Carlos Mario Barros Liñán

Especialista en Medicina de Urgencias,

Universidad de Antioquia
Urgentólogo Clínica León XIII

Trauma por explosiones.

Introducción
El trauma por explosiones se ha convertido en un suceso que,
cada vez más frecuentemente, se debe enfrentar en los
servicios de urgencias. En nuestro país se desarrolla un
conflicto con una evolución superior a cuatro décadas donde
los eventos terroristas con explosivos y el uso de minas
antipersonales han causado la muerte de miles de personas. El
Grupo de Memoria Histórica en su informe del año 2013,
calcula que han ocurrido 95 atentados terroristas entre 1988 y
el 2012 con un total de 223 víctimas fatales y 1.343 heri¬dos;
es de anotar que no se incluyen en estos datos los hechos
cometidos por organizaciones delincuenciales asociadas al
narcotráfico. Por otro lado las minas antipersonales entre 1990-
2013 han causado 10.445 víctimas: 2.134 fatales y con heridas
8.311 correspondiendo a 6.438 militares y 4.007 civiles; y sin
contar los traumas por contacto con munición sin explotar.
Asociado con esto no hay que olvidar los eventos que se
producen en la vida civil ordinaria como explosiones en fábricas
de materiales inflamables, uso y mal uso de la pólvo¬ra, las
originadas por fugas de gas natural o propano, todos estos
eventos nos colocan en serio riesgo, de ahí la prioridad de que
el personal de los servicios de salud esté capacitado, conozca
bien la fisiopatología de este tipo de trauma, y las normas para
la atención de las emergencias y desastres ligadas a este
fenómeno; una mínima garantía de la competencia del sistema
para enfrentar las situaciones individuales y colectivas que se
derivan de una explosión mayor.
Bases físicas de una explosión
Los explosivos causan una rápida conversión de sólido o
líquido a gas causando una liberación súbita de energía(Figura
1 ). Son clasificados actualmente como explosivos de alto
orden o de bajo orden.
Los explosivos de alto orden pueden desencadenar una onda
expansiva o fenómeno de hiperpresión que puede causar
lesiones primarias por estallido, ejemplos de este tipo de
explosivos son la dinamita, TNT, C4, semtex, nitroglicerina y
aceite combustible de nitrato de amonio (ANFO). La
hiperpresión generada por estas detonaciones supera la
presión atmosférica (14,7 PSI o 760 mmHg); el trauma que
produce la elevación de la presión atmosférica es menor
cuando la víctima se encuentra en un espacio abierto y su
gravedad es inversamente proporcional a la distancia(Figura3 y
Cuadro 1); por otro lado, en recintos cerrados el daño es
particularmente grave y en tales circunstancias la distancia
relativa al centro de la explosión no tiene mayor significado, por
cuanto la presión de la onda explosiva se aumenta en forma
geométrica por el reflejo de paredes, techo y suelo(Figura 2).
Los explosivos de bajo orden liberan su energía de forma
mucho más lenta pero con una elevada capacidad de
deflagración, destacan las granadas, la pólvora, las bombas
basadas en petróleo puro como los cocteles Molotov, cilindros
bomba entre otros.
Figura 1. Relación presión-tiempo en un medio abierto (curva
de Friedlander): aumento súbito, casi instantáneo, y muy breve
de la presión atmosférica (pico de sobrepresión, seguido de
una reducción exponencial). Tomado de EMC Anestesia y
Reanimacion Feb 2014.
Figura 2. Diferencias del comportamiento de la onda de
sobrepresión en espacios abiertos(izquierda) y
cerrados(derecha). Tomado de World J Surg (2012) 36:966–
972.

Cuadro 1. Relaciones entre el pico de sobrepresión y el efecto

lesivo.

Tomado de EMC - Anestesia-Reanimación Feb 2014.

Fisiopatología
Las lesiones traumáticas a causa de una explosión se han
dividido en primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y
algunos grupos hablan de un quinto grupo, identificado en
algunos pacientes (Cuadro 2).

