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27/9/22, 18:27 ERRORES DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, ENFERMERÍA
Ilvar José Muñoz Ramírez*, Aura Chaparro Araque**, Andrea Hernández Muñoz**, Edna Paola Ríos**
Resumen
Objetivo:
Describir mediante la metodología del incidente crítico, los Errores de
Administración de Medicamentos del personal de enfermería de varias instituciones
de salud de Bogotá D.C. Colombia
Método:
La técnica del incidente crítico, como estrategia de investigación cualitativa,
permite elaborar un esquema explicativo de las circunstancias y condiciones que
rodean un fenómeno particular.
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Resultados:
Se analizaron los relatos de 69 profesionales en Enfermería y 33 auxiliares en
Enfermería. Fueron identificadas 110 situaciones agrupadas en cuatro categorías:
Falta de cumplimiento – procedimiento (13), Falla de conocimiento (45) Falla en
distribución – preparación (20) y falla en la comunicación (16), 16 situaciones
corresponden a ningún error.
Conclusión:
Este estudio permitió identificar cuatro categorías de riesgo que conducen a
cometer errores de administración de Medicamentos. La falta de conocimiento es
la condición que con mayor frecuencia se describió como causa de errores con
medicamentos en el personal de enfermería que participó en este trabajo de
investigación.
Palabras clave:
Administración de medicamentos, enfermería, incidente crítico.
Abstract
Objective:
The objective of this study is use the critical incident methodology to describe
medication errors by nursing staffs in various health institutions in Bogotá, DC,
Colombia.
Method:
The critical incident technique is a qualitative research strategy that uses a
diagram which maps the circumstances and conditions surrounding a particular
incident. This study used an adaptation of this technique to obtain accounts of
errors in the administration of medica-tions that have occurred.
Results:
The stories of 69 nursing professionals and 33 assistant nurses were analyzed. 110
situations were identified and grouped into four categories: thirteen failures to
follow procedures, 45 errors due to lack of knowledge, 20 errors of distribution
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Conclusion:
This study identified four categories of risks for errors in administration of
medications. Lack of knowledge is the most frequent reason for medication errors
by the members of nursing staffs who participated in this study.
Keywords:
Administration of medications. Nursing. critical incident.
Introducción
El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes
en los últimos años.
Además, existen otros factores que inducen a la equivocación, como el escaso nivel
deinformación referente a asistencia sanitaria, disponibilidad de un número creciente
de medicamentos y la cultura profesional sanitaria, que no tiende a favorecer la
comunicación abierta de los errores asistenciales y de sus causas(1).
Lo ideal para mejorar los sistemas y prevenir errores es analizar los errores de
medicación que se producen, para identificar las causas que los originan; desde esta
perspectiva, cuando se produce un error, no debe buscarse a la persona implicada, sino
analizarlo exhaustivamente para identificar cómo y por qué se ha producido(2).
Para esto, es necesario crear un ambiente profesional libre de castigo, que facilite la
comunicación sobre los errores que se producen, las causas y las estrategias para
evitarlos(3).
Con el fin de apoyar las labores de Enfermería y establecer una relación entre el
manejo de errores de administración de Medicamentos y los desenlaces más críticos, se
presenta este estudio descriptivo, de corte transversal, sobre errores de administración
de medicamentos por parte de enfermería, mediante la metodología de incidente crítico
en algunas instituciones hospitalarias.
Método
Se excluyeron cuatro encuestas por causas como falta de legibilidad y por relatar
eventos adversos propios del medicamento. La propuesta de investigación fue
presentada y aprobada por las respectivas Direcciones del Departamento de Enfermería
y los comités de investigación y ética de las tres Instituciones de Salud participantes.
La participación de las enfermeras encuestadas fue voluntaria.
Piense en una situación que le llamo la atención y que tuvo como resultado con errores
de administración de Medicamentos; cuénteme ¿Cómo fue esa situación?, ¿Cuál fue el
medicamento? y ¿por qué causas cree que ocurrió esta situación?
