacin como moldeamiento, no es la mera enumeracin de etapas cada vez ms comprometidas, sino el proceso de desarrollar respuestas fisiolgicas conducentes a una respuesta final diferenciada que requiere la participacin de los anteriores. 5. Otros:

Desarrollo de discriminaciones perceptivas: odo musical, deteccin de seales visuales, etc. Desarrollos de habilidades motoras: entrenamiento deportivo o baile.

Con inters clnico:

Superacin del miedo por medio de ciertas aplicaciones de desensibilizacin sistemtica y del modelado participativo de reproduccin forzada. Restauracin del habla en el mutismo selectivo (comunicacin no verbal: sonidos bucales: comunicacin verbal). Este procedimiento tambin se podra reivindicar como ejemplo de encadenamiento.

ENCADENAMIENTO
DEFINICIN Formacin de una conducta compuesta, a partir de otras ms sencillas que figuran en el repertorio del individuo, mediante el reforzamiento de sus combinaciones. En trminos tcnicos, cada conducta del complejo resultante, tiene una doble funcin como estmulo: 1. 2. Estmulo discriminativo para la siguiente. Estmulo reforzante de la anterior.

PASOS A SEGUIR 1. 2. Analizar la ceremonia que se trata de conseguir: Precisar el resultado que se pretende lograr y las suboperaciones que conducen a l. Evaluacin conductual de los repertorios disponibles del sujeto: Saber con qu fragmentos se cuenta cara a su (re)combinacin funcional (una misma conducta final puede obtenerse mediante distintas conductas intermediarias. 3. Inicio del encadenamiento: Se empieza generalmente, por uno de los extremos.

Si se empieza por el final (encadenamiento en retroceso), se tiene el resultado y se instauran los pasos inmediatamente anteriores, y as sucesivamente. El encadenamiento hacia delante, se atiene al orden de operaciones de principio a final. Resulta el proceder ms obvio en la enseanza y es de hecho la forma ms practicada, por lo que es el mtodo de eleccin. TCNICAS ADICIONALES Uso de instrucciones verbales: Decir la manera cmo se hace algo, de acuerdo con las posibilidades que se conozcan del individuo en tal sentido. Pueden ser tambin instrucciones escritas o incluso, gestos y sealizaciones de otro tipo. Si el encadenamiento ya incorpora de suyo estmulos discriminativos, stas tcnicas adicionales se ofrecen como una suerte de estmulos discriminativos suplementarios. Pueden tomar la forma de reglas que "regulen" toda la secuencia de operaciones. Pueden ser indicaciones nicamente presentadas al principio o intercaladas en puntos crticos. Uso de modelos: Mostrar como se hace la tarea que se trata de ensear. Pueden mostrarse todas las operaciones en su conjunto, o aspectos parciales. Las instrucciones y la imitacin se entienden como ayudas protsicas, a prescindir de ellas una vez facilitado el proceso: Desvanecimiento estimular. El moldeamiento de ciertos eslabones de la cadena conductual, puede ser conveniente, cuando ciertas operaciones no figuren en el repertorio del individuo o sean deficientes. De hecho, el moldeamiento y el encadenamiento, son procederes conjugados ms que alternativos. El encadenado conductual as logrado necesita su reforzamiento, al menos en la fase inicial, sin perjuicio de su atenuacin progresiva. Variantes: Recondicionamiento orgsmico: Conseguir que cierta respuesta sexual pase a estar controlada por nuevos estmulos (Ejemplo: individuo cuya ereccin solo se consigue con estmulos fetichistas). Haciendo el cambio de estmulo cada vez ms pronto en el curso de la respuesta, se logra el recondicionamiento: el nuevo estmulo adquirir las funciones del antiguo mediante un desencadenamiento, donde la respuesta se "engancha" a un eslabn que ha sustituido a otro, y en definitiva a toda otra "cadena". Ciertas prcticas del condicionamiento encubierto: Consisten en la recomposicin de un ceremonia

imaginaria. Ejemplo: Condicionamiento aversivo del alcohol: de (la imagen de) una respuesta vomitiva al tomar una bebida alcohlica, se cambia a una de alivio al apartarse de ella. Otro ejemplo: Entrenamiento en habilidades sociales, donde uno se ve actuando de manera exitosa. Se trata de ligar fragmentos que constituyen una ceremonia apropiada para una determinada persona. Realizacin de tareas que requieren la cooperacin entre varias personas: Se habla de "trabajo en cadena". Los fragmentos de la realizacin final son conductas de cada persona implicada.

MBITOS DE APLICACIN Y EJEMPLOS

La aplicacin tiene inters en el supuesto de que se disponga de los fragmentos para la nueva unidad conductual deseada. 1. Desarrollo de habilidades de autonoma domstica: vestirse, comer, limpieza personal, etc. El individuo, quiz puede realizar muchas subunidades de esas prcticas, pero no coordinadas como requiere la tarea efectiva. Lo que falta es su conjuntacin. 2. Desarrollo de la fluidez verbal: En la educacin especial del lenguaje, cuando se trata de conseguir una diccin integrada de los sonidos. Ciertas formas de ayuda en el aprendizaje de la lectura, se trata de disponer del contenido del texto de manera que su discurso se atenga a la lgica. Tratamiento de la tartamudez, cuando se disponen de ciertas secuencias verbales de modo que faciliten ciertas dicciones dificultosas (una palabra que resulte problemtica se encadenara a una secuencia tal que las palabras anteriores y las siguientes modulen su pronunciacin). 3. La instruccin acadmica: Organizacin de un discurso (escrito o hablado) en funcin de los efectos que se pretendan. El encadenamiento de los argumentos es importante. Escribir una carta o mantener una conversacin en la que haya que introducir cierto tema delicado, requieren algn cuidado en el encadenamiento del discurso. Un supuesto formal es la "composicin" de un artculo de un revista cientfica, o de un captulo de un libro. Se trata de una serie de contenidos que se han de organizar segn un esquema. La composicin consiste en distribuir el contenido en sus partes y en conectarlas de acuerdo con el esquema. 4. Miscelnea:

Estrategia seguida a veces en el mutismo selectivo, al menos cuando se hayan creado secuencias de comunicacin no verbal en las que se intercale el habla en un momento dado.

Rehabilitacin de la memoria en una persona que haya sufrido daos neurolgicos: Se trata de aliviar los problemas debidos al deterioro de la memoria, ms que su restauracin. Por ejemplo, organizando el ambiente y practicando ciertas actividades, de manera que construyan (encadenen) una ceremonia, simplificada pero significativa de la vida diaria. El ambiente regularizado, junto con los ensayos de la tarea, reconstruirn una "memoria motrica".

EVALUACIN

CRTICA

Estas tcnicas son unas de las ms slidas en modificacin de la conducta, y, por tanto, resistentes a las crticas. OBSERVACIONES SOBRE 3 ASPECTOS CRTICOS relativos a su aplicacin profesional:

1. Su aplicacin quiz resulta demasiado formalizada, debido a que su uso profesional se ha tomado como una extensin del laboratorio, es decir, que el anlisis aplicado ha heredado los rigores del anlisis experimental. El problema surge cuando son paraprofesionales los encargados de aplicar el procedimiento, y surge la dificultad de proporcionar una formacin slida en los procedimientos operantes, lo que a veces no es posible y hay que atenerse a las prcticas mundanas. En consecuencia, no sera tanto llevar el laboratorio al sitio aplicado, como (re)construir las tcnicas a escala del contexto en que se presenta el problema. El riesgo: vulgarizacin de procedimiento. 2. La definicin operativa de los trminos: Lo decisivo es la funcin ms que propiamente la forma de la conducta, y puede ocurrir, que la definicin operativa recaiga sobre la forma en detrimento de la funcin. 3. El reforzamiento en la vida cotidiana: Habra que disear un programa de reforzamiento que fuera compatible con los usos cotidianos. Se necesitara conocer mejor (investigar ms) las "leyes" del reforzamiento en los contextos sociales ordinarios.

La Comunicacin en la Entrevista Teraputica

Entrevista teraputica: Tipo de interaccin que se produce a travs de la comunicacin que se establece entre un paciente y un terapeuta. Ruesch: La comunicacin capaz de producir un efecto teraputico, no difiere bsicamente de la que se produce en la vida cotidiana. Se caracteriza por la motivacin que mueve al entrevistador: influir sobre su interlocutor con objeto de ayudarle a resolver sus dificultades, de ndole psicolgica, sin abusar del propio poder ni obtener ms ventajas personales que las debidas a los honorarios. 3 formas prototpicas de comunicacin teraputica segn Havens: 1. Originada en la prctica psiquitrica clsica (adoptada despus por los entrevistadores de orientacin conductual): Se caracteriza por la bsqueda de la objetividad. Introduce objetos de registro o una simple mesa de despacho, que alude a su cualificacin como experto ("Yo experto te pregunto a ti paciente"). 2. Propuesta por el psicoanlisis: Todo el contexto tiende a favorecer la libre asociacin: El paciente se tumba en un divn y el terapeuta se sita a su espalda. El analista tiende a emplear la 1 persona del plural para referirse a lo que el paciente v relata, lo que refuerza la alianza teraputica ("Diga todo lo que le venga a la mente").

3.

Representada pro la orientacin fenomenolgica y existencial: La comunicacin se apoya en recursos retricos que facilitan la empata. Predominio de la 3 persona del singular con funcin impersonal ("Es terrible", "Eso es gozoso no?"). La distancia psicolgica que se pretende establecer entre los comunicantes es mnima.

La comunicacin teraputica puede ser considerada, tanto un instrumento de la interaccin como una de sus consecuencias, pues se basa en el fenmeno de comunicacin e interaccin (Danziger): Dos personas pueden hablar entre s sin que ninguna transmita una informacin relevante sobre la realidad que les circunda, pero no es posible que hablen sin que estn afirmando algo sobre la clase de relacin que mantienen en sta situacin. UNA TEORA CLNICA DE LA COMUNICACIN HUMANA Los fenmenos interactivos y comunicativos en el contexto clnico, han sido estudiados por el grupo de Palo Alto (Jakson, Haley y Weakland, agrupados alrededor de Bateson). Realizaron un estudio sistemtico de la comunicacin humana, a partir de algunos principios elementales de la ciberntica y de la Teora General de Sistemas. Basndose en un anlisis de los esquizofrnicos y, abordando la comunicacin como forma ms que como contenido, Watzlawick, Beavin y Jakson, establecieron los axiomas bsicos de la comunicacin: 1. 2. 3. 4. 5. No es posible no comunicarse. Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional. La naturaleza de la relacin depende de las secuencias de puntuacin de las comunicaciones establecidas entre los participantes. Los seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente. Todos los intercambios comunicativos son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o la diferencia. Los conceptos digital y analgico provienen de la Ciberntica en donde se refieren a 2 tipos de computadoras:

Digitales: Trabajan con dgitos, utilizando el principio de "todo o nada". La correspondencia entre la informacin y su expresin digital es arbitraria. Analgicas: Manejan cantidades discretas, siempre positivas. Los caracteres que procesan guardan cierta relacin con la naturaleza de los datos.

En el lenguaje natural , la relacin entre expresin y contenido es arbitraria, por eso, se denomina digital. En cambio, en la comunicacin no verbal hay algo similar a lo que se trata de comunicar, por lo que se denomina analgica.

El grupo de Palo Alto demostr que:

Los aspectos de contenido de una comunicacin (informacin relativa al mundo), se transmiten de forma digital, mientras que, los aspectos relacionales de la comunicacin (informacin que concierne al tipo de relacin que mantienen dos interlocutores), se transmiten de forma analgica.

Los niveles analgicos de una comunicacin, carecen de una estructura lgica capaz de explicitar relaciones del tipo "siluego", "oo", "no", y las relaciones temporales de presente, pasado y futuro.

Dos consecuencias: a) Existe una gran dificultad para traducir un mensaje analgico a un cdigo digital y viceversa. Una traduccin supone siempre una prdida de informacin importante. b) En el contexto interactivo, los niveles analgicos y digitales, mantienen entre s, una relacin que se llama puntuacin. - La puntuacin es congruente, cuando las informaciones que transmiten ambos niveles no entre en conflicto (decir "si" subiendo y bajando la cabeza). - La puntuacin es incongruente, cuando la informacin transmitida en un nivel entra en conflicto con la transmitida en el otro (Decir "estoy muy enfadado" acompaado de una sonrisa). Se denomina descalificacin. Cuando 2 personas entran en contacto, van definiendo progresivamente su relacin, a travs del tipo de conducta comunicativa que se establece entre ambos: Cada mensaje intercambiado es, o un refuerzo del tipo de relacin que se ha establecido, o una propuesta par modificarla. El acuerdo sobre la relacin nunca se establece de manera definitiva, sino que se desarrolla paulatinamente, de acuerdo con las preguntas que realizan los interlocutores, con la forma en que reaccionan ante ellas, y con las variaciones del medio ambiente que influyen sobre su conducta. La comunicacin que se establece entre dos personas incluye los siguientes canales:

El contexto en que tiene lugar. Los mensajes verbales. Las pautas paralingsticas. Los movimientos del cuerpo.

As, la relacin que se establece, se define, tanto por la cualidad de la informacin que se transmite a travs de los canales citados, como por la presencia o ausencia de informacin procedente de ellos. Si las puntuaciones que se establecen entre los niveles analgico y digital fueran siempre congruentes, las relaciones entre las personas seran claras y simples. Es preciso conocer las relaciones que se establecen entre los niveles analgicos y digitales de la comunicacin en la situacin teraputica. MTODOS DE INVESTIGACIN DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA Los estudios ms frecuentes son los que abordan, de manera aislada, algunas de las variables intervinientes en los procesos de comunicacin teraputica. Se agrupan: Segn su mtodo: clnicos y experimentales. Segn su contenido: relativos a la comunicacin verbal o no verbal. 1. Investigaciones clnicas: Grabacin (cintas o vdeos), de entrevistas reales, que despus son analizadas. Pertenecen a sta clase dos de los estudios ms clsicos: - El anlisis de pautas lingsticas y paralingsticas de los 5 primeros minutos de una entrevista psiquitrica (Pittenger). - El anlisis de la estructura pragmtica de una entrevista teraputica completa (Labov y Fanshel). As como: - Trabajos sobre los efectos diferenciales que ejercen 2 o ms tcnicas de intervencin verbal sobre un mismo paciente, cuando el terapeuta se adscribe a una orientacin terica especfica. - Investigaciones sobre el efecto de la conducta no verbal del terapeuta en la conducta verbal del paciente. Caractersticas de stas investigaciones: - Nivel alto de fidelidad en el registro. - Escaso valor predictivo (muchos resultados varan con el cambio de cliente, de entrevistador o de

orientacin terica). - Variables extraas. - Utiles para aprender a manejar situaciones de interaccin teraputica similares. 2. Investigaciones experimentales: Siguen la pauta de la psicologa experimental y han abordado el anlisis de variables, tanto analgicas como digitales. Caractersticas: - Gran control. - Escaso valor ecolgico. Ambas clases de investigacin son necesarias. COMUNICACIN NO VERBAL Knapp define la comunicacin no verbal: clase de eventos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. Dos dimensiones: 1. 2. El tipo o cualidad de la informacin que transmiten. La cantidad de informacin que pueden cursar (segn Birdwhistell, la comunicacin no verbal constituye el 65% del total de la informacin transmitida en una conversacin cotidiana). 3 categoras: 1. Kinsica: Todo tipo de movimientos corporales (gestos, expresiones faciales, contacto ocular y posturas). Tambin se incluyen en sta categora aspectos ms estables (aspecto fsico, altura, peso o aspecto general), por crear expectativas sobre la clase de persona que es el interlocutor. 2. 3. Paralingstica: Conductas relacionadas con los aspectos vocales no lingsticos de un mensaje (calidad de la voz, vocalizaciones, silencios, fluidez de la pronunciacin o errores en el habla). Proxmica: Conductas ligadas al uso del espacio personal y social (distancia interpersonal, manera de sentarse, forma de disponer una habitacin). Segn Knapp, las relaciones entre la conducta no verbal y la verbal son 6:

Repeticin: El mensaje verbal y no verbal transmiten idntica informacin (movimiento de la cabeza de arriba abajo acompaado de la palabra "s").

Contradiccin: El mensaje no verbal se opone al no verbal. La mayora de los comunicantes tienden a tomar como vlido el no verbal (palabras de bienvenida acompaadas de un gesto adusto). Sustitucin: Una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje lingstico (sonrer para indicar conformidad). Complementacin: Una conducta no verbal complementa una conducta cuando la modifica, termina o elabora de algn modo (dice que ha abandonado un proyecto y se encoge de hombros). Acentuacin: Utilizar mensajes o verbales para enfatizar los mensajes verbales. Las emociones que acompaan a las palabras se expresan a travs de la cara, mientras que su intensidad se expresa a travs del resto del cuerpo.

Regulacin: La conducta no verbal contribuye a la regulacin del flujo de la conversacin (el turno de intervencin suele expresarse mediante un movimiento de cejas y barbilla).

Cormier y Cormier: La conducta verbal de un paciente, forma parte de la expresin de s mismo. Cobra especial inters cuando el paciente no tiene conciencia de su conducta no verbal. La conducta no verbal es ms espontnea, ms difcil de controlar conscientemente. Puede facilitar al terapeuta la identificacin de un conflicto. Diversos autores piensan que, un elevado nmero de descalificaciones, constituyen un claro indicio de conflicto o falta de integracin de la personalidad. Passons (1975): Posibles reacciones, explcitas o implcitas, del terapeuta ante la conducta no verbal del paciente: 1. Averiguar la validez o congruencia entre la conducta verbal y no verbal del paciente. 2. Registrar y responder a las descalificaciones o incongruencias que se establezcan, de 3 maneras distintas: a) Mediante registro encubierto que no se notifica al paciente. b) Descripcin verbal de la discrepancia observada, mediante una confrontacin. c) Preguntando directamente al paciente qu significa esa conducta. 3. Responder a, o anotar la conducta no verbal que acompaa a los silencios del paciente, de 3 maneras: a) Registrar mentalmente la conducta no verbal. b) Describir el silencio del cliente a partir de la conducta no verbal que lo acompaa. c) Preguntar al paciente sobre el significado del silencio en cuestin.

4. Distraer o interrumpir al cliente, dirigiendo la atencin y el tema de conversacin hacia la conducta no verbal. Es til cuando el cliente evita sistemticamente ciertos temas. Slo da buenos resultados cuando se refiere al "aqu - ahora" de la conducta no verbal (contraproducente cuando se interrumpe el flujo de la interaccin, para examinar una conducta no verbal de un momento ya pasado). 5. Tener en cuenta los cambios que se producen en la conducta no verbal del paciente a lo largo de una entrevista (las modificaciones suelen indicar cambio de actitud), o serie de ellas (cuando la tnica general se inclina hacia la relajacin y la asertividad, es un indicio de mejora, bien de la relacin teraputica o de la problemtica del paciente). La manera concreta en que el terapeuta responder a la conducta no verbal del paciente, est en funcin de factores como:

Tipo de cliente y problemtica especfica. Calidad de la relacin teraputica. Tema de debate o la forma en que anteriormente el terapeuta ha manejado la informacin procedente de los canales no verbales.

En la relacin teraputica, el entrevistador debe estar atento a los mensajes no verbales que l mismo enva a su paciente, porque de ellos va a depender el grado de colaboracin que obtenga. Las incongruencias en los mensajes del entrevistador, pueden producir en el cliente confusin, rechazo, o prdida de confianza en la efectividad del tratamiento. Cormier y Cormier, destacan las conductas no verbales del terapeuta que producen un efecto ms pernicioso en la interaccin teraputica:

Contacto ocular infrecuente. Posicin del cuerpo en ngulo de 45 en relacin con el cliente. Mantener echado el cuerpo hacia atrs. Cruzar las piernas en direccin opuesta al paciente. Cruzar los brazos sobre el pecho.

Aunque resulta indiscutible la incidencia de la conducta no verbal, en aspectos centrales de la entrevista teraputica (manifestacin de la intimidad, regulacin de la interaccin y manejo del control social), con frecuencia, el significado de las conductas no verbales, ha sido generalizado y considerado de manera aislada. Esto constituye una importante fuente de errores en la prctica clnica. Conviene tener en cuenta las siguientes restricciones:

El significado de un conducta no verbal vara de una persona a otra. El significado de una conducta no verbal vara de una cultura a otra (diferencias importantes en lo concerniente al contacto ocular, fsico y distancia interpersonal).

El control de la conducta no verbal, durante la entrevista teraputica, necesita formacin terica, numerosos ejercicios de ensayo conductual y muchas horas de prctica profesional supervisada. COMUNICACIN VERBAL La comunicacin verbal que se desarrolla durante una entrevista teraputica, difiere de las pautas habituales en una conversacin cotidiana, especialmente la conducta verbal del terapeuta: A mayor similitud existe menor experiencia del terapeuta. Segn Cormier y Cormier, el entrevistador novato, desconoce formas distintas de comunicacin distintas a las de la conversacin espontnea. Es fundamental identificar las formas de comunicacin verbal que resultan contraproducentes, durante una entrevista teraputica, por inhibir al paciente respecto a la comunicacin de sus propias dificultades: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Chchara: Deben evitarse temas de conversacin intrascendentes (tiempo, poltica, deportes). Manifestaciones que impliquen juicios, acusaciones, crticas o insultos. Sermoneo: Evitar expresiones que conlleven consejos ("Usted debera"). Expresiones de comadreo y manifestaciones de simpata ("Me apena muchsimo eso que dices"). Presionar, amenazar o discutir (No te lo dije yo?"). Expresiones de intolerancia y rigidez ("La nica manera de solucionar tu problema es"). Hiperanlisis, hiperinterpretacin o intelectualizacin ("Sus actuales dificultades provienen de que usted nunca se preocup por su desarrollo personal"). Bombardear al paciente con varias preguntas seguidas. Autorevelaciones extensas. Especialmente contraindicadas las relativas a las dificultades del terapeuta ("Yo tambin siento lo mismo cuando"). Cada participante influye en su interlocutor: La conducta verbal del terapeuta es un medio de control de las verbalizaciones del paciente. Yvey y Gluskstern: 6 conjuntos temticos (primera dimensin) que caracterizan el asunto del que trata una determinada intervencin teraputica: 1. 2. 3. Enfoque en el paciente: Las intervenciones del entrevistador incluyen o comienzan por los trminos t o usted. Enfoque en el terapeuta: Sus frases contienen el trmino Yo. Enfoque en terceros: Enunciados del tipo Ello, y los que contienen el nombre propio de terceras personas ajenas a la entrevista.

4. 5. 6.

Enfoque en las relaciones o el grupo: Trmino nosotros. Enfoque en un tema: El trmino fundamental suele ser un sustantivo del tipo felicidad, familia, sntomas, etc. Enfoque en el contexto socio-cultural: Trminos ligados a los conceptos de ambiente, medio social, cultura, nivel de vida, etc.

El enfoque de la conducta verbal, tambin puede ser estudiado en funcin de las tres reas comportamentales (segunda dimensin), que viene sealado por la naturaleza semntica del verbo principal del enunciado:

Afectividad: estar triste, enfadarse, etc. Cognicin: pensar, creer, decirse a s mismo, etc. Comportamientos: hacer, actuar, comportarse, ect.

La tercera dimensin del enfoque de la conducta verbal, viene expresada por el tiempo verbal que caracteriza a los enunciados:

Presente. Pasado. Futuro.

Analizar el enfoque de una entrevista, mediante las 3 dimensiones:

Permite identificar cul ha sido su tnica dominante, y facilita la planificacin de la siguiente entrevista. Ayuda a corregir ciertas deficiencias del desarrollo de la entrevista como la rigidez (manifestada por el inmovilismo), o la ausencia de direccin (manifestada por la continua oscilacin).

Durante una entrevista, existe una relacin funcional entre la conducta del terapeuta y del paciente. Diversos autores, consideran la relacin teraputica como una cadena (cada eslabn est formado por un mensaje del terapeuta, que es seguido por un mensaje del paciente) La influencia de una conducta verbal se extiende, tanto hacia la informacin precedente (se reconsidera bajo la nueva informacin), como hacia la que le sigue. Cada conducta verbal ejerce una de stas 3 clases de influencia: 1. 2. 3. Refuerzo: La intervencin del terapeuta mantiene o incrementa ciertas conductas comunicativas del paciente. Castigo: Si ciertas conductas comunicativas del cliente decrecen o desaparecen. Discriminacin: Cuando la intervencin teraputica permite predecir el tipo de respuesta que elicitar en el paciente.

Pero, la relacin que se establece entre los eslabones de la cadena es biunvoca. Para Cormier y Cormier, las dos implicaciones ms importantes de ste fenmeno son: a) Durante una entrevista, las intervenciones verbales del entrevistador deben ceirse al empleo de tcnicas especficas, que se diferencian entre s, por los objetivos que permiten alcanzar y por las respuestas que promueven. b) Ya que las conductas del terapeuta y del paciente no son independientes, las intervenciones del terapeuta tendrn dos tipos de efectos, inmediato y a medio o largo plazo. El empleo adecuado de ciertas tcnicas, slo es posible, cuando el entrevistador ha aprendido a discriminar entre ambos tipos de efectos. DESARROLLO DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA: AUTOREVELACIN Y RESISTENCIA La tarea de aprender a detectar los fenmenos significativos de la comunicacin teraputica, requiere un entrenamiento especfico y pausado. El entrevistador debe desarrollar la capacidad de percibir a su interlocutor lo ms objetivamente posible. Esto slo pueden lograrse con la neutralizacin de los diversos sesgos que pueden recaer sobre los procesos de percepcin e inferencia de la informacin transmitida. Esta habilidad interpersonal se adquiere, atendiendo al mximo a las peculiaridades y matices de la comunicacin, especialmente al modo en que los diversos niveles del discurso se puntan entre s - Alta velocidad de emisin (puede deberse a la ansiedad). - Identificacin de las variaciones de estilo y de las perturbaciones de la pronunciacin, cuando el cliente pasa de un tema a otro. - Resulta muy til que el terapeuta sea consciente del nivel de ansiedad evocado por el contenido de las preguntas. Estudio de Bradburn y Sudman: Entrevistaron a 800 sujetos, que fueron clasificados segn su nivel de ansiedad crnica en 3 categoras (baja, media y alta). Los temas a tratar se categorizaron de acuerdo a su potencial evocador de ansiedad (las preguntas altamente amenazadoras se referan a conductas ilegales o socialmente indeseables). Resultados:

El grado de distorsin de la informacin contenida en las respuestas, fue mayor para los temas ms amenazantes, y menor, cuando los temas no comprometan la imagen del entrevistado aunque contestara con sinceridad.

