Wuolah Free TEMA 1

TEMA-1.
pdf
Alba_Cuenca
Terapia Osteopática
4º Grado en Fisioterapia
Facultad de Fisioterapia
Universitat de València
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Tema 1 Introducción a la Terapia Manual
Objetivos
● Conocer el marco histórico de la terapia manual y como ha evolucionado a lo
largo de la historia.
● Conocer las distintas escuelas manipulativas que han ido apareciendo dentro de
la fisioterapia manual, así como las aportaciones de los distintos autores en su
evolución.
Índice de contenidos
• Definiciones, modelos y conceptos básicos
• Desarrollo histórico y paradigmas de la terapia manual
• Modelos/escuelas de terapia manual y autores influyentes

Definiciones
“Manual therapy techniques are skill hand movements and skilled passive movements
of joints and soft tissue and are intended to: (objectius de la TM segons la APTA)
- Improve tissue extensibility
- Increase range of motion
- Induce relaxation
- Mobilize or manipulate soft tissue and joints
- Modulate pain
- Reduce soft tissue swelling, inflammation or restriction”
American Physical Therapy Association.
“...Techniques include massage, manual lymphatic drainage, manual traction,

mobilization/manipulation, neural mobilization (neurodinámica), joint stabilization
(exercici actiu d’estabilització articular: control motor), self-mobilization exercises, and
passive range of motion” à Llistat de tècniques que inclou la APTA dins de la definició
genèrica de la TM.
Orthopedic Manual Therapy Definition http://www.ifompt.org à pegarli una ullada,

IFONT (organisme internacional de fisioterapeutes manuals) à subgrup de la WCPT
(confederació mundial de la fisioterapia)
- Definició de la TP ortopédica segons la IFONT:

● Área especializada
● Condiciones o desórdenes neuro-músculo-esqueléticos
● Razonamiento clínico
● Técnicas manuales y ejercicios terapéuticos
● Evidencia científica y clínica (experiencia clínica)
● Marco biopsicosocial
a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-4882637
Conceptos básicos
TRATAMIENTO y MANEJO
Hands On Hands Off à Abordatge del pacient (procediments de fisioterapia on
no s’utilitzen les mans à práctica enfocada en la psicología
à model bio-psicosocial
Elvey R, O’Sullivan
Visió més moderna o contemporánea de la terapia manual. Van proposar que la TM cal
entendrela com un tractamen que inclou també el “manejo” o abordatge del paciente,
no aplicar unicament técniques (hands on).

Model planetari per a poder aplicar fisioterapia músculo-esquelética.
- Cercle gran representa la disfunció del moviment (4 COMPONENTS)
o Disfunció: del músculo, movimet, articulació y teixit neural.
- En la periferia aprareixen apartats (els satelits) importants a tindre en compte:
o Factors biopsicosocials
o Mecanismos del dolor (dolor nociceptivo, neuropático…)
▪ Nos indica que apartado es importante trabajar según el tipo de
dolor.
- En la parte superior:
o Banderas rojas
o Estructuras/mecanismos de los tejidos (fases de curación del tejido):
inflamativa, remodelativa o regenerativa.
- Parte inferior:
o Restricciones de la funcionalidad
**Modelo que nos lleva a tener en cuenta otros aspectos influyentes.
Memorup Energy :¿Cansado? Ya falta menos!! Nosotros te ayudamos!!

11 recomendaciones para tartar adecuadamente a un paciente con dolor
musculoesquelético.
Clinical practice guidelines (CPGs) are ‘statements that include recommendations

intended to optimise patient care that are informed by a systematic review of evidence
and an assessment of the benefits and harms of alternative care options’ (Graham et al.,
2011). à Definició de guía de práctica clínica. Aques document recomana utilitzar la

TM junt altres técniques.
IMP 11 MANDAMIENTOS à Buen fisio à Tratamiento dolor musculo-esquelético

Mensaje à no utilizar TM aislada, combinarla con otras técnicas (educación, ejercicio..)

5 recomendaciones para el tratamiento de un paciente con dolor musculoesquelético,
independientemente de donde se presente dicho dolor.
“Use education to facilitate active management approaches (sempre quan tractem a un

pacient, +++ eficaç educació i terapia active v.s. tot lo passiu que pugues fer-li) (targeted
exercise therapy, physical activity and healthy lifestyle habits) and reduce reliance on
passive interventions” à lo que recomiendan es no aplicar la TM pasiva de forma
aislada, sino como coadyuvante con otras estrategias.
Reducir la sobredependencia del paciente a las terapias pasivas. Educarlo per a utilizar
tècniques passives (l’exercici i activitat física).