Las entrevistas se realizaron durante el período de trabajo, con una duración promedio
de 10 a 15 minutos. Se mantuvo la confidencialidad en la información obtenida y el
anonimato de los participantes.
Los datos fueron agrupados por semejan za de contenido, con un total de 110
situaciones agrupadas en 4 categorías.
Resultados
Las 110 situaciones fueron agrupadas en la tabla 1.
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Discusión
Al revisar las diferentes categorías, se encontró que en la categoría Falla en el
cumplimiento de protocolos se agruparon 13 relatos, clasificados según el tipo de error
al que corresponden: Error de horario 5, Error de dosis 6 y Error de omisión en la
administración de un medicamento 2.
“Un error que cometí fue no administrar un antibiótico el mismo día que fue formulado,
se aclaraba en la prescripción que era importante empezarlo ese día pero no lo hice
porque lo olvide y se administro al día siguiente. La preocupación fue inmensa.” (Error
de omisión).
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Según los reportes generados, este tipo de error se clasificó como error sin daño, ya
que el error sucedió, pero no le causó daño al paciente.
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con un tercero; las características del contrato de trabajo hacen que este sea eventual
e inestable y la remuneración es baja, obligandoa estos trabajadores a ejercer su
profesión en más de una institución y en jornadas laborales extensas que afectan su
estado físico y mental, indispensables en una función que exige concentración, estado
de alerta y permanecer muchas horas de pie, como es el acto profesional de
administrar un medicamento a un paciente garantizando la obtención de
farmacoterapias efectivas y seguras.
“Porque los pacientes tienen muchos medicamentos al mismo tiempo y esto hace que
al administrarlos de afan las personas hagan los famosos cocteles”.
Por otra parte, los errores son los más frecuentes en la categoría de Falla en el
cumplimiento; esto se presenta por faltade conocimiento y experiencia.
Por ello, se hace necesario crear un espacio libre de castigos, donde se le permita al
personal de la salud describir con libertad los errores ocurridos o potenciales; sólo así
será posible identificar el escenario real de la seguridad de los medicamentos en la
institución, identificar las causas de errores y elaborar e implementar las estrategias
para gestionar el riesgo.
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“Una madre de familia le administró Amoxacilina vía IV a su hijo, tras haberle dado de
alta en el hospital y no haberle explicado que su administración era vía oral. Esto le
ocasiono la muerte inmediata al niño.” (Error en la vía y conocimiento de la forma
farmacéutica).
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para Familiares de Personas con Cáncer en Colombia
La Falla en el conocimiento fue definida como la que agrupa los errores relacionados
con la falta de preparación teórico práctica de los profesionales de la salud, incluyendo
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Regreso a la habitación del pte porque olvido algo y encuentra al pte con evidencia de
reacción adversa en este periodo no transcurrió mas de 5 minutos, se realizo informe
médico y medidas de choque.” (Error de prescripción)
Se han presentado casos en los que el médico realiza una prescripción errónea de la
dosis de un medicamento y la enfermera simplemente sigue protocolos y administra la
dosis prescrita, lo cual ha llevado a consecuencias graves. En este punto es importante
enfatizar que el acto de administrar medicamentos debe considerarse como un acto de
profesionales en Enfermería.
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pasando empezó con, rash generalizado, edema en parpados, labios y lengua así como
enrojecimiento en todo el cuerpo.” (Error de prescripción).
Esta situación también permite reflexionar sobre la función asistencial y clínica de los
servicios farmacéuticos; con el personal suficiente y calificado para asumir su
corresponsabilidad en estos desenlaces de actos inseguros en la farmacoterapia.
En los relatos se encontraron varias fallas en la técnica, tales como una inadecuada
manipulación de material médico-quirúrgico, lo cual se presta para la posible ocurrencia
de accidentes; ya que la manipulación de material corto punzante debe hacerse bajo
las condiciones apropiadas.
Se encontraron varios reportes sobre la confusión entre las vías de administración, conllevando en
muchas ocasiones a la propia muerte del paciente.