Los sujetos con un nivel de ansiedad crnica intermedia, tienden a distorsionar sus respuestas ante preguntas amenazantes ms que los entrevistados con ansiedad baja o alta.

La clase de informacin que interesa a un entrevistador concreto, depende de sus orientaciones tericas. Pero, todo terapeuta debe aprender a captar cualquier clase de informacin que ofrezca el interlocutor. Pese a la influencia de la orientacin terica, y de las expectativas y atribuciones del entrevistador sobre lo que considera informacin relevante, existe un acuerdo general sobre la importancia de 2 fenmenos: (revisiones de Pope) 1. AUTOREVELACIN: Se trata de un fenmeno vinculado al buen desarrollo de una entrevista y al xito del tratamiento. Los entrevistadores clnicos comparten entre s una clara preferencia por las informaciones autorreferidas de sus pacientes (se trata de una de las fuentes de informacin ms importantes cara al diagnstico, y de un medio insustituible para el desarrollo del tratamiento). Numerosas investigaciones sealan que:

La capacidad para autorevelarse del paciente y del terapeuta se relacionan directamente con el xito de la terapia. Dos categoras temticas: la exploracin interna de la propia experiencia y su comunicacin al interlocutor.

La autorevelacin del entrevistado es un fenmeno ligado a algunas caractersticas de la relacin que mantiene con el entrevistador:

La autorevelacin se produce con frecuencia cuando el entrevistado se siente personalmente acogido por el entrevistador y cuando el entrevistador es capaz de hablar libremente de s mismo. La autorevelacin del paciente se produce ms cuando el terapeuta ha desarrollado un estilo abierto y personal de dirigirse al cliente. La autorevelacin del paciente es reforzada por el hecho de que su participacin en la entrevista sea voluntaria y no forzada. La autorevelacin es estimulada por la creencia del paciente en la naturaleza confidencial de la entrevista. La autorevelacin del paciente es reforzada por la autorevelacin del terapeuta (sin embargo, el terapeuta nunca debe acaparar el centro de la comunicacin).

Restricciones que afectan a la autorevelacin como variable facilitadora de la comunicacin teraputica: a) La autorevelacin excesiva del terapeuta puede ser considerada pro el cliente como fuera de lugar y producir un efecto inhibitorio. b) La autorevelacin del terapeuta resulta efectiva para evocar la autorevelacin del cliente, slo si el paciente considera a su interlocutor como un amigo (influencia de la calidad del rapport). c) Las diferencias extremas en las edades de los interlocutores, debilitan el efecto facilitador de la autorevelacin del terapeuta sobre la autorevelacin del cliente. 2. RESISTENCIA: Fenmeno que dificulta la consecucin de los objetivos clnicos. Es una manifestacin de la ansiedad que experimenta el entrevistado, ante la posibilidad de revelar a otra persona, ciertos aspectos de su intimidad. Segn Pope, la resistencia se manifiesta en la comunicacin verbal mediante una de stas 3 formas: 1. 2. 3. El entrevistado permanece bloqueado y guarda un silencio completo. El entrevistado habla de manera fluida, pero sus temas se reducen a aspectos banales. El entrevistado descalifica su discurso a travs de la emisin de mensajes incongruentes. Esto se expresa verbalmente con las rectificaciones y lapsus, y, no verbalmente, en el empleo de la expresividad facial y los movimientos de los pies. De los 3 tipos de resistencia, ste ltimo es el menos estable, porque, aunque denota una ansiedad mas intensa, sta est ms localizada, por lo que resulta ms fcil de tratar que las respuestas de evitacin generalizada.

CONTROL DEL CONTENIDO DE LA COMUNICACIN VERBAL

No se ha establecido cual es el mtodo ms eficaz para controlar el contenido de la comunicacin verbal, durante una entrevista teraputica. Para algunos autores, los 3 mtodos ms efectivos son: 1. INSTRUCCIONES: Constituyen una tcnica de intervencin teraputica de uso frecuente en la entrevista inicial o durante una serie de entrevistas teraputicas.

Cuando se emplea al inicio de la entrevista, es un medio de control de la comunicacin verbal. Unas intrucciones efectivas:

Ajustan las expectativas de los interlocutores, reduciendo al mnimo la desorientacin y la incertidumbre del paciente. Inducen a la adopcin, por parte del paciente, del rol complementario al rol del terapeuta Mejora de la fluidez y profundidad de la comunicacin entre ambos.

2. MODELADO: Consiste en ofrecer al cliente una demostracin del tipo de cosas que se espera que haga, mediante, cinta magnetofnica, favoreciendo la observacin o realizando una demostracin mediante un role-playing. Con frecuencia se convierte en un complemento de las instrucciones. Cuando se utiliza durante los primeros momentos de la entrevista, el modelado ofrece resultados muy positivos en el ajuste o mejora de la comunicacin teraputica:

Aumenta la autorevelacin del paciente. Potencia la libertad con que se expresa. Inhibe sus resistencia para tratar temas conflictivos (especialmente cuando en la demostracin se incluye el reforzamiento vicario).

Es un mtodo de control ms disruptivo de la interaccin teraputica, que las instrucciones de corte clsico. 3. CONDICIONAMIENTO VERBAL: Consiste en la emisin voluntaria o involuntaria, por parte del terapeuta, de conductas que promueven en el paciente un tipo de respuestas. Los resultados de las investigaciones demostraron que: Las conductas verbales del paciente ms susceptibles al condicionamiento son:

Las manifestaciones de afecto. Las autoreferencias positivas y negativas. Las expresiones de hostilidad. El recuerdo de los acontecimientos de la infancia.

Las clases de conductas que actan como reforzadores, se dividen en 2 categoras: 1. Indicios lingsticos y paralingsticos mnimos (si, ya, bien, mm-hmm), y conductas no verbales reguladoras de la interaccin (sonrisa o ligeros movimientos de asentimiento). El tipo de interaccin y de resultados que promueven se conoce como efecto Greenspoon. 2. Intervenciones verbales complejas y estructuradas de acuerdo con objetos especficos. Intervenciones teraputicas no directivas (clarificacin, parfrasis, reflejo, resumen y autorevelacin del terapeuta). El condicionamiento verbal se hace ms especfico cuando el curso de la entrevista se desarrolla en la ambigedad, con abundantes silencios o pasividad por parte del entrevistador el impacto de los reforzadores se hace ms intenso. El xito en la seleccin de los reforzadores est en funcin del contexto, as como de la conciencia del entrevistador de que la conducta que emite es un reforzador cuyo efectos se harn sentir (no actividad inocua). El entrevistador novato debe estar atento respecto a la influencia que ejercen en sus respuestas, las sutiles manipulaciones de algunos pacientes que han llegado a ser especialistas del condicionamiento verbal (larga experiencia en entrevistas teraputicas o debido al carcter de sus dificultades (necesidad de aprobacin, sociopata)).

ESTILO DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA

Estilo: Carcter expresivo que adquiere un mensaje en funcin de la forma en que es construido y emitido. Los marcadores de estilo ms frecuentes son:

La seleccin lxica. El tipo de construccin gramatical. La velocidad y duracin de las emisiones. Los errores de pronunciacin ms o menos sistemticos. La expresividad facial. La postura. La orientacin del cuerpo. Los gestos y la motilidad general del cuerpo.

En definitiva "todas aquellas conductas, verbales o no verbales, que califican emocionalmente la individualidad de un mensaje".

Cada una de las dimensiones del estilo comunicativo, as como sus distintos polos, se ajusta al momento interactivo especfico de los interlocutores; por tanto, su empleo ptimo debe regirse por su adecuacin al contexto comunicativo y a la concretitud de los objetivos que pretende alcanzar.

DIMENSIONES DEL ESTILO

DIRECTIVIDAD/NO DIRECTIVIDAD Se refiere al grado de estructuracin que introduce el terapeuta durante una entrevista, es decir, al grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los del paciente. Los resultados de las investigaciones son controvertidos, pero, en general: - Las tcnicas no directivas favorecen el insight y la autoexplotacin (ms que las directivas). - Pope: El grado de directividad/no directividad adoptado por el terapeuta, afecta de manera diferente a # pacientes:

Los clientes que se muestran reacios a la entrevista, aumentan sus resistencias ante un terapeuta directivo, mientras que las disminuyen ante uno no directivo. Los clientes con locus de control externo responden mejor a un terapeuta directivo, mientras que los de locus de control interno, lo hacen mejor a una terapeuta no directivo.

En definitiva, la adecuacin de las intervenciones teraputicas directivas o no directivas dependen en gran medida de la capacidad del entrevistador para adecuarse a las caractersticas personales de sus pacientes (los entrevistadores tienden a ser directivos con clientes dependientes y no directivos con clientes dominantes). Frecuentemente, la polmica directividad/no directividad se ha centrado en un tipo de intervencin, la interpretacin: intervencin verbal del terapeuta en la que ste relaciona o explica algunas conductas del paciente. Cognitivamente, se trata de una inferencia que realiza el entrevistador a partir de informaciones proporcionadas por el paciente (se establece una relacin entre 2 elementos que previamente permanecan cognitivamente desvinculados), que ofrece al paciente una manera diferente de considerar sus dificultades (presenta al paciente aspectos que se negaba a reconocer por la ansiedad que le provocaban). El grado en que la inferencia del terapeuta difiere de la conciencia que tiene el paciente respecto al contenido de la interpretacin se denomina, profundidad de la interpretacin (una interpretacin es ms profunda cuanto ms se aleja de la forma habitual del paciente de considerar su interpretacin) Las interpretaciones ms profundas tienden a ser rechazadas, por resultar distantes y poco plausibles para los pacientes.

El concepto de interpretacin naci vinculado al psicoanlisis, y posteriormente fue aceptado por otras escuelas, excepto por los promotores de la terapia centrada en el cliente, que la consideran una tcnica inefectiva. Principal argumento en contra de la interpretacin: La productividad verbal del paciente tiende a reducirse (indicio de resistencia). Sin embargo, las interpretaciones son las aportaciones del terapeuta que mejor recuerdan los clientes despus de finalizada la entrevista. En conclusin: Se aconseja que el entrevistador evite la interpretacin durante el primer encuentro con el paciente, pero que recurra moderadamente a ella, siempre que la productividad del cliente no sea vital y, en cambio, resulte indispensable favorecer su autocomprensin. NIVEL DE ACTIVIDAD Se refiere al grado de productividad lingstica de los participantes o nivel de participacin en el proceso comunicativo. Resultados de las investigaciones: - Los pacientes prefieren terapeutas activos (que hablan con frecuencia), porque la participacin del terapeuta es vivida por los paciente como un refuerzo. - Un nivel moderado o alto de actividad se relaciona con el hecho de que el terapeuta sea percibido como una persona clida y emptica (datos contrarios a los criterios del psicoanlisis y a la terapia centrada en el cliente, que limitan a priori el nivel de actividad de los entrevistadores). Uno de los fenmenos estudiados en relacin con la actividad del terapeuta es la sincrona: Existe una relacin de sincrona entre paciente y terapeuta cuando la duracin de las intervenciones del terapeuta controla la duracin de las intervenciones del paciente, de modo que ambos hablan durante un tiempo similar. Estudio de Matarazzo (1963): Dividieron las entrevistas en 3 etapas caracterizadas por el uso de la palabra por parte del entrevistador, durante tiempos distintos (series de 10-5-5 y de 10-5-10 seg respectivamente. Resultados: La duracin de las intervenciones del entrevistado se ajustaban a la secuencia seguida por el entrevistador. Sin embargo, la sincrona es una variable reguladora de la comunicacin ms en el caso de anlogos experimentales que en la entrevista real.

Durante una serie de entrevistas teraputicas (psicoterapia), la sincrona tiende a desaparecer hasta que se da una relacin inversa entre la duracin de las intervenciones de los participantes (cuanto ms habla el terapeuta menos habla el paciente, y viceversa). Adems, el estatus de los interlocutores afecta a la sincrona de las intervenciones la sincrona se da cuando los participantes tienen un estatus similar. Conclusin: El entrevistador debe aprender a controlar su nivel de actividad de acuerdo a las circunstancias concretas de la entrevista. Durante el primer encuentro, el incremento en su actividad aumentar la productividad del paciente. Despus, deber decrecer segn se afiance la relacin teraputica. ESPECIFICIDAD/AMBIGEDAD Se refiere al grado de concretitud de los mensajes verbales, mediante los que el terapeuta controla el curso de una entrevista (una intervencin verbal es especfica cuando su valor informativo es alto y, por tanto, impone una clara limitacin a las posibles respuestas). Resultado de las investigaciones: - Relacin directa entre la ambigedad de la intervencin y el grado de productividad del paciente (una pregunta general tiende a provocar una larga respuesta, mientras que una especfica elicita respuestas breves y concisas) Conveniencia de empezar las entrevistas con preguntas ambiguas (las especficas conllevaran prdida de informacin). - El grado de especificidad de una pregunta tiene efectos diversos sobre el contenido de la respuesta de los entrevistados. Bradburn y Sudman, preguntaban a clientes con # grados de ansiedad crnica, sobre sus hbitos en el consumo de alcohol. Las preguntas largas (30 palabras) y abiertas se mostraron ms efectivas que las cortas y cerradas, a la hora de tratar temas susceptibles de provocar ansiedad. - Las preguntas ambiguas son particularmente efectivas en 2 situaciones: 1. Cuando el paciente mantiene de forma espontnea un ritmo de participacin fluido. 2. Cuando el entrevistador comienza la sesin o empieza a tratar un tema antes inexplorado.

- La ambigedad est contraindicada:

Cuando el nivel de productividad del paciente languidece. Cuando el terapeuta necesita obtener un dato concreto. Cuando el paciente permanece en silencio ante preguntas abiertas y de tipo general.

En resumen: El grado de ambigedad o especificidad empleado por el terapeuta, estar en funcin, tanto de sus objetivos inmediatos, como de su sensibilidad para captar, cundo la ambigedad, desencadena un nivel de ansiedad e incertidumbre perturbadores en su cliente. COMUNICACIN DE LAS EMOCIONES En trminos general, la expresividad emocional suele vincularse con el colorido de las intervenciones, el poder para atraer o mantener al atencin del interlocutor o su valor como reforzante generalizado. En cambio, es mucho ms fcil identificar la comunicacin de emociones concretas (ansiedad, disgusto o ternura). Las emociones concretas y el tono emocional de una intervencin, pueden vehiculizarse a travs de cualquier canal comunicativo, aunque los ms frecuentes son los kinsicos y los paralingsticos. Resultados de las investigaciones: - Relacin positiva entre la expresividad general del terapeuta y el grado de significacin o relevancia de las intervenciones del paciente. Dos trabajos:

Duncan: Compar las horas ms productivas con las menos productivas realizadas por los mismo terapeutas. Resultados: Durante las horas productivas, las intervenciones del terapeuta posean cadencia, inflexiones, buena vocalizacin, escasos titubeos y repeticiones: Una voz que transmite seriedad, calidez y relajacin, est asociada a la buena marcha de la entrevista.

Rice: Encontr resultados que asociaban el xito de la psicoterapia con un lenguaje teraputico fresco, rico en connotaciones, y centrado en la exploracin de la experiencia interna. En cambio, el estilo del paciente era enrgico, abierto y directo.

- Es importante, en la formacin del terapeuta, el control que es capaz de imprimir, no solo sobre los contenidos, sino sobre la expresividad vocal de sus intervenciones un incremento intencional de la expresividad emocional del lenguaje del terapeuta suele ser suficiente para provocar el incremento de la expresividad emocional del paciente, cuando su discurso de hace apagado.

- En cuando a la comunicacin de emociones especficas, las investigaciones se dividen en 2 grupos: a) b) Comunicacin Comunicacin de de emociones emociones gratas DE se han centrado mas sobre el (cercana penosas emocional, (ansiedad aprecio, o calidez y depresin). aprobacin). PENOSAS sobre el entrevistador.

COMUNICACIN Los estudios

EMOCIONES paciente que

La ANSIEDAD es una de las emociones ms relevantes en el estudio de la personalidad y la comunicacin. Su manifestacin abarca canales distintos:

a) Contenido lingstico: Gottschalk y Gleser, examinaron el contenido lxico en busca de indicios de ansiedad y encontraron frecuentes referencias a la muerte, la mutilacin, los defectos corporales, la inseguridad asociada a la separacin de familiares, a la culpa, a la anticipacin del castigo y a la vivencia de ansiedad difusa y no especfica. b) El tono y tasa de emisiones: Pope y Siegman examinaron las pautas paralingsticas que denotan ansiedad, y destacaron un incremento en la velocidad de las verbalizaciones, reduccin del tiempo de reaccin, el habla entrecortada y con errores de pronunciacin. c) Gestos: Sainsbury, tras observar la conducta kinsica, destac un incremento brusco de la movilidad general del cuerpo, gestos faciales de desagrado, y posturas rgidas (brazos cados y apretados a lo largo del cuerpo, piernas cerradas y rgidas y cuerpo muy estirado). La DEPRESIN se manifiesta por un descenso en la tasa del habla y un aumento de la tasa y duracin de los silencios. Sensacin de carga que transmite el habla lenta, la monotona del contenido y la uniformidad del tono del paciente. Tono de voz bajo y pronunciacin poco clara y prolongada. Posturas y gestos del tipo ojos bajos, cabeza y brazos cados u hombros hundidos. En conclusin, para poder identificar la emocin dominante, el terapeuta debe atender a los diferentes canales de la comunicacin, especialmente a los no verbales. COMUNICACIN Los estudios se han DE centrado sobre EMOCIONES todo en el GRATAS terapeuta.

Explicacin (Pope): El entrevistador tiende a hacer de soporte del paciente y, para ello, recurre a la expresin de sentimientos agradables, especialmente la calidez personal. Los canales por los que se transmiten las emociones gratas son similares a los utilizados para las emociones penosas: cara, pautas paralingsticas y el contenido verbal. El Direccin Cercana que adopta APRECIO de un interlocutor Expresiones Contacto fsica la o inclinacin del a otro (cercana emocional), verbales se manifiesta a travs de:

directas. ocular. psicolgica. cuerpo.

Pero, el aprecio y la aprobacin, tambin son emociones que una persona puede provocar en otra, mediante el hbil manejo de ciertos recursos comunicativos. Rosenfeld: Una persona que desea obtener al aprobacin de otra debe sonrer, mover afirmativamente la cabeza y hablar libremente. Este estilo comunicativo se opone al promovido por ciertas escuelas de psicoterapia (orientacin psicoanaltica), as como a los resultados obtenidos por otros. Lennard, Bernstein y Jourard: Con independencia de la escuela terica del terapeuta, sus pacientes responden ms libremente, cuanto mas libremente se expresa l. Papel de la CALIDEZ del entrevistador.

Tradicionalmente (influjo de la terapia centrada en el cliente) se ha pensado que la calidez del entrevistador afianza la interaccin teraputica, incidiendo de manera positiva sobre el nivel de productividad del paciente y el grado de autorevelacin. Pero existen dificultades en la definicin operativa del concepto que han provocado resultados dispares. Los ms relevantes son los de Heller: diferentes grupos de entrevistados respondieron de # manera a la calidez del mismo entrevistador: - Frebntye a un entrevistador fro, un grupo de estudiantes se mostr ms productivo y tendente a la autorevelacin que un grupo de internos psiquitricos. - Frente a un entrevistador clido, los pacientes psiquitricos (no los estudiantes) aumentaron su autorevelacin y productividad. En resumen: La calidez del entrevistador tiene un tipo de efecto u toro dependiendo de la situacin concreta: El terapeuta, antes de mostrarse clido o fro, debe realizar una evaluacin de la clase de persona que es su cliente.

Tcnicas Para La Reduccin De Conductas Operantes

Introduccion En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervencin dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas. Los procedimientos para la reduccin de conductas, consideran de manera separada: - Los que utilizan la presentacin de estmulos aversivos (procesos de CC y de CO). - Los que se centran en controlar la presencia de estmulos reforzadores (basados en procesos de CO). En lneas generales, los que basan su actuacin en el control de estmulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estmulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol.

Como norma, por lo tanto, se preferirn los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos. Segn Ollendick y Cerny, , Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las tcnicas de reduccin de conductas es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuando Extincin. Enfoques positivos de reforzamientos diferencial. Costo de respuesta. Tiempo fuera. Saciacin. Sobrecorreccin. stas tcnicas no sean adecuadas, se pasar a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIN Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al nio cada vez que llora). Atencin, aprobacin, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir. Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es ms lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, as como variaciones en su topografa. CARACTERSITVCAS 1. Es un DE procedimiento de LA TCNICA reduccin gradual DE que EXTINCIN depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extincin es mucho ms lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, est bien consolidada, y/o est bajo reforzamiento intermitente/parcial. Ms rpida cuando el origen es reciente y est bajo reforzamiento continuo. b) El nivel de privacin del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extincin requiere ms tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, as como cuanto mayor el reforzador utilizado. c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto ms esfuerzo requiera, ms fcil ser de extinguir. d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harn que la reduccin sea mucho ms rpida. 2. La aplicacin de la extincin produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicacin, as como variaciones importantes en su topografa: Se denomina "estallido de extincin". Es importante persistir en la aplicacin de la extincin, pues asegura su efectividad. 3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresin inducida por la extincin".

4. Recuperacin espontnea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extincin haba desaparecido. Manteniendo la extincin, acabar por desaparecer definitivamente. REGLAS DE APLICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIN 1. Utilizar junto a la extincin de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar. 2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicacin de la extincin como nica tcnica. 3. Poder controlar la presentacin de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deber recurrir a otro mtodo. 4. La extincin debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente. 5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extincin. 6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extincin respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperacin espontnea. 7. No utilizar la extincin como nica tcnica si se desea un cese inmediato de la emisin de la conducta. PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisin de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar. REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB) Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta ms baja que la observada en la lnea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos. Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisin de la conducta en una tasa apropiada. Constituye adems un enfoque tolerante ("Lo que hace est bien siempre que no se haga en exceso"). Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser til para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc

Puede aplicarse de 2 formas: 1. Mtodo de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto nmero de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, ms espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos ms rpidos de los 2 mtodos. 2. Mtodo de sesin completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el nmero de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento).

Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reduccin progresiva en la tasa de respuesta. Desventajas: a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo. b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas). c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitindola en tasas bajas Restringir el mtodo para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos. Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o ms grupos de nios compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas). Reglas de aplicacin: 1. Seleccionar reforzadores apropiados y efectivos para el sujeto. 2. Los reforzadores habrn de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y slo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el reforzamiento de forma que coincida con la emisin de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que est emitiendo una conducta adaptada). 3. El reforzamiento deber combinarse con estmulos discriminativos que sealen cuando estar disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estmulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el nio habla en clase, o bien un reloj que sea visible para l). 4. A medida que comienza a consolidarse la emisin de la conducta a una tasa ms baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia. 5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la lnea de base para fijar el intervalo en el que se emitir el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios. 6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta). 7. Se puede combinar con otros procedimientos (costo de respuesta). REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS entrenamiento de omisin

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepcin de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extincin, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa. Se trata de un enfoque positivo. Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemtica a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un nio autista). Reglas de aplicacin: 1. El RDO es un mtodo de reforzamiento diferencial: habr que seleccionar reforzadores especficos y potentes para el sujeto en cuestin.

2. Se tiene que disear el programa para reforzarla emisin de la conducta indeseable con antelacin. El mtodo ms usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duracin del intervalo ser breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Despus, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia). Otra forma: retrasar temporalmente la emisin de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al mtodo anterior). 3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extincin y ms difcil de generalizar). 4. Utilizar un cronmetro con seal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados. 5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rpidamente la distancia entre los intervalos RDO, despus de 2 3 intervalos reforzados. 6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio). 7. No debe aplicarse como procedimiento nico si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rpidamente. 8. Debe aplicarse en tantos contextos como aparezca la conducta. 9. No reforzar otras conductas que sean desadaptativas. Desventajas de la RDO: - Se pueden reforzar conductas tan indeseables o ms que la que se trata de eliminar. - Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estmulos discriminativos, la tasa de conducta disminuir bajo la condicin apareada a RDO, pero aumentar bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un nio en el colegio mediante RDO, pero no en casa). Ventajas:

- Produce cambios de forma relativamente rpida y duradera. REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI)

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar. Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa ser eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y adems pueden aprender comportamientos nuevos. REGLAS DE APLICACIN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya est en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto. Si las conductas alternativas no estn en el repertorio del sujeto, se har uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas. 2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicacin contingente a la emisin de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente. 3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejndola bajo extincin. 4. Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales. Desventajas: - Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada). - Dificultades para la seleccin y definicin de la conducta incompatible. - Para obtener efectos ms rpidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorreccin o castigo. El entrenamiento en reaccin de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hbitos nerviosos (tics, morderse las uas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hbito (en los que se muerden las uas, colocarse guantes). Caractersticas adecuadas de las respuestas competidoras eficaces: a) Deben impedir la realizacin de la conducta antes de que sta se lleve a cabo. b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algn posible espectador. c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada. e) Los sujetos deben efectuar la reaccin de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situacin que la incite o incluso cuando ya ha empezado. f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido ste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada. La tcnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un mtodo de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los nios con problemas. Consta de 4 fases: 1. Se le narra al nio el cuento de la tortuga. 2. Se realiza una sesin prctica en la cual se ensea a que imite la respuesta de la tortuga.

3. La maestra hace que el nio practique la tcnica a varias situaciones simuladas que causan frustracin. 4. Se lleva un registro diario y se refuerzan positivamente las actuaciones correctas. Diferencias entre RDI y RDO: - La RDO es ms fcil de aplicar y produce efectos ms rpidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habr que combinarlo con otros procedimientos o RDI). - Si las conductas incompatibles estn bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo sta condicin. COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO Consiste en retirar algn reforzador positivo de manera contingente a la emisin de una conducta, es decir, se pierden cantidades especficas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de trfico). Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirar cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos nios, les pona una pelcula (reforzador adicional) que se detena cuando se chupaban el dedo). Est especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos conductuales, en los que se especificar la prdida de los reforzadores por la no emisin de las conductas adecuadas. Ventajas: Produce una reduccin de la conducta relativamente rpida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aqu no se presentan estmulos aversivos para reducir la emisin de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos. REGLAS DE APLICACIN: 1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extincin, RDI RDO) pueden ser eficaces. 2. Usar el costo de respuesta en conjuncin con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles. 3. Comprobar que los estmulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un nmero importante de reforzadores. 5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuanta, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresin de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rpida adaptacin del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la lnea de base, y pasar a aplicar un costo mucho ms fuerte de repente. 6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podra controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondran costos adicionales), ni tenga "saldos negativos" (trabajar para compensar las prdidas hace que se pierda la motivacin). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de inters, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias especficas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro). 8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rpidamente como sea posible tras la emisin de la conducta problema. 9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas. 10. Preparar las condiciones para que la prdida o costo de respuesta no pueda ser fcilmente reemplazada. 11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales. Desventajas: Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitacin y agresin. Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarn bien con multas bajas). TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT) Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de stas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisin de la conducta desadaptada (si un nio pega a otro en el aula porque los dems se ren y le atienden, sacar al nio del aula). Es una tcnica efectiva que ha sido aplicada desde nios de un ao y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicticos. Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc. REGLAS DE APLICACIN: 1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras tcnicas de reduccin de conducta (extincin, RDO o RDI). 2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar tcnicas de moldeamiento o modelado). 3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas. 4. La aplicacin del tiempo fuera debe ser contingente slo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilizacin excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde). 5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que sta tcnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser as desde el principio. 6. Arreglar un rea para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisin de conductas apropiadas. 7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente prxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisin de la conducta inadecuada.

8. No siempre es necesario el aislamiento. Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observacin contingente: Cuando en un grupo de nios quetrabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia. Otra alternativa: Colocar al nio un collar o cinta. Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos. 9. Cuando ste procedimiento se utiliza con nios, debe ser de duracin moderada (@ 4 minutos, no ms de 1 minuto por cada ao del nio). Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementndolos. El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duracin ms corta. Adems, impiden el aprendizaje y la emisin de conductas adecuadas. 10. Conviene dar un aviso previo a la aplicacin del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido). 11. Si el nio no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atencin. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del nio y administrarlo en el tiempo de recreo. 12. Es til el uso de un cronmetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto est emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podra reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los ltimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitacin, deber arreglarla y limpiarla lo mejor posible. 13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al nio no le gusta la clase de mates, podra utilizarlo para librarse de ella). 14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se producira una oportunidad para el autorreforzamiento. Desventajas: - Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estmulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos. - El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas. - No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reduccin inmediata de la conducta. Lutzker: Mtodo de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se adverta que el nio hacia una conducta de ste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapndole la cara y la cabeza entre 3-5 seg). SACIACIN Consiste en la presentacin de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.

Se puede llevar a cabo de 2 FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciacin de respuesta, prctica negativa, o prctica masiva). 2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciacin del estmulo). La prctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicacin en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en nios pequeos. Para aplicar la tcnica hay que conocer la topografa y la frecuencia de la conducta, para disear sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran nmero de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo. La saciacin del estmulo est diseada para reducir el atractivo de estmulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estmulos. Ayllon: programa de saciacin con una paciente psictica que acumulaba toallas en su habitacin. La paciente lleg a tener hasta 625 toallas, lo que le exiga pasarse todo el da doblndolas y colocndolas. Las tcnicas de fumar rpido, retener el humo, o la saciacin del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en ste principio. Para aplicar la saciacin, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta. No se puede aplicar: - Si el comportamiento est controlado por reforzadores mltiples, o stos son de tipo social. - Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas). Ha de combinarse con la implantacin o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicacin aislada, solo lleva a la eliminacin de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer. SOBRECORRECCIN Desarrollado por Foxx y Azrin. Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se puede aplicar de DOS FORMAS: 1. Sobrecorreccin restitutiva Requiere que el sujeto restaure el dao que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al nio que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada). 2. Sobrecorreccin de prctica positiva Emisin repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no daan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulacin). Aqu, la restitucin no es posible, pero s la prctica de una conducta deseable e incompatible fsicamente con las indeseables. Foz y Azrin: Controlaron la rotacin autoestimulatoria de una nia retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza. REGLAS DE APLICACIN:

1. Considerar antes la utilizacin de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorreccin, probar a dar rdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta. 2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorreccin de forma consistente e inmediata (contribuye a la extincin por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable). 3. Procurar que la duracin de la sobrecorreccin sea moderada. La duracin debe prolongarse durante cierto tiempo despus de reinstaurado el ambiente. 4. Debe evitarse la atencin, la alabanza o aprobacin, manteniendo el reforzamiento al mnimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la gua fsica. 5. Si es posible, utilizar una sobrecorreccin de prctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos. 6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas. 7. Programar la sobrecorreccin en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es as, no se pueden esperar efectos generalizados. 8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicacin de la sobrecorreccin y comprometerse en estrategias para superar stos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas). 9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorreccin: incremento o disminucin de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminacin por modelado de conductas indeseables similares en los compaeros de clase del nio. Ventajas: a) Reduce al mximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresin o generalizacin negativa excesiva. b) Ensea al sujeto conductas apropiadas ( del tiempo fuera, extincin, saciacin o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo". c) La prctica positiva sirve de modelo en aprendizaje vicario para los observadores. Segn Fox y Azrin, la sobrecorreccin debe: a) Seguir inmediatamente a la mala conducta. b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada. c) Estar topogrficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo). Limitaciones: 1. En la prctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorreccin.

Mtodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortogrfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habra que llamarlo de "prctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorreccin. 2. La tcnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el nio). 3. Es difcil predecir cunto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorreccin, cuando son eficaces, cambian drsticamente la conducta del cliente con rapidez. Eficacia de la sobrecorreccin: - Reduccin rpida de conductas autoestimulatorias en nios psicticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiacin y otras conductas destructivas - Menos eficaz en: tratamiento de conductas autolesivas. Los efectos son ms permanentes en nios que en adultos

Sistemas De Organizacin De Contingencias: Economa De Fichas Y Contratos Conductuales

ECONOMA DE FICHAS
INTRODUCCIN Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo. Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable. La emisin del reforzador est controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisin de la conducta que se desea incrementar o mantener. La utilizacin del sistema de economa de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas. Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten. Eliminar conductas desadaptativas. Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

Los programas de economa de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad. CONSIDERACIONES BSICAS

Aunque los sistemas de economa de fichas suelen ser programas poderosos en la implantacin, modificacin o eliminacin de conductas, las dificultades de implantacin y planificacin hacen aconsejable considerar antes otros mtodos. CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMA DE FICHAS 1. Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisin de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso. 2. 3. 4. El reforzador, de base fsica, est presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final. Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisin de las conductas adecuadas y la seleccin de los reforzadores finales por parte del sujeto. Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante nmero de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, as como problemas de saciacin de los estmulos reforzadores. 5. Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganizacin constante segn la evolucin. CARACTERSTICAS DE LAS FICHAS El trmino fichas no hace referencia a una realidad nica, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de caractersticas fsicas relativamente similares entre ellos (fichas de plstico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno). En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc. En general, la ficha debe ser apropiada a la poblacin que va a utilizarla: nios, adolescentes o adultos (con o sin dficits).

Las fichas deben ser fcilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados. Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisin de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estmulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo).

El valor de las fichas depender de la magnitud de los estmulos reforzadores a los que se ha asociado. El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto ms variados sean, ms difcil es que se produzcan efectos de saciacin.

Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto. FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMA DE FICHAS 1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio. Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con dficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores. Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno. A la hora de cambiar, remarcar explcitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por"). Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA El PROCEDIMIENTO a seguir es: 1. Descripcin de la(s) conducta(s) en trminos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervencin, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas"). 2. Determinacin de la cantidad de fichas que se obtendrn por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qu se le entrega la ficha, facilita su efecto. 3. Bsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fcilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos. 4. Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dnde se llevaran a cabo.

5. 6.

Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio. Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisin de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qu reforzadores los emplea.

Entrega de fichas: Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca ms ventajas o reforzamiento que no hacerlo). El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas). Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasar a ndices de refuerzo intermitente. A la vez que se introduce un retraso entre la emisin de la conducta y la entrega de la fichas, tambin se cambia el criterio en la obtencin de las fichas: si al principio se exiga una escasa emisin de conductas para su obtencin, posteriormente, cada vez ser necesario emitir ms conductas y ms fichas para lograr el mismo reforzador. La economa de fichas, requiere el control sobre la administracin del reforzamiento. El reforzamiento slo se entregar a cambio de fichas, que slo se conseguirn con las conductas establecidas. Es necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formacin para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, ms difciles de controlar). Dnde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situacin en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar nico en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo ms prximo a la realizacin de la conducta, y, despus, establecer una demora progresiva). Aunque en general, la economa de fichas da ms importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas. Parece que, la utilizacin del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa. En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia ms positiva y menos sancionadora Si todas las instrucciones estn

formuladas de manera positiva, es ms fcil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio"). Agentes de entrega de fichas: Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo slo por una persona, para que no se convierta en estmulo discriminativo de la entrega. Adems, as se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real. Intercambio de fichas por reforzadores: Hay que establecer cules van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificacin de reforzadores, de la observacin de las personas o, utilizando el principio de Premack. En ltima instancia ser el propio sujeto el que decida qu reforzadores le resultan ms interesantes, por lo que se podrn incluir reforzadores que no hayan sido probados (la eleccin o no por parte de los sujetos, determinar su vala real). Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de caf), pues tendr un efecto muy limitado. Los reforzadores deben establecerse en trminos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos fsicos (dar un paseo). En stos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde"). Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer segn diversos criterios:

Segn su disponibilidad: Si slo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar ser alto. El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilndolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes. Las leyes de la oferta y la demanda. La economa de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que slo estn disponibles algunos artculos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cmputo completo del nmero de fichas entregado y el nmero de reforzadores solicitado Permite conocer y

controlar los "ahorros" de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa. La planificacin cuidadosa deber asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento. Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulacin de fichas y la reduccin de la emisin de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtencin de reforzadores a corto plazo (tomar caf, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10). Las destinadas a la obtencin de refuerzos a largo plazo (salir de excursin) que requieren ms fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones peridicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento. Tambin hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta". Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos). La contingencia de grupo es ms fcil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden aadir contingencias individuales. El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas. Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con dficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta). Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar nico. Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquitricos podan intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras. Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solucin las hojas de pedido, que, adems, facilitan el sistema de registro.

3. FINALIZACIN DEL PROGRAMA: Una vez que la aparicin y consolidacin de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que acta el sujeto. Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecern. Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse. Durante todo el programa, se debe ir acompaando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que stos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en s mismo; Adems, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estmulo discriminativo para dar un feedback ms frecuente. Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aqu un importante papel (determinadas materias escolares). Si se estn aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es ms fcil establecer la sustitucin. Adems, el paso a programas intermitentes evitar el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual. Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez ms similares a las de la vida cotidiana:

Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realizacin conductual establecido, puede progresar al segundo nivel.

Segundo nivel: La mayora de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayora de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas.

Tercer nivel: La mayora de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayora de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas. Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institucin, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguiran un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobacin y atencin social). Alcanzado un determinado

estndar de comportamiento, el sujeto podra pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural. Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa. Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y OLeary: la inclusin del costo de respuestas mejora la actuacin durante el desvanecimiento. Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles. Woods: La actuacin de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social. Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuacin lo ms importante.

CONSIDERACIONES FINALES La tcnica es eficaz y aplicable a gran nmero de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicacin presenta DIFICULTADES: 1. Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Supone el entrenamiento y la capacitacin del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeo adecuado de ste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra. 2. La economa de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realizacin. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artculos coleccionables o que puedan dividirse en partes. 3. Restricciones legales y ticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Hace que hay menor nmero de refuerzos disponibles y que los encargados del programa tengan que ser mucho ms creativos en su bsqueda. 4. 5. Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institucin, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisin de la conducta. Es conveniente obtener la aprobacin de los pacientes, padres o tutores, personal y direccin de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboracin activa. A la vista que puede plantear ste programa, sera deseable conocer de antemano qu pacientes pueden beneficiarse ms.

Sullivan y OLeary, sealan que con nios hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir tambin un costo de respuesta. Woods: Cambios conductuales rpidos son predictores del mantenimiento de la mejora.

CONTRATOS CONDUCTUALES
CONSIDERACIONES BSICAS Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas. Lo mismo que en el caso de la economa de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas. Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente est de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo. La mayora de nuestras conductas, estn reguladas por contratos. El problema se presenta en los casos en los que no est claro qu consecuencias se derivarn para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implcito", pero no estn explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias. Es posible que sta falta de precisin explcita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los das tarde a casa). Los contratos son especialmente tiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento. En un contrato conductual, deben especificarse: 1. 2. 3. La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas. Las consecuencias que obtendrn caso de realizar esas conductas. Las consecuencias que obtendrn caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos ms: 1. Una clusula de bonificacin por largos periodos de cumplimiento.

2.

Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.

CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas especficas que se desean modificar o controlar. Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el lmite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de llevar a cabo las conductas sealadas como objetivo. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo. Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mnimos del programa, a fin de que sea ms ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles. Deben especificarse cmo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles). Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisin o no emisin de las conductas, especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor. 8. Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de xito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros. 9. Como en todas las tcnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapi en las consecuencias positivas, frente a las negativas. 10. Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias ms positivas a la persona implicada que las que obtendra al no implicarse. 11. Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas. 12. El contrato se debe plasmar fsicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo. CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuacin de los contratos.

Areas de aplicacin de los contratos:

Prcticamente en todo el programa de modificacin de la conducta: En la fase de recogida de informacin, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervencin, para controlar la realizacin de cualquier tipo de conducta operante.

Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa ms til, rpida y econmica que los programas de economa de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuracin completa de las contingencias del medio. CONTRATOS DE PAREJA En stos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relacin interpersonal Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento. Un problema: Cmo presentar la tcnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato"). Es conveniente explicarles que una relacin mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relacin satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones ms placenteras con el otro, resurgir el amor. A veces, la especificacin de las conductas a modificar resulta problemtica (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en trminos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja. CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIOS Homme, seala 10 REGLAS BSICAS: 1. La conducta exigida debe ser sencilla, fcil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto ms pequeo sea el nio, menor y menos simblico debe ser el refuerzo). 2. 3. La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas incremento progresivo de exigencias. Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeas. Adems, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realizacin, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse). 4. 5. El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensar y no establecer contratos basados en categoras o vaguedades como "ser ms obediente", o "estudiar ms". Debe recompensarse el comportamiento adecuado despus de que ste ocurra, nunca antes.

6.

El contrato debe ser razonable, es determinante que el nio lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensin y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulacin de las conductas por parte del nio y, por tanto, la retirada del programa.

7. 8.

Los trminos del contrato deben estar claros: qu debe hacerse y cuntas veces. El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el nio slo hace lo que debe hacer.

9.

El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favorecindose la motivacin intrnseca.

10. Debe ser usado de manera sistemtica y no slo en ocasiones o periodos de tiempo aislados. Una ltima regla: El contrato debe recompensar a nio por su iniciativa en la emisin de conductas meta, ms que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podr jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos). Peridicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

Tcnicas De Modelado
INTRODUCCIN
El modelado es un proceso de aprendizaje observacional, en el que la conducta de un individuo o un grupo (el modelo), acta como estmulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes, en otras personas que observan la actuacin del modelo. Bandura: "Todos los aprendizajes que son resultado de la experiencia directa, pueden ocurrir de forma vicaria". La presentacin de modelos incluye tambin la exposicin a seales y situaciones que rodean a la conducta modelada (contexto situacional) Las tcnicas de modelado tratan de ensear los principios o reglas que deben guiar la conducta en contextos determinados, ms que respuestas imitativas simples. FUNCIONES del modelado: 1. 2. Adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades (lenguaje, higiene), habilidades de interaccin social, y de afrontamiento ante el estrs, entre otras. Inhibicin o desinhibicin de conductas que ya posea el sujeto (trastornos fbicos: desinhibicin de conductas de acercamiento a los objetos temidos, , inhibir o eliminar conductas desadaptadas con la exposicin de modelos que reciben consecuencias negativas, al realizar esas conductas).

3. 4.

Facilitacin de conductas que no se emiten por falta de estmulos inductores (cuando en una fiesta alguien observa a otro mirar el reloj y recuerda que tiene que marcharse). Incremento de la estimulacin ambiental: La conducta de los modelos puede hacer que aumente la atencin de los observadores a estmulos o sucesos concretos (si se muestra un modelo de xito deportivo a unos estudiantes, es posible que reclamen ms informacin sobre ese deporte).

5.

Cambios en activacin emocional y valencia afectiva: La observacin de modelos que exhiben respuestas emocionales, provocan un nivel de activacin emocional similar en el observador. La asociacin vicaria de stas emociones, con determinadas situaciones o estmulos inicialmente neutros, puede hacer que dichas reacciones emocionales se produzcan ante ellos.

FACTORES QUE AFECTAN AL MODELADO

Bandura: El modelado supone los siguientes subprocesos:

La atencin a las conductas del modelo. La retencin en memoria de las conductas observadas. La reproduccin para mejorar la calidad de la actuacin. La motivacin para emitir los patrones de conducta adquiridos en las situaciones apropiadas.

FACTORES QUE AFECTAN A LA ADQUISICIN

PROCESO DE ATENCIN Se aprende mejor si:

La exhibicin tiene componentes que ya han sido entrenados, son sencillos, se presenta la secuencia lo suficientemente despacio, exagerando la conducta, utilizando estmulos reforzantes o sealizadores asociados.

Se dan instrucciones especficas de los aspectos bsicos en que se ha fijar el sujeto durante la exhibicin (el modelado masivo sin gua, sobrecarga al sujeto). Subrayar la utilidad funcional para el sujeto de la conducta que est siendo entrenada, intentando provocar una actitud activa en los sujetos (preguntarles para qu es importante). Aplicar reforzamiento contingente al mantenimiento de la atencin. Es ms adecuado realizar presentaciones cortas del modelo, y que el sujeto haga una observacin activa durante la presentacin (pedir a los sujetos que sealen y describan conductas).

CARACTERSTICAS DEL MODELO Los modelos que son ms activamente imitados son aquellos que:

1. 2. 3. 4.

Son parecidos o similares al observador, en sexo, edad, actitudes, etc. Sin embargo, grupos demasiado homogneos limitan la generalizacin. Tienen prestigio para el observador, aunque no de un estatus demasiado superior al del sujeto. Son eficaces al realizar la conducta objetivo (que muestre un nivel de habilidad 1 2 pasos por encima del observador). El modelo es ms eficaz si tiene valor afectivo para el observador.

CARACTERSTICAS DEL OBSERVADOR

Las habilidades que van a ser modeladas se tienen que presentar de manera ajustada a las capacidades de procesamiento y competencias previas del observador, que han de ser evaluadas previamente (Si el nio presenta un dficit atencional, habr que simplificar la presentacin estimular).

En general, se tiende a imitar la conducta de los otros, en situaciones nuevas, en aquellas en que el sujeto ha tenido errores anteriores, y en las que los observadores manifiestan incertidumbre o inseguridad.

Los niveles de ansiedad del sujeto determinan la atencin y retencin de las conductas modeladas. Aplicar tcnicas de relajacin previa.

MTODOS DE PRESENTACIN DEL MODELO La demostracin en vivo (de forma directa): Ventaja: ms fcil de focalizar y sostener la atencin, y el modelo puede simplificarse o hacer variaciones rpidamente. Problema: La conducta del modelo y las circunstancias no pueden predecirse de manera exacta. Los modelos filmados (en vdeo o pelculas): Ventaja: Se puede controlar su repeticin varias veces, y hacer ms salientes las caractersticas bsicas. Facilita la aplicacin grupal. Adems, el vdeo permite dar informacin y mostrar situaciones diversas que no podran ser modeladas de forma directa (entrenar conductas de interaccin sexual). De forma similar, se han utilizado de caracteres imaginarios: a) marionetas o muecos, b)dibujos animados, o c)dibujos en forma de tebeo. Presentacin verbal de los modelos mediante instrucciones acerca de los comportamientos adecuados que han de seguir los clientes.

Presentacin del modelo de forma encubierta: El terapeuta describe e instruye al cliente a observar la situacin de aprendizaje. Se puede hacer que el cliente imagine que otra persona, el modelo, realiza dichas conductas, o que el sujeto se imagine a s mismo llevando a cabo con xito las conductas. El presentar modelos mltiples, promueve la generalizacin del entrenamiento (muestra como distintas personas pueden realizar las conductas con xito, y exhiben formas variables de realizarlas). Pero, si los comportamientos de los modelos son inconsistentes, los efectos de esas presentaciones sern contraproducentes. Los modelos de afrontamiento (ante las dificultades muestra la misma competencia que el observador y mejora gradualmente hasta obtener los resultados deseados) son ms eficaces que los de maestra. El modelo puede mostrar autoverbalizaciones o respuestas de ansiedad sustituidas por autoinstrucciones que guan la accin positivamente, y la aplicacin de estrategias que controlan la ansiedad. Aplicacin: Preparar a los nios para intervenciones quirrgicas o dentales. El modelado contrastado: Se exponen escenas que ejemplifican las conductas adecuadas, y otras en las que aparecen conductas inadecuadas en la misma situacin. Aparecen los efectos diferentes de los distintos comportamientos. Ejemplo: Programa de entrenamiento de padres en tcnicas educativas, se pueden ilustrar los efectos de: 1. 2. 3. Un modelo que utiliza amenazas y castigo. Un modelo pasivo. Un modelo que utiliza reforzamiento positivo contingente a la conducta adecuada.

PROCESOS DE RETENCIN
Para que se mejore la retencin conviene:

Dar instrucciones precisas de los aspectos que han de observarse, haciendo nfasis en los aspectos esenciales y las reglas que guan la conducta. Hacer que el sujeto adopte un papel activo durante la observacin: que seale los efectos ms caractersticos o que repita las mismas conductas que el modelo al tiempo que observa. Segn Bandura, los observadores que transforman las habilidades modeladas en cdigos verbales concisos, aprenden y retienen mejor: Para ello, se le puede pedir que resuma lo acontecido y los resultados o que indique otros ejemplos alternativos.

La prctica del material entrenado facilita la retencin. La prctica real es el mtodo ms comn, pero tambin se utiliza la prctica imaginada.

El ensayo congnitivo o la prctica imaginada (repetir mentalmente las secuencias de conductas) contribuyen a automatizar los comportamientos. Las conductas complejas se benefician ms de sta repeticin. Adems, mejora la percepcin de autoeficacia del sujeto, es efectivo para disminuir posibles respuestas de ansiedad (exponen al sujeto a stas situaciones repetidamente al tiempo que da respuestas incompatibles con la ansiedad).

Una de sus principales ventajas es que es fcilmente accesible al sujeto y lo puede realizar en cualquier momento. FACTORES QUE AUMENTAN LA ACTUACIN Las habilidades complejas han de entrenarse de manera gradual, comenzando con los subcomponentes bsicos, y progresando a niveles complejos. La adquisicin estar ms consolidada y la calidad ser mayor, cuanto mayor sea la prctica. Cuanto ms compleja sea la habilidad, ms errores habr en las actuaciones iniciales; El feedback correctivo y el reensayo contribuirn a eliminarlos. Este feedback, para ser eficaz, ha de seguir las siguientes reglas: 1. 2. 3. Debe aplicarse lo ms inmediatamente posible a la ejecucin de la conducta. Debe referirse de forma clara y especfica a los componentes que estn siendo o han sido entrenados. Debe comenzar indicando las conductas o componentes que el sujeto ha hecho correctamente, acompaado de refuerzo positivo, para despus sealar los aspectos negativos, explicando cmo se puede mejorar. 4. En un entrenamiento grupal, el feedback de sus miembros puede ser muy til, siempre que el terapeuta instruya bien a los sujetos. Durante las primeras actuaciones, el terapeuta puede ofrecer guas o ayudas, que irn desvanecindose paulatinamente, hasta que el sujeto sea capaz de realizar las conductas por s solo. REFUERZOS E INCENTIVOS PARA LA ACTUACIN Las consecuencias de las conductas del modelo influyen en el comportamiento del observador. - Cuando se quieren entrenar conductas que requieren esfuerzo o que son difciles, es necesario establecer incentivos para el modelo. Estos incentivos vicarios se pueden administrar al modelo de forma extrnseca (tangibles, sociales o de actividad), o haciendo que el modelo se autorrefuerce positivamente (de forma material o verbalsimblica); Esta ltima, tiene la ventaja de ensear autocontrol al observador.