Desarrollo histórico de la terapia manual
• Europa
• Australia y Nueva Zelanda à cuna de TM moderna
• Norte América
Ø La articulación (S.XVIII-XIX. S.XVII-XVIII recoloca huesos (bones setters). 1r en

Inglaterra – Interés inicial l’articulació
Ø El músculo (anys 60-70. Travell & Simons – dolor miofascial i muscul com a font
de símpotnes, punt gatell)
Ø El tejido neural (anys 90. Bob edrli?, Disfuncions funcionals, inicis
neurodinàmica)
Ø El (control del) movimiento (2000. ++ columna, inici de les funcions dels músculs
(estbilitzadors…) Comença l’interés per l’exercici terapéutic)

Pacient com a centre de tractament à ACTUALITAT à Model bio-psicosocial.
Neurofisiología del dolor/ manejo del dolor à todas las ramas del desarrollo de la TM
confluyen en este concepto (ACTUALIDAD) enfocament biopsicosocial del pacient al
dolor
Paradigmas de la terapia manual à forma de pensar o de vore les coses
Amb el pas dels anys…

Paradigma vell (com es veien les coses abans) à MODEL OBSOLET
- Fisioterapia “de autor”
- Práctica basada en la emoción
Paradigma modern (nova forma de veure les coses) ACTUALITAT
- Fisioterapia informada en la evidencia
Fisioterapia de “autor” à Procediments basats en la experiencia i en la opinió de
determintas gurus de TM o experts reconeguts en la TM basats en la seua experiencia.
Opinión/experiència de gurus à Hi ha coses que no tenen fonament científic i no

deurien d’utilitzar-se.
FISIOTERAPIA INFORMADA EN LA EVIDENCIA (He de tindre en compte el que diuen els

estudis pero aplicar-la o no segons la meua experiencia al pacient que tinc davant.) La
evidencia externa puede informar, pero nunca suplir a la experiencia clínica individual:
● Preferencias/ preocupaciones del paciente ++ IMP
● Mejor evidencia investigadora (es la base, pero el tratamiento será modificado
según los otros dos parámetros a tener en cuenta)
● Experiencia clínica ++ IMP
**La pràctica basada en l’evidencia ha sigut sustituida actualmente pel concepte de FTP
informada en la evidencia.

Práctica basada en la emoción (continuar usant procediments de TM que
tradicionalment s’utilitzaven (recomanats per gurus) pero que el cribatge de la ciencia
ha dit que no son útils) à Pese saberlo, sigo gastándolos por que estoy ligado
emocionalmente a estas técnicas, por usarlas tradicionalmente, porque me han
funcionado…
TRATAMENTS OBSOLETS:
• Leyes osteopáticas de Fryette (La columna te un
comportament predictible à patrons d’acomplament
vertebral. S'HAN UTILITZAT en TP ++ osteopatía per a valorar si
hi ha disfuncio del acoplament vertebral, pero hui en dia es sap
que no es predictible - no es pot predir, no es pot utilitzar un
model biomecanic, es molt inconsistent)
• Tests de movilidad sacroilíaca (test de GIllet NO tenen

fiablitat els tests de moviment. Millor el test de provocació del dolor o de
estabilitat sacrao-ilíaca)
• Etc...
El argumento de “A mi me funciona” es insostenible hoy en día

TRANSCICIÓ:
Model biomédic à Considera que tot dolor guarda una relació directa amb la cuantitat
de lesió patoanatómica. I per tant quant més lesió, més dolor tinc à l’objectiu es buscar
la font del símptomes i el tracte (Hoy en día se sabe que el dolor no siempre se relaciona
con la afectación de los tejidos)
Modelo biopsicosocial à la experiencia del dolor no soles te que vore en els aspectes

biologics (lo que pasa en el teixit) i aspectes psicosocials à TODO EL CONTEXTO ES
IMPORTANTE.
**Descartes deia que el dolor que experimentem es directament proporcional a la

cantita de lessió que tenim als teixits, el qual va per unes vies nervioses cap al cervell. I
per tant es el esponsable passiu del dolor (HOY EN DÍA SE SABE QUE ES EL PRINCIPAL
RESPONSABLE DEL DOLOR ES EL CEREBRO, ES EL QUE REGULA LOS FACTORES
BIOPSICOSOCIALES EN EL CEREBRO)

El més complicat es trovar l’equilibri, entre hand off - hans on. Lo important es saber
quanta part te que vore amb els danys dels teixits.
Modelo ++ bio (pato-anatómico) para dolor de extremidades (Ex. Dolor de muscle) à
casi todo el mundo actúa con este tipo de técnicas en pacientes con dolor en
extremidades. Parece que hay preferencias entre los fisios en la TM.
Modelo ++ psico-social para columna (Lumbar o cervical). Sobretot en pacients amb

dolor de llarga evolució.