Lesiones primarias:
También conocidas como lesiones por estallido, asociadas,
predominantemente, con explosivos de alto orden. Entre los
órganos que más se afectan durante las explosiones se
encuentra la membrana timpánica, para producirse una lesión
de la misma se necesitan 5,4 PSI; en presencia de mayores
presiones los huesecillos pueden ser desplazados y es
necesario de 56 a 76 PSI (3,8 a 5,2 atmósferas) para dañar
otros órganos. Entonces, en ausencia de ruptura de la
membrana timpánica las lesiones primarias en órganos que
contienen aire o interfase aire- líquido son menos probables,
pero no descartables del todo.
El segundo órgano que más sufre lesiones por hiperpresión es
el pulmón y la causa de mayor mortalidad. La diferencia de
presiones que atraviesa la membrana alvéolo-capilar causa
disrupción, he¬morragia, contusión pulmonar (aparece como
edema en patrón de alas de mariposa en la radiografía de
tórax), neumotorax, hemoneu- motórax, neumomediastino y
enfisema subcutáneo; la disrupción de la membrana alvéolo-
capilar puede originar embolismo gaseoso agudo que puede
llevar a lesión cerebral y del cordón espinal; es de anotar que
este tipo de lesiones se presentan aun en la presencia de
chalecos militares que protegen contra proyectiles.
Las lesiones primarias del tracto gastrointestinal son raras.
Alre¬dedor del 1,2% de pacientes expuestos a explosiones
sufren trauma del tracto gastrointestinal. El colón es la viscera
hueca más frecuen¬temente afectada, seguida del intestino
delgado; se pueden presentar perforaciones, isquemia
mesentérica o infartos que pueden originar perforaciones
dando lugar a un cuadro típico de abdomen agudo de
presentación tardía.
El trauma ocular por lesiones primarias incluye ruptura del
globo ocular, retinitis grave e hifema; las fracturas faciales son
comunes pueden ser dadas por trauma directo u objetos en
desplazamien¬to. En el cerebro, se incluyen lesiones como la
concusión cerebral y el barotrauma causado por embolismo
gaseoso agudo, lesiones por golpe y contragolpe, a pesar del
uso de casco protector.

Lesiones secundarias:
Las lesiones secundarias son la causa más común de muerte
durante una explosión, como resultado de los efectos de los
proyectiles, excepto cuando hay colapso de estructuras
asociadas. Dichos proyectiles pueden ser incluidos,
intencionalmente, dentro del dispositivo, pueden ser incluidos
bolas de acero, clavos, tornillos y tuercas; o aparecer
secundarios a la onda explosiva como la metralla militar, vidrios,
partes humanas.
Este tipo de trauma es más frecuente que las lesiones
primarias. Pueden ser afectadas las diferentes partes del
cuerpo como cabeza,cuello, tórax, abdomen extremidades, en
la forma de trauma penetrante o cerrado, fracturas,
amputaciones traumáticas o trauma de tejidos blandos. Todas
estas heridas se consideran contaminadas y no deben recibir
cierre primario; aproximadamente un 10% de sobrevivientes de
explosiones tienen trauma ocular incluyendo perforaciones de
vidrio a alta velocidad.

Lesiones terciarias:
Este tipo de lesiones ocurren al ser lanzadas las personas por
el viento originado por la explosión sobre objetos fijos,
causando lesiones abiertas o cerradas. Las lesiones más
frecuentes son las fracturas y el trauma encefalocraneano
cerrado; pero, se pueden observar amputaciones,
empalamientos, cualquier parte del cuerpo puede ser afectada.
Por otro lado, las explosiones pueden causar colapso
estructural, fragmentación de edificios y vehículos
incrementando así la mortalidad; asociado a este fenómeno se
encuentra el síndrome de aplastamiento (crush syndrome) y
síndrome compartimental. El síndrome por aplastamiento es
descrito como un desarreglo metabólico secundario al daño del
tejido muscular, con la subsecuente liberación de mioglobina,
uratos, fosfatos y potasio que evoluciona a una falla renal
oligúrica, aumentando el riesgo de muerte por hi- perkalemia y
acidosis, lo que require manejo con hidratación durante las
fases de rescate prehospitalario.
El síndrome compartimental surge del daño de un grupo
muscular dentro de un compartimento inelástico, inicialmente
con edema que progresivamente aumenta la presión dentro de
dicho compartimento llevando a la isquemia, se establece así
un círculo vicioso que finalmente puede terminar en síndrome
semejante al de aplastamiento; afecta principalmente las
extremidades, asociado o no a facturas de huesos largos, más
raramente los glúteos o pared abdominal; el signo
característico es el dolor fuera