- Si se desea reducir una conducta de forma vicaria se pueden programar castigos o sanciones, sobre las conductas inadaptadas del modelo. Sin embargo, esto no resulta muy efectivo. Para ser efectivo, habr que aplicar el castigo con alta intensidad en todos los ejemplos de conducta y al tiempo modelar conductas alternativas para obtener reforzamiento. Problema: El castigo, al ser aplicado, hace que los observadores atiendan a la conducta emitida, lo que favorece su adquisicin. Hay que distinguir las consecuencias vicarias de las implcitas, que se producen en el caso de que varias personas que realizan la misma conducta obtienen reforzamiento y otras no (si a unos alumnos se les ignoran sus esfuerzos y a otros se les recompensan contingentemente, sta contingencia funcionara como un castigo implcito para el grupo que no recibe recompensa). En la forma implcita, las consecuencias se convierten en castigos o refuerzos por comparacin. Este efecto se ha de prevenir dando explicaciones verbales de las razones o estableciendo contingencias grupales. REFUERZO VICARIO Funciones del refuerzo vicario: 1. 2. INFORMATIVA: Ofrecen informacin sobre las conductas que tendrn xito y las que no. Hace que se aumente la atencin y retencin por parte del observador. MOTIVACIONAL: La observacin de las recompensas obtenidas por otros, establece incentivos para la ejecucin de dichas conductas. Para ser efectivos, los refuerzos han de ser atractivos y administrarse de forma intermitente o parcial, as como mantener la similitud entre el modelo y el observador. 3. 4. EMOTIVA: Las consecuencias vicarias asociadas a situaciones y conductas, pueden servir para que stos acontecimientos susciten estados de activacin o desactivacin emocional. VALORATIVA: Las consecuencias vicarias pueden servir para modificar valores y criterios del observador. REFORZAMIENTO DIRECTO El reforzamiento directo del observador tras la ejecucin de la conducta, aumenta la probabilidad de que la conducta se repita con mayor frecuencia. El refuerzo directo es ms efectivo que el vicario cuando se trata de mantener una conducta a largo plazo (el vicario slo aumenta temporalmente la motivacin para ejecutar la conducta).

Se puede utilizar el modelado para crear reforzadores o cambiar el poder de un reforzador: el sujeto debe estar moderadamente relajado mientras observa cmo los modelos reciben y disfrutan de los reforzadores. TRANSFERENCIA Y GENERALIZACIN El entrenamiento mediante modelado debe incluir estrategias para que los aprendizajes adquiridos, se transfieran y persistan en el ambiente habitual de los clientes. ESTRATEGIAS activas que facilitan la generalizacin: 1. 2. Proveer de principios generales que gobiernan la actuacin correcta o eficaz. Llevar a cabo un sobreaprendizaje ms all de lo necesario para producir cambios iniciales en la conducta. Esto har que las habilidades se automaticen y sean ms accesibles en la jerarqua de respuesta. Para ello, con los componentes de cada una de las habilidades habr que: 1. 2. 3. 4. 5. 3. Modelarlos varias veces. Practicarlos en role-playing. Observar las actuaciones de otros miembros del grupo en role-playing. Exponerlos a la vista del cliente en una pizarra o tarjeta. Practicarlos en ambientes reales 1 o ms veces como parte de las tareas para casa del cliente. Elementos idnticos: Cuanto ms semejantes sean los estmulos fsicos e interpersonales del contexto de entrenamiento, a los de la vida real, mayor ser el efecto de generalizacin. Para ello: o o o o o Disear las escenas de modelado muy parecidas a las situaciones de la vida cotidiana. Disear role-playing similares a las situaciones de la vida real (uso de accesorios, disposicin fsica del contexto, y eleccin de coactores realistas). Dirigir el role-playing de forma que sea sensible a los estmulos interpersonales de la vida real. Ensayar cada habilidad como el cliente planea usarla. Asignar tareas para casa.

2. Variabilidad estimular: Utilizar varios modelos, cambiar los contextos y graduar el orden de
dificultad.

3. Reforzamiento en la vida real: Asegurar que existen contingencias de reforzamiento en el medio

habitual del sujeto. Ensear al sujeto estrategias de autocontrol que le capaciten para autorreforzarse, en presencia de contingencias adversas.

4. Las tareas para casa son especialmente adecuada, pues tienen elementos idnticos, hay
variabilidad estimular y dificultad creciente. Aplicar reforzamiento por el cumplimiento de esas tareas y exponer los resultados en sesiones grupales. Estas tareas suponen: o o o Que las conductas componentes han de modelarse previamente. La identificacin de las conductas que habrn de ser realizadas, as como la situacin. El diseo de una hoja de autorregistro en el que el sujeto anote la realizacin de la tarea.

5. Entrenar la prevencin de recadas y hacer frente a posibles fracasos.

PROCEDIMIENTO GENERAL Previamente a la aplicacin de cualquier mtodo de intervencin, se ha de llevar a cabo la evaluacin conductual, que definir las metas a corto y largo plazo. Las sesiones de modelado se planificaran yendo de las ms sencillas a las ms complejas. Cada sesin, entrenar componentes de una habilidad o su ejercicio en situaciones concretas. PASOS A SEGUIR: 1. 2. El terapeuta explica la conducta o habilidad que va a ser entrenada: en qu consiste, su utilidad y los efectos que tiene en un contexto determinado. El paciente ha de estar moderadamente relajado. Si manifiesta ansiedad (en concertacin de citas e interacciones con el sexo opuesto, hablar en pblico, etc. ), se aplicar relajacin o desensibilizacin sistemtica para su control. 3. 4. Las creencias errneas del cliente han de ser modificadas antes del inicio del procedimiento (pueden obstaculizar el entrenamiento). El terapeuta aportar instrucciones acerca de los aspectos a los que ha de atender el cliente: a) Los estmulos situacionales presentes, b) Los aspectos relevantes de la conducta del modelo, c) Las consecuencias de dicha conducta. La observacin ha de ser activa. 5. El modelo debe demostrar las acciones deseadas y describir verbalmente lo que est haciendo y las consecuencias anticipadas. En algunos casos, se aumentar el aprendizaje usando un procedimiento de modelado contrastado (comportamientos correctos frente a incorrectos, por ejemplo: 3 modelos de conducta, pasivo, agresivo y asertivo). 6. De forma inmediata a la presentacin de la secuencia modelada, el terapeuta debe pedir al cliente que describa la conducta del modelo, sus antecedentes y sus consecuentes, para estar seguro de que el cliente ha entendido las reglas que gobiernan esa conducta. 7. 8. 9. El terapeuta instruye al cliente para que lleve a cabo la prctica de lo observado en la sesin (se simular una situacin igual a la modelada). En los primeros ensayos, el terapeuta ayudar al cliente. Las ayudas irn desvanecindose posteriormente. Tras el ensayo de conductas, el terapeuta debe dar feedback positivo que sea: a) especfico (referido a conductas concretas), b) referido a conductas entrenadas, c) indicar las conductas positivamente realizadas y reforzarlas, y d) sealar cmo mejorar la actuacin o solucionar posibles errores. Si el entrenamiento es de grupo puede pedir a sus miembros que hablen de los aspectos positivos de la conducta del modelo. 10. Se debe llevar a cabo varios ensayos, utilizando modelo mltiples. 11. Es conveniente entrenar el modelado encubierto, ya que facilita el recuerdo, disminuye la ansiedad, y aumenta la autoeficiacia del sujeto. 12. Se deben disear tareas caseras para practicar las habilidades entrenadas, con autorregistro por parte del cliente.

13. Se deben establecer contingencias de reforzamiento en el medio natural del cliente, para mantener los efectos del entrenamiento y/o entrenar autorreforzamiento. 14. Se deben entrenar habilidades en orden de dificultad progresiva, y estrategias para hacer frente a los obstculos o variaciones.

TCNICAS ESPECFICAS DE MODELADO

MODELADO PARTICIPANTE Tambin se denomina "modelado y prctica guiada" o "desensibilizacin de contacto". Tcnica altamente rpida y eficaz para la eliminacin de miedos y fobias. Es preferible a la desensibilizacin sistemtica cuando, adems de eliminar la ansiedad, se desea que el sujeto adquiera habilidades para afrontar las situaciones que teme (no slo que estar en la piscina le deje de producir miedo, sino que aprenda a nadar o flotar). FASES: 1. 2. Construccin de una jerarqua de situaciones temidas, ordenadas en unidades subjetivas de ansiedad (USAs). Exponer y demostrar el comportamiento adecuado en cada tem de la jerarqua, demostrando que no ocurren consecuencias negativas, hasta que disminuya el nivel de ansiedad (menos de 15 USAs). La utilizacin de modelos diferentes es mas eficaz. 3. 4. 5. El terapeuta pide al cliente que haga lo mismo que l ha hecho, ofrecindole instrucciones verbales y ayuda fsica si requiere, y reforzando posteriormente al sujeto. Las ayudas irn desvanecindose progresivamente. Fomentar la generalizacin diseando tareas caseras de dificultad progresiva, desvaneciendo las ayudas, sustituyendo al terapeuta por coterapeutas, introduciendo otros modelos. FACTORES QUE APORTAN EFECTIVIDAD A LA TCNICA: 1. 2. 3. 4. Extincin vicaria: Observacin del modelo expuesto a la situacin temida sin que sucedan consecuencias aversivas. Adquisicin de conocimientos tcnicos e informacin (aprender a nadar). Adquisicin de habilidades motoras por medio de la prctica. Habituacin de los niveles de ansiedad por experiencia directa.

LA PRESENCIA DEL TERAPEUTA ES IMPORTANTE POR 3 RAZONES: 1. 2. Proporciona apoyo emocional y fsico durante la fase de participacin. Facilita el reforzamiento social despus de cada xito en la exposicin.

3.

Reduce o evita problemas durante la exposicin.

Cuanto mayor es la interaccin entre terapeuta y cliente, mayor es la efectividad del tratamiento. APLICACIN La tcnica se puede aplicar individualmente y en grupo (los ms avanzados ejecutarn primero las tareas, con lo que proporcionarn modelos mltiples a los ms retrasados).

Eliminacin de fobias simples. Relaciones interpersonales. Estrategias para hacer frente el asma. Especialmente til para apoyar el inicio en los tratamientos en exposicin e inundacin en casos de trastornos de ansiedad (en caso de obsesiones de contagio y de limpieza, exponer al sujeto a que tome la taza del water con las manos y se restriegue la cara).

Amplia aplicacin en la preparacin para hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y/o dentales.

En ste caso se requieren las siguientes condiciones: 1. 2. La exposicin en vdeo debe contener todas las fases por las que ha de pasar el sujeto (la exposicin exageradamente optimista, tiene efectos muy negativos). El modelo, ha de ser similar a los sujetos y debe ejemplificar cmo afrontar cada una de las dificultades, dndose autoinstrucciones positivas (voz de fondo), y aplicando tcnicas de control de la ansiedad. 3. Los sujetos han de ensayar activamente las conductas emitidas por el modelo.

Estas demostraciones servirn para los pacientes que nunca lo han experimentado, no para los que ya han pasado por esa situacin, que ya saben lo que les espera. Esta tcnica se ha de aplicar conjuntamente con otros componentes de educacin/formacin y control del estrs. Desventaja: Es difcil disear escenarios apropiados. MODELADO ENCUBIERTO Se presentan los componentes de la conducta modelada de forma imaginaria. A veces, se requiere un entrenamiento previo en imaginacin de escenas neutras.

Se trata de imaginar la escena vvidamente. Se puede empezar imaginando a otras personas enfrentndose de forma correcta a la situacin, para que en escenas posteriores, sea el propio sujeto el protagonista.

El terapeuta debe hablar lentamente, dejando unos segundos entre frases, para que el cliente visualice los componentes de la escena. Despus, pedir al cliente que complete la secuencia por s mismo. El cliente debe verbalizar en voz alta las escenas, para que el terapeuta determine si las est imaginando correctamente. La dificultad de las conductas modeladas, aumenta a travs de las sesiones. El paciente debe practicar en la vida real las respuestas que se estn modelando y las escenas simblicas deben incluir los reforzadores positivos que recibe.

AUTOMODELADO En sta tcnica, el sujeto aprende o modifica patrones comportamentales por medio de la observacin de su propia conducta. PASOS A SEGUIR: 1. 2. 3. 4. Grabar en vdeo las conductas objetivo en condiciones naturales o arregladas. Editar o llevar a cabo un montaje tal que slo queden las conductas deseables y eliminar los aspectos indeseables. Instruir al sujeto y hacer que observe las secuencias. Pedir al sujeto que ensaye las conductas modeladas.

Ventajas: Especialmente til para mejorar la autoeficacia personal y hacer que el sujeto atienda con mayor inters. Para ser mximamente eficaz, el montaje de vdeo se ha de arreglar para:

Que se d una fuerte proporcin de xito (se pueden eliminar los errores). Eliminar testimonios de falta de confianza, vacilaciones o muestras de impaciencia. Utilizar los mejores efectos de cmara; expresiones y caras de satisfaccin. Visin a intervalos regulares para prevenir el aburrimiento y la aminoracin de efectos. Las escenas han de ser crebles y los modelos accesibles.

Hay que diferenciarlo de la autoconfrontacin: Utiliza ejemplos muy negativos de conducta, exponiendo al sujeto a sus propios errores. Es peligroso por elevar el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la tcnica. MODELADO DE AUTOINSTRUCCIONES

Entrenar a los clientes a darse autoinstrucciones que guen sus acciones. Mtodo de Meichenbaum: 1. 2. 3. 4. 5. El experimentador modela una tarea hablando en alto, mientras el sujeto observa. El sujeto ejecuta la misma tarea mientras el terapeuta le instruye en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea mientras se instruye a s mismo en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea y se da a s mismo autoinstrucciones en voz baja. El sujeto realiza la tarea de forma encubierta (sin movimiento de labios).

TERAPIA DE ROL FIJO Consiste en que el terapeuta le pide al cliente que juegue el rol de una persona ficticia cuya conducta es consistente con un sistema de constructos beneficioso para el cliente.

Se deben ensayar acciones concretas para hacer frente a situaciones de la vida cotidiana bajo el nuevo papel. El terapeuta y el cliente se alternan en la representacin del rol (inversin de roles), que sirve para que el cliente a prenda la conducta adecuada y adems, le ensea como afectan esas conductas a la gente.

Entrenamiento del rol exagerado: Es una tcnica parecida. El cliente adopta un rol en una situacin determinada para hacer frente a una situacin problemtica. Estas tcnicas son tiles para modificar aspectos cognitivos, pero, sin el modelamiento de las habilidades necesarias para su desempeo, carecer de utilidad en la mayora de los casos. LA ADQUISICIN DE LA CONDUCTA IMITATIVA Las conductas imitativas se adquieren mediante aprendizaje. La imitacin es una clase de respuesta generalizada. Cuando un nmero suficiente de imitaciones ha quedado instaurado por reforzamiento contingente, se imitarn nuevas respuestas sin entrenamiento directo. Caractersticas que permiten describir la imitacin como una clase de respuesta funcional: 1. 2. Las imitaciones no reforzadas se mantienen en la medida en que se refuerzan otras imitaciones, pero disminuyen si no se da refuerzo contingente a otras imitaciones. Las imitaciones no reforzadas persisten a pesar del continuo reforzamiento diferencial (reforzamiento de unas imitaciones y de otras no).

3.

La precisin de las imitaciones no reforzadas aumentan en el curso del desarrollo de habilidades de imitacin generalizada (la precisin para imitar palabras en ingls aumenta la precisin en la imitacin de palabras en espaol).

La imitacin se generaliza, dentro de los lmites de respuestas topogrficamente similares, cuando se comienza a instaurar estos repertorios: Las respuestas pueden ser motoras gruesas, finas y vocales. Inicialmente la imitacin de una conducta motora gruesa se generalizara a otras similares, pero no a las imitaciones finas o vocales. Sin embargo, una vez desarrollada la habilidad imitativa, su mantenimiento es independiente de la topografa de las respuestas entrenadas. PROCEDIMIENTO PARA EL ENTRENAMIENTO EN IMITACIN:

Se ha de comenzar por la imitacin de acciones sencillas, movimientos motores gruesos, pasar despus a los finos y luego a imitacin vocal e imitacin verbal. Se presupone que el nio tiene algunos repertorios bsicos: sentarse, escuchar, trabajar en alguna tarea, etc. El momento de la sesin se escoger de modo que siga a una actividad favorita del nio, siguiendo el principio de Premack: la imitacin debe convertirse en un juego que puede continuar cuando se est fuera de la sesin.

Pasos a seguir: 1. 2. 3. Esperar que el nio mire directamente o indicarle que mire o presentarle un reforzador. El terapeuta dice Haz esto, al tiempo que golpea la mesa y dice levanta los brazos, si el nio no lo hace se proceder al paso 3. Ayuda: se repite la orden verbal Haz esto, levanta los brazos, al tiempo que se le coge la mano y se hace que levante los brazos. Aplicar reforzamiento social en forma de sonrisa y elogio y material en el momento en que hace la conducta. 4. Desvanecer ayudas en ensayos sucesivos. Se puede hacer: a) reduciendo la ayuda fsica, b) disminuyendo la fuerza con que se presta la ayuda, o, c) aumentando el intervalo temporal en el que se presenta la ayuda. 5. Una vez adquirida la conducta, slo se refuerza cuando sus imitaciones son mejores. (Las imitaciones imperfectas, slo han de recibir refuerzo social, mientras que las imitaciones buenas deben recibir reforzamiento material y social). 6. 7. Cuando es capaz de realizar la conducta 9 de 10 veces se introduce una conducta muy diferente de la anterior para que se pueda discriminar fcilmente. Una vez bien asentada esa respuesta se rotan aleatoriamente los modelos de imitacin de la primera y la segunda respuestas, pues es posible que el nio est aprendiendo a emitir una conducta a la que le sigue reforzamiento, independientemente del modelo presentado (si al presentarle el modelo de levantar las manos, se tocara la nariz, no se ha de emitir reforzamiento en ese ensayo).

8. 9.

Se introducen nuevas respuestas de imitacin para rotarlas con las anteriores. El refuerzo debe hacerse intermitente y parcial.

10. Las personas del medio del nio deben funcionar como seales de imitacin. Para entrenar la imitacin del lenguaje: 1. 2. 3. Aumentar las vocalizaciones mediante reforzamiento contingente, empleando ayudas fsicas mediante cosquillas, caricias y actividades corporales. Someter las vocalizaciones a un control temporal (se ensea a vocalizar dentro de un espacio de 3 5 seg). Abordar la imitacin de sonidos, se comienza a entrenar los sonidos ms fciles.

Pasos a seguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ponerse cara a cara. Producir un sonido fcil de ver y percibir, como aaa. Reforzar cualquier sonido que diga el nio en los 3 seg. siguientes. Presentar ayudas a la produccin del sonido. Ir reforzando vocalizaciones ms parecidas. El segundo sonido ha de ser muy distinto del primero, para que se pueda discriminar. Alternar de forma aleatoria la imitacin de los sonidos aprendidos. Cuando se han dominado unos 10 sonidos, se puede comenzar el entrenamiento en imitacin de palabras, intercalndolo con la imitacin de slabas, comenzando por palabras cortas, compuestas de los sonidos ya entrenados. PRINCIPALES REAS DE APLICACIN Se pueden dividir en tres: 1. 2. 3. Preventiva: Promocin de prcticas de mantenimiento de la salud, mejora del cuidado personal y de las personas allegadas. Tratamiento de problemas ya desarrollados (fobias, ansiedad, etc.). Educacin / entrenamiento de los agentes teraputicos, cnyuges, padres, directivos o el propio cliente.

Tcnicas De Biofeedback
INTRODUCCIN
Si se sabe qu efecto especifico produce una conducta, de forma inmediata y precisa (feedback), ser ms factible aprender a emitirla en el momento adecuado Se facilitar el aprendizaje y se posibilitar su control voluntario.

Las conductas que disponen de un feedback no identificable de forma consciente (respuestas autonmicas), funcionan de forma automtica sin que sea necesario prestarles atencin; Pero, si estn mal automatizadas, resulta especialmente difcil controlarlas voluntariamente. El objetivo de las tcnicas de biofeedback (BF) es proveer de la informacin de los resultados o efectos de una conducta. Tcnica de biofeedback: cualquier tcnica que utilice instrumentacin para proveer informacin inmediata, precisa y directa a una persona, sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando la percepcin de stas y el someterlas a control voluntario. Posteriormente, no se utilizar instrumentacin. Puede considerarse como un procedimiento de autocontrol.

OBJETIVOS Y CARACTERSITCAS DE LAS TCNICAS DE BIOFEEDBACK

Objetivo del entrenamiento en BF: Que la persona consiga el control voluntario de una respuesta fisiolgica, relacionada con un problema especfico, de manera rpida y adecuada, y que sea capaz de poner en prctica ste control, en las condiciones habituales en las que le sea til. Objetivo final: Resolver un problema o prevenir su aparicin. Para ello, se requiere de un programa de intervencin, en el que el BF es slo una parte. Los efectos del entrenamiento no se limitan al control de la respuesta fisiolgica entrenada, sino que pueden afectar a otras variables implicadas en el desarrollo del problema, y en el proceso de intervencin y modificacin de la conducta. Vallejo y Daz consideran 3 aspectos asociados al uso del BF, como responsables del cambio producido por su utilizacin: 1. 2. El control sobre la respuesta fisiolgica objeto de entrenamiento:

o o

Es el elemento o factor especfico del entrenamiento en BF. El control sobre una respuesta fisiolgica, puede producir a su vez efectos sobre otras conductas, fisiolgicas, cognitivas o motoras. Conseguir una respuesta de ereccin adecuada facilita animarse a llevar a cabo conductas de cortejo. Y, la reduccin en la ansiedad ante situaciones de interaccin, colaborar a la desaparicin de los problemas de ereccin, y provocar cambios en la autoestima.

Los posibles cambios generados por el control adquirido sobre esa respuesta:

3.

Los efectos producidos por el entrenamiento en BF, globalmente considerados:

Adems de los efectos especficos, el entrenamiento incluye otros elementos que influyen en la evolucin del problema: relacin cliente/psiclogo, sistema de reforzamientos por

conseguir (o no) el control de la respuesta, sesiones en las que el cliente trabaja de forma activa para controlar su problema, etc. A stos dos ltimos efectos se les ha considerado como inespecficos, y con frecuencia se les ha olvidado o despreciado. 1. Trabajo de Vallejo y Labrador: Consiguieron resultados similares en la reduccin de los dolores de cabeza con BF especfico y con BF inespecfico, si bien, esto lo consiguieron, a travs de procesos diferentes: 2. Caso de BF especfico: los clientes aprendieron a controlar la respuesta de la tensin muscular frontal (control de la respuesta EMG). Los procesos de BF deben considerarse siempre dentro de un proceso de intervencin global, y, an cuando el control voluntario de una respuesta fisiolgica pueda ser un objetivo especfico, rara vez ser el nico en un proceso de intervencin, siendo necesario considerar otros posibles factores implicados.

VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MEDIANTE TCNICAS DE BF

FORMA DE PRESENTACIN DE LA SEAL DE FEEDBACK Las modalidades habituales de presentacin son la auditiva y la visual (la tctil escasamente utilizada). En la modalidad auditiva, se utilizan cambios en frecuencia (tono), y cambios en intensidad (volumen). En entrenamientos que impliquen una disminucin en la activacin: feedback auditivo de la respuesta dermoelctrica (RDE) para disminuir la activacin (relajacin). En la modalidad visual se utilizan una amplia gama de presentaciones: Registros de polgrafos y medidores de aguja (tipos vmetros), contadores digitales, columnas o lneas de luces (LEDs), diagramas de barras, y, ms recientemente, grficos a travs de ordenador y juegos (en nios). En muchos casos es mejor una informacin que permita una interpretacin ms intuitiva (columna de luces que suben conforme sube la respuesta), que informacin ms precisa pero menos intuitiva (cambio en el valor de los nmeros). Especialmente en nios, es importante implicar aspectos que mejoren su motivacin (presentacin de la seal mediante modificacin de algn aspecto de un juego de ordenador). Se utiliza en entrenamientos que impliquen una activacin: feedback visual para aumentar el valor de la contraccin de un msculo, en un proceso de recuperacin muscular.

Forma de presentacin de la informacin: Depende del curso del entrenamiento y de las caractersticas del paciente. Forma proporcional: La seal vara de forma constante conforme va variando la respuesta fisiolgica. Es preferible por dar una informacin ms completa. Forma binaria: La seal slo vara en 2 posiciones: presente-ausente. Duracin de la presentacin de la seal:

Seal continua: La seal se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta. Es preferible por proveer de ms informacin. Seal discontinua: La seal se presenta slo en determinados intervalos temporales.

DURACIN DEL ENTRENAMIENTO

TRES ASPECTOS: 1. Nmero de sesiones: En general, se constata una escasa duracin del tratamiento.

o o
2.

La duracin es importante pues, cuanto mayor es la prctica, mejores resultados se obtienen. Depende del tipo de respuesta a aprender (control de la respuesta de tensin muscular frontal, 10-12 sesiones, control de la frecuencia cardiaca, alrededor de 47 sesiones).

Nmero de ensayos: Se aconsejan varios en cada sesin.

o o
3.

Depende del tipo de respuesta a controlar (respuesta fsica, en muchos ensayos). Es importante que haya algn ensayo sin feedback externo para identificar hasta qu punto se aprende a controlar la respuesta.

Duracin de los ensayos: En funcin de la respuesta entrenada y el objetivo.

o o

En general, para respuestas en las que existe peor percepcin consciente (dermoelctrica, temperatura, frecuencia cardiaca), se necesitan ensayos ms largos (10). En general, lo ideal es una sesin de BF no superior a 45, y, a ser posible, con 30 de entrenamiento activo en BF.

INSTRUCCIONES Dos tipos: 1. 2. Instrucciones activas: Se le indica al cliente lo que debe hacer para conseguir cambios en sus respuestas fisiolgicas. Instrucciones pasivas: No se le indica.

Lacroix: Es conveniente usar ambos tipos de instrucciones dependiendo de la disponibilidad de estrategias pro parte del cliente (si dispone de estrategias (algn tipo de relajacin): instrucciones activas; si no dispone: intrucciones pasivas). Si el entrenamiento en BF implica un proceso de aprendizaje, cuanta ms informacin haya, ms fcil ser el proceso. Labrador: La informacin que se facilite al sujeto debe incluir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Exposicin de un modelo que explique el trastorno que presenta. Sealar la posibilidad de control de la respuesta alterada, a travs del entrenamiento directo en su control o de modificar aspectos cognitivos. Explicar qu es y cmo funciona el BF. Aclarar el papel que desempean los distintos instrumentos. Determinar cul es el objetivo ltimo del tratamiento. Explicar cul es la tarea del cliente y qu es lo que debe realizar a lo largo de las sesiones.

TIPOS DE BIOFEEDBACK
1. BF EMG (electromiogrfica): Provee informacin de la actividad del grupo muscular o msculo sobre el que estn colocados los electrodos (de superficie). Para aprender a controlar una respuesta muscular especfica, aumentando o disminuyendo la tensin del msculo. No es til para modificar respuestas generalizadas (entrenamiento de relajacin general), pues NO existen "msculos llave". Indicaciones:

Trastornos que implican un exceso de tensin muscular (lumbalgias, cefaleas, escoliosis, bruxismo, etc). Trastornos que implican u dficit de tensin muscular (parlisis cerebral, hipotonas musculares, hemiplejas, pie cado, etc).

2. BF de RDE (electrodrmica): Provee informacin de la respuesta de conductancia de la zona de la piel donde estn colocados los electrodos (falanges 1 y 2 de los dedos ndice y corazn). Los valores, dependen del nivel de activacin de

SN simptico Permite identificar el nivel general de activacin y entrenar para controlarlo. Indicaciones:

Trastornos asociados a un nivel elevado de activacin simptica o aquellos en las que la reduccin de la actividad tendr efectos beneficiosos: asma, insomnio, disfunciones sexuales, cefaleas, taquicardias.

Trastornos de hipertensin y ansiedad y como entrenamiento en relajacin.

3. BF de temperatura: Informa de la temperatura perifrica de la zona del cuerpo en la que est ubicado el sensor. La temperatura de la piel depende del riego sanguneo de la zona subyacente, por lo que se ha utilizado como estimacin indirecta de la circulacin perifrica, aplicndose para el control de problemas circulatorios. Ya que la circulacin perifrica depende del nivel de activacin simptica (a mayor activacin, mayor vasoconstriccin y menor temperatura), se ha utilizado para ayudar al entrenamiento en relajacin (entrenarse en incrementar la temperatura perifrica). Indicaciones: Trastornos vasomotores: cefaleas migraosas, impotencia, Raynaud, dermatitis, asma. 4. BF EEG (electroencefalograma): Informa sobre la actividad elctrica de la corteza cerebral. Es un mtodo cuestionado, salvo en el caso de la epilepsia (EEG de ritmo sensotriomotor). Es poco utilizado en la clnica habitual. 5. BF de frecuencia cardaca: Informa del nmero de latidos cardacos por unidad de tiempo, permitiendo identificar tanto la frecuencia como la regularidad del latido. Indicaciones: Control de taquicardias (raro en bradicardias). Ayuda en el entrenamiento de relajacin. 6. BF de volumen sanguneo: Informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o, alternativamente de la dilatacin que alcanza ste. Fotoplestimografa. Indicaciones: Trastornos vasculares como cefaleas, Raynaud, hipertensin.

7. BF de presin sangunea: Uno de los ms se ha utilizado. Sus resultados son modestos. Diferentes subtipos: 1. BF de presin sistlica medida por esfingomanmetro: El ms tradicional. Se infla el manguito hasta una presin que slo deja pasar la sangre en el 50% de las fases sistlicas. Problemas: Tcnicos, feedback no continuo, ni proporcional. El sujeto debe entrenarse en disminuir la presin arterial. Resultados modestos. 2. BF de velocidad de onda de pulso: informa del tiempo que tarda en recorrer cada pulso sanguneo el espacio entre dos sensores de presin colocados en la arteria humeral el primero y en la radial el segundo. Se ha tomado esta medida como indicacin indirecta de la presin arterial. El sujeto debe entrenarse en disminuir la velocidad de la onda de pulso. Problemas tcnicos: la deformacin que produce en la onda de pulso el primer sensor de presin. Problemas tericos: Slo evala uno de los componentes de la PA (vasoconstriccion perifrica). 3. BF de tiempo de trnsito del pulso: Mide la velocidad del pulso sanguneo. La primera medida es la onda R del electrocardiograma y la segunda la presin del pulso en la arteria radial. Supone una estimacin del valor sistlico de la presin arterial, no el diastlico. Permite solucionar el problema tcnico de la velocidad de la onda de pulso (no el problema terico). 8. BF electrokinesiolgico: Informa acerca de un determinado movimiento. Es til en procedimientos de rehabilitacin muscular, constituyendo una alternativa o un complemento al BF EMG. Su so se ha incrementado al mbito deportivo y al laboral. Indicaciones: Trastornos en los que se ve afectado algn movimiento: Pie cado y pie equinovaro.

9. BF de presin: Informa de la presin que se ejerce por parte de determinada zona del cuerpo sobre un artilugio preparado a tal efecto (globos hinchados). Campo de la salud: Informacin que ejerce el esfnter anal (incontinencia fecal) o msculos del cuello del tero de la vagina. Rehabilitacin. mbito deportivo: Mejora de movimientos (presionar firmemente la raqueta de tenis). 10. Otros tipos: BF de nivel de PH estomacal (lceras gstricas), BF de volumen respiratorio (asma).

PROCEDIMIENTO DE APLICACIN
El punto de partida es la evaluacin psicofisiolgica del problema: identificar una alteracin especfica de alguna respuesta fisiolgica concreta, en situaciones tambin especficas. El criterio inicial: Constatar la existencia de nexos concretos entre estmulos y cambios en una respuesta fisiolgica. Este requisito fundamental, debe verse matizado por las caractersticas del problema. OBJETIVOS Los objetivos deben ser flexibles.

Magnitud del cambio a conseguir. Establecer la duracin del entrenamiento: En funcin del tipo de BF, del sujeto, del problema, etc., objetivar el nmero mximo de sesiones a alcanzar.

SESIN INICIAL DE DEMOSTRACIN Es el momento y lugar adecuado para explicar y ensear al cliente cmo se lleva a cabo el entrenamiento: facilitacin con ejemplos prcticos y reproduccin de una sesin de entrenamiento tipo. Aspectos ligados a la prctica concreta de as sesiones de entrenamiento: 1. Explicacin de la regulacin psicofisiolgica: Recalcar el papel de los sucesos ambientales en la respuesta fisiolgica y reproducir la respuesta mediante stos estmulos, que pueden ser: sonidos, conversacin con el psiclogo, actividades del sujeto, pensamientos o imgenes. 2. Informacin concreta sobre la respuesta fisiolgica que va a ser entrenada: Especialmente cuando sta respuesta es compleja (Fc, PA DRE). 3. Informacin de la respuesta en trminos de sus caractersticas y variaciones de utilidad: No exagerar el papel que el control de la respuesta especfica tenga para al resolucin del problema. 4. Ejemplificacin del entrenamiento: Pasos a seguir segn Vallejo y Diaz

Operaciones de preparacin y colocacin del aparato (piel y electrodos). Explicar las caractersticas generales del aparato (simplemente capta una seal fisiolgica, no produce estimulacin, es pasivo). Explicacin del feedback visual del aparato. Explicacin del feedback auditivo. Colocacin correcta del sujeto segn requerimientos (postura, movimientos). Realizacin de actividades en las que el sujeto pueda observar la variacin contingente de la seal con sus respuestas (en EMG: contraccin muscular, en RED: contener la respiracin).

5. Instrucciones de entrenamiento: Indicar al sujeto qu debe hacer durante las sesiones. SESIONES DE ENTRENAMIENTO Es difcil hablar de una sesin de entrenamiento tipo, sin considerar el tipo de sujeto, respuesta y objetivos. Elementos bsicos segn Vallejo y Diaz: 1. 2. La duracin debe estar en torno a los 30-40 min. Ha de permitir al menos 2 ensayos de entrenamiento cuya duracin depender del tipo de respuesta. La estructura de las sesiones se ir adaptando gradualmente a los progresos del sujeto (segn aumente el control sobre la respuesta, se podr reducir la duracin del ensayo: mayor nmero de ensayos/sesin. 3. El feedback facilitado debe ser graduado a lo largo de las sesiones de entrenamiento.

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4. 5.

Feedback auditivo: ha de estar presente en aproximadamente el 80-90% de la sesin. Conforme avanzan las sesiones, puede irse introduciendo un feedback de menor capacidad informativa (facilita la generalizacin). Incluir ensayos sin feedback.

Al finalizar la sesin, informar al sujeto del grado de control alcanzado y de su evolucin. Las instrucciones a facilitar antes de comenzar el entrenamiento pueden ser de diferentes tipos:

Pasivas: Cuando no existen estrategias previas de control.

Ejemplo: Usted debe intentar que el sonido disminuya lo ms posible. Para conseguirlo no ha de hacer nada en especial, simplemente atender al sonido.

Activas/discriminativas: Cuando existen estrategias previas y ajuste de stas. Ejemplo: Debe aprender a identificar las respuestas que se producen en su organismo ayudado por los cambios en el sonido del aparato. As identificar como determinados pensamientos, sensaciones o estmulos facilitan cambios en su organismo. Una vez que aprenda a identificar esas respuestas, le ser ms fcil poder controlarlas.

Activo/integrador: Cuando incluye un conjunto ms amplio de estrategias de control.

Ejemplo: El objetivo es que usted aprenda a identificar las respuestas a travs de los cambios en el sonido del aparato. Despus de identificar los estmulos que provocan cambios en la respuesta, los utilizar para producir los cambios deseados y controlar la respuesta. Puede utilizar otras estrategias como la relajacin o imaginacin de situaciones agradables; Entrene las que le resulten ms eficaces".

2.

Polmica acerca de si el psiclogo debe o no estar presente durante la sesin. Se recomienda que est presente en la totalidad de las primeras sesiones, para, ms adelante, dejar al sujeto slo durante breves periodos de tiempo.

FINALIZACIN DEL ENTRENAMIENTO El entrenamiento finalizar una vez conseguido el objetivo. Criterio indicativo de xito: Adquisicin del control voluntario de la respuesta (No basta con el cambio a nivel basal de la respuesta), junto con una mejora clnica (si no hay mejora a pesar de conseguir el control de la respuesta, no se debe insistir en el BF). A veces, cuando el paciente nota una mejora clnica, pide la suspensin del entrenamiento. En stos casos, conviene prolongarlo durante un tiempo limitado y, si tras ese periodo de ganancia teraputica sigue mantenindose, se dar por concluido el tratamiento.

MBITOS DE APLICACIN DEL BIOFEEDBACK

Dos tipos de usos del BF: 1. Uso directo: se basa en el supuesto de la especificidad: Un trastorno especfico est asociado a una disfuncin fisiolgica especfica (En el caso de tensin muscular excesiva en los msculos que provoca la lumbalgia, entrenar al sujeto en la disminucin de esa tensin, debera modificar el problema). 2. Uso indirecto: se basa en el supuesto de generalidad: Los trastornos especficos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad). El uso directo es el ms utilizado, mientras que el indirecto, es bastante cuestionado.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA EFICACIA DEL BF

La eficacia prctica del BF no est en entredicho; Lo que s se discute es el proceso a travs del cual se consigue la eficacia. 2 trabajos:

Otis (1974): Aplicando BF EMG a sujetos con cefalea, inicialmente, debido a un fallo del aparato, se da una informacin contraria a la que se considera correcta (aumento en vez de disminucin de la tensin EMG), obtenindose resultados positivos (disminucin de las cefaleas). Se intent replicar el trabajo, sabiendo ahora el experimentador que la seal era incorrecta, y no se consiguieron resultados positivos.

Vallejo y Labrador (1985): A 2 grupos de sujetos con cefaleas, real y placebo (sonido previamente grabado), se les da BF EMG frontal, obtenindose en ambos grupos, resultados positivos similares y mantenidos al menos 6 meses.

La explicacin inicial de que el BF era eficaz debido a su capacidad para desarrollar el control voluntario de una respuesta fisiolgica especfica no es suficiente. Se han propuesto mltiples modelos explicativos: White y Tursky, proponen:

Condicionamiento operante. Aprendizaje de respuestas (CC). Biociberntica. Control/discriminacin de respuestas. Aprendizaje y rehabilitacin motora. Desorganizacin del sistema. Terapia multimodal, cambio del estilo de vida. Terapia de relajacin. Efecto de las instrucciones. Efecto placebo: Cambio de las entradas (inputs) sensoriales. Creencia/fe en el procedimiento/aparato. Proceso espontneo de recuperacin (historia natural). Influencias interpersonales.

Simn (1991) propone:

Modelo operante. Modelo de mediacin somtico muscular. Modelo de mediacin cognitiva. Modelo de aprendizaje de habilidades motoras. Modelo de aproximacin ciberntica o de sistemas de control autorregulado. Modelo de discriminacin.

Modelo de dos procesos de Lacroix (1981).

Posiblemente, estn actuando distintos procesos en diferentes aplicaciones, e incluso, en una misma aplicacin. SHELLENBERGER y GREEN: A la hora de la practica real, se pueden destacar DOS MODELOS: 1. MODELO DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE:

El BF es un proceso de condicionamiento operante para lograr un mejor aprendizaje hay que tener en cuenta, estmulos discriminativos y reforzadores, contingencias E-E y E-R, etc.

2.

MODELO DE DROGAS:

Considera al BF (aparato o procedimiento), como una droga, que tiene efectos especficos en s que son los que le hacen eficaz, aunque a veces se den tambin efectos no especficos.

La doctrina oficial supone la combinacin de ambos modelos: operante y droga Conceptualizacin del "FANTASMA EN LA MQUINA" (ghost in the box). Esta conceptualizacin, implica 2 errores categoriales bsicos:

Error 1: Que el BF (aparato o procedimiento) tiene en s un poder inherente con efectos especficos (como una droga, un estmulo condicionado o un reforzador). Error 2: Igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal, no considerando aspectos como: objetivos, procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc y las variables ambientales no controladas.

Por tanto, adoptar ste modelo, con stos dos errores bsicos, limita y distorsiona las posibilidades de intervencin y la propia investigacin. Shellenberger y Green, sealan los siguientes ERRORES O FALLOS METODOLGICOS en la forma de aplicar las tcnicas de BF: 1. 2. 3. 4. Nmero insuficiente de sesiones de entrenamiento y de su duracin. Hacer depender el perodo de entrenamiento de un criterio temporal, y no del desarrollo del aprendizaje del sujeto. No llevar a cabo los ejercicios (habilidades) aprendidos en la sesiones de BF en la vida ordinaria. Fracaso en maximizar el locus de control interno. Se supone que la conducta est bajo el control de las caractersticas del BF (estmulos, contingencias, etc.), no de la propia persona. En los trabajos de aprendizaje animal el locus es de control externo.

5. 6. 7.

No se aporta un adecuado apoyo cognitivo (razones, instrucciones). El aprendizaje por ensayo y error es suficiente, lo mismo que con el animal de laboratorio. No se consideran aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos. Uso de diseos de doble ciego para mostrar la eficacia real del BF (cegar al entrenador y al sujeto, retirndoles la informacin del BF). Se supone que el BF tiene efectos tan poderosos que stos pueden demostrarse aun retirando aspectos cognitivos del entrenador y el sujeto.

8. 9.

Usar un grupo control de relajacin para contrastar los efectos del BF. Es un error pues no son tcnicas alternativas, sino complementarias. No establecer la fiabilidad de los ndices fisiolgicos e intervalos de confianza en las mediciones de stos (Se supone que los valores fisiolgicos son constantes, independientemente de variables ambientales, temporales o personales, pero realmente la estabilidad y la fiabilidad, inter e intrasesiones, de stas medidas, a veces es muy baja).

10. Fallo en entrenar en dominio de la respuesta. Todos stos fallos han supuesto una demora en el desarrollo del BF, por dificultar el conocimiento de la capacidad real del BF ( en muchos casos, los fallos encontrados pueden deberse a errores metodolgicos). Adems, no es correcto hablar de fallos en los procedimientos de BF (ni de xitos), sino que los fallos estarn en el programa utilizado para cambiar las conductas, uno de los cuales puede ser el BF, pero no el BF en s (salvo en casos en que no provea de informacin relevante y adecuada: informar de la tensin en la frente si se quiere controlar la ansiedad generalizada). Lo ideal ser disear un programa de intervencin lo suficientemente amplio, como para incluir todas las variables que puedan incidir en el problema. Dado que se mezclan gran cantidad de variables, resulta difcil identificar la eficacia real de cada componente. Cuando las variables relevantes, sean predominantemente psicofisiolgicas, es cuando estar especialmente indicado el uso del BF, y donde tendr su aportacin especfica. Shellenberger y Green usan el trmino de AUTORREGULACIN FISIOLGICA, en vez de BF. Un buen modelo de referencia a la hora de llevar a la prctica las tcnicas del BF es el MODELO DE DOMINIO DE LA RESPUESTA FISIOLGICA de Shellenberg y Green (tabla 23.4 pg 650). Lo que permite determinar si el entrenamiento en BF es eficaz o no, es el objetivo fijado. El objetivo debe ser el control voluntario de los procesos psicofisiolgicos para conseguir una reduccin de los sntomas. La VI es la autorregulacin fisiolgica y la VD el cambio en los sntomas o problemas.

CONSIDERACIONES FINALES

El lugar del BF debe estar en un PROGRAMA DE TRATAMIENTO GLOBAL. Debe incluir:

Una evaluacin conductual. Objetivos precisos y jerarquizados. Un programa de intervencin multicomponentes. Interaccin del experto con el cliente. Un protocolo flexible que permita identificar los cambios de la persona. El entrenamiento en BF de acuerdo con el modelo de dominio. El desarrollo de un programa para que se generalicen los cambios conseguidos a la vida ordinaria.

Cmo funciona el BF?. Deben integrarse acercamientos propios de la psicofisiologa y de perspectivas ms clnicas, entrados en las variables congnitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc. Dos trabajos que permiten clarificar ambas estrategias: 1. Dentro del campo de estudio y tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Objetivo teraputico: Aumentar la temperatura perifrica. Se puede hacer mediante 2 procedimientos: Relajacin (generalmente entrenamiento autgeno) y BF de temperatura. La relajacin opera disminuyendo la actividad alfa adrenrgica, lo que supone una disminucin general de actividad que incluye disminucin de tensin muscular, bradicardia y una vasodilatacin digital menor en magnitud y estabilidad que el BF de temperatura. El BF de temperatura acta directamente posibilitando la vasodilatacin por aumento de la actividad beta adrenrgica y sin producir disminucin en la actividad muscular y vascular. El tratamiento de eleccin es el BF de temperatura. 2. En el tratamiento de la lumbalgia. Dos procedimientos: BF EMG y Terapia cognitiva conductual (informacin sobre el problema, relajacin, distraccin, resolucin de problemas, etc.). Slo el grupo de BF obtuvo una mejora con respecto a la lnea base, en comparacin con el de terapia cognitiva conductual y un grupo de control con tratamiento mdico, quienes no difirieron entre s.

La explicacin es que tal vez la duracin del tratamiento (8 sesiones) fuera corta para un tratamiento de corte cognitivo conductual. Otra explicacin es que dado que el entrenamiento en BF est directamente centrado en el problema: msculos paravertebrales, pudiera ser ms creble para stos pacientes.

Entrenamiento En Habilidades Sociales

INTRODUCCIN La importancia de las habilidades sociales (HS), se reconoce en los aos 30 (estudios centrados en la socializacin infantil). Aos 60 Se realizan investigaciones sistemticas, y la configuracin del procedimiento de entrenamiento en habilidades sociales (EHS). Hechos que contribuyen a esto: 1. Desarrollo de mtodos para el aprendizaje de respuestas emocionales y sociales que permiten a los sujetos superar determinados problemas (Salter: tcnicas de autoexpresin, Wolpe: entrenamiento de respuestas incompatibles, Skinner). 2. Realizacin de investigaciones sobre problemas psiquitricos, en los que se establece una relacin directa entre la competencia social de los pacientes y su sintomatologa patolgica, as como con su posterior proceso de rehabilitacin. 3. La elaboracin de un modelo terico explicativo del funcionamiento de las HS, tomando como analoga el modelo ergonmico aplicado a destrezas motoras.

4. El desarrollo de los principios del aprendizaje social de Bandura.

2 Orientaciones de estudio e intervencin:

Norteamericanos: Caracterizados por el enfoque clnico, el empleo del entrenamiento asertivo, preocupacin por cuestiones metodolgicas, e inters por variables situacionales. Europeos (grupo de Oxford): Enfoque psicosocial, empleo de EHS, preocupacin terica centrada en el modelo, e inters por el contexto situacional, social y cultural.

Aos 70 Aparecen numerosos textos divulgativos de los EHS, y se desarrollan numerosas investigaciones centradas en su validacin. El inters de los especialistas, va variando progresivamente:

Del tratamiento individual, al entrenamiento en grupo. Del tratamiento de casos clnicos al entrenamiento de otras conductas sociales problemticas (alcoholismo, drogadiccin). Desarrollo de programas centrados en la formacin de habilidades de distintos profesionales. Variaciones en el enfoque: reconocimiento de la especificidad situacional de las HS e integracin de habilidades y procedimientos cognitivos. La efectividad de los EHS se hace incuestionable. Razones que llevaron a la "conversin" de Goldstein: simplicidad, brevedad, versatilidad y amplitud de aplicaciones, sin limitacin de problemas ni de clientes. Otras razones: Mejora de la calidad de vida, ajuste social, reduccin de la severidad de los sntomas y de la probabilidad de recadas, evitacin de situaciones estresantes. La consideracin de los EHS como mtodos psicoeducativos, en lugar de teraputicos, amplia sus horizontes. Creciente inters por stas tcnicas en Espaa.

BASES TERICO-EXPERIMENTALES APROXIMACIN CONCEPTUAL CARACTERSTICAS aceptadas por las distintas definiciones:

Conductas manifiestas: Las HS comprenden conjuntos de capacidades de actuacin aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interaccin social. Orientacin a objetivos: Las HS se orientan a determinados objetivos o reforzamientos, del ambiente (materiales y/o sociales), y personales (autorreforzamiento, autoestima). Especificidad situacional: Estn determinadas pro el contexto socio-cultural y la situacin particular en que tienen lugar.

Componentes de las habilidades: En funcin del grado de inferencia y especificidad que se adopte:

Nivel Molar (habilidad de autoafirmacin).

Nivel Intermedio (decir no). Nivel molecular (establecer contacto ocular).

Comprenden:

Componentes conductuales (elementos verbales, no verbales y paralingsticos). Componentes cognitivos y fisiolgicos.

CARACTERSITCAS DE LOS EHS Los EHS se fundamentan en los principios del aprendizaje. Los HS se aprenden. Papel fundamental de los factores intrnsecos a la persona y de los factores ambientales. CARACTERSTICAS: 1. 2. 3. 4. El modelo de adquisicin de conductas en el que se basan: se orientan al desarrollo de habilidades nuevas o conductas alternativas, ampliando el repertorio de conductas adaptativas. Consideracin de los sujetos como agentes activos de cambio: Intencin de cambio, aceptacin y comprensin del procedimiento, y participacin activa en el proceso de aprender. Consideracin de los EHS como procedimientos psicoeducativos de formacin (en lugar de tcnicas psicoteraputicas). Ventajas:

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5.

Resultan familiares a los sujetos. Duracin breve. Terminologa simple y sencilla. Permiten gran flexibilidad y versatilidad (adaptacin a distintas necesidades), y estn estructurados (permiten ser aplicados por distintos miembros del equipo). La formacin de los entrenadores es breve y sencilla.

Amplia evidencia sobre su eficacia (sobre todo en adquisicin de conductas; esfuerzos para aumentar la generalizacin).

MODELO EXPLICATIVO DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS HS El modelo est basado en los trabajos realizados en el marco de la Psicologa social: Analoga del modelo ergonmico aplicado al sistema "hombre-mquina", a la interaccin "hombre-hombre". PROCESOS:

Percepcin de las seales sociales de los dems.

Traduccin del significado de esas seales. Planificacin: bsqueda de posibles alternativas de actuacin. Actuacin: Ejecucin de la alternativa considerada ms adecuada. Esta ejecucin, acta a su vez como seal social para los dems Repeticin del proceso.

La conducta resultante, acta como una seal de retroalimentacin, cerrando el circuito. Cualquier fallo en los procesos, provocara un "cortocircuito", con el consiguiente comportamiento incompetente. Se han elaborado otros modelos interactivos ms complejos que enfatizan la interaccin entre la persona y la situacin. En ste modelo, se considera que el comportamiento hbil viene determinado por las circunstancias relativas a la situacin, y por los factores personales, entendiendo la situacin como el factor que determina la probabilidad de xito/fracaso de una interaccin, y a la persona como el factor que determina la tendencia a triunfar o fracasar (en funcin de que posea o no las habilidades necesarias para la situacin). Variables personales: Factores ideogrficos (edad/sexo), factores referentes a categoras sociales (raza, etnia, religin, grupos de pertenencia), factores fisiolgicos y cognitivos (expectativas, evaluacin de resultados, atribuciones de causalidad, habilidades de empata, etc.). Variables situacionales:

Estructura de la meta: motivos, necesidades y objetivos del sujeto respecto a la situacin. Reglas y normas: que orientan los comportamientos. Secuencias de conductas: orden en que se espera que transcurra la interaccin. Conceptos: vocabulario con un significado especial y compartido, para determinada situacin. Repertorio de elementos: Que deben mostrarse en cada situacin (acciones, palabras, sentimientos), y otros componentes (determinantes fsicos del ambiente).

APLICACIN DE LOS EHS EHS: Conjunto de tcnicas cuya aplicacin se orienta a la adquisicin de las habilidades, que permitan a los sujetos mantener interacciones sociales satisfactorias, en su mbito real de actuaciones. Tcnicas de EHS: 1. 2. Instrucciones y modelado.

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Objetivo: Informar y hacer demostraciones de las conductas adecuadas. Objetivo: Que el sujeto reproduzca y practique esas conductas.

Ensayo conductual.

3. 4.

Retroalimentacin y refuerzo.

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Objetivo: Moldear y perfeccionar las conductas exhibidas pro el sujeto. Objetivo: Facilitar el mantenimiento y generalizacin de las conductas aprendidas.

Conjunto de estrategias y tcnicas (en contexto del entrenamiento o fuera de l).

Existe un incremento de la eficacia de las tcnicas, cuando su aplicacin se realiza de forma coordinada e integrada, formando parte de los EHS. PREPARACIN DE LOS EHS Entrevista inicial entre entrenador y sujeto, cuyos objetivos son:

Comprensin de los objetivos que guan los EHS y cada una de las tcnicas. Acuerdo en participar y deseo de adquirir nuevas formas de comportamiento, considerando sus ventajas. Participacin activa en todo el procesos de aprendizaje. Implicacin activa en el entrenamiento de otros sujetos (caso de grupos).

Evaluacin y diagnstico: anlisis de las situaciones sociales que el sujeto debe afrontar en su vida real. TCNICAS INSTRUCCIONES Explicaciones claras y concisas sobre las conductas a entrenar en cada sesin, que incluye:

Informacin especfica sobre las respuestas y las conductas adecuadas. Ejemplos concretos de esas conductas. Razones que justifican la importancia de esas conductas.

OBJETIVO: Guiar al sujeto para identificar (al observar al modelo) y ejecutar (en el ensayo), las conductas que van a ser objeto de evaluacin y que deber practicar en su vida real. La informacin debe ser breve, con frases cortas y conceptos sencillos, reiterando los ms destacados. Las instrucciones se emplean durante todo el entrenamiento, aunque principalmente, al inicio de cada sesin, salvo para conductas complejas en cuyo caso de realizar junto a la observacin de las conductas. MODELADO

Exhibicin por parte de un modelo de las conductas objetivo, en presencia del sujeto que va a ser entrenado. La observacin tiene 3 EFECTOS: 1. 2. 3. Adquisicin de conductas nuevas. Inhibicin y desinhibicin de conductas existentes. Facilitacin de determinadas conductas.

CRITERIOS A CONSIDERAR: 1. Personas propuestas como modelos: Es recomendable:

Que exista similitud entre modelo y observador. Presentar un modelo de coping (titubeo inicial y esfuerzo progresivo para resolver la situacin satisfactoriamente), en vez de un modelo de master. El entrenador debe hacer algn comentario acerca de la similitud.

Que el modelo se muestre amistoso, cercano y agradable, y que su actuacin vaya seguida de consecuencias agradables. Que se muestren distintos modelos, lo que permite identificar distintas formas de afrontar la situacin.

2. Forma de presentacin del modelo: El modelo puede ser real (est presente fsicamente) o simblico (grabacin o filmacin). En cualquiera de las 2 modalidades:

La conducta se debe mostrar de forma clara y precisa. La presentacin debe ser de menor a mayor dificultad. Que queden enmarcadas dentro de una secuencia de interaccin que tenga sentido propio (duracin entre 1-3 minutos).

3. Percepcin por parte del observador: Modelado manifiesto: Observar el comportamiento del modelo (real o simblico). Modelado encubierto: Imaginarlo. ES IMPORTANTE:

Preparar y predisponer favorablemente al sujeto para la observacin.

Presentar la conducta del modelo como una alternativa posible para abordar la situacin (no como el comportamiento correcto). Controlar, durante la observacin, las condiciones fsico-ambientales (visibilidad, acstica, etc.). Favorecer las condiciones de sobreaprendizaje: Repetir la exhibicin, ensayar y practicar de forma inmediata a la observacin.

Se trata de una tcnica muy utilizada. Especialmente til para abordar conductas no verbales, paralingsticas, y comportamientos complejos, as como para facilitar un rpido aprendizaje. ENSAYO CONDUCTUAL Tambin se conoce como "role-playing". 2 MODALIDADES: 1. 2. Ensayo conductual real: Es la modalidad ms empleada, pues permite la supervisin del entrenador. Ensayo conductual encubierto: Se aconseja su utilizacin conjunta con el anterior, debido a sus ventajas (acceso a situaciones heterogneas, reales o de carcter personal o ntimo). SECUENCIA DE APLICACIN RECOMENDABLE: 1. 2. 3. El sujeto imagina cmo se ve realizando cierta conducta, lo que le permite analizar y afrontar anticipadamente, posibles consecuencias negativas inesperadas. El sujeto ejercita de forma real la conducta, en la situacin de laboratorio, hasta conseguir un nivel de dominio y ejecucin adecuado. El sujeto se imagina de nuevo realizando esa conducta en situaciones de su vida real, lo que favorece su generalizacin. PARA INCREMENTAR SU EFICACIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Otorgar al sujeto un papel activo. Centrar el ensayo sobre un objetivo concreto, controlable y fcil de abarcar. Planificar progresivamente de menor a mayor dificultad, las situaciones a las que el sujeto debe enfrentarse y las conductas que debe exhibir. Progresar de situaciones planificadas (guin preestablecido) a situaciones improvisadas y reales. Pasar de representaciones estructuradas (control mximo por parte del entrenador), a semiestructuradas, hasta acabar con representaciones no estructuradas (totalmente improvisadas). Llevar a cabo ensayos reales, en los que la conducta sea manifiesta y publica (en presencia del entrenador y de los miembros del grupo). Reiterar los ensayos para dominar la conducta, evitando factores que interfieran negativamente en el aprendizaje (cansancio, aburrimiento).

8.

Emplear contextos, situaciones e interlocutores variados y heterogneos (fomenta la generalizacin).

Esta tcnica constituye el ncleo central alrededor del cual se articula la aplicacin de las otras tcnicas. Su empleo es esencial, pero su eficacia depende de la aplicacin conjunta de las otras tcnicas. Para controlar inhibiciones y resistencias, es importante facilitar la participacin inicial del sujeto, son papeles fciles o auxiliares, para que vaya familiarizndose con la tcnica. RETROALIMENTACIN Proporciona informacin al sujeto sobre las conductas objetivo exhibidas en el ensayo conductual previo, para moldearlas y conseguir, progresivamente, un nivel de ejecucin idneo. 2 FORMAS: 1. De forma visual: Observacin de una filmacin de la actuacin del sujeto.

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Ventaja: Objetividad, fiabilidad y precisin de la informacin. Es necesario acompaar el visionado con comentarios de algn miembro del equipo de entrenamiento, para centrarlo en las conductas objetivo, contrastar percepciones del sujeto, reducir la ansiedad y evitar la tendencia general a fijarse en los aspecto negativos.

2.

De forma verbal: Comentarios realizados por los sujetos presentes, que pueden ser:

El entrenador o algn miembro de su equipo: Comentarios tcnicos para describir, comentar, justificar las conductas, y/o corregir, completar o ratificar los comentarios de otros.

Los restantes sujetos del grupo de entrenamiento: Sus comentarios constituyen un "marco social de referencia". Su relevancia est en emplear lenguaje y criterios de comparacin similares o cercanos al sujeto, adems de proporcionar puntos de vista heterogneos.

El propio sujeto: Debe ir desarrollando poco a poco su capacidad de autoobservacin y evaluacin, adecuando sus criterios de evaluacin a otros ms objetivos y relevantes socialmente.

PARA INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA RETROALIMENTACIN, se aconseja que, una vez finalizado el ensayo, el sujeto comente su actuacin; posteriormente, se solicita el comentario de los otros miembros del grupo; se realiza el visionado del vdeo; se efecta el comentario de los expertos, y, finalmente, se solicita de nuevo al sujeto que analice su actuacin. Asimismo:

Aplicarla inmediatamente despus de los ensayos.

Centrarlo en conductas concretas y en un nmero limitado cada vez. Que se refiera a las conductas objetivo de los entrenamientos. Que se centre en conductas sobre las que el sujeto tiene control.

En cuanto los comentarios verbales:

Emplear un lenguaje comprensible (evitando tecnicismos). Indicar el impacto personal que ha tenido la conducta. Que se hagan de forma personalizada y como una impresin personal (no como un juicio objetivo). Que se identifiquen las conductas eficaces e ineficaces.

La aplicacin de sta tcnica es fundamental para perfeccionar las conductas, pero, su empleo, requiere que los que participan, posean unas capacidades bsicas, como son: Que sepan identificar las conductas objetivo y evaluar en qu medida son ejecutadas por el sujeto (requiere entrenamiento complementario en habilidades de comunicacin). La aplicacin de retroalimentacin entre los miembros del grupo produce beneficios: incremento del aprendizaje observacional, implicacin activa de los sujetos en el entrenamiento e incremento de la interaccin entre ellos, as como una mayor integracin. REFUERZO El OBJETIVO de sta tcnica es contribuir al moldeamiento de las conductas, as como al mantenimiento de las mismas. El TIPO HABITUAL DE REFUERZO en los EHS es el refuerzo social de tipo verbal y en algunos casos los refuerzos materiales. Los refuerzos sociales pueden ser aplicados tanto por el entrenador como por los restantes miembros del grupo (especialmente eficaces). CRITERIOS GENERALES DE APLICACIN: 1. 2. 3. Su valor funcional; su aplicacin inmediata y contingente a la conducta; el uso de programas sistemticos de refuerzo; el paso de refuerzos continuos a intermitentes. Disear programas de reforzamiento ambiental, para favorecer el mantenimiento y generalizacin de las conductas. Desarrollar en el sujeto la capacidad de autorrefuerzo (especialmente importante al afrontar situaciones que conllevan consecuencias negativas).

La aplicacin en grupo implica que todos los sujetos posean las habilidades tanto para dispensar refuerzos como para recibirlos, lo que hace necesario el entrenamiento en esas habilidades. Al establecer tareas para casa, hay que seleccionar conductas que el sujeto pueda ejecutar sin dificultad y que posean una alta probabilidad de ser reforzadas en el ambiente. ESTRATEGIAS DE GENERALIZACIN Exhibicin de las HS en condiciones distintas a las que guiaron el aprendizaje inicial. Pueden hacer referencia:

Al tiempo: manifestacin de la conducta en momentos posteriores al entrenamiento (mantenimiento). Al contexto: manifestacin de la conducta en la vida real (transferencia). A las situaciones interpersonales: manifestacin de la conducta en situaciones distintas a las entrenadas. A las respuestas: manifestacin de la conducta que, si bien no se han entrenado, s son similares a otras que s lo han sido. A las personas: manifestacin de la conducta como respuesta a otros interlocutores distintos a aquellos con los que se entren.

ESTRATEGIAS Y TCNICAS: 1. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL LABORATORIO: Se programan para formar parte de los entrenamientos y ser aplicadas en el mismo contexto.

Realizar ensayos reiterados para lograr sobreaprendizaje. Afrontar situaciones mltiples, variadas, y lo ms relevantes posible. Interlocutores diferentes. Condiciones de entrenamiento variadas y lo ms similares a la vida real. Entrenamientos en grupo: permite tener ms variedad de interlocutores, exige la sujeto mayor capacidad de improvisacin y adaptacin. Planificar la adquisicin de las HS: identificarlas y clasificarlas por grupos, para determinar el orden. Ensear conductas relevantes y funcionales. Ensear estrategias generales, formas diversas de actuar y conductas flexibles y adaptables a las diferentes situaciones sociales. Desarrollar capacidades cognitivas, que permitan al sujeto discriminar entre seales sociales y estmulos ambientales, as como conocer cmo, cuando y donde emplear una HS en situacin real.

Aplicar, complementariamente, distintas tcnicas cognitivas (autoinstrucciones, autocontrol, etc.). Disear tratamientos individualizados. Implicar progresivamente al sujeto en el entrenamiento de otros, dndole as un papel activo. Programar sesiones regulares de apoyo, una vez acabado el entrenamiento.

2. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL AMBIENTE REAL: La principal estrategia son las tareas para casa. Estas tareas estn programadas, y al sujeto se le presta ayuda para analizar el resultado y realizar los entrenamientos de apoyo necesarios. Recomendaciones para aumentar la eficacia de sta tcnica:

Elaborarlas con la colaboracin del sujeto. Identificar las situaciones y analizar sus consecuencias, para poder predecir las reacciones de los dems en la vida real. Abordar situaciones con elevada probabilidad de xito (el sujeto las domina y que tienen consecuencias gratificantes): Motivante. Emplear hojas de registro que permitan identificar las situaciones. Reforzar a los sujetos cuando hayan realizado las tareas.

Tambin resulta importante:

Facilitar el acceso del sujeto a los contextos en los que puedan practicar las nuevas HS (sobre todo en sujetos internados). Ensear a discriminar contextos y buscar ambientes de apoyo que faciliten y refuercen la ejecucin de las nuevas HS. Implicar a personas significativas del ambiente real del sujeto: supervisan, apoyan y refuerzan. Analizar el posible impacto de las nuevas HS en aquellos grupos del ambiente natural en los que el sujeto deba integrarse de forma necesaria.

VARIACIONES EN LA APLICACIN DE LOS EHS OTRAS TCNICAS EMPLEADAS Empleo de otras tcnicas diferentes de forma conjunta y complementaria a los EHS. Estas tcnicas estn orientadas al control de los factores que interfieren negativamente la exhibicin de las conductas competentes. Destacan:

Tcnicas de control de la ansiedad.

Reestructuracin cognitiva. Tcnicas de solucin de problemas.

Motivo de la aplicacin de estas tcnicas:

Como tcnica empleada para afrontar problemas concretos de determinadas personas. Como procedimiento adicional a los EHS, para contribuir a la generalizacin de conductas. Como tcnicas integradas en los EHS, al entender stos como procedimientos multimodales.

Existe evidencia contrastada de que, la aplicacin de determinadas tcnicas cognitivas, incrementan notablemente la eficacia de los EHS, sobre todo en cuanto a la generalizacin de conductas. ENTRENAMIENTOS INDIVIDUALES VERSUS GRUPALES Los EHS pueden aplicarse de forma individual o grupal. La FORMA GRUPAL resulta la ms frecuente y la potencialmente mas eficaz debido a que:

Los grupos constituyen un marco de referencia y comparacin social. El contexto grupal proporciona unas condiciones idneas de aprendizaje. El entrenamiento grupal permite la participacin de sujetos ya entrenados a lo largo de todo el proceso. Estos sujetos proporcionan ayuda, y aparte les aporta a ellos mismos un beneficio teraputico complementario al permitirles practicar HS anteriormente adquiridas.

Hay razones de tiempo, coste, personal, etc.

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA APLICACIN DE LOS EHS GRUPALES:

Nmero de sujetos entre 4 y 12. Cierta homogeneidad en el tipo de dficit que presentan los sujetos (no con respecto al nivel de funcionamiento).

Los EHS INDIVIDUALES permiten disear programas a la medida del sujeto, trabajar en un contexto de entrenamiento ms controlado, etc. La combinacin de ambas modalidades constituira un entrenamiento mixto, muy recomendable. CRITERIOS DE APLICACIN DE LOS EHS TRATAMIENTO NICO VERSUS PROGRAMA INTEGRADO

El EHS puede aplicarse como tratamiento nico o formando parte de un programa comprehensivo que incluye otras tcnicas. POR EJEMPLO: El proceso de rehabilitacin psiquitrica puede representarse como una figura tridimensional ("cubo complejo") delimitada por 3 factores: 1. 2. 3. El tipo y el estadio del problema. Los procedimientos de tratamiento y rehabilitacin (Los EHS formaran parte de stos, junto con, terapias familiares, rehabilitacin vocacional, psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva y frmacos). Los programas de apoyo comunitario.

CONDICIONES DE APLICACIN Aunque no hay datos concretos sobre las condiciones optimas de aplicacin, se pueden establecer algunas CONSIDERACIONES GENERALES: a) PLANIFICACIN: Considerar: 1. 2. 3. 4. La complejidad de la HS objetivo y el nmero de componentes que la integran. Qu dficits muestra el sujeto. La modalidad del entrenamiento (grupal, individual, mixto). Cuestiones prcticas: medios y recursos.

b) PUESTA EN PRCTICA: Considerar: 1. 2. Nmero de sesiones: oscilar entre 3 y 15. Conviene incluir alguna sesin adicional de apoyo una vez terminados los entrenamientos. Duracin de las sesiones: debe permitir aplicar las tcnicas del entrenamiento, pero evitando los factores que incidan negativamente (cansancio, aburrimiento). Duracin aconsejable entre 45 y 90 min. 3. Intervalo entre sesiones: intervalo entre sesiones entre 1 y 4 das.

REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIN DE LOS SUJETOS Hay que asegurarse del funcionamiento adecuado de ciertas CAPACIDADES, cuya limitacin constituira un serio impedimento en la aplicacin de los EHS:

Seguir instrucciones y prestar atencin a un proceso de aprendizaje estructurado en el tiempo. Comprender al terapeuta y hacerse entender por l. MCP. Control de los desrdenes de pensamientos.

Sntomas psicticos. Motivacin necesaria.

Deben tenerse en cuenta los efectos sedativos de ciertos frmacos. En personas con dificultades de atencin o problemas cognitivos, deben realizarse entrenamientos ms intensivos. Es fundamental motivar la participacin, buscando incentivos o metas. En personas con retraso mental, hay que asegurar que las respuestas que se entrenen sean breves y los trminos fciles de pronunciar y comprender. A veces habr que usar refuerzos tangibles. MBITOS DE APLICACIN DE LOS EHS Aplicaciones ms relevantes: 1. PSICOSOCIALES: Va desde el entrenamiento de las "habilidades prosociales", fasta aquella centradas en las relaciones familiares, habilidades para afrontar diferentes ciclos de la vida, problemas de determinados grupos sociales. 2. CLNICAS: Para facilitar el ajuste de los sujetos a si contexto real. Problemas de ansiedad social, timidez, soledad. Problemas relacionados con el consumo de alcohol y drogas, con interacciones sexuales inadecuadas, impedimentos fsicos y mentales, depresin, esquizofrenia, autismo, etc. 3. MBITO EDUCATIVO: Para desarrollar habilidades bsicas, mejorar las relaciones entre profesores y alumnos, como mtodo preventivo de consumo de txicos, aislamiento social, conducta agresiva, etc. 4. FORMACIN DE PROFESIONALES: Son procedimientos eficaces de formacin de recursos humanos: a profesionales de enseanza, directivos y mandos intermedios, supervisores de instituciones y empresas, lderes polticos, profesionales de la salud, educadores sociales, animadores, etc. VALORACIN CRTICA Y CONCLUSIONES FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A LA EXPANSIN DE LOS EHS: 1. 2. 3. Simplicidad conceptual. Atractivo y similitud con el aprendizaje de otro tipo de competencias. Pueden ser llevados a cabo por sujetos no especialistas, aunque son los psiclogos los ms indicados. Abuso de los EHS: se ha producido una utilizacin indiscriminada del trmino, para incluir en ocasiones, todo tipo de terapias de forma poco rigurosa.

Tcnicas De Control De La Activacin: Relajacin Y Respiracin

INTRODUCCIN
Tcnica de relajacin: Cualquier procedimiento cuyo objetivo es, ensear a una persona a controlar su propio nivel de activacin, sin ayuda de recursos externos. Lichenstein: Las bases modernas de las tcnicas de relajacin descansan en los procedimientos de meditacin de las religiones orientales, utilizados para conseguir 3 objetivos: 1. 2. 3. Contemplacin y sabidura. Estados de conciencia alterados. Relajacin.

Las tcnicas de relajacin ms utilizadas en modificacin de la conducta, relajacin progresiva y entrenamiento autgeno, aparecen con 2 obras fundamentales: "Progressive Relaxation" (Jacobson 1929) y "Das Autogene Training" (Schultz 1932). El inters se ha disparado en los ltimos aos debido a la importancia que se otorga a la "tensin" o "activacin" en el desarrollo de desequilibrios, trastornos o malestar personal, que repercute en mltiples aspectos. Inicialmente, el inters surgi en el mbito clnico (procedimiento teraputico) como tcnica aislada o como parte de otras (DS). La utilizacin de la relajacin se basaba en considerarla una respuesta incompatible con los efectos fisiolgicos producidos por la ansiedad y la activacin mantenida. Posteriormente, se ha considerado ms como un procedimiento preventivo o de mejora de la calidad de vida que teraputico. Las tcnicas de relajacin ms utilizadas actualmente, se derivan de las de Jacobson y Schultz, y son procedimientos abreviados de stas, que permiten un rpido aprendizaje y su inmediato uso.

POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

La tensin o activacin, en especial la activacin emocional, puede estar producida por aspectos muy variados. Puede provenir de eventos aislados o de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemticamente.

En contraposicin a los efectos de tensin y/o activacin reiterada, los EFECTOS ESPECFICOS DE LA RELALACIN son:

Disminucin de la tensin muscular tnica. Disminucin de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco. Aumento de la vasodilatacin arterial Incremento del riego perifrico y oxigenacin celular. Cambios en la respiracin Disminucin en la frecuencia, aumento de la intensidad y de la regularidad. Disminucin de la actividad simptica. Disminucin en la secrecin de adrenalina y noradrenalina. Disminucin del consumo de oxgeno y eliminacin del CO2, sin cambios en el cociente respiratorio. Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial.

CAMBIOS GENERALES:

Disminucin en el metabolismo basal. Disminucin en los ndices de colesterol y cidos grasos en plasma. Incremento del nivel de leucocitos. Incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales. Sensacin de confort y tranquilidad.

La tensin puede controlarse: 1. Modificando directamente la activacin fisiolgica inicial y/o su mantenimiento: Controlando directamente la propia activacin del organismo. 2. Modificando los efectos de los pensamientos, situaciones, conductas, etc.: Reduciendo los agentes que instigan su aparicin. No son soluciones alternativas sino complementarias.

MECANISMOS FISIOLGICOS DE RELAJACIN

La relajacin puede considerarse como un estado psicolgico de hipoactivacin, facilitado por diversos procedimientos o tcnicas. La actuacin del SISTEMA LMBICO (SL) es determinante para el control y el desarrollo de la activacin emocional:

- Integra las seales provenientes de la estimulacin externa e interna. - Interviene en el control de la activacin cortical de corte emocional, y en el desarrollo, mediado hipotalmicamente, de los trastornos psicosomticos. Es decir, recibe aferencias sensoriales externas e internas, que son integradas y procesadas pro diversas estructuras lmbicas (amgdala, hipocampo), incrementando o disminuyendo sus proyecciones hacia centros superiores, que influyen sobre los procesos neocorticales, hipotalmicos, neuroendocrinos y endocrinos. PROYECCIONES DEL SL:

Al sistema activador reticular ascendente (SARA), responsable de la activacin inespecfica del cerebro. Al locus cerleo (LC), liberador del 50-70% de adrenalina, asociada a sentimientos de preocupacin, amenaza o conductas de escape.

Las conexiones recprocas entre el LC con la corteza prefrontal y el SL, sugieren que la actividad cognitiva, afectiva y la actividad del LC, estn ntimamente interconectadas La actuacin conjunta de stas estructuras parece jugar un papel importante en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiolgicos. AFERENCIAS del SL:

Sensoriales, sobre todo las provenientes de los msculos estriados. Neocorticales.

Ambas aferencias, colaboran al mantenimiento de la activacin del SL (mantenimiento de la actividad simptica o tono ergotrfico), destacndose el papel del hipotlamo. Gellhorn (1964), identific las conexiones neocorticales y sistema somtico (muscular) que utilizan el hipotlamo como un centro para las proyecciones aferentes hacia el neocortex y musculatura estriada, as como un blanco de los impulsos eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y del tronco cerebral Permite el automantenimiento de la activacin afectiva y ergotrfica. La respuesta de ansiedad y de activacin o tensin emocional, puede verse facilitada, segn Everly, por: 1. 2. 3. Aumento en la actividad de las catecolaminas (especialmente adrenalina). Incremento en la actividad muscular. Excitacin cognitiva repetida.

Por tanto, la intervencin teraputica puede dirigirse a stos 3 objetivos. Segn Gellhorn, las tcnicas de relajacin producen efectos como resultado de una disminucin del tono ergotrfico del hipotlamo, con la consiguiente disminucin de la descarga hipotlamo-cortical La fisiologa de relajacin = fisiologa de hipoactivacin. Everly, propone una interpretacin alternativa consistente en una "desensibilizacin" del SL o de sus eferentes simpticos, que puede conseguirse: - Mediante la reduccin de la activacin propioceptiva muscular. - Mediante reduccin de la activacin cognitiva (rumiacin, distorsiones, etc.). En resumen: Las posibilidades de alterar los estados indeseables de activacin son variadas. Es posible que los efectos de las # tcnicas no sean similares, pues depender del factor ms directamente implicado en el desarrollo de respuestas de activacin emocional (factores cognitivos, fisiolgicos, etc.). Dado que hay una integracin entre los distintos factores o niveles, sea cual sea el componente al que se dirijan las tcnicas de relajacin, es posible que se produzca un estado general de desactivacin o desensibilizacin lmbica (Everly). Las diferentes tcnicas, tienen factores especficos y factores comunes. Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de relajacin (Carnwarth y Miller): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Instrucciones administradas por el terapeuta. Elevada motivacin y compromiso del cliente. Sesiones de prctica frecuentes y regulares. Ambiente de calma. Actitud pasiva, receptiva. Limitacin de la atencin sensorial. Limitacin de la actividad corporal. Proporcionar instrucciones sencillas y montonas. Reduccin de la tensin muscular.

10. Aumento de la conciencia corporal. 11. Sugerir la relacin corporal y cognitiva.

RELAJACIN PROGRESIVA O DIFERENCIAL

CONSIDERACIONES BSICAS El procedimiento fue inicialmente desarrollado por JACOBSON (1929). Posteriormente, diversos autores (Wolpe, Bernstein, Labrador, etc.), han modificado el procedimiento recortando su duracin. Objetivo: Conseguir que la persona aprenda a identificar las seales fisiolgicas provenientes de sus msculos cuando estn en tensin, y posteriormente, ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas, de forma que modifique la tensin general de su organismo o de una parte especfica de ste. FORMA DE PROCEDER INDICACIONES INICIALES: Se debe comenzar haciendo las siguientes consideraciones al cliente: 1. 2. 3. La relajacin, se aprende de forma progresiva, en funcin del tiempo que se dedique a su prctica y la calidad de sta prctica. Para conseguir relajarse es necesario conseguir un "abandono activo". No debe tener miedo a perder el control de s mismo, ni a que vaya a hacer algo en contra de su voluntad. El mtodo se basa en recorrer voluntariamente las partes del cuerpo. En el primer momento, el entrenador le indicar qu hacer y en qu tipo de sensaciones fijarse, pero ser usted quien conserve el control en todo momento. 4. 5. 6. 7. 8. Resaltar el valor "activo" de la relajacin: no implica esfuerzo sino aflojarse y abandonarse. El objetivo es ir avanzando progresivamente, mejorando la habilidad paso a paso (no grandes ganancias). Debe concentrarse en las instrucciones y en las sensaciones que experimente, no en cmo lo est haciendo. Para atender mejor a las sensaciones corporales, conviene adoptar una postura cmoda y reducir los estmulos distractores. Conviene tener los ojos cerrados.

CONDICIONES PARA COMENZAR UN ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: a) El ambiente debe ser tranquilo, libre de distracciones, con temperatura confortable e iluminacin tenue. b) No usar ropa, calzado u otros objetos que opriman o molesten. Es determinante para poder identificar las sensaciones corporales. c) Si se usan lentes de contacto, conviene quitrselas.

d) Postura: Conviene adoptar posturas que favorecen el desarrollo del entrenamiento (sentado o tumbado). - Tumbado: Sobre una superficie dura en la que se apoye totalmente el cuerpo, y con una ligera elevacin para el apoyo de la cabeza, a fin de que no quede tensin en el cuello. Los brazos pueden apoyarse sobre el cuerpo, con las muecas en la zona superior de los muslos, o yacer a los lados. - Sentado: Utilizar un silln envolvente que recoja bien el tronco y permita apoyar la cabeza, y si es posible, los pies. Los brazos pueden apoyarse en los del silln, o sobre los muslos con las palmas de la mano hacia abajo. - Posicin de cochero (cuando no son posibles las otras posturas): En una silla o banco sin respaldo, postura de sentado con el cuerpo hacia delante, de forma que los antebrazos se apoyen sobre los muslos algo separados y mantengan el peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho. e) Las instrucciones deben darse con voz pausada, montona y con escaso volumen. f) Al dar las instrucciones conviene indicar primero de forma detallada qu deber hacer, y luego, sealar el momento en que ha de comenzar a hacerlo. PROGRAMA DE RELAJACIN En plan de entrenamiento se divide en 6 sesiones de una hora, dividido en 4 partes. 4 PARTES: 1. Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de tensin y relajacin. Este recorrido se divide en 5 partes: relajacin de los brazos, cara, cuello, tronco y piernas. El tiempo de duracin para cada una de las partes oscila entre 15-20 minutos (la relajacin del cuello es mucho ms breve). Cada ejercicio debe hacerse 2 3 veces seguidas, alternando los periodos de tensin (@ 10 minutos), con periodos de relajacin (3 veces ms largos que los de tensin). En los ejercicios del tronco, insistir en los efectos que cada ejercicio tiene sobre la respiracin y cmo, al relajar los msculos, sta se vuelve ms fcil y agradable. 2. Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios, con ejercicios de tensinrelajacin, y recorrido mental.

Implica un recorrido ms rpido, no tan pormenorizado, de los grupos musculares ya entrenados. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mano y antebrazo de ambos brazos. Zonas del brazo y hombro de ambos brazos. Frente, prpados y mejillas. Labios, lengua y mandbulas. Hombros, pecho y parte superior de la espalda. Estmago, vientre y parte inferior de la espalda. Ambos muslos. Ambas pantorrillas y pies.

3. Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares en 4 ejercicios de tensinrelajacin y recorrido mental. 1. 2. 3. 4. Ambos brazos. Cara. Tronco. Ambas piernas.

4. Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial. Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse, mediante u simple recorrido mental de las distintas partes del cuerpo, en condiciones ptimas, se procede a llevar a cabo esa misma relajacin en condiciones adversas (ojos abiertos, posiciones menos cmodas, mientras se realiza otra actividad, etc.). Esta parte final se aprovecha para poner de relieve la importancia de relajar aquellas partes no directamente implicadas en su actuacin, es decir, para desarrollar la parte de "relajacin diferencial". 6 SESIONES: Primera sesin: Parte 1 (brazos y cara). Segunda sesin: Parte 1 (cuello, tronco y piernas) Tercera sesin: Parte 2 (2 recorridos con tensin y relajacin). Cuarta sesin: Parte 2 (1 recorrido tensin-relajacin). Parte 2 (1 recorrido mental).

Parte 3 (1 recorrido tensin- relajacin). Quinta sesin: Parte 2 (1 recorrido mental). Parte 3 (1 recorrido tensin-relajacin). Parte 3 (2 recorridos mentales). Sexta sesin: Parte 4.

CONSIDERACIONES ADICIONALES
a) Durante el entrenamiento se le debe indicar la sujeto, no slo lo que debe hacer, sino cmo debe sentirse o a qu tipo de sensaciones debe dirigir su atencin (ejemplo: ejercicio de tensin de las mejillas: "Mantenga unos momentos ms la tensin a la vez que identifica cmo sta se extiende desde las mejillas a las zonas prximas de las orejas y comienza a ser molesta"). b) Es importante mantener de forma constante el contacto verbal con el cliente, sin dejar silencios que le desorienten (no importa repetir las orientaciones o sealar aspectos de tipo general). c) Tras las primeras repeticiones, conviene ir variando los ejercicios, insistiendo ms en el recorrido mental y menos en la tensin de las partes del cuerpo, tratando de relajar aquellas partes que identifique como tensas. d) La prctica es decisiva en los momentos iniciales: Indicar al cliente que lo repita en su medio habitual, al menos 2 veces/da. e) Si hay algn msculo lesionado se evitar generar tensin en l. f) No realizar entrenamientos inmediatamente despus de las comidas (esperar entre 1-2 horas al menos). g) Tras el dominio de la tcnica en situaciones ptimas, generalizarla a condiciones menos favorables. El objetivo final es conseguir que el cliente logre relajar a voluntad, cualquier parte de su organismo, en no importa qu situacin, en especial en las situaciones ms estresantes.

PROCEDIMIENTO PROPUESTO POR BERNSTEIN Y BORKOVECK

El programa es similar en cuanto a que trata de conseguir, a travs de ejercicios cada vez ms reducidos,

una relajacin en un tiempo muy breve. Pero, los ejercicios son diferentes, el programa es ms largo y no incluye ejercicios de generalizacin. TEORAS EXPLICATIVAS DE LA RELAJACIN PROGRESIVA Jacobson: Existencia de una interpelacin e influencia recproca, entre el cerebro y las estructuras perifricas del cuerpo, en especial del sistema muscular: Las aferencias perifricas (especialmente los msculos), facilitan niveles de activacin neurolgica central comparable; Asimismo, la activacin mental (pensamientos) produce seales eferentes que se reflejan en un incremento de la actividad muscular. Sus trabajos confirman el mutuo control neurolgico-muscular. Los impulsos propioceptivos son determinantes para el control de la activacin cerebral, y son los principales responsables de la sensacin de ansiedad difusa, y de toda la activacin simptica asociada a situaciones de estrs y ansiedad; Por otro lado, el sistema muscular responde con facilidad al control intencional voluntario Para Jacobson, lo ms eficaz para controlar la activacin cerebral, es dirigir los esfuerzos a reducir la tensin muscular. Everly, destaca como mecanismos fundamentales en la eficacia de la relajacin progresiva: - La toma de conciencia de la tensin. - La importancia del procedimiento de contraer el msculo antes de intentar relajarlo.

ENTRENAMIENTO AUTGENO
CONSIDERACIONES BSICAS Entrenamiento autgeno (EA): Entrenamiento en relajacin cuyo objetivo es que el propio sujeto sea el que lo genere. Se basa en la idea de la unidad psicofsica mente-cuerpo, segn la cual, una adecuada representacin mental generar el cambio corporal correspondiente. La hipnosis es un claro antecedente del EA. Objetivo del EA: Inducir una "desconexin" general del organismo que suponga un determinado cambio de actitud, y en general, un cambio en la forma de afrontar las demandas del medio.

Diferencia con la hipnosis: - La "desconexin" no es tan profunda. - Es el propio sujeto el que la autogenera (no el "hipnotizador"). La "desconexin" permite modificar la tensin predominante en la actualidad, facilitando la aparicin de una sensacin de relajacin y tranquilidad. Se consigue por concentracin interna, por "entrega" interior a determinadas "representaciones" preestablecidas a travs de un aprendizaje progresivo. MODO DE PROCEDER La prctica del EA implica una serie de ejercicios divididos en 2 CICLOS (el ciclo inferior es el que se realiza en la practica habitual): 1. CICLO INFERIOR: Preparacin: - Control de condiciones ambientales. - Condiciones del sujeto: no molestias, ropas apretadas, etc. - Postura adecuada. - Ojos cerrados. - Sintonizacin de reposo: La persona debe repetirse, tratando de vivenciarla, la frase "Estoy completamente tranquilo". Ejercicio I: Peso. "El brazo derecho me pesa mucho" alternndola con "Estoy completamente tranquilo". Ejercicio II: Calor: "El brazo derecho est caliente" alternndola con las frases anteriores. Despus en los restantes miembros. Ejercicio III: Regulacin cardiaca. Poner la mano sobre el corazn y repetir "El corazn me late tranquilo y fuerte" (no se debe tratar de enlentecer el ritmo). Alternando con anteriores frases. Ejercicio IV: Regulacin respiratoria. "La respiracin es tranquila" "Algo respira en m". Alternando con frases anteriores. La tranquilizacin de la respiracin debe resultar como consecuencia de la sintonizacin de reposo.

Ejercicio V: Regulacin de lo rganos abdominales. Concentrarse ene l plexo solar y repetir "El plexo solar irradia calor" alternando con las frases anteriores. Ejercicio VI: Regulacin de la regin ceflica. El objetivo es que no se produzca una relajacin vascular excesiva en la cabeza, repitiendo "La frente est agradablemente fresca". 2. CICLO SUPERIOR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentracin. Hacer surgir en la imaginacin un color. Hacer aparecer en la imaginacin objetos especficos. Contemplar representaciones abstractas. Bsqueda del sentimiento propio. Concentracin: representar una persona. Concentracin: Observarse a s mismo. Exposicin a una vivencia ntima.

FUNDAMENTOS TERICOS DE EFICACIA DEL EA Segn Luthe, 3 elementos bsicos subyacen a la eficacia del EA: 1. Reduccin de la estimulacin aferente durante un periodo de tiempo: Esta reduccin es codificada por el tlamo, que acta sobre el hipotlamo reduciendo su actividad simptica (ergotrfica). Esta reduccin propicia la actividad parasimptica (trofotrfica). 2. Repeticin mental de las frases: La repeticin mental de las frases, especialmente de las 2 primeras (peso y calor), trata de mimetizar los efectos producidos por el incremento en la activacin trofotrfica. Los cambios fisiolgicos que se producen, con frecuencia se asemejan a los descritos en las frases, aunque no hay evidencia de que sea el contenido de las frases lo que promueve el cambio (quiz las frases permitan concentrar la atencin, evitando distracciones, independientemente de su contenido). 3. La concentracin pasiva: Al no exigir actividad, colabora a favorecer la desactivacin simptica y el desarrollo de un estado trofotrfico, especialmente, durante los 2 primeros ejercicios. CONSIDERACIONES FINALES Ventajas del EA: Efectos fisiolgicos: - Relajacin muscular general.

- Reduccin en la conductancia electrodrmica. - Disminucin de la motilidad gstrica. - Aumento de la temperatura perifrica. - Reduccin de la tasa cardiaca. Que sea la propia persona quien se los puede inducir a su voluntad. La sencillez del modo de proceder. Los efectos de tranquilizacin general (no slo fsica). Desventajas del EA: Duracin del entrenamiento: Segn Schultz, 2 aos antes de pasar al 2 ciclo. Linhstein propone formas reducidas de EA. Algunos acortan el procedimiento utilizando slo los 2 primeros ejercicios del ciclo inferior. Necesidad de un ambiente especial para llevarlo a cabo. Diferencias en la autosugestin de las personas: slo es til para algunas personas. Posibles problemas de imaginacin-representacin. Implica una relajacin general, por lo que no se puede llevar a cabo cuando se est realizando otra actividad. TCNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN Es importante insistir en el valor de una respiracin correcta que permita una adecuada oxigenacin del organismo: Los ritmos de vida actuales facilitan patrones de respiracin con ritmo acelerado y una escasa intensidad (respiracin superficial). Slo se utiliza una parte de la capacidad pulmonar (parte superior). Una respiracin inadecuada provoca: - Menor oxigenacin en los tejidos. - Mayor aparicin de ansiedad, depresin. - Fatiga fsica.

Una respiracin adecuada provoca: - Mejor oxigenacin con la consiguiente mejora funcional de los tejidos. - Menor trabajo cardiaco, dificultando la aparicin de fatiga muscular y las sensaciones de ansiedad. - Algunos consideran la respiracin adecuada como un antdoto contra el estrs. Los antecedentes de los ejercicios encaminados a mejorar la respiracin estn en el yoga y budismo Zen. En el mundo accidental no se le da importancia hasta las dos ltimas dcadas. Aunque es posible el control voluntario de la respiracin, su regulacin es habitualmente automtica, especialmente en momentos en los que se emiten respuestas emocionales. El objetivo de las tcnicas de respiracin: Ensear un adecuado control voluntario de la respiracin, para despus automatizar ste control, de forma que su regulacin se mantenga tambin en las situaciones problemticas. Para ello, se dirige a conseguir una utilizacin ms completa de los pulmones, facilitando una respiracin diafragmtica, que se acompaa de un ritmo ms lento. Es una tcnica fcil de aprender, en poco tiempo, y que se puede llevar a cabo dentro de la propia actividad laboral aunque sta sea absorbente. A veces se utiliza como parte de un programa de relajacin. PROCEDIMIENTO BSICO Inicialmente el entrenamiento se llevar a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento en relajacin (postura cmoda, ojos cerrados, etc.). La visualizacin de una escena agradable durante 1-2 minutos puede ser til. Ejercicio I: Objetivo: Conseguir que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Procedimiento: Colocar una mano por encima de su vientre (debajo del ombligo) y otra encima del estmago, para percibir mejor los efectos de cada inspiracin/espiracin. La inspiracin debe producir que

se mueva la mano del vientre pero no la del estmago (ni el pecho). Es el ejercicio en el que los clientes encuentran mayor dificultad (aspecto de la respiracin poco utilizado). Es importante dar feedback y reforzar cada pequeo avance. Insistir en que no se fuerce la respiracin ni se haga ms rpida. La duracin del ejercicio suele ser de 2-4 minutos. A continuacin se descansa 2 minutos. Se repite varias veces segn la habilidad desarrollada (3-4 veces). Ejercicio II: Objetivo: Que la persona sea capaz de dirigir el aire a la parte inferior y media de sus pulmones. Procedimiento: Se le indica que dirija el aire a la zona inferior, como en el ejercicio anterior, y despus, en la misma inspiracin pero marcando un tiempo diferente, que dirija el aire hacia la parte media, notando como se levanta la mano sobre el estmago. Presenta menor dificultad que el anterior. Reforzar el que se dirija el aire inicialmente a la parte inferior de los pulmones. Ejercicio III: Objetivo: Que la persona sea capaz de llevara cabo una inspiracin completa. Procedimiento: Dirigir el aire, primero al vientre, despus al estmago, y por ltimo al pecho. Importante hacer 3 tiempos en a inspiracin. Duracin similar a los anteriores. Ejercicio IV: Objetivo: Que el cliente sea capaz de hacer ms completa y regular la espiracin. Procedimiento: Llevar a acabo la inspiracin como en el ejercicio anterior y despus centrarse en la espiracin, cerrando bastante los labios produciendo un tenue ruido. Ayudndose del feedback que le produce el ruido, regular que su espiracin sea pausada y constante (es til tratar de silbar para forzar la expulsin del aire residual). Elevar los hombros en la parte final de la espiracin, lo que ayuda a remover la parte del aire de la zona superior de los pulmones.

Ejercicio V: Objetivo: Establecer una adecuada alternancia respiratoria. Procedimiento: La inspiracin ya no se hace en 3 tiempo sino en uno continuo. La espiraciones similar a la del ejercicio anterior, eliminando progresivamente el silbar al final y el hacerla ruidosa. (Seguir atentos a que se siga manteniendo en primer lugar la inspiracin ventral). Ejercicio VI: Objetivo: Generalizar la respiracin completa a las condiciones habituales del cliente. Procedimiento: Repetir el ejercicio V en distintas posiciones y situaciones. Es importante a los largo de todas las situaciones, que el cliente sea capaz de identificar las sensaciones que experiment, cuando el entrenamiento se llevaba a cabo en condiciones ptimas. CONSIDERACIONES ADICIONALES - La duracin de los ejercicios puede oscilar entre 2-4 minutos, con periodos similares de descanso entre ellos, donde se analiza la evolucin y los problemas. - Cada ejercicio se repetir las veces necesarias hasta aprender a identificar las sensaciones corporales adecuadas a su realizacin (3-4 veces cada ejercicio). - Repeticin en el medio habitual, varias veces al da. No es necesario que los periodos de entrenamiento sean largos (bastan 5 minutos), pero s que sean frecuentes (mnimo de 3 veces al da). - Una vez que se ha aprendido, aplicar el control a los momentos de la actividad que provocan niveles de activacin ms elevados. - Durante el entrenamiento, especialmente al principio, puede producirse hiperventilacin, junto con sensacin de mareo y malestar. Dejar el ejercicio. VARIACIONES Lichstein seala 2 procedimientos alternativos: Atencin focalizada en la respiracin: Implica que la persona centre la atencin en su propia respiracin,

lo que suele conllevar que la respiracin se haga ms lenta y profunda. Es una tcnica de desactivacion prctica utilizndola 2 veces al da durante 5 minutos. Puede realizarse con la ayuda de un metrnomo (unas 8 inspiraciones por minuto), siendo especialmente til en situaciones de ansiedad. Respiracin profunda: Adoptar un patrn respiratorio que implica una inspiracin profunda, seguida de un periodo de retencin (5-10 segundos) y, posteriormente una lenta exhalacin del aire. Permite conseguir un estado de relajacin de forma rpida, aunque no muy profundo. Puede emplearse para intervenir en momentos de crisis. TEORAS EXPLICATIVAS DE LA EFICACIA DEL CONTROL DE LA RESPIRACIN Ballentine distingue 3 tipos de respiracin: 1. Clavicular: Facilita la activacin del SN simptico. 2. Torcica: Facilita la activacin de SN simptico. 3. Diafragmtica: Facilita la activacin del SN parasimptico. Hirai: Los movimientos del diafragma estimulan el nervio vago activacin parasimptica. Harvey: La respiracin diafragmtica estimula tanto el plexo solar como el nervio vago derecho: Activacin parasimptica. Adems la espiracin incrementa el tono parasimptico (la tcnica insiste en prolongar la espiracin). Lichstein propone una teora alternativa: Los efectos de la respiracin tienen que ver con incrementos en los niveles de CO2 en sangre (hipercapnia), que puede producirse por retencin de la respiracin (disminucin del ritmo respiratorio), o por hipoventilacin disminucin de la tasa cardiaca, vasodilatacin perifrica, estimulacin de la secrecin gstrica, depresin de la actividad cortical y sensacin general de somnolencia. Hipercapnia ligera: efectos parasimpaticomimticos. Hipercapnias ms intensas (2 estadio): Activacin simptica. Aun ms intensas (estadio 3): efectos letales. El control voluntario de la respiracin puede ser teraputico desde una perspectiva cognitiva: La concentracin en la respiracin puede evitar el desarrollo y mantenimiento de pensamientos obsesivos, conductas compulsivas, preocupaciones, etc.

Lichstein: "La mayora de los mtodos de relajacin buscan el control de las respuestas autonmicas por vas indirectas (musculatura, imaginacin, etc). La relajacin por medio de la respiracin es el nico punto de entrada directo al SN autnomo".

OTROS PROCEDIMIENTOS PARA DISMINUIR LA ACTIVACIN

TCNICAS DE BIOFEEDBACK: Proporcionan una seal fcilmente identificable, inmediata y precisa de los cambios fisiolgicos que experimenta el organismo. VISUALIZACIN O RELAJACIN EN IMAGINACIN: Evocar de manera imaginaria una escena que tenga un valor especial para tranquilizar o relajar a la persona. Pueden asociarse determinadas palabras o frases de contenido relajante. TCNICAS DE MEDITACIN: Procedimientos que tienen como elemento comn una prctica de autosugestin con diferentes tcnicas, que tienen la capacidad de producir relajacin, mediante el uso de una clave estimular repetitiva. Everly distingue 4 tipos de meditacin, segn el tipo de clave o estmulo repetitivo utilizado: 1. 2. 3. 4. Repeticin mental de una palabra o frase (mantra). Repeticin fsica (jogging). Contemplacin de un problema (cual es el sonido de un aplauso). Concentracin visual focalizando la atencin en una imagen.

El ingrediente crtico de las tcnicas de meditacin es el estmulo utilizado para concentrar la atencin. El papel de ste estmulo es permitir al hemisferio derecho (no dominante) intuitivo, no verbal, con perspectiva global e inclinacin artstica, dominar en la conciencia en lugar del izdo (analtico, verbal, etc.), habitualmente predominante. Adems del cambio de dominancia hemisfrica, las tcnicas de meditacin favorecen una disminucin en a actividad cortical.

YOGA
Objetivo: Autodominio y expansin del espritu humano, a travs del equilibrio activo y total, mente y cuerpo, del sujeto. Se basa en 3 elementos: a) La respiracin: Pretende controlar el fluido vital y producir un influjo directo sobre la mente. b) Las posturas: Para lograr un desarrollo corporal armnico, que facilitar la regulacin del funcionamiento

de las glndulas internas y permitir el equilibrio corporal (tambin son importantes las posturas mentales). c) La concentracin: Para ordenar los pensamientos, permitir el control sobre los estmulos externos y facilitar el conocimiento intuitivo. Es poco til cuando se quieren conseguir efectos rpidos, pues requiere una gran dedicacin.

PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE LA RELAJACIN

Luthe: No est indicada en:

Everly,

Estados psicticos. Reacciones disociativas. Ideaciones paranoicas. Condiciones derivadas de una disfuncin tiroidea. Reacciones cardiovasculares desagradables. apunta como posibles problemas:

a) Puede incrementar los efectos de prdida de contacto con la realidad, facilitando estados disociativos, alucinaciones, parestesias y delusiones (atencin en pacientes con psicosis afectivas o perturbaciones cognitivas). b) Puede potenciar los efectos de ciertas drogas o frmacos (insulina, sedantes, hipnticos y medicacin cardiovascular). c) En estado de pnico son ms aconsejables tcnicas de corte ms fisiolgico (biofeedback o relajacin progresiva) que procedimientos cognitivos. d) Pueden facilitar la recuperacin de reacciones emocionales o pensamientos ocultos que alteren al cliente si no est preparado. e) Puede inducir una desactivacin excesiva con aparicin de hipotensin o hipoglucemia temporales, fatiga, etc.

Desensibilizacin Sistemtica
La desensibilizacin sistemtica (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958). Es una tcnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitacin. Considera que: La aparicin de determinadas situaciones, genera de forma automtica, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, tambin de manera automtica, la aparicin de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitacin.

CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS

RESPUESTAS INCOMPATIBLES Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra. JERARQUA DE ESTMULOS Si una situacin provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situacin, provocarn tambin algn grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situacin en funcin de su capacidad para producir ansiedad. CONTRACONDICIONAMIENTO Si se quiere asociar a una situacin que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajacin), ser ms fcil conseguirlo con variaciones de esa situacin que apenas provoquen ansiedad (los estmulos ms bajos en la jerarqua), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa. GENERALIZACIN Cuando se asocia una respuesta a una determinada situacin, sta asociacin se generalizar a las distintas variaciones de esa situacin, tanto ms cuanto ms similares sean a la inicial. MODELOS TERICOS EXPLICATIVOS No est claro el proceso a travs del cual la DS logra sus resultados. Existen varios modelos tericos explicativos. INHIBICIN RECPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO Para Wolpe, los procesos de inhibicin recproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:

Inhibicin recproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estmulo ansigeno, no puede provocar ansiedad. Contracondicionamiento: El que el estmulo ansigeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.

Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones alternativas. MODELO DE VAN EGEREN Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciaran segn su ubicacin respecto a 2 ejes dimensionales: 1. 2. Si la actuacin tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje). Si la actuacin implica o no inhibicin antagnica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad). Conviene insistir en una mayor duracin en la presentacin del estmulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituacin y de extincin:

La exposicin ms prolongada facilitara una habituacin ms rpida. Al desarrollarse ms tiempo la habituacin, se facilitara una ms rpida extincin.

ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que est siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estmulo y reduciendo la respuesta de evitacin. Adems, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estmulos consecuencias aversivas, y tambin favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que l debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS. El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, tambin contribuye a la eficacia de la DS. ASPECTOS COGNITIVOS Se ha sealado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:

El curso y la calidad de la imaginacin. Aspectos de condicionamiento semntico. Expectativas de mejora. Posible reestructuracin de las cogniciones de los pacientes. Cambios en los niveles de autoeficacia.

Valor de la DS como estrategia de afrontamiento. Efectos placebo de la DS.

Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectacin, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general. Las 2 variables importantes son: 1. 2. La autoobservacin de la mejora por el propio cliente. La creacin de expectativas de que va a conseguir ganancias teraputicas.

Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estmulo, se facilita la habituacin Se reduce la ansiedad ante la presentacin imaginaria, lo que facilita la creacin de expectativas de mejora y empuja al paciente a comprobar si stos efectos se dan ante estmulos reales. Si se constata una disminucin de la ansiedad ante los estmulos reales, se facilita la habituacin in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores. Adems, la autoobservacin del cambio in vivo, facilita la aparicin de una reestructuracin cognitiva que se traduce en una mejora para afrontar las situaciones problema y una disminucin de las respuestas de ansiedad. El usar DS en vivo o DS en imaginacin, vendra determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de stos aspectos cognitivos:

DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas). DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuacin.

