Actividad Semana 2

Auditoría y Control de Calidad en Salud

Nombres: XAVIER DAGNOIS MONTOYA GÓMEZ - JOHAN EDUARDO SÁNCHEZ ALDANA

1. EL SUCESO ESTÁ RELACIONADO CON:

Infección: Procedimiento: Accidente : Prestación del Servicio: X Registros:

Medicamento: X Dispositivo o insumo: Administrativo: X Comportamiento o creencias: X
Infraestructura: Organización: Caídas: Otro:

2. CRONOLOGÍA DEL EVENTO

Paciente de 16 años de edad consumidor de sustancias psicoactivas bajo la tutoría de una IPS operaria del ICBF bajo la modalidad de Externado para la atención de NNA en situación
de consumo de sustancias psicoactivas, el paciente se presenta a la IPS a recibir su atención por lo profesionales de dicha entidad como requerimiento del ICBF, es asignado a la IPS
con anotaciones “Paciente egresado de instituto psiquiátrico bajo tratamiento de medicamentos (Clonazepam) bajo la prescripción médica del especialista tratante”, el paciente es
admitido bajo la autorización del acudiente presente, se dictan normas y demás de la IPS de modalidad externado para la atención de NNA con problemas de adicción, el paciente
recurre con frecuencia a sus tutorías de estimulación a la personalidad, a sus atenciones por psicología y trabajo social con total normalidad, el paciente con el pasar del tiempo se
mezcla con otros pacientes ya que la IPS maneja de manera grupal las atenciones y no de manera individual como le había requerido el ICBF, el paciente en mención adquiere
desordenes de comportamiento similares a los de otros paciente en atención en la IPS, esto conlleva a que el paciente sea intervenido individualmente por los profesionales de la IPS
(Psicóloga y Trabajadora Social), el paciente poco colaborador con las inversiones, sigue asistiendo a sus tutorías y atenciones por parte de los profesionales tratantes de la IPS, sigue
mezclándose con los pacientes que presentan desordenes de comportamiento y consumo de sustancia dentro de la institución sin respeto alguno hacia las ordenes interpuestas por los
profesionales y trabajadores de la IPS, la ingesta de medicamentos prescritos por parte del especialista tratante del instituto psiquiátrico era frecuente en la IPS, ya que el paciente
en mención se encargaba de ingresar esta sustancia a la IPS de manera ilegal, tanto así que los pacientes con los cual siempre frecuentaba tomaban de este mismo medicamento sin la
prescripción o la sobre advertencia de un especialista sobre las posibles consecuencia del consumo frecuente e ingerir medicamentos no prescritos para su tratamiento, a lo que
resulta en una sobredosis y posible intoxicación bajo la ingesta de este medicamento, el personal de la IPS realiza las maniobras requeridas para este tipo de eventos adversos, la IPS
al no contar con un profesional médico constante en la IPS, el paciente es remitido a una clínica de la ciudad bajo urgencia, donde recibe los tratamientos adecuados para su
complicación, el cual debe ser intervenido y hospitalizado bajo observación de especialistas para posibles complicaciones.
 3. DESENLACE(S) GENERADO(S) POR EL EVENTO

Muerte: Hospitalización: X
Enfermedad o daño que amenaza la vida: Incapacidad prolongada:

Daño de una función o estructura corporal: Grave Intervención: Médica X

Leve Quirúrgica

4. CLASIFICACIÓN

Evento Adverso: _X_

Incidente___
Leve___ Moderado___ Grave___ Prevenible _X_ No prevenible: ___

5. FACTORES CONTRIBUTIVOS

Tarea y tecnología NO APLICA

Equipo de trabajo EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (TUTOR CAPACITADO PARA ATENCIÓN ADOLECENTE, PSICÓLOGO, TRABAJADORA SOCIAL, PSIQUIATRA), COLABORADORES INTERNOS DE LA IPS.

Individuo LA CARGA LABORAL DE CADA PROFESIONAL PARA EL CONTROL Y MANEJO DE LOS PACIENTES DE MANERA GRUPAL.

Paciente PACIENTES POCO COLABORADORES, OMISIONES A ORDENES INTERPUESTAS POR LOS PROFESIONALES TRATANTES, RELACIONES NADA CONVENIENTES PARA SU TRATAMIENTO.

Organización y gerencia LIMITACIÓN PARA LA CONTRATACIÓN DE PERSONAL MÉDICO PROFESIONAL PARA LA ATENCIÓN ESTE TIPO DE EVENTOS ADVERSOS, FALTA DE SEGURIDAD Y CONTROL PARA LA
REVISIÓN DE ALGUN INGRESO ILEGAL DE OBJETOS O SUSTANCIAS PROHIBIDAS DENTRO DE LA INSTITUCIÓN.
Ambiente LA ATENCIÓN CON UN GRUPO DE PACIENTES CON DESORDEN DE COMPORTAMIENTO Y POCO COLABORADORES.