Antes era todo aprender las técnicas y aplicarlas
Profesional de 1º instancia à Obliga a fer un bon diagnòstic à TM conceptualizada
(TÉCNIQUES + DIAGNÓSTIC DIFERENCIAL ( IMP: raonament clínic)
Eso no quita que no sea imp aplicar técnicas y saber qué técnicas son las que debemos
aplicar en cada caso.

Abans: Efectos mecánicos y factores específicos
Actualment:

- Efectos neurofisiológicos → els resultats d’una tècnica no soles són per els canvis
que es produeixen en el estat dels teixits. La major part dels efectes de la T.M
tenen canvis neurofisiologics en el sistema nervios (SNC i SNP) RESPONSABLES
DIRECTES DELS EFECTES QUE VAIG A CREAR EN ELS PACIENTS → per exemple:
disminució del dolor, canvis en l’activitat muscular/nerviosa, etc.
- Factors específics → acció específica d’una técnica. Ex: medicaments (un
compost concret) → En un context terapéutic (no específics).
- Factores no específicos o contextuales → el context terapeutic influeix en el
efecte de la técnica (efecto placebo). Coses que envolten una intervenció de la
terapia manual (estar en un hospital, bata, fonendoscopi...)
**Molts factors influeixen en l’experiència dolorosa d’un pacient (mediadors centrals,

mediadors periférics, moderadors…) → Coses que al realitzar una terapia manual poden
fer que el pacient es trobe millor. Molts factors (no específics o contextuals)
repercuteixen en el resultat, no sols la técnica/tractament en si.
Modelos/escuelas de terapia manual y autores influyentes

OSTEOPATÍA
● AndrewTaylorStill(1874) → fundador de la osteopatia.
● Abordaje tejidos blandos y restricciones articulares para tratamiento de distintas
patologías → objectiu de diferenciar patologies (musculo-esquelétiques,
viscerals…)
● American School of Osteopathy (Kirsville, 1892): 1r título de DO (doctor en
osteopatia)
Principios básicos (no ens interesen)

● El cuerpo humano como unidad: enfoque «holístico»
● La estructura gobierna la función
● La ley de la arteria es absoluta
● El cuerpo humano tiene capacidad de auto-curación
Osteopatía craneal
• Sutherland: 1966 → creador.
• Movimiento huesos del cráneo (mov de las suturas) junto con meninges, médula y
sacro ← premisa
• Movimiento respiratorio primario (MRP): Fluctuación LCR (independiente de ritmo
respiratorio y ritmo cardíaco): origen en cráneo y se extiende hasta el sacro → el
osteopata el pot percebre colocant les mans en el cap del pacient. Deriva de la
fluctuacio del LCR dins de les meninges. Es independent del ritme respiratori i cardiac.
Es produeix al crani i s’esten fins al sacre. La osteopatia craneal ha derivat a la
osteopatia craneosacra, fins i tot es poden ficar les mans en en el sacre y el cap al
mateix temps per a regular-ho millor.
Buen MRP = buena salud → objectiu: restaurar el mov de les sutures del crani per a
que MRP es realitze de forma adecauada.
¿Se mueven las suturas craneales?

Los estudios más optimistas: movimiento de 20 micras ¿PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA?

Revisió del estudis (més optimistes) que parlen del moviment de les sutures craneals.
20 micres. Realment es perceptible un moviment de 20 micres (movimient
microscopic)? → podem realment notar eixe movimient. → Plausabilidad biològica →
es cuestionable, percebre un mov de tan poca amplitud amb les mans posiblement no
siga posible.
Anem a suposar que siga posiga posible, fins a qué punt es fiable?
Es fiable la palpación del MRP? Procedimiento poco fiable

Puede estar influenciado por frecuencia respiratoria examinador → PROBLEMA

ICC → Índex de fiabilitat (0-1) → Es molt baixa → POC FIABLE.
**Acceptem que te poca plausabilitat biològica i que es poc fiable, pero encara hi ha
gent que diu que les técniques de terapia craneosacra funcionen.
¿Porqué puede ser efectiva la terapia craneo-sacra?

Estudi que intenta demostrar perque poden funcionar les MRP. Es va quantificar el
moviment de les sutures i el canvi de presió intracranial (mesura indirecta del moviment
del LCR) → al aplicar una serie de presions.

- No cambios en la presión intracraneal o en movimiento suturas con fuerzas
usadas clínicamente → Milloria clínica pero no mécanica en els pacients
estudiats.
- EFECTOS MECÁNICOS NO EXPLICAN SUS EFECTOS (a nivell mecànic no hi ha grans
canvis).
Evidencia sobre osteopatía craneal → estes son les revisions més actuals
Evidencia insuficiente para:

● Plausibilidad biológica
● Procedimientos de valoración
● Efectividad del tratamiento
CONCLUSIÓ: És necessari abandonar estes tècniques, no son plausibles. Tècniques que

no entren dins de la fisioterapia basada en la evidencia.
- “We need to abandon Craniosacral therapy as a viable rehabilitative theory”
- “THE CHALLENGE IS CLEAR: PROVE THAT IT WORKS, OR MOVE ON”

Osteopatía visceral
• Jean Pierre Barral
• Las vísceras tienen movilidad intrínseca (motilidad visceral, tenen mobilitat propia) y
pueden sufrir disfunciones mecánicas (”mal-posicionamientos”) (poden tindre una
alteració en el funcionament de la seua pròpia mobilitat, o del seu posicionament
respecte les vísceres veines)
• Técnicas manipulación visceral y espinal (manipulació de la columna → reflejo somato-
visceral) pueden restaurar el correcto funcionamiento visceral.
Quan hi ha una patologia a nivell de la columna (una mala alineació/posicionament de
la vértebra) pot afectar a traves d’aquest reflexe, produir unes aferencies somatiques
(alteració del comportament mecánic) va a produir una facilitació medular (alteració del
funcionament de les neurones de 2n ordre en la columna) van a produir respostes
eferents, tant a nivell somatic com visceral, resposta mediada per el sistema simpatic.
Es tradueix en una vasoconstricció de la viscera, causant isquemia, i per tant patologia
visceral.
Caldrá manipual a nivell de la columna, per tractar el problema visceral.
Esta relació causal no ha estat demostrada → NO EVIDENCIA
RESUM: alteracio a nivell verte → facilitacio segmentaria o medular → augmenta la

resposta eferent simpatica → VC → isquemia en la viscera → IMP tractar/manipular a
nivell de la columna.
“It is important to point out that, to date, not a single one of these putative, causal
"somato–visceral disease" relationships has been corroborated by results obtained from
appropriately controlled scientific investigations.” → NO HI HA EVIDENCIA CIENTÍFICA
CONVINCENT DE QUE EL REFLEX SOMATO-SENSORIAL ES PRODUIXCA.
Teoricament podría passar pero ningú ho ha demostrat de forma controlada.

Manipulación espinal
- Efectos demostrados en sistema simpático (++ simpático - excitatorio) →
aumenta l’activitat del sistema simpátic (sudor, tensió arterial, respiració, frec.
cardíaca, dilatació de la pupil·la) y endocrino: ¿¿podemos provocarlos
intencionadamente con finalidad terapéutica?? → En la actualidad, los fisios no
podemos provocar de forma controlada cambios en estos sistemas con finalidad
terapéutica.
- No demostrada utilidad de la manipulación de la columna (reflejo somato-
sensorial) para tratar patología visceral → Si que es produeixen canvis en el
sistema simpatic i tambe canvis endocrins quan es realitza un amanipulacio. Pero
estos canvis no tenen us terapèutic.

Osteopatía visceral. Plausibilidad biológica:
- Nocicepción visceral: guarda relación con estímulo isquémico, inflamatorio o
distensión vísceras huecas → las vísceras NO tienen mecanorreceptores, solo
quimiorreceptores.
- Nocicepción visceral no se asocia por tanto a cambios en la posición visceral →
Dolor visceral por daño estructural (estímulo nociceptivo) y no por alteración
posicional de la víscera.
Patología visceral puede simular dolor musculo-esquelético!!! ...pero no por alteración

posicional de la víscera → PATOLOGIA VISCERAL = BANDERA ROJA → Cuadro de dolor
músculo-esquelético.
La zona lumbar es especialment relacionada amb problemes viscerals.
Disfunción somática puede SIMULAR (NO causar) síntomas de tipo visceral:

CONVERGENCIA ESPINAL: es pot interpretar una disfunció somàtica (de la columna) -
pot simular una patologia visceral (pero no es, pasa perque les vies es junten) →
Convergencia de les vies aferents entre dolor visceral y dolor facetari o discogènic
procedent de la columna. També es poden malinterpretar perque comparteixen
símptomes, el dolor es manifesta el la misma zona, per exemple.
“It is not unreasonable that this somatic visceral-disease mimicry could very well
account for the "cures" of presumed organ disease that have been observed over the
years in response to various somatic therapies (e.g., spinal manipulation)” → Moltes de
les cures de origen visceral, si les tracte amb manipulació somática (columna) milloren,
pero no perque canvie el comportament de la víscera, sino que el cuadre somátic
simulaba un cuadre visceral.
Evidencia sobre osteopatía visceral→ evidencia més recent
Conclusions: The results of the systematic review lead us to conclude that well-
conducted and sound evidence on the reliability and the efficacy of techniques in
visceral osteopathy is absent → La evidencia és prou ausent
Hi han documents en el power sobre