de proporción respecto al trauma el cual se exacerba con el

movimiento pasivo del grupo muscular bajo tensión. La
fasciotomía y la descompresión del compartimiento deben
hacerse lo más pronto posible; en el paciente con alteración del
estado de conciencia debe vigilarse estrechamente la presión
del compartimiento, para determinar el momento de la
necesidad de fasciotomía.
Lesiones cuaternarias:
Las lesiones cuaternarias incluyen aquellas lesiones no
causadas por los mecanismos anteriormente expuestos como
las quemaduras (térmica o química), inhalación tóxica,
exposición a radiación, asfixia (dada por la inhalación de
monóxido de carbono y cianuro dada por la combustión
incompleta de materiales que lo contienen); este tipo de
lesiones también incluyen la exacerbación de condiciones
médicas tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, enfermedad coronaria.
Lesiones quinarias:
Las lesiones quinarias se refieren a la contaminación de tejidos
dado por la liberación de materiales químicos, biológicos
(incluyen¬do la transmisión de hepatitis y VIH asociada a la
contaminación por tejidos humanos), o radiactivos asociados a
un dispositivo explosivo que se liberan durante la detonación.
En los últimos años se ha descrito un estado hiperinflamatorio
no asociado con la severidad del trauma. Los primeros casos
se descri¬bieron durante un ataque suicida en un club nocturno
en la ciudad de Tel-Aviv, al parecer se debió a la absorción de
un particular tipo de explosivo pentaerythritol-tetra-nitrato
(PETN) que posee propie¬dades vasodilatadoras; sin embargo,
tal estado hiperinflamatorio debe ser diferenciado de heridas no
diagnosticadas que puedan causar dicha inestabilidad
hemodinámica.
Figura 3. Relación de distancia entre pico de sobrepresión y
efecto lesivo.

Tomado de EMC - Anestesia-Reanimación Feb 2014.

Cuadro 2. Clasificación de las lesiones por explosiòn.

Tomado de EMC - Anestesia-Reanimación Feb 2014.

Cuadro 3. Principales signos clínicos de blast.