En el ejemplo descrito sobre el error en la vía de administración se pueden observar
varios errores en el proceder de los profesionales de la salud; ya que se presentó falta
de información a la madre de familia por parte del médico tratante, de las enfermeras y
del farmacéutico sobrela correcta administración del medicamento.
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La madre de familia decidió administrarlo vía IV, ya que durante la hospitalización del
niño, la mayoría de medicamentos eran suministrados por esta vía; además, uno de los
errores más graves, fue el haberle dejado el catéter disponible al paciente, conllevando
a que la madre lo administrara por esa vía.
Con esto, se evidencia una vez más la falta de verificaciónde los etiquetas de los
medicamentos por parte del personal de Enfermería encargado de la administración,
además,la falta de experiencia contribuye en gran medida a que se den los errores de
forma farmacéutica.
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Estos tipos de errores se presentan con alta frecuencia, así, al observar los reportes
generados se evidenciaron varios casos en los que en la dispensación por parte de
farmacia se presentó equivocación en la entrega del medicamento, lo que se atribuyó a
la similitud de las presentaciones, exceso de trabajo y estrés del farmacéutico,
localización inadecuada de medicamentos cuya presentación es similar, falta de
verificación de las enfermeras en la misma farmacia ya que se presentaron casos en los
que la enfermera, frente al paciente, estuvo a punto de administrarle el medicamento,
además se presentan casos que empiezan con el error desde la prescripción médica.
Este tipo de errores son aquellos detectados y corregidos antes de la administración del
medicamento,lo cual indica que es este tipo de error el que se espera que ocurra, ya
que lo ideal en referencia a los diferentes tipos de errores es que se reporten las cosas
antes de que sucedan y comprometan la salud o la vida del paciente.
Una de las instituciones involucradas en este trabajo es un Hospital de oncología y tratamiento del
cáncer.
Los relatos del personal de enfermería que participó en este estudio merecen un
análisis especial, por el significado de los errores de administración de Medicamentos
en la quimioterapia del cáncer.
Los errores con esta categoría de medicamentos tienen consecuencias graves en los
pacientes, entre otras causas, por lo estrecho del intervalo terapéutico de estos
fármacos.
Es frecuente que la dosis terapéutica esté determinada por el límite de toxicidad que se
acepta para cada paciente en particular. Por consecuencia, aumentos mínimos en la
dosis conducen a graves consecuencias tóxicas(7-10).
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Como no llego a tiempo fui en busca de ella y no la habían preparado, cuando la tenia
fui administrársela al niño pero la vena no retornaba y estaba de varios días
canalizada, se volvió a ca nalizar pero no fue posible y al dejarla para el día siguiente
se perdió la quimioterapia porque la estabilidad del dexrazoxane era solamente de 3
horas…”
Administración de Epamin
“…en la administración de Epamin, se observo que el medicamento estaba cristalizado
y por ende no se pudo administrar y se daño la venopunción…” “…una ampolla de
medicamento sin etiqueta la cual fue devuelta a la farmacia…” “…Casi se coloca el
polínico al paciente equivocado, juntos lo tenían ordenado en dosis diferentes, gracias a
Dios antes de administrarlos me di cuenta…”
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Una de las entrevistadas diligenció la encuesta con esta respuesta, que puede no solo
expresar el dolor por el recuerdo de las experiencias vividas alrededor de los errores de
administración de Medicamentos, sino también el reflejo de la situación que viven los
profesionales en Enfermería que ejercen su profesión en un escenario con las
características del sistema de salud colombiano:
Conclusión
Este estudio permitió identificar cuatro categorías de riesgo que conducen a cometer
errores de administración de Medicamentos.
Conflicto de Intereses
Los autores informan que no tienen ningún conflicto de intereses
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2001.
situaciones relatadas por los profesionales de Enfermería. Rev Invest Educ Enferm 2001; 19(2) [en línea]
4. Otero MJ, Martín R, Robles D, Codina C. Errores de medicación. En: Farmacia Hospitalaria (3ª edición).
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Nacional de Colombia, Máster en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada – España, Profesor Asociado,
Correspondencia: ijmunozr@unal.edu.co
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