Contexto institución NO APLICA

6. ACCIONES INSEGURAS
FALLAS ACTIVAS: FALTA DE CONTROL EN EL INGRESO DE LOS PACIENTES, EL MANEJO INADECUADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO POR EL TIPO DE ATENCIÓN (GRUPAL),
Acciones NO SEGMENTACIÓN POR TIPO PACIENTES.
FALLAS LATENTES: NO INTERVENCIÓN ACTIVA ENTRE EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Y EL NÚCLEO FAMILIAR DEL PACIENTE.

Omisiones EL NO TENER EN CUENTA LAS RECOMENDACIONES POR PARTE DEL ICBF SOBRE EL TRATAMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL POR PACIENTE Y NO DE MANERA GRUPAL, LAS
OMISIONES DEL PACIENTE A LAS ÓRDENES Y A LAS NORMAS DE LA IPS.

Negligencias NO CONTAR CON LA CONTRATACIÓN DE PERSONAL DE SEGURIDAD PARA EL INGRESO Y EL CONTROL DE PACIENTES.

7. BARRERAS Y DEFENSAS

Físicas NO APLICA

Tecnológicas EL DETECTOR DE METALES PARA EL INGRESO PACIENTES, YA QUE PUEDE CONSIDERARSE UNA POBLACIÓN AGRESIVA Y VIOLENTA POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS.

Administrativas LA CONTRATACIÓN DE UN PROFESIONAL MÉDICO PRESENTE EN CASO DE EVENTOS ADVERSOS COMO EL MENCIONADO, EL PROCESO DE HABILITACIÓN PARA PRESTAR
SERVICIOS MÉDICOS.

Humanas LA SOCIALIZACIÓN CONTINUA SOBRE LOS DEBERES Y DERECHOS, Y LAS NORMAS QUE CUMPLIR POR PARTE DE LOS PACIENTES, CAPACITACIÓN SOBRE LAS POSIBLES ACCIONES
EN EVENTOS ADVERSOS.
 8. PLAN DE ACCIÓN

No. Acción Responsable Fecha

IMPLEMENTAR UN PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL PARA EL INGRESO DE LOS PACIENTES POR EL DIRECCIÓN SIN FECHA DESIGNADA
1 POSIBLE INGRESO DE SUSTANCIA PSICOACTIVAS Y OBJETOS CORTO PUNZANTES. PARA SU IMPLEMENTACIÓN
ADMINISTRATIVA

GESTIONAR LOS PERMISOS DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS PARA FORMULACIÓN DIRECCIÓN SIN FECHA DESIGNADA
2 RESPONSABLE DE FÁRMACOS A LOS PACIENTES QUE REQUIERAN ESTE TIPO TRATAMIENTOS. ADMINISTRATIVA PARA SU IMPLEMENTACIÓN

GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL REFERENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, PARA QUE PUEDA INCIDIR DIRECCIÓN SIN FECHA DESIGNADA
3 EN LOS POSIBLES EVENTOS ADVERSOS. ADMINISTRATIVA PARA SU IMPLEMENTACIÓN

SEGUIMIENTO CONTINUO A LOS CASOS DE MAYOR PREOCUPACIÓN DE POSIBLE REINCIDENCIA HACIA EL EQUIPO SIN FECHA DESIGNADA
4 CONSUMO DE SUSTANCIAS, ACCIONAR EL PLAN DE MANEJO EN LOS CASOS GRAVEDAD. INTERDISCIPLINARIO PARA SU IMPLEMENTACIÓN

10. LECCIONES APRENDIDAS

TENER EN CUENTA QUE COMO IPS QUE MANEJA ESTE TIPO DE PACIENTES, CONSUMIDORES CON ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS, DE VIOLENCIA Y AGRESIÓN, Y FAMILIAS DISFUNCIONALES, SON PACIENTES DE
DIFÍCIL, Y SIEMPRE SE PRESENTARAN EVENTOS ADVERSOS COMO ESTOS, PERO SERIAN PREVENIBLES APLICANDO LOS PROTOCOLOS NECESARIOS, ADEMÁS DE ESTO EXISTEN OTRO TIPO EVENTOS ADVERSOS
QUE DEBERÍAN MANEJARSE POR MEDIO DEL REFERENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, ES MUY IMPORTANTE TENER PROTOCOLOS PARA OCURRENCIA DE ESTOS EVENTOS, E IGUALMENTE LA IPS NO DEBE
PASAR POR ALTO ESTE TIPO SITUACIONES, LAS CUALES PUEDEN AFECTAR ADMINISTRATIVAMENTE, EN FUTURAS LICITACIONES, E IMPACTAR NEGATIVAMENTE CON LAS VISITAS DEL AGENTE CONTRATANTE
EN ESTE CASO EL ICBF, EL CUAL MANEJA SUS PROPIOS ESTÁNDARES DE CALIDAD.

VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS