PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

MANEJO DE LESIONES POR PRESIÓN

Con el fin de mejorar el manejo de las lesiones por presión grado I y grado II y evitar la
aparición de las zonas de presión en el servicio de Hospitalización se tomarán las siguientes
medidas de prevención, curación y cuidado diario de la piel en pacientes encamados y/o
postrados; Asimismo, se tomarán medidas de revisión de la piel en el momento del ingreso y
el fortalecimiento de los registros clínicos de enfermería.

Tipo de lesión Manejo

Zonas de presión
Características: Enrojecimiento
blanqueable que cede con la
digito presión, lubricación de la
piel y cambios de posición
Lesiones por presión Grado I
Características: Enrojecimiento
intenso (rojo oscuro no
blanqueable, no cede a la
digito presión) eritema amplio,
dolor, calor.
1. Colocación de Apósito Allevyn para protección
(Apo1521).
2. Se debe observar diariamente la piel del paciente en
cada entrega de turno, descubrir el apósito y observar si
persiste el enrojecimiento, el eritema o hay pérdida de la
integridad cutánea.
3. En caso de signos de empeoramiento de la lesión
informar inmediatamente a jefe de turno.
1. Colocación de apósito Allevyn para protección
(Apo1521).
2. Se debe observar diariamente la piel del paciente en
cada cambio de turno, realizar cambios de posición
estrictos y lubricación de la piel cada dos horas.
3. Observar e informar al jefe de turno si la piel presenta
pérdida parcial de su continuidad, formación de flictenas,
salida de material seroso o serohemático.

Medida Preventiva Cambios estrictos de posición cada 2 horas:

* Cambiar de posición a un paciente favorece a la
circulación de la sangre, ayuda a mantener la piel
saludable y a prevenir las lesiones por presión,
proporcionan descanso y confort.

Tipo de lesión Manejo

Lesiones por presión Grado II
Características: Pérdida parcial
del espesor de la piel ( primer
capa epidermis), formación de
flictenas (Separación de la
epidermis de la dermis),
desfacelación de la piel, salida de
material seroso, serohemático o
purulento.
Flictena integro: se considera
1. Observar diariamente la piel con el fin de identificar
signos de complicación en la lesión como: lecho oscuro
de la herida, tejido necrótico, tejido pálido, cavitaciones
(espacios muertos), exposición de tejido celular
subcutáneo, dolor intenso.
2. Realizar diariamente curación de la lesión después del
baño de cada paciente de la siguiente manera:
* limpiar la zona de la lesión con solución salina normal.
* Secar la piel a toques con gasa.
*Cubrir los bordes perilesionales con crema rica en oxido
Grado II de zinc (yodora, sulfa plata, pasta al agua, pasta lassar,
almipro poner una capa fina, ojo solo en los bordes).
* cubrir el lecho de la herida con apósito Bactigras.
* Cubrir con apósito Bactigras para generar una capa
protectora y minimizar el riesgo de infección; el bactigras
evita que los apósitos externos se adhieran en la peil
afectada, cubrimos con una capa de gasa y sobre la
misma colocamos un Apósito Curity (código de solicitud
en sistema Apo1111).
* Fijar con micropore, colocar fecha de curación, tipo de
apósito y nombre de quién realiza.
Medida Preventiva Cambios estrictos de posición cada 2 horas:
* Cambiar de posición a un paciente favorece a la
circulación de la sangre, ayuda a mantener la piel
saludable y a prevenir las lesiones por presión,
proporcionan descanso y confort.
Mantener el paciente seco:
*Cambiar el pañal cada que sea necesario.
*cambiar los apósitos externos de las lesiones en manejo
por enfermería y por TEO cada que el paciente lo
requiera.

ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN

1. Semaforizar el tablero de cada uno de los pisos del servicio de Hospitalización con círculos
verdes fluorescentes (color manilla de LPP) para identificar el número de pacientes
encamados y postrados que se encuentren en riesgo alto de adquirir una lesión por presión.

2. Tener en cuenta el número de pacientes que requieren cambios de posición cada dos
horas, control de humedad y observación diaria de la piel (retiro diario de apósitos Allevyn
para protección, retiro diario de apósitos Curity en lesiones por presión grado II para
identificar cambios en piel o empeoramiento de las mismas).

3. Asignar un auxiliar de enfermería para que informe y controle cada dos horas los cambios
de posición, dentro de lo posible enviar registro fotográfico de los cambios de posición a la
Jefe Líder de Seguridad del Paciente.

4. Informar inmediatamente a la Jefe líder de Seguridad del paciente ante cualquier cambio
desfavorable en la lesión, definir interconsulta por terapia enterostomal.