Tomado de EMC - Anestesia-Reanimación Feb 2014

Tratamiento
Una vez el servicio de emergencias es notificado de la
ocurrencia de una explosión o evento terrorista debe ser
adecuada un área para realización de triage; en la mayoría de
los casos en la entrada principal. Dicha área también puede ser
utilizada para la realización de procedimientos de
descontaminación y, en lo posible, tener un área adicional para
heridas menores, recordar que la oleada de pacientes que
ingresan los primeros minutos llegan de manera espontánea, la
mayoría de la veces por sus propios medios con heridas
menores. Luego se presentan aquellos que requieren manejo
intrahospitalario que no podían desplazarse por sus propios
medios del sitio del evento; es importante tener algún
conocimiento del tipo de evento ya que puede determinar el
tipo de lesiones en las víctimas. En general, las lesiones son
más severas o no si suceden en espacios cerrados o abiertos,
si hay presencia o no de colapso estructural.
Los pacientes víctimas de explosiones que requieren manejo
in- trahospitalario se consideran con un patrón de trauma
multidimen- sional que constituye todo un reto para su manejo
debido a la presencia de tres o más regiones lesionadas en un
contexto de múltiples heridos y presencia, algunas veces, de
recursos disminuidos, dando todas las condiciones para un
aumento de mortalidad.
En general, todos los pacientes deben recibir una estabilización
inicial según el enfoque ABCDE como mínimo, al igual que
cualquier víctima de trauma, deben ser interrogados de manera
ágil por la presencia de tinitus, sordera, dolor de oído, náuseas,
vértigo, amnesia retrograda, dolor abdominal, urgencia para
defecar, dolor ocular; aquellos sin evidencia de lesión de la
membrana timpánica ni de lesiones externas, pueden ser
dados de alta inmediatamente con recomendaciones y signos
de alarma de síntomas respiratorios (disnea, tos, hemoptisis) y
gastrointestinales (dolor abdominal persistente, náuseas,
vómito) de volver a re-consultar.
Los pacientes con lesiones de la membrana timpánica deben
ser ingresados para observación por lo menos ocho horas, se
les debe realizar una radiografía de tórax y vigilancia con
oximetría para detectar disminución en los niveles de
saturación de oxígeno que indicarían presencia de barotrauma,
aun antes de que los síntomas como cianosis, disnea,
hemoptisis, requieran manejo; se realiza con oxígeno
suplementario con máscara de oxígeno hasta la intubación
orotraqueal si es necesario; no olvidar manejar presiones
inspirato- rias picos en la vía aérea menor a 40 cmH20,
hipercapnia permisiva y uso cuidadoso de la presión positiva en
la vía aérea al iniciar la ventilación mecánica, para disminuir la
probabilidad de empeorar el barotrauma o producir embolismo
aéreo sistémico; deben usarse las sondas a tórax, a necesidad,
si hay evidencia de neumotorax o hemoneumotórax. Por otro
lado, el manejo de la ruptura timpánica, en caso de no haber
empeoramiento clínico es, por lo general, expec-tante; se debe
evitar irrigar el conducto auditivo, sumergir la cabeza en agua o
la natación, están indicados los antibióticos óticos. Si hay
evidencia de disfunción del séptimo par craneal o daño
vestibular que sugiere trauma severo, el paciente debe ser
remitido para ma¬nejo ambulatorio, se recomienda curso corto
de esferoides para ma¬nejo de sordera aguda si no existen
contraindicaciones para usarlos.
El embolismo gaseoso debe ser sospechado en caso de
pérdida súbita de la visión, déficit neurológico focal asociado,
dolor torácico o pérdida súbita del estado de conciencia al
examen físico; se puede observar piel moteada con presencia
de burbujas a la fundoscopia. El tratamiento es oxígeno
suplementario, colocar el paciente en de¬cúbito lateral
izquierdo, y posición trendelemburg. El tratamiento definitivo es
la cámara hiperbárica.
El manejo de líquidos endovenosos debe ser cuidadoso; se
busca tener un pulso palpable, frecuencias cardíacas por
debajo de 120 latidos por minuto, presiones sistólicas alrededor
de 100 mmHg y retorno del estado de conciencia. En caso de
sangrado no controlado en extremidades y torso, está indicado
la resucitación control daño (excepto el uso de reanimación
hipotensiva en paciente con trauma craneoencefálico), el uso
de torniquetes sobre extremidades amputadas o con daño
extenso con poca posibilidad de recuperación pero con la
presencia de sangrado profuso está indicado, asociado al uso
de ácido tranexámico a las dosis indicadas, además el
cubrimiento antibiótico para las fracturas abiertas, su
inmovilización y la realización de lavado de heridas para
disminuir la contaminación. Recordar que el uso inadecuado de
líquidos predispone a sobrecarga hídrica pulmonar,
empeorando la hipoxemia de base.
En caso de evidencia de lesión neurológica y de acuerdo con la
estabilidad del paciente, éste debe ser llevado a tomografía
simple de cráneo con el fin de documentar la lesión y la
posibilidad de tratamiento, además de los otros cuidados como
sedación y analgesia, manejo avanzado de la vía aérea en
aquellos que lo requieran con uso adecuado de la ventilación
mecánica.
Los pacientes con evidencia o sospecha de trauma ocular dada
por sensación de cuerpo extraño, disminución de la capacidad
visual, dolor o irritación o edema periorbitario, deben ser
remitidos para valoración oftalmológica.

Algunas situaciones especiales corresponden a poblaciones

como niños, embarazadas y adultos mayores, en general los
niños al igual que los ancianos que sufren lesiones por
explosión presentan mayor posibilidad de lesión primaria
pulmonar, además de mayor requerimientos de UCI y aumento
de estancia hospitalaria debido a su fragilidad; las
embarazadas tienen riesgo elevado de abrupcio de placenta
aunque el daño al feto directamente es poco frecuente por la
protección ofrecida por el líquido amniótico debido a las
razones anteriormente expuestas; aquellas pacientes en
segundo y tercer tri-mestre de embarazo deben recibir
monitoreo fetal, realización de ecografía obstétrica y valoración
por ginecología.
Debemos estar atentos al riesgo que corremos cuando nos
enfrentamos a este tipo de situaciones de múltiples heridos,
sobre todo, cuando están asociados a eventos terroristas;
siempre debemos cuidar de nuestra seguridad e integridad
física debido a los niveles de ira, frustración y violencia que se
generan, y tratar así de no resultar afectados. Manejar este tipo
de situaciones nunca ha sido fácil, no debemos olvidar el riesgo
de contaminación ya sea por vía inhalatoria o por contacto
durante la atención de este tipo de pacientes.

Cuadro 4. Algoritmo sugerido de decisiones.

Tomado de EMC - Anestesia-Reanimación Feb 2014

Bibliografía

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