- Las fascias: esta revisio esta guay (diapo 44)
- Las cadenas musculares (diapo 45) → no sabem quina repercussió tenen en la
clinica, sols s’han estudiat en cadàvers.
The findings of the present review indicate that tension (in cadaver studies) can

be transferred between some of the examined adjacent structures
Future studies should focus on the in vivo function of myofascial continuity
during isolated active or passive tissue tensioning
Autores influyentes en la TM actual s.XIX

John Mennell (joint pain - primer llibre)→ origen de les técniques manuals per a tractar
el dolor de tipo articular.
• Junto a su padre (James Mennell): primero usar el término terapia manual articular
• Importancia de los movimientos accesorios para movimiento articular normal →
Importancia de tratar de recuperar esos mov.
• Articulaciones sinoviales (no discos) → DOLOR FACETARIO (de las carillas articulares)
como principal causa de dolor de columna.
Back pain (llibre) Va ser el primer en parlar de la importancia de les facetes a nivell de la
columna
James Cyriax
Importancia del diagnóstico diferencial (modelo pato-anatómico)
Principios fundamentales:
- Todo dolor tiene un origen anatómico lesional (es a dir hi ha alguna lesió
anatómica que esta causant el dolor)
- Todo tratamiento debe llegar a esa lesión
- Si el diagnóstico es exacto, el tratamiento tendrá un efecto beneficioso sobre la
lesión
Tensión selectiva: tests de valoración activos, pasivos y resistidos (isométricos) →
s’apilquen tests de valoració que de forma selectiva es fiquen en tensió diferents
estructures

- Averiguar si el dolor te que vore en els teixits contractils o en els inertes o no
contractils - teixits inerts (capsula articular per exemple).
Cyriax Algoritme → per a usar estos test per a ficar una tensió selectiva en diferents tipus
de teixits.
Concepto de end-feel = tope terminal (dur o ossi)→ sensació quan aplegue al final del
rang articular (per la sobrepresió passiva). Totes les articulacions tenen un end-feel
natural, pero hi ha patologies que modifiquen dit “tope” = tope patològic (capsular,
inflamatori, etc) → a través del tipo de tope saber l’alteració en l’articulació i quin tipus
d’estructura o teixit era la responsable del tope patològic.
Patrón capsular: quan una articulacio la responsable dels simptomes es la capsula → hi

haura un patro de mov característic
- muscle congelat: es produeix una restriccio de mov → RE, ABD, RI (en ixe ordre)
- igual per a totes les articulacions
Tratamiento por manipulación, tracción, infiltración y masaje de fricción transversa
Concepto de tensión selectiva (Com s’utilitzaria els test isomètrics resistits →

conclusions clíniques)
● lesión menor del musculo o tendón: rotura de grau 1 o tendinitis
CONCEPTE DE James Cyriax → algunes coses no tenen evidencia científica:

- Poca fiabilidad entre examinadores para percibir end-feel (la sensació terminal
es molt subjectiva)
- Patrón capsular no se cumple en articulaciones como rodilla o cadera → encara
que el problema estiga a la cápsula no te perque haber una perdua de moviment
conscistent → la sintomatología clínica pot ser molt variable.
- Concepto tensión selectiva no siempre se cumple → es difícil ficar tensión
selectiva en una estructura soles (siga contráctil o no contráctil) → L’anatomia
es molt complexa. L’aplicació de la tensió selectiva es molt relativa.

- El massatge de friccio transversa per al dolor del tendo NO es recomana fer. A
llarg termini no te cap efecte en el comportament del tendó. Millor el tractament
actiu com el exercici de carrega progresiva (sí poden tindre efectes clínics de
millora inmediata, pero ningún tipus d’efecte en el comportament mecànic del
tendó).
Freddy Kaltenborn
Primero en aplicar la artro-cinemática a la terapia manual para el tratamiento de la
disfunción articular.
“Padre de la terapia manual” → PRIMER EN PARLAR DE TOTS ELS MOVIMENTS
ACCESORIS QUE PODEN HABER EN UNA ARTICULACIÓ.
Primer que va presentar de forma ordenada per a la valoració i tractament del mov.
accesoris.
Restaurar movimiento de rodamiento-deslizamiento:
- Técnicas de deslizamiento (gliding)
- Técnicas de tracción y compresión

REGLA CÓNCAVO-CONVEXA: Dirección del deslizamiento articular durante movimiento
angular (ABD) depende de la forma de la superficie móvil → cóncava
Convexa: La direcció del relliscament es oposada a la direcció del moviment. En una

plataforma concava ocorre a la inversa (van en la mateixa direcció).

