ANEXO DEL FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL

NOMBRE DEL DECLARANTE: Rotman Amelgar Sales Maldonado NIT: 79376517

ACTIVO
1 ACREENCIAS (CUENTAS POR COBRAR) DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Nombre:
a) Dirección: Q Q Q
Descripción:
Nombre:
b) Dirección: Q Q Q
Descripción:
TOTAL ACREENCIAS Q Q Q
2 ALHAJAS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Cadenas: Oro: ( ) Plata: ( X )
Platino: ( ) Piedras Preciosas: ( ) Q 900.00 Q Q
Pulseras: Oro: ( ) Plata: ( )
Platino: ( ) Piedras Preciosas: ( ) Q Q Q
Anillos: Oro: ( ) Plata: ( )
Platino: ( ) Piedras Preciosas: ( ) Q Q Q
Aretes Oro: ( ) Plata: ( )
Platino: ( ) Piedras Preciosas: ( ) Q Q Q
Relojes Oro: ( ) Plata: ( )
Platino: ( X ) Piedras Preciosas: ( ) Q 650.00 Q Q
Otros: Oro: ( ) Plata: ( )
Platino: ( ) Piedras Preciosas: ( ) Q Q Q
TOTAL ALHAJAS Q 1,450.00 Q Q
3 3.1 BANCOS NACIONALES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Banco: Banrrural Monetaria: ( ) Ahorro: ( X ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: 4648048664 Q 3,000.00 Q Q
Banco: Industrial Monetaria: ( ) Ahorro: ( X ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: 2356035078 Q 250.00 Q Q
Banco: Monetaria: ( ) Ahorro: ( ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: Q Q Q
Banco: Monetaria: ( ) Ahorro: ( ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: Q Q Q
Banco: Monetaria: ( ) Ahorro: ( ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: Q Q Q
Banco: Monetaria: ( ) Ahorro: ( ) Plazo Fijo: ( )
Cta. No.: Q Q Q
TOTAL BANCOS NACIONALES Q 3,250.00 Q Q
3.2 BANCOS EXTRANJEROS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Banco: Cta. No.: Q Q Q
Banco: Cta. No.: Q Q Q
TOTAL BANCOS EXTRANJEROS Q Q Q
4 BIBLIOTECA DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Enciclopedias: Q Q Q
Didácticos o de Instrucción: Q Q Q
Literatura: Q Q Q
Religiosos: Q Q Q
Otros: Q Q Q
TOTAL BIBLIOTECA Q Q Q
5 DIVERSOS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Teléfono Móvil: Redmin C10 Q 2,800.00 Q Q
Mobiliario y Equipo de Oficina Profesional: Q Q Q
Computadora y Accesorios: Laptop Dell Q 3,500.00 Q Q
Maquinaria: Q Q Q
Taller: Q Q Q
Mausoleos: Q Q Q
Títulos de Agua: Q Q Q
Acciones de Bancos y Otras: Q Q Q
Cooperativas: Q Q Q
Mon. ( ) Ahor. ( ) Aport. ( ) Cta. No.: Q Q Q
Otros: Q Q Q
TOTAL DIVERSOS Q 6,300.00 Q Q
6 MENAJE DE CASA (Muebles o aparatos electrodomésticos) DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Sala: Q Q Q
Comedor: Q Q Q
Cocina: Q Q Q
Dormitorio: Q Q Q
Estudio: Q Q Q
Otros: Q Q Q
TOTAL MENAJE DE CASA Q Q Q

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 ACTIVO
7 SEMOVIENTES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Cantidad:_______Bovino (s) Valor Unidad Q Q Q Q
Cantidad:_______Equino (s) Valor Unidad Q Q Q Q
Cantidad:_______Porcino (s) Valor Unidad Q Q Q Q
Cantidad:_______Caballar (s) Valor Unidad Q Q Q Q
Otros: Q Q Q
TOTAL SEMOVIENTES Q Q Q
8 VEHÍCULOS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
a) Tipo de Vehículo: Moto Placas: MO953DTZ Modelo: 2016
Certificado de
Blanco con rojo y Propiedad (SAT):
Color: Marca: FREEDOM Q 9,500.00 Q Q
franjas multicolor

