LOGO DE TIENDA

RAZÓN SOCIAL: NOMBRE COMERCIAL:

OBRA:

TRABAJO A REALIZAR

N° NOMBRE Y APELLIDOS

10
 11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

En caso existan incumplimientos indicar:

Observacion

REALIZADO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra)
NOMBRE

CARGO
FECHA
 CHECK LIST

DNI FIRMA
ZADO
Capataz/ Maestro de Obra)
FIRMA
 CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD

¿Las fibras del tejido o ¿Las costuras se

correa están libres de encuentran en buen
roturas? estado?
CODIGO DE ARNES
 *MARCAR CON ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
REVISADO Y APROBADO
(Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente)
NOMBRE

CARGO
FECHA
D

EMPRESA

AREA

¿Las partes metálicas ¿El arnés de ¿El arnés cuenta con ¿El arnés cuenta con
del arnés están libres seguridad está libre de doble línea de absorbedor de
de corrosión? quemaduras y de sujeción? impacto?
sustancias
químicas?
aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
REVISADO Y APROBADO
geniero de Campo/ Supervisor/ Residente)
FIRMA
 Ver. 00 Fecha: XX/XX/2019

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¿El mosquetón cuenta ¿Los ganchos, hebillas ¿Las líneas de sujeción ¿Las líneas de
con doble seguro y y mosquetones están (estrobo o cola de sujeción (estrobo o
éste cierra sin libres de seguridad) está bien cola de seguridad) es
trabamientos? deformaciones? trenzada? flexible?
 SEGUIMIENTO
(Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA
NOMBRE

CARGO
FECHA FIRMA
 ¿Las líneas de ¿Se identifican los
sujeción (estrobo o arneses que han
cola de seguridad) sin soportado alguna
cortes? caída de trabajador?
ervisión de SSMA
FIRMA