Restricciones articulares:
● Periarticulares → restriccions de la mobilitat d’una articulació, per alteracions
patológiques d’estructures que estan al voltant de l’articulació. Se comporta
perque la restricció de la mobilitat ocorre al final del rang.
○ Por acortamiento estructuras inertes (capsula i lligaments) → tècniques
de mobilització/relliscament sostingudes al final del rang per a estirar lo
inert.
○ Por hipertonía muscular (musculatura periarticular) → técniques
d’energia muscular (contracció - relaxació)
● Intra-articulares estructures dins de l’articulació (estructuras meniscoides):
manipulación → tractament amb alta velocitat, amb impuls. Objectiu: restaurar
la posició articular del meniscoide que distorsiona mecanicament. RESTRICCIO
EN TOT EL RANG (torticolis facetaria) → atrapament/distorsió d’este estructures
meniscoides.

Objectiu: restaurar la posició normal del meniscoide que está distorsionada
mecànicament.
Grados de movilización según Kalterborn:
FIRST STOP
(Movilitzacions accesories) → 3 tipos de movilitzacio de les articulacions

1. En tracció
2. En compressió
3. En relliscament (Gliding)
3 graus de movilització per a cada tipus. El grau1 i el grau 2 son movilitzacions que
s’apliquen per baix de la primera resistència (first stop). El grau 1 s’aplica sesnse tensió
en les estructures capsulo-ligamentaris, i en el grau 2 amb resistència pero sense arribar
al first stop.
GRAU 1 i 2 → s’apliquen amb la finalitat de disminuir el dolor (per a una irritabilitat alta
o un quadre clínic on predomina el dolor). → s’apliquen per baix de la primera
resistencia (primer tope = first stop, per dalt soles esta el grau 3)
GRAU 3 → Finalitat: estimular/estirar la cápsula i les estructures periarticulars (pacients
amb una irritabilitat baixa). Comença en la 1ª resistència que ofereixen els teixits i
avancem fins on pugam, sense sobre passar la barrera anatómica.

La regla cóncavo-convexa: REGLA MOLT TEÓRICA (BIOMECÁNICA) que intenta explicar
el comportament de les articulacions.
Punts a tindre en compte al aplicarla en la práctica clínca:
● Sólo considera geometría ósea (foma de la superfície móvil: cóncava o convexa)
y la posible influencia elementos pasivos de la articulación (sin embargo, no tiene
en cuenta el sistema activo o control motor → musculatura de alrededor).
● Variabilidad anatómica en geometría ósea entre sujetos → MUY VARIABLE.
● Puede no cumplirse (p.e.j.con patología articular) → En una rodilla con artrosis
la anatomía ósea se deforma tanto que el comportamiento de la rodilla puede
variar, modificando el movimiento mecánico.
La regla cóncavo-convexa → no se cumple en todas las articulaciones según lo

establecido por Kalterborn (p.e.j. en el hombro) → En un estudi es va vore que al ficar el
muscle en posició de llançament (ABD + RE) → relliscament posterior del cap humeral.
→ APLICACIÓ CLÍNICA: A l’hora de decidir quina direcció del movimient que he de

realitzar per a una valoració concreta NO se recomana aplicar la regla cóncavo-convexa
de forma dogmática. → TEST DE MODIFICACIÓ DE SÍMPTOMES: davant d’una limitació
al movimient X vaig aplicar diferents técniques de movilització articular, en diferents
direccions i vaig a vore quina de elles te un major efecte clínic en el pacient, encara que
contradiga la regla cóncavo-convexa.
Geoffrey Douglas Maitland (fisioterapeuta australià)

- Precursor del Razonamiento clínico estructurado
- Importancia de la comunicación en la anamnesis → IMP Representa el 75-80%
del diagnóstic + tiendre una bona comunicació amb el pacient per a extraure el
máx de informació posible.
- Concepto de muro de ladrillos (brick wall) permeable
- Diagrama de movimiento
- Signo concordante/signo comparable → Problema pel que el pacinet acudeix al
fisio o aquell movimient o posició que reprodueix el seus símptomes.
El signe comparable es quan en un pacient no som capaços de reproduir el seus
símptomes en l’exploració, puc buscar signes que siguen comparables en el
simptomes que reprodueixen el dolor del pacient. (Ex. dolor de maluc → Signe:
limitació en la RE que comparant amb l’altre costat es significativa. Pot ser algo

comparable o que guarde relació amb el problema del pacient. Per a saber si es
comparable, puc tractar aquest signe comparable i veure si té efectes sobre la
disminució en la seua patología).
- Evaluación/reevaluación inmediata → sempre que apliquem una técnica de
tractament, primer i després hi ha que valorar al pacient (tomar MEDIDAS DE
REFERENCIA: dolor, ROM, etc). Si no actue d’aquesta manera no sé si aquesta
técnica va a ser eficaç o no.
- Sistema de movilizaciones oscilatorias (grado I-V)
Concepto de muro de ladrillos
En el meu cervell he de tiendre aquestos dos comportaments : separats per un mur de

rajoles permeable, es comparteixen el conceptes sense problema.