Chasis: LBMPCKl37G1000252 Línea: MAX150

Serie: LBMPCKl37G1000252 No. De Motor: UX150*2G150469*
b) Tipo de Vehículo: Moto Placas: MO910HHH Modelo:
Rojo blanco negro con Certificado de
Color: Marca: HONDA Propiedad (SAT): Q 24,500.00 Q Q
franjas multicolor
Chasis: LTMKD1196M5103811 Línea: XR150L
Serie: LTMKD1196M5103812 No. De Motor: KD07E-2305882
c) Tipo de Vehículo: Placas: Modelo:
Color: Marca: Certificado de Q Q Q
Propiedad (SAT):
Chasis: Línea:
Serie: No. De Motor:
d) Tipo de Vehículo: Placas: Modelo:
Color: Marca: Certificado de Q Q Q
Propiedad (SAT):
Chasis: Línea:
Serie: No. De Motor:
TOTAL VEHÍCULOS Q 34,000.00 Q Q
9 BIENES INMUEBLES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
URBANOS
Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
a)
O con Escritura Pública No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
b)
O con Escritura Pública No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
c)
O con Escritura Pública No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
d)
O con Escritura Pública No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
TOTAL URBANOS Q Q Q
RÚSTICOS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
a) Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
O con Escritura Publica No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
b) Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
O con Escritura Publica No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
c) Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
O con Escritura Publica No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
d) Ubicación:
Finca No.: Folio No.: Libro No.:
O con Escritura Publica No.: Con Fecha:
Extendida por el Abogado(a): Q Q Q
TOTAL RÚSTICOS Q Q Q

TOTAL ACTIVO Q 45,000.00 Q Q

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 PASIVO
1 1.1 BANCOS NACIONALES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
TOTAL BANCOS NACIONALES Q Q Q
1.2 BANCOS EXTRANJEROS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
Banco:
Préstamo No.: Q Q Q
TOTAL BANCOS EXTRANJEROS Q Q Q
2 CASAS COMERCIALES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Entidad:
Crédito No.: Q Q Q
Entidad:
Crédito No.: Q Q Q
Entidad:
Crédito No.: Q Q Q
TOTAL CASAS COMERCIALES Q Q Q
3 PERSONAS INDIVIDUALES DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Nombre:
Direccion:
Teléfono: Q Q Q
Nombre:
Direccion:
Teléfono: Q Q Q
TOTAL PERSONAS INDIVIDUALES Q Q Q
4 PERSONAS JURÍDICAS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
4.1 TARJETAS DE CRÉDITO
Banco:
Últimos 4 dígitos de la Tarjeta: XXXX - XXXX - XXXX - 0000 Q Q Q
Banco:
Últimos 4 dígitos de la Tarjeta: XXXX - XXXX - XXXX - 0000 Q Q Q
Banco:
Últimos 4 dígitos de la Tarjeta: XXXX - XXXX - XXXX - 0000 Q Q Q
Banco:
Últimos 4 dígitos de la Tarjeta: XXXX - XXXX - XXXX - 0000 Q Q Q
TOTAL TARJETAS DE CRÉDITO Q Q Q
4.2 COOPERATIVAS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Nombre de Coop.:
No. De Crédito: Q Q Q
Nombre de Coop.:
No. De Crédito: Q Q Q
TOTAL COOPERATIVAS Q Q Q
4.3 OTROS DECLARANTE CONYUGE HIJOS
Nombre: No.: Q Q Q
Nombre: No.: Q Q Q
Nombre: No.: Q Q Q
TOTAL OTROS Q Q Q
TOTAL PERSONAS JURÍDICAS Q Q Q
TOTAL PASIVO Q0 Q Q

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