Todos stos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera ms importante unos que otros. CONDICIONES DE APLICACIN DE LA DS La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones: 1. El miedo y la ansiedad del sujeto no estn justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En stos casos, se han de aplicar tcnicas que modifiquen stas creencias antes de la DS. 2. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no existe objetivamente un peligro.

3.

El cliente presenta un nmero de fobias reducido, inferior a 4, as como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pnico), y trastornos obsesivos, la DS no resultar efectiva.

La DS est fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fbicos que supongan la participacin de estmulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc.

PROCEDIMIENTO BSICO DE LA DS
PRESENTACIN DE LA TCNICA AL CLIENTE Una correcta aplicacin de la DS requiere una correcta explicacin para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia bsica, y los principios de la eficacia de la tcnica. Aspectos: a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica: Igual que usted aprendi las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas". En primer lugar, tendr que aprender una respuesta antagnica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenar en relajacin. Despus, le ir exponiendo en imaginacin a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja. Se trata de asociar las situaciones de viajar en avin con la relajacin, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar. Despus, solo queda que usted imagine vvidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajacin (imaginarse vvidamente una escena provoca cambios fisiolgicos de forma semejante a los acontecimientos reales)". b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervencin, y el papel que debe cumplir en cada momento.

Necesidad de practicar la relajacin en casa. Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada. Papel esencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y concretas.

Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin de los tems (practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD La relajacin progresiva es la respuesta incompatible que con ms frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesin). Ventajas:

En el plano fisiolgico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. Es una respuesta fcil de generar. Puede utilizarse en prcticamente cualquier ambiente o situacin.

Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajacin para ayudarse en su prctica. En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajacin evocada o inducida (sin los ejercicios de tensin). Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podr en unos 7-10 minutos. Los ejercicios de respiracin y las sugestiones hipnticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento. No es determinante que el sujeto alcance una relajacin muy profunda. Otros mtodos de relajacin:

Entrenamiento autgeno. Meditacin trascendental. Yoga. Biofeedback electromiogrfico o electrodrmico. Control de la respiracin.

Otras respuestas diferentes de la relajacin como inhibidoras de la ansiedad:

Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en pblico o en problemas de relaciones sociales ms concretos.

Respuestas de activacin sexual: En problemas de la inhibicin de la excitacin sexual por ansiedad condicionada. Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajacin por s mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje). Hipnosis: Se utiliza para generar relajacin, pero tambien para la completa utilizacin de la desensibilizacin (variacin de la misma).

Otras respuestas incompatibles:

Induccin de ira asocindola a los estmulos condicionados de miedo. Imaginacin emotiva. Actividades fsicas, comida, etc.

CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA DE ANSIEDAD Jerarqua de ansiedad: Lista de estmulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temticamente y ordenada segn el nivel de ansiedad que provocan los estmulos. Los estmulos que componen la jerarqua tienen que ser: 1. 2. 3. 4. Realistas: Son estmulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estn claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan sido experimentados o no por el sujeto. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la seleccin o de la graduacin. No de han de ordenar los tems sobre "bases lgicas" sino a criterio del sujeto. La jerarqua de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve tambin para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajacin). Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con nios menores de 9 aos se puede utilizar una escala ordinal). Una jerarqua adecuada suele tener 10-15 tems. 2 Tipos de jerarquas:

Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son ms fciles de construir porque los estmulos se ordenan por la distancia o cercana temporal a la situacin temida.

Temticas (Paul) o idiosincrsicas (Wolpe): Cuando todos los tems estn relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquas combinadas. Estrategias para la construccin de las jerarquas Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluacin conductual, se proceder a la construccin de la jerarqua. Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidindole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de ms de 15 USA. Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variacin sobre uno de los tems. A veces es difcil encontrar tems de bajo nivel en la jerarqua (5-10 USAS). Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir tems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta. Tarea para casa: Elaborar escenas o tems de la jerarqua de cuanta diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendr que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita. En la siguiente sesin: Se escogen las tarjetas tiles y se barajan con las de la sesin anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrs. Se le pide que las revise y les d valor. Despus se comparan los valores actuales con los escritos detrs; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel. Generalmente, aquellas fobias que son muy especficas requieren pocos tems (miedo a los perros), mientras que las ms complejas, requieren jerarquas ms amplias (miedo a estar solo). Deben comenzar por un valor dbil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de ms de 10 USA. Si se dispone de varios tems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escaln. LA DESENSIBILIZACIN PROPIAMENTE DICHA Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vvidamente las escenas. Puede

obtenerse alguna pista de la observacin durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creacin de la jerarqua. Se pueden realizar 2 pruebas: 1. Con un tem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente. Su fallo, implicara un entrenamiento en tcnicas de imaginacin y creacin de imgenes mentales, o la utilizacin de una alternativa de presentacin de tems (vdeo, diapositivas, historias contadas). 2. Con un tem que suscite una emocin fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas. Su fallo, indica una desconexin entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiolgica muy baja, por lo que se deber utilizar una tcnica de intervencin alternativa (DS en vivo u otra tcnica de exposicin). PROCEDIMIENTO

En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de prctica suficiente, el terapeuta har una relajacin inducida en unos 15 minutos).

Cuando lo haya conseguido, se lo indicar la terapeuta levantando el dedo derecho.

El terapeuta lee de manera pausada el tem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginrselo vvidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha. Seguir imaginando el tem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda. El paciente informar del nivel de ansiedad al finalizar la presentacin del tem. La primera presentacin es de carcter tentativo. Se har con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y despus de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposicin, mayor es la eficacia del procedimiento.

Se ha de presentar un tem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasar al siguiente tem. Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que est imaginando. Si no ha introducido ninguna deformacin, convendr hacer un tem intermedio y reformular la jerarqua.

En los casos en que el sujeto presenta 2 o ms fobias o miedos, que precisan la aplicacin de 2 o ms jerarquas, se aconseja aplicar ambas jerarquas en la misma sesin. Tras terminar con la

presentacin con xito de un tem de una jerarqua, se induce en el sujeto la relajacin, se le expone un tem neutro, y despus se le expone a los tems de la segunda jerarqua.

La sesin de DS debe terminar con un tem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de xito del sujeto (si el sujeto est cansado y no se ha terminado de desensibilizar el tem, se descender al ltimo tem desensibilizado).

La siguiente sesin se comenzar por el ltimo tem que fue desensibilizado con xito, ya que as se dar continuidad entre sesiones, y se har frente a una posible recuperacin espontnea de la ansiedad ante el estmulo condicionado que es la escena de la jerarqua.

Dentro de cada sesin se suelen trabajas 4 escenas, y la sesin suele tener una duracin de 30-40 minutos (depende del sujeto). En una sesin normal de terapia (@ 1 hora), dar tiempo a:

o o o

Revisar las tareas realizadas fuera de la sesin. Relajacin inicial y presentacin de los tems. Comentario de la sesin y tareas para casa.

Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 2 sesiones por semana (segn Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente). Para fomentar la generalizacin, se pueden disear tareas a realizar fuera de la sesin, que impliquen la exposicin a los estmulos ansigenos reales. Pero, el sujeto slo debe exponerse a estmulos de nivel jerrquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesin.

Solo se deben indicar stas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS. COMPONENTES DE LA DS Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentacin gradual de los tems de la jerarqua, y el entrenamiento en respuestas incompatibles. Presentacin gradual de los tems: La investigacin (con poblaciones subclnicas o anlogas) ha demostrado que la presentacin de jerarquas descendentes (empezando pro los tems ms altos), tambin produce efectos positivos (Rimm). Este modo de aplicacin requiere un mayor nmero de sesiones y un mayor nmero de presentaciones de los tems. Papel de la relajacin: Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajacin, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).

Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajacin y seguir siendo efectivo el procedimiento. Levin y Gross: La relajacin es necesaria en la DS: 1. 2. 3. 4. Si se dispone de un nmero de sesiones reducido (la relajacin acelera el proceso y asegura la eficacia). Cuando la presentacin de los tems es corta (sin relajacin se requieren tiempos de exposicin mayores para que se produzca habituacin). Cuando la progresin en la jerarqua est controlada por el terapeuta (no por el sujeto). Cuando el cliente fbico presenta ansiedad alta.

La relajacin aumenta la vividez de las imgenes mentales Facilita la exposicin del sujeto a los estmulos fbicos. EFICACIA DE LA DS Se ha ofrecido evidencia emprica de la eficacia de la DS por 3 vas diferentes: 1. Estudios de casos tratados por medio de DS: Wolpe (1958), present 210 casos tratados, con un 89,5% de xito. Aunque la ausencia de controles impide una demostracin de eficacia concluyente, los caos tenan largas historias de trastornos de ansiedad, y haban sido sometidos a otros ttos previamente sin xito. 2. Trabajos experimentales con poblaciones subclnicas o anlogas (estudiantes con miedos a la serpientes, araas): Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecolgica, para ser generalizada. 3. Trabajos experimentales con poblaciones clnicas: Aunque se han realizo con muestras pequeas y con escaso control experimental, los resultados son favorables. Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la tcnica ser efectiva. Es un mtodo aceptado por los clientes, al contrario que la inundacin o exposicin in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.

VARIACIONES DE LA DS Tcnicas que comparten los mismos principios que la desensibilizacin, pero difieren en el modo de aplicacin. DESENSIBILIZACIN IN VIVO Exponer gradualmente al sujeto a los estmulos evocadores de ansiedad en la vida real.

El terapeuta acompaa al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estmulo condicionado inhibidor de ansiedad. Conviene dar al sujeto tareas de autoexposicin entre sesiones, para los tems de jerarqua inferior o igual a los tems desensibilizados. No se suele entrenar en relajacin o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). La DS en vivo es ms eficaz que la aplicada en imaginacin, ya que ofrece mayores posibilidades de generalizacin. Hay estmulos fbicos cuya exposicin es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avin), o difcil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad. Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginacin y la DS en vivo.

IMAGINACIN EMOTIVA Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en nios, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajacin y la evocacin y control de imgenes mentales. Se utiliza la imaginacin de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad. Pasos: 1. 2. 3. Jerarqua de ansiedad. El modificador, hablando o jugando con el nio, identifica los hroes favoritos y las emociones que evocan. Se le pide al nio que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del hroe favorito. Esto suscitar una emocin positiva (se reconocer por pequeos cambios en la expresin facial, respiracin, tensin muscular, etc.). 4. Cuando el nio est bien centrado en a emocin positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narracin, el tem ms bajo en la jerarqua. Inmediatamente le dice al nio que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estmulo fbico y se vuelve a generar la imagen positiva.

El procedimiento tambin puede aplicarse en vivo. La tcnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los nios, y ha demostrado eficacia en estudios en nios fbicos y para reducir el miedo a procedimientos mdicos dolorosos. DESENSIBILIZACIN POR CONTACTO Diseado pro Ritter (1968). Se utiliza principalmente con nios. Combina la DS con el modelado. El terapeuta sirve de modelo exponindose a estmulos ansigenos antes que el sujeto, que lo realizar a continuacin. El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle fsicamente si es necesario, as como recompensar los progresos. Gradualmente el terapeuta ir retirndose. DESENSIBILIZACIN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR Diseado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrs postraumtico. Implica provocar secuencias de movimientos sacdicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes. Identificar las situaciones ansigenas y calificarlas en USAS. Pedir al cliente que visualice una situacin perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompae, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimacin en USA. Cuando mantiene una imagen clara de la situacin, permanece imaginndola, mientras que, con la cabeza inmvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara. El dedo debe moverse rtmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40). Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de

series de movimientos sacdicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es as, debe sensibilizarse la intrusin antes de volver al tem inicial. Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evala la verdad subjetiva de ste pensamiento en una escala del 1-7). Bases tericas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexin entre los estmulos y las respuestas emocionales. DESENSIBILIZACIN ENRIQUECIDA Implica introducir estmulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma ms vvida (ruidos, olores), y mejorar as la exposicin a los estmulos de la jerarqua. DESENSIBILIZACIN AUTOMATIZADA Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vdeo o cassettes. Sus resultados son positivos y econmicos. El mtodo permite la prctica en casa de los realizado en la sesin Demuestra la efectividad de la tcnica por s misma, prescindiendo de las variables del terapeuta. Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo). DESENSIBILZACIN SISTEMTICA EN GRUPO Tiene las mismas fases que la DS individual. El grupo tendr entre 4-8 personas como mximo, con el mismo tipo de miedo. Se construye una jerarqua grupal:

El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los tems. Los sujetos van generando tems, puntundolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarn en la sesin.

La presentacin de los tems y el ritmo de la sesin, habrn de ajustarse a la progresin del ms lento del grupo.

El

procedimiento

es

econmico

eficaz.

Variante: La "desensibilizacin grupal vicaria" (el cliente observa vdeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan. DESENSIBILIZACIN Se utiliza la Desensibilizacin como una DE estrategia de afrontamiento ante AUTOCONTROL la ansiedad.

Se entrena al sujeto en relajacin progresiva, insistiendo en la identificacin de las sensaciones musculares. La construccin de la jerarqua se hace de forma no temtica.

El cliente imagina que se encuentra en la situacin estresora y, al mismo tiempo, se ve a s mismo relajndose y controlando su ansiedad. Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situacin estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerrquicos que estn siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.

Tcnicas Para La Reduccin De Conductas Operantes

Introduccion En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervencin dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas. Los procedimientos para la reduccin de conductas, consideran de manera separada: - Los que utilizan la presentacin de estmulos aversivos (procesos de CC y de CO). - Los que se centran en controlar la presencia de estmulos reforzadores (basados en procesos de CO). En lneas generales, los que basan su actuacin en el control de estmulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estmulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol. Como norma, por lo tanto, se preferirn los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos. Segn Ollendick y Cerny, , Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las tcnicas de reduccin de conductas es:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuando

Extincin. Enfoques positivos de reforzamientos diferencial. Costo de respuesta. Tiempo fuera. Saciacin. Sobrecorreccin. stas tcnicas no sean adecuadas, se pasar a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIN Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al nio cada vez que llora). Atencin, aprobacin, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir. Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es ms lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, as como variaciones en su topografa. CARACTERSITVCAS 1. Es un DE procedimiento de LA TCNICA reduccin gradual DE que EXTINCIN depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extincin es mucho ms lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, est bien consolidada, y/o est bajo reforzamiento intermitente/parcial. Ms rpida cuando el origen es reciente y est bajo reforzamiento continuo. b) El nivel de privacin del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extincin requiere ms tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, as como cuanto mayor el reforzador utilizado. c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto ms esfuerzo requiera, ms fcil ser de extinguir. d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harn que la reduccin sea mucho ms rpida. 2. La aplicacin de la extincin produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicacin, as como variaciones importantes en su topografa: Se denomina "estallido de extincin". Es importante persistir en la aplicacin de la extincin, pues asegura su efectividad. 3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresin inducida por la extincin". 4. Recuperacin espontnea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extincin haba desaparecido. Manteniendo la extincin, acabar por desaparecer definitivamente. REGLAS DE APLICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIN

1. Utilizar junto a la extincin de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es

posible,

incompatibles

con

la

que

se

desea

eliminar.

2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicacin de la extincin como nica tcnica. 3. Poder controlar la presentacin de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deber recurrir a otro mtodo. 4. La extincin debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente. 5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extincin.

6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extincin respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperacin espontnea. 7. No utilizar la extincin como nica tcnica si se desea un cese inmediato de la emisin de la conducta. PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL

Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisin de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar. REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB)

Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta ms baja que la observada en la lnea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos. Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisin de la conducta en una tasa apropiada. Constituye adems un enfoque tolerante ("Lo que hace est bien siempre que no se haga en exceso"). Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser til para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc. Puede aplicarse de 2 formas:

1. Mtodo de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto nmero de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, ms espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos ms rpidos de los 2 mtodos. 2. Mtodo de sesin completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el nmero de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento). Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reduccin progresiva en la tasa de respuesta. Desventajas: a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo.

b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas). c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitindola en tasas bajas Restringir el mtodo para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos. Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o ms grupos de nios compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas). Reglas 1. Seleccionar reforzadores de apropiados y efectivos para el aplicacin: sujeto.

2. Los reforzadores habrn de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y slo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el reforzamiento de forma que coincida con la emisin de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que est emitiendo una conducta adaptada). 3. El reforzamiento deber combinarse con estmulos discriminativos que sealen cuando estar disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estmulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el nio habla en clase, o bien un reloj que sea visible para l). 4. A medida que comienza a consolidarse la emisin de la conducta a una tasa ms baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia. 5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la lnea de base para fijar el intervalo en el que se emitir el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios. 6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta). 7. Se puede combinar DIFERENCIAL con DE otros OTRAS procedimientos CONDUCTAS (costo de de respuesta). omisin

REFORZAMIENTO

entrenamiento

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepcin de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extincin, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa. Se trata de un enfoque positivo.

Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemtica a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un nio autista). Reglas de aplicacin:

1. El RDO es un mtodo de reforzamiento diferencial: habr que seleccionar reforzadores especficos y potentes para el sujeto en cuestin. 2. Se tiene que disear el programa para reforzarla emisin de la conducta indeseable con antelacin.

El mtodo ms usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duracin del intervalo ser breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Despus, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia). Otra forma: retrasar temporalmente la emisin de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al mtodo anterior). 3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extincin y ms difcil de generalizar). 4. Utilizar un cronmetro con seal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados. 5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rpidamente la distancia entre los intervalos RDO, despus de 2 3 intervalos reforzados. 6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio). 7. No debe aplicarse como procedimiento nico si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rpidamente. 8. 9. Debe No aplicarse reforzar en tantos otras de contextos conductas como que la aparezca sean la conducta.

desadaptativas. RDO:

Desventajas

- Se pueden reforzar conductas tan indeseables o ms que la que se trata de eliminar. - Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estmulos discriminativos, la tasa de conducta disminuir bajo la condicin apareada a RDO, pero aumentar bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un nio en el colegio mediante RDO, pero no en casa). Ventajas: Produce cambios DIFERENCIAL de DE forma CONDUCTAS relativamente INCOMPATIBLES rpida O y duradera. (RDI)

REFORZAMIENTO

ALTERNATIVAS

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar. Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa ser eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y adems pueden aprender comportamientos nuevos. REGLAS DE APLICACIN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya est en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto.

Si las conductas alternativas no estn en el repertorio del sujeto, se har uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas. 2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicacin contingente a la emisin de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente. 3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejndola bajo extincin.

4. Hacer que Desventajas:

el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales.

- Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada). Dificultades para la seleccin y definicin de la conducta incompatible.

- Para obtener efectos ms rpidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorreccin o castigo. El entrenamiento en reaccin de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hbitos nerviosos (tics, morderse las uas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hbito (en los que se muerden las uas, colocarse guantes). Caractersticas a) Deben impedir adecuadas la realizacin de de la las conducta respuestas antes de que competidoras sta se lleve eficaces: a cabo.

b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algn posible espectador. c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada. e) Los sujetos deben efectuar la reaccin de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situacin que la incite o incluso cuando ya ha empezado. f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido ste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada. La tcnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un mtodo de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los nios con problemas. Consta 1. Se le narra de al nio el 4 cuento de la fases: tortuga.

2. Se realiza una sesin prctica en la cual se ensea a que imite la respuesta de la tortuga. 3. La maestra hace que el nio practique la tcnica a varias situaciones simuladas que causan frustracin.

4.

Se

lleva

un

registro

diario entre

se

refuerzan RDI

positivamente

las y

actuaciones

correctas. RDO:

Diferencias

- La RDO es ms fcil de aplicar y produce efectos ms rpidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habr que combinarlo con otros procedimientos o RDI). - Si las conductas incompatibles estn bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo sta condicin.

COSTO

DE

RESPUESTA

CASTIGO

NEGATIVO

Consiste en retirar algn reforzador positivo de manera contingente a la emisin de una conducta, es decir, se pierden cantidades especficas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de trfico). Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirar cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos nios, les pona una pelcula (reforzador adicional) que se detena cuando se chupaban el dedo). Est especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos conductuales, en los que se especificar la prdida de los reforzadores por la no emisin de las conductas adecuadas. Ventajas: Produce una reduccin de la conducta relativamente rpida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aqu no se presentan estmulos aversivos para reducir la emisin de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos. REGLAS DE APLICACIN:

1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extincin, RDI RDO) pueden ser eficaces. 2. Usar el costo de respuesta en conjuncin con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles. 3. Comprobar que los estmulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un nmero importante de reforzadores. 5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuanta, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresin de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rpida adaptacin del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la lnea de base, y pasar a aplicar un costo mucho ms fuerte de repente. 6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podra controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondran costos adicionales), ni tenga "saldos negativos" (trabajar para compensar las prdidas hace que se pierda la motivacin). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de inters, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias especficas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro). 8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rpidamente como sea posible tras la emisin de la conducta problema. 9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas. 10. Preparar las condiciones para que la prdida o costo de respuesta no pueda ser fcilmente reemplazada. 11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales. Desventajas: Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitacin y agresin.

Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarn bien con multas bajas). TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT)

Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de stas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisin de la conducta desadaptada (si un nio pega a otro en el aula porque los dems se ren y le atienden, sacar al nio del aula). Es una tcnica efectiva que ha sido aplicada desde nios de un ao y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicticos. Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc. REGLAS DE APLICACIN:

1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras tcnicas de reduccin de conducta (extincin, RDO o RDI). 2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar tcnicas de moldeamiento o modelado). 3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas. 4. La aplicacin del tiempo fuera debe ser contingente slo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilizacin excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde). 5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que sta tcnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser as desde el principio. 6. Arreglar un rea para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisin de conductas apropiadas.

7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente prxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisin de la conducta inadecuada. 8. No siempre es necesario el aislamiento.

Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observacin contingente: Cuando en un grupo de nios que trabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia. Otra alternativa: Colocar al nio un collar o cinta.

Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos. 9. Cuando ste procedimiento se utiliza con nios, debe ser de duracin moderada (@ 4 minutos, no ms de 1 minuto por cada ao del nio). Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementndolos.

El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duracin ms corta. Adems, impiden el aprendizaje y la emisin de conductas adecuadas. 10. Conviene dar un aviso previo a la aplicacin del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido). 11. Si el nio no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atencin. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del nio y administrarlo en el tiempo de recreo. 12. Es til el uso de un cronmetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto est emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podra reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los ltimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitacin, deber arreglarla y limpiarla lo mejor posible. 13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al nio no le gusta la clase de mates, podra utilizarlo para librarse de ella). 14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se producira una oportunidad para el autorreforzamiento. Desventajas: - Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estmulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos. - El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas. - No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reduccin inmediata de la conducta. Lutzker: Mtodo de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se adverta que el nio hacia una conducta de ste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapndole la cara y la cabeza entre 3-5 seg). SACIACIN

Consiste Se

en

la

presentacin

de

un

reforzador a

de

forma

tan

masiva de

que 2

pierda

su

valor.

puede

llevar

cabo

FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciacin de respuesta, prctica negativa, o prctica masiva). 2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciacin del estmulo). La prctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicacin en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en nios pequeos. Para aplicar la tcnica hay que conocer la topografa y la frecuencia de la conducta, para disear sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran nmero de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo. La saciacin del estmulo est diseada para reducir el atractivo de estmulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estmulos. Ayllon: programa de saciacin con una paciente psictica que acumulaba toallas en su habitacin. La paciente lleg a tener hasta 625 toallas, lo que le exiga pasarse todo el da doblndolas y colocndolas. Las tcnicas de fumar rpido, retener el humo, o la saciacin del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en ste principio. Para aplicar la saciacin, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta. No se puede aplicar:

- Si el comportamiento est controlado por reforzadores mltiples, o stos son de tipo social. Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas).

Ha de combinarse con la implantacin o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicacin aislada, solo lleva a la eliminacin de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer. SOBRECORRECCIN Desarrollado por Foxx y Azrin.

Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se

puede

aplicar

de

DOS

FORMAS:

1. Sobrecorreccin restitutiva Requiere que el sujeto restaure el dao que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al nio que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada). 2. Sobrecorreccin de prctica positiva Emisin repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no daan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulacin). Aqu, la restitucin no es posible, pero s la prctica de una conducta deseable e incompatible fsicamente con las indeseables.

Foz y Azrin: Controlaron la rotacin autoestimulatoria de una nia retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza. REGLAS DE APLICACIN:

1. Considerar antes la utilizacin de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorreccin, probar a dar rdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta. 2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorreccin de forma consistente e inmediata (contribuye a la extincin por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable). 3. Procurar que la duracin de la sobrecorreccin sea moderada. La duracin debe prolongarse durante cierto tiempo despus de reinstaurado el ambiente. 4. Debe evitarse la atencin, la alabanza o aprobacin, manteniendo el reforzamiento al mnimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la gua fsica. 5. Si es posible, utilizar una sobrecorreccin de prctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos. 6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas. 7. Programar la sobrecorreccin en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es as, no se pueden esperar efectos generalizados. 8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicacin de la sobrecorreccin y comprometerse en estrategias para superar stos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas). 9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorreccin: incremento o disminucin de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminacin por modelado de conductas indeseables similares en los compaeros de clase del nio. Ventajas: a) Reduce al mximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresin o generalizacin negativa excesiva. b) Ensea al sujeto conductas apropiadas ( del tiempo fuera, extincin, saciacin o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo". c) La prctica positiva sirve y de modelo Azrin, a en aprendizaje la la vicario para los observadores. debe: conducta.

Segn a)

Fox Seguir

sobrecorreccin mala

inmediatamente

b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada.

c) Estar topogrficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo). Limitaciones: 1. En la prctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorreccin. Mtodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortogrfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habra que llamarlo de "prctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorreccin. 2. La tcnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el nio). 3. Es difcil predecir cunto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorreccin, cuando son eficaces, cambian drsticamente la conducta del cliente con rapidez. Eficacia de la sobrecorreccin:

- Reduccin rpida de conductas autoestimulatorias en nios psicticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiacin y otras conductas destructivas. Menos eficaz en: tratamiento Los efectos son ms permanentes en nios que en adultos. de conductas autolesivas.