Info teórica: ex. prova d’imatge.
Info clínica: com es mou, presentació clínica. → +++ RELLEVANT (sense oblidar la part
teórica)
A l’hora de prendre desicions (si no ens cuadra la presentació teórica amb la clínica) en
un pacient lo que ha de primar es el COMPARTMENT CLÍNIC → Perque dos pacients amb
un mateix marc teóric poden presentar diferent clínica (signes i símptomes que
determinarán el tractament).
Grados de movilización (1-4 movilizaciones y el 5 manipulación)

Lo veremos en prácticas quedarnos con:
L = Punto de limitación → Para saber qué lo determina:
- Dolor → Grados I-II (por debajo de la R1, hasta el final del grado II)
- Resistencia → Grados III-V (III-IV → Entro en la primera resitencia. El grado V →
desde el punto de la R2 avanzamos a alta velocidad y baja amplitud, pero sin
llegar a la barrera anatómica).
Movilizaciones tipo Maitland
Movilizaciones de columna → accesorias (PAIVMs) o fisiológicas intervertebrales

(PPIVMs)

McKenzie (neozelandés)
• MechanicalDiagnosis and Therapy (MDT) → Terapia i diagnòstic mecànic. Sistema de
valoració i tractament que no parteix de la patoanatomia, aquesta pasa a segon plà.
• Valoración y tratamiento mediante posiciones mantenidas y movimientos repetitivos
→ apartir d’aquest estableix 4 tipus de diagnòstic.
• Importancia del automanejo por parte del paciente → self management (IMP
diferencia con Maintland → ++ pasivo). McKenzie el tratamiento pasivo lo aplica si el
paciente no es capaz de realizar o mejorar mediante el tratamiento de ejercicios.
Sistema de clasificación (síndromes) para dolor musculo-esquelético: (ninguna

referencia al problema patoanatómico)
● Postural
● Disfunción
● Derangement

● Otros
2 APORTACIONES IMP a la TM:

CANVI EN LA LOCALITZACIÓ DE SÍMPTOMES:
• Centralización → Mov. repetitivos o postura mantenida (valoración y tratamiento
según McKenzie). Quan un pacient presenta una centralització positiva de la
simptomatología amb mov. repetitius va a rebre una clasificació de diagnóstic per
derangement (soles aplicable a columna). Otros autores defienden que cuando un
paciente con dolor en la columna presenta centralización positiva, el dolor guarda
relación con un dolor discogénico.
Periferalización → al aplicar los mov. repetitivos la sintomatología empeora, se vuele
más distal. (Ex. dolor radicular → Periferalizan en cualquier dirección o no presenta
ninguno de los dos comportamientos anteriores).
CANVI EN LA INTENSITAT DE SÍMPTOMES I EN LA MECÁNICA (rang de mov.):

• Preferencia direccional → Cuando aplico mov en una dirección completa, la
sintomatología (intensidad) o el rango (biomecánica) va a canviar. Mejora ante un
movimiento concreto.
Según McKenzie: Mejora en los pacientes debido a disminución del disco →
explicaciones muy mecanicistas.
Hoy en día, analizamos con una RMN → Distribución del disco, incluida la del núcleo
pulposo, y se ha visto que no siempre el núcleo de moviliza en la misma dirección.
Depende de muchas variables.
Es efectivo, pero no podemos hablar de efectividad por mecanismos periféricos, no

podemos hablar de disminución del disco. NO solo efectos mecánicos (de las técnicas)
sino también neurofisiológicos.
Cuando aplico las técnicas de McKenzie en la columna cervical hay que tener en cuenta
que la fisiología del disco cervical no es tan esponjoso/blandito como la lumbar, es más
cartilaginoso/duro/fibroso. Por ello, al aplicar las técnicas no he modificado el disco, este
disco es prácticamente inmodificable → Efectos neurofisiológicos.
Técnicas efectivas, pero no podemos atribuir la efectividad a cambios en el disco.
Janet Travell & David Simons

Puntos Gatillo Miofasciales → como causa de dolor referido musculo-esquelético
Estos dos autores (años 60) pioneros en determinar el dolor muscular como posible
fuente del dolor.

Brian Mulligan (alumno de Kaltenborn → primero en proponer la limitación de mov.
trabajando la mov accesorios: relliscaments entre les superfícies articulars)
• Teoría del fallo posicional menor → No es detectable, mala alineación → limitación
por dolor o falta de rango.
• Combinación de movimientos accesorios pasivos con fisiológicos activos (que
previamente eran dolorosos o estaban limitados)
• Tipos de movilizaciones: NAGs, SNAGs y MWM
• También técnicas de auto-tratamiento y taping
MOVILIZACIONES TIPO MULLIGAN

Técnicas de Mulligan sometidas a cribaje científico: Actualmente se sabe que no son tan
efectivas como se pensaba.
• Gran variabilidad y heterogeneidad en los fallos posicionales. → No todos los
pacientes con la misma clínica, no presentan el mismo fallo posicional en la misma
dirección.
• Falta de evidencia para detectar de manera fiable y válida fallo posicional → Fallo
posicional menor: pequeña movilización articular indetectable. Si corrijo el fallo
posicional y la sintomatología disminuye, sí que había un fallo posicional. Pero no hay
forma de detectarlo a priori, sino que necesitamos aplicar el tratamiento para confirmar
el diagnóstico.
• La corrección del fallo posicional es transitoria y, sin embargo, se puede acompañar
de cambios duraderos en el dolor del paciente → LO +++ CRITICADO → Valoración con
pruebas de imagen específicas que determinan si hay una pequeña mala alineación en
las carillas articulares. Después, aplico las técnicas de Mulligan y los pacientes mejoran
la clínica, pero el fallo posicional perdura en el tiempo. Es decir, no corrijo el fallo

posicional (puede haber una corrección transitoria), los efectos vuelven a ser
neurofisiológicos, no únicamente mecánicos.
Robert Elvey, David Butler, Michael Shacklock
Contribución del tejido neural al dolor musculo-

esquelético
Louis Gifford → Modelo del Organismo Maduro →
Personaje más influyente/revolucionario en el
campo de la fisioterapia. Introducción del nuevo
paradigama (modelo biopsicosocial).
MODEL ANTIC/OBSOLET: El cervell pren un roll

passiu al dolor, la lesió es purament originada als
teixits.
Giffort introdueix el següent concepte:

Segons el cotext (enviroment) on es produisca la lesió també va a repercutir en la
sensació del dolor (mocional, física..) → Eixe imput (mecanisme d’entrada) dels teixits
va a anar a registrar-se (sample) en el SNC, on es realitzarà un escrutini (processament)
de la informació de l’imput (comparació amb experiències prèvies, pensaments, cultura,
coneixement sobre eixe dolor…) Es el cervell el que determina si mereix la pena produir
dolor o no per eixe imput, si finalment decideix produir el dolor es crea un output
(mecanisme d’eixida).
CATEGORIES OF PAIN MECHANISMS → Pioner en proposar els mecanismes del dolor

(clasificació/categorització del dolor) Nociceptive
- Peripheral neurogenic
- Central → Hands off
- Affective
- Motor/ autonomic
Actualment es vital → pacient amb dolor nociceptiu ++ efectiu el tractament de
fisioterapia, per al neurapatic estrá més limitada.
Nos recomienda leer los 3 libros de Gifford (manera de abordar/contextualizar el dolor).
Lorimer Moseley & David Butler

• Importancia de neurofisiología del dolor para los fisioterapeutas
• Educación en dolor
• Desarrollo terapias dolor crónico complejo como Graded Motor Imagery (GMI) → es
la combinació de tres tècniques
- reconeixement realitat
- terapia en espill
- imagineria motora
* s’utilitza molt per a sudek (SDRC)

Shirley Sharmann
• Sistema de movimiento como identidad profesional → valoracio i tractamnt de les
disfuncions del moviment. Desbancarmos del diagnostic patoanatomic i valorar mes
com es mou el pacient
• Disfunción (exceso) del movimiento como causa de dolor musculo-esquelético
(modelo kinesio-patológico) → cuan un pacint te una tendinopatia del manguito
(diagnostic patoanatomic) Sharman es pregunta quines disfuncions del moviment son
causa de ixe problema tendinos → normalment en exes de moviment. Quan ve un
pacient amb dolor MSK hi ha que tractar la causa que son disfuncions del moviment
• Ejercicio activo reeducación del movimiento → exercicis del control motor, tractar el
exes de moviment estabilitzant el moviment

Jenny McConnell
• Abordaje del dolor fémoro-patelar
• Técnicas de taping → en duratape (es rigid)
tape + exercisis
Gwendolen Jull
• Fisioterapeuta referente internacional
• Autora de libros de referencia en terapia manual
El Grieve’s es la biblia de la terapia manual → llibre de referencia

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Orthopedic Manual Therapy Definition http://www.ifompt.org à pegarli una ullada,

- Definició de la TP ortopédica segons la IFONT:

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Clinical practice guidelines (CPGs) are ‘statements that include recommendations

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IMP 11 MANDAMIENTOS à Buen fisio à Tratamiento dolor musculo-esquelético

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“Use education to facilitate active management approaches (sempre quