Unidad 12

Atención sanitaria en catástrofes

Índice

1. Tipos de lesiones según la naturaleza de la catástrofe

2. Objetivos terapeúticos en áreas de rescate y en PMA

1. Tipos de lesiones según la naturaleza de la catástrofe

La atención sanitaria en situaciones en que hay múltiples víctimas debe ser
rápida y eficiente, intentando evitar medidas extraordinarias y heroicas que, al
retrasar la atención médica, puedan perjudicar el principio básico de dar
prioridad al colectivo sobre el individuo.
Así pues, en estas situaciones actuaremos siguiendo los protocolos
previamente establecidos, que unifican la forma de trabajar de los diferentes
equipos que toman parte en la intervención para aplicar las maniobras básicas
de soporte vital que permitan estabilizar a las víctimas con posibilidades reales
de supervivencia y permitir su traslado con garantías a los centros
hospitalarios, donde se les puedan ofrecer las atenciones sanitarias definitivas.
Podemos decir pues, que el eje central de la asistencia sanitaria en estas
situaciones son los protocolos de soporte vital.

Pero hay que tener en cuenta que la naturaleza de algunas catástrofes puede
condicionar que muchas de las víctimas presenten un tipo concreto de lesiones
y esto nos obliga a estar entrenados en los cuidados básicos sanitarios frente a
estas lesiones más frecuentes y que son:
- Las heridas por explosión
- El síndrome compartimental y el síndrome de aplastamiento
- La amputación traumática de algún miembro o parte de él
- La asfixia traumática
- La inhalación de gases o partículas

1.1. Heridas por explosión

En una situación en la que se producen víctimas por la explosión de un
artefacto concebido con finalidades bélicas o terroristas, por un accidente de
tráfico o por un accidente por fuga de gas o sustancias químicas,
pirotécnicas…, hay varios mecanismos lesivos que pueden afectar a las
víctimas, pero el mecanismo exclusivo de estas situaciones, que les confiere
unas características específicas, son las lesiones provocadas por la onda
expansiva de la explosión o blast.

Las lesiones por onda expansiva o “blast injury”, constituyen el conjunto de

lesiones producidas por la propagación a través del cuerpo humano de la onda
expansiva u onda de presión de una explosión.

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Factores que determinan la gravedad de las lesiones
§ Las características de la onda expansiva: la presión máxima que produce y
su duración, parámetros relacionados con la potencia del artefacto
explosivo.
§ La composición del artefacto explosivo: en función de la composición
puede haber lesiones asociadas por la presencia de productos químicos,
gases, fuego, metralla, etc.
§ La distancia de la víctima respecto al punto de deflagración del artefacto.: a
medida que aumenta la distancia, los efectos de la onda expansiva
disminuyen de forma exponencial.
§ Los factores fisiológicos de las víctimas: edad, sexo y estado previo.
§ Las zonas anatómicas afectadas por la explosión.
§ El medio en que se produce la explosión:
- Blast sólido: producido por el desplazamiento de cualquier objeto sólido
a consecuencia de la explosión, predominando en este caso las
lesiones óseas, y las vasculares.
- Blast líquido: producido por el desplazamiento de una masa de agua.
- Blast aéreo: producido por el desplazamiento de una masa central de
aire y/o gases desde el centro de la explosión, a través del aire. En el
blast aéreo se distingue entre:
• espacios abiertos: sólo hay una onda expansiva por cada
explosión.
• espacios cerrados: en estas explosiones se pueden producir ondas
expansivas secundarias debidas al rebote de la onda primaria en
las paredes y techos. Además, en estas situaciones es muy
probable que se produzcan derrumbes.

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Lesiones más frecuentes en explosiones
Las lesiones por onda expansiva, y especialmente cuando se producen en
medio aéreo, se clasifican en primarias, secundarias y terciarias.
⇒ Lesiones primarias: son debidas a la transmisión de la onda expansiva por
las paredes del organismo. Afectan a los órganos y cavidades que contienen
gas, sobre todo a:
- Órganos huecos: rotura de tímpano y rotura intestinal.
- Tejidos que contienen gas: lesión abdominal por explosión, lesión
torácica por explosión, neumotórax, lesión pulmonar,…
- Traumatismo craneal con hematomas epidurales y subdurales, y
hemorragia subaracnoidea.
⇒ Lesiones secundarias: causadas por fragmentos y objetos propulsados a
distancia por la explosión o por metralla. Produce: lesiones penetrantes,
laceraciones y fracturas.
⇒ Lesiones terciarias: debidas a la propulsión del cuerpo por la onda expansiva
que proyecta a las víctimas a distancia, haciéndolas chocar contra el suelo o
contra algún otro elemento. Produce traumatismos.

Además, se producen otras lesiones como quemaduras cutáneas, inhalación

de gases calientes o tóxicos,…

La atención sanitaria en explosiones

En un principio, ante cualquier víctima de una explosión, aunque
aparentemente esté ilesa o con lesiones leves, siempre hay que presuponer
otras lesiones que pueden haber pasado inadvertidas. Por esta razón, todas
las víctimas se deben derivar a un centro sanitario para que las exploren más
atentamente.
En cuanto a las víctimas graves, los signos clínicos que conferirán carácter de
emergencia y que nos obligarán a darles prioridad en el triage son el distrés
respiratorio agudo, la inestabilidad hemodinámica y los síntomas neurológicos.

En cuanto a los cuidados específicos, hay que tener en cuenta que las víctimas
de una catástrofe por explosión suelen estar cubiertas por restos y escombros
diversos, y haber estado en contacto directo con humos y gases, por lo que
aplicaremos los siguientes cuidados:
- Limpieza de las zonas descubiertas, especialmente los ojos, la boca, los
orificios nasales, las orejas y las manos.
- Limpieza y cura de las lesiones cutáneas.
- Limpieza-descontaminación cuando la explosión ha causado la difusión
de productos químicos, radioactivos o biológicos.
- Instilación de un colirio ocular aséptico en todas las víctimas que no
presenten lesión ocular penetrante.
- Reposo estricto, evitando cualquier movilización desde el momento en
que se localiza la víctima.
- Oxigenación con mascarilla de alta concentración.

1.2 Síndromes de aplastamiento

En situaciones de catástrofe con múltiples víctimas, como en terremotos o en
derrumbes de edificios, podemos encontrar un escenario en el que gran
número de víctimas se encuentren total o parcialmente sepultadas, y que

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sufran lesiones por síndrome de aplastamiento o bien síndrome
compartimental.

El síndrome de aplastamiento se caracteriza por la aparición de lesiones en

gran parte del organismo tras la liberación de una compresión prolongada de
los miembros o del tronco.
Se debe principalmente a la rabdomiolisis (destrucción de tejido muscular) y
está es causada por compresión prolongada directa (entre 4 y 6 horas), aunque
a veces se puede dar con menos de 1 hora si la compresión de la circulación
local es severa.

La falta de irrigación ocasionada por el aplastamiento produce una isquemia,

que da lugar a necrosis muscular, generando sustancias tóxicas. Al liberar la
compresión, estas sustancias pasan a la circulación general, afectando a
múltiples órganos, perso sobre todo causando principalmente una
sintomatología renal y cardiaca, que será más grave cuanto mayor sea la
presión y más extensa la zona muscular comprometida. En estas víctimas
también puede aparecer una insuficiencia respiratoria aguda, sepsis,…

El diagnóstico se realiza por presunción en toda víctima atrapada o sepultada,

y por los hallazgos clínicos locales progresivos, como lesiones por presión en
la piel (eritema, equimosis o abrasiones) y signos de compresión (palidez,
frialdad o pérdida de sensibilidad en alguna o varias extremidades, edema,
pérdida de pulso, debilidad muscular, fiebre e hipotensión).

Atención sanitaria
Lo primero que deberemos considerar en estas situaciones es que la atención
inicial a estas víctimas se produce en espacios reducidos, peligrosos, y en los
habitualmente hay pocos efectivos asistenciales.
Deberemos:
- Iniciar la atención previamente a la extricación mediante una hidratación
agresiva de la víctima con la finalidad de conseguir su estabilidad
hemodinámica, y evitar o reducir los efectos tóxicos de la liberación de
sustancias por la masa muscular lesionada. Para esta hidratación agresiva
se usa:
• Catéter grueso o intraóseo para prevenir y/o tratar el shock y la
insuficiencia renal.
• Sueros coloides de elección (los cristaloides empeoran la acidosis
metabólica).
• Administrar bicarbonato para contrarrestar la acidosis metabólica.

- Apartar lo antes posible las estructuras que comprimen y atrapan a la

víctima y de forma progresiva.
- Reevaluar constantemente a la víctima para evitar una sobrehidratación.
- En cuanto sea posible, realizar un sondaje vesical para controlar de forma
estricta la diuresis. Si es menor de 75-100 ml/h hay que aumentar
fluidoterapia.

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1.3 Síndrome compartimental
El síndrome compartimental se produce por el aumento de presión en una
parte limitada del organismo, habitualmente un compartimento muscular de las
extremidades, con compromiso de su circulación y la función en los tejidos de
dicha parte.
La causa de la aparición de este síndrome puede ser una de las siguientes, o
una combinación de varias de ellas:
- Fracturas: las más habituales son las de tibia, húmero y antebrazo.
- Lesiones por aplastamiento, generalmente de pie o de mano, con o sin
fractura. Es habitual que el síndrome compartimental aparezca en
víctimas con síndrome de aplastamiento.
- Quemaduras.
- Lesiones vasculares.
- Compresión externa: férulas o vendajes que oprimen excesivamente la
extremidad.
- Aumento de volumen dentro del compartimento: ocurre al realizar una
reperfusión tras una isquemia.
- Hipotensión de más de treinta minutos.

Etiología:
- Los músculos en brazos y piernas se
separan en fascias, formando un
compartimento que incluye tejido
muscular, vasos y nervios.
- La fascia no se expande, por lo que una
inflamación en su interior produce un
aumento de presión sobre las estructuras,
que puede bloquear el flujo sanguíneo.
- Puede ser necesario amputar la extremidad.

El síndrome compartimental puede causar desde una impotencia funcional del

miembro hasta su necrosis, con riesgo de amputación. La presentación suele
ser subclínica (no provoca signos ni síntomas evidentes) y como a menudo se
asocia a otras lesiones graves, no siempre se valora adecuadamente.

Los síntomas del síndrome compartimental se puede identificar por un dolor

espontáneo e intenso que empeora al estirar pasivamente los grupos
musculares implicados, edema y, con rápida progresión en el tiempo,
parestesias (hormigueo y adormecimiento), pérdida de pulso, parálisis,
disminución de la sensibilidad, palidez de la piel y debilidad.

Atención sanitaria
El tratamiento específico, que debe aplicar personal debidamente formado, es
la fasciotomía de los grupos musculares afectados. Es un acto quirúrgico que
consiste en practicar cortes longitudinales en la piel hasta alcanzar las fascias
musculares, con la intención de liberar a los músculos y disminuir la presión en
el compartimento afectado.

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La fasciotomía se realizará solo en los casos de síndrome compartimental
establecido y sostenido, con riesgo de pérdida del miembro o de su función.

1.4. Amputación traumática

La amputación traumática de un miembro supone la separación completa de
ese miembro del resto del cuerpo debido a un traumatismo.
Habitualmente la parte amputada está gravemente dañada. En estas
situaciones, tendremos que aplicar curas oclusivas estériles en el extremo del
miembro amputado, para que se le aplique el tratamiento definitivo en el centro
hospitalario de referencia.

En los casos en que encontremos la amputación completa de un miembro, con

la consecuente lesión vascular sangrante, aplicaremos un torniquete para tratar
el shock hemorrágico.
En los casos en que se detecte una amputación completa con preservación de
las estructuras del miembro amputado, se deben valorar las opciones de
reimplante. Si se considera viable, la parte amputada se debe conservar
cuidadosamente envuelta en gasas estériles húmedas y en un recipiente con
agua y hielo, y debe ser transportarla con rapidez, junto con la víctima, a un
centro hospitalario. Hay que evitar que la parte amputada se congele, por lo
que nunca se debe colocar en hielo seco.

Decimos que un miembro es catastrófico cuando presenta lesiones abiertas

graves, con amputación incompleta.
En estos casos, se debe valorar si hay opciones de reimplante o si hay que
practicar una amputación completa del miembro parcialmente amputado. Esta
decisión está prácticamente restringida al medio hospitalario. A nivel
extrahospitalario solo se plantea en situaciones excepcionales, en las que la no
amputación del miembro in situ pueda comportar un riesgo vital añadido a la
víctima. Por ejemplo, en el caso de un miembro catastrófico atrapado, con
imposibilidad de liberarlo sin asumir un riesgo vital para la víctima o para los
equipos asistenciales.

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Si se considera posible el reimplante, se debe trasladar a la víctima a un centro
hospitalario lo antes posible. Si el miembro está muy desprendido puede ser
necesario tratarlo como si fuera un miembro amputado.

1.5. Asfixia traumática

La asfixia traumática es otra de las lesiones que se asocian al síndrome de
aplastamiento, ya que está causada por una compresión torácica.
En la asistencia a múltiples víctimas en una situación de avalancha humana,
puede ser la lesión predominante entre las víctimas que revisten mayor
gravedad y entre las fallecidas. Tanto en esta situación específica como en
cualquier catástrofe con víctimas sepultadas, habrá que sospechar la presencia
de esta lesión ante cualquier signo de insuficiencia respiratoria aguda.
El tratamiento se basa en una correcta oxigenación a altas concentraciones en
los casos leves, y en intubación y ventilación mecánica en los graves.

Siempre debemos tener en cuenta otras posibles causas de insuficiencia

respiratoria de una víctima:
- contusión pulmonar
- neumotórax a tensión
- síndrome de distrés respiratorio agudo por inhalación de gases u otros
productos químicos: daño pulmonar inflamatorio que disminuye el tejido
pulmonar aireado.
- embolismo graso: liberación intravascular de grasa debido a fracturas de
huesos largos, que produce obstrucción del lecho vascular pulmonar.

1.6. Inhalación de gases o partículas

Otra situación especial que hay que tener en cuenta a la hora de atender
situaciones de catástrofes y asistencia a múltiples víctimas, en función de su
naturaleza, es la posibilidad de que las víctimas hayan inhalado gases o
partículas. Es el caso de incendios, explosiones y exposiciones masivas a
productos químicos tóxicos.

Es importante intentar identificar lo antes posible la sustancia causante de la

intoxicación, para poder aplicar el tratamiento más adecuado a las víctimas.

Catástrofes en las que se emiten gases o partículas

⇒ Los incendios: la inhalación de humo y la consiguiente intoxicación por
monóxido de carbono (CO) y, en muchas ocasiones, por cianuro de
hidrógeno (CNH), debidos a la combustión de plásticos y productos con
PVC, es la principal causa de muerte.
La principal manifestación clínica es la insuficiencia respiratoria aguda,
acompañada en los casos graves de pérdida de la conciencia. Pero muy
habitualmente encontraremos otras lesiones asociadas, y las víctimas por
inhalación de humo en incendios suelen tener además quemaduras en la s
vías respiratorias y lesiones asociadas al calor.
⇒ Las emisiones de gases y vapores tóxicos: las intoxicaciones por
inhalación de gases y vapores son la principal causa de intoxicaciones
colectivas. Estas intoxicaciones son casi inevitables, debido a que el
producto tóxico se extiende por la atmósfera.

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 También en este caso la principal manifestación clínica es la insuficiencia
respiratoria aguda, que además va acompañada de otras lesiones en
función del tipo de tóxico, y que suelen ser lesiones irritativas,
principalmente de tipo ocular y respiratorio.

Atención sanitaria en víctimas por inhalación de gases o partículas

En la atención en situaciones en que hay múltiples víctimas afectadas por
inhalación de gases o partículas hay que hacer mucho énfasis en las medidas
de protección de los equipos. Habitualmente en estos casos el primer rescate
lo efectúan equipos especializados no sanitarios, debidamente equipados, que
evacuan a las víctimas hasta los puestos médicos avanzados (PMA), donde se
les presta la atención sanitaria inicial.

En cuanto a los cuidados sanitarios específicos, se debe tratar la insuficiencia

respiratoria con oxigenoterapia a altas concentraciones, o con intubación y
ventilación mecánica en los casos más graves.

En los casos específicos de intoxicación por inhalación de partículas y

productos químicos, sobre todo si se trata de sustancias cáusticas, es
necesario aplicar medidas de limpieza de las zonas afectadas, con especial
atención a las zonas oculares y a las vías respiratorias superiores, y también
desnudar a las víctimas y aplicar medidas de desintoxicación.

2. Objetivos terapéuticos en áreas de rescate y en PMA

La asistencia sanitaria en una catástrofe en la que hay múltiples víctimas debe
limitarse a actuaciones sencillas y se debe llevar a cabo de forma lineal, desde
la zona de rescate, donde se ha producido la catástrofe hasta los hospitales de
acogida donde se aplicarán los tratamientos definitivos.

En una catástrofe con múltiples víctimas es esencial la instauración rápida de

puestos de asistencia sanitaria avanzada, para evitar la llegada masiva de
víctimas a los centros hospitalarios sin un criterio médico.

Recuerda que las características fundamentales de la asistencia sanitaria en

situaciones en que hay múltiples víctimas son:
- El escalonamiento de las actuaciones.
- El triage de las víctimas.
- El beneficio colectivo sobre el individual.
- La forma de asistencia y evacuación: las norias
- La estandarización y simplificación máximas de las actuaciones.

Actuaciones en el área de rescate

En el área de rescate está justificada la intervención sanitaria para indicar las
prioridades al personal de rescate, en un primer triage de las víctimas. La
aplicación de cuidados sanitarios, en cambio, solo está justificada cuando:
- No sea posible una rápida evacuación hasta los PMA.
- Sea necesario garantizar la estabilización de las lesiones para permitir
una supervivencia suficiente para llevar a cabo el rescate de la víctima y
su traslado al PMA.

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 - Sea necesario facilitar el trabajo de los equipos de rescate y acelerar la
liberación de las víctimas, administrando analgesia y sedación en los
casos en que sea necesario.

Actuaciones en los PMA

En los PMA la atención sanitaria debe estar muy bien organizada y tiene que
garantizar:
- La estabilización de las víctimas para su traslado definitivo lejos de las
inmediaciones de la zona afectada, ya sea al CME o a un hospital,
donde se aplicarán los tratamientos definitivos.
- Una clasificación más exhaustiva de las víctimas para organizar y
jerarquizar su orden de evacuación.

El Puesto Médico Avanzado, también llamado Puesto Sanitario Avanzado

(PSA), presta soporte vital básico y avanzado a las víctimas, con el objetivo
principal de salvar la vida y estabilizar para la evacuación. Dentro de esta zona,
también se identifican varios miembros, que realizarán distintas labores Así,
podemos encontrar:
1. Mando Médico Asistencial: Médico designado. Es el encargado de la
organización de trabajo en el PMA. Supervisa el triage, asistencia y
estabilización de víctimas de la zona asistencial, así como la
disponibilidad de equipo y material sanitario. También realiza la
distribución de heridos y determina el orden de traslado, recurso
necesario para ello y centro de destino.

2. Responsable de Evacuación: Enfermero designado, que registra y

coordina las evacuaciones a los centros sanitarios. Realiza una
observación de los heridos hasta que se realiza el traslado. Registra los
datos de la víctima, el recurso y el hospital de destino y coordina los
traslados. Informa al Mando Médico Asistencial del estado de las
víctimas y del momento en el que hay posibilidad de traslado.

3. Registro y Filiación: TES designado, encargado del registro y filiación de

heridos cuando entran al PMA.

El trabajo en el PMA puede escalonarse en las siguientes fases:

1. Entrada de paciente: registro y filiación.
2. Asistencia: estabilización y segundo triage para priorizar los traslados.
3. Salida de paciente: registro de filiación, datos clínicos, recurso
encargado del traslado y centro de destino.

El PMA tiene una organización específica, que ayuda a organizar a las víctimas
en función de su nivel de prioridad, de tal manera que se compone en forma de
módulos que se encuentran unidos o próximos entre sí:

• Zona de recepción y triage.

• Zona de urgencia absoluta (Prioridad 1 o color Rojo).
• Zona de urgencias relativas (Prioridad 2 o color Amarillo).

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 • Zona de espera o embarque.

Además, se constituyen dos áreas no asistenciales:

• Redil: zona de concentración de personas ilesas o catalogados con color
verde, suele situarse en una zona próxima pero diferenciada al propio
PMA, donde estas víctimas permanecen controladas, se realiza su
identificación y se organiza su traslado en vehículos no sanitarios hacia
Centros de Atención Primaria.
• Morgue: es la zona de agrupamiento de fallecidos, y puede dividirse
entre los que fueron clasificados en un primer momento con color Negro,
que permanecen en el lugar inicial, a menos que deban ser movilizados
para permitir la asistencia a otras víctimas, y los que inicialmente fueron
catalogados como vivos pero finalmente fallecen. Suele considerarse
uno de los laterales del PSA para la ubicación de fallecidos durante su
asistencia en este lugar, dejando así espacio para la llegada de nuevas
víctimas.

Tras su asistencia en el PMA, cuando se determine el traslado de algún

paciente hasta al centro útil, el Responsable de Recursos indicará al TES de la
unidad que acuda desde la zona de estacionamiento hasta la zona de
evacuación junto al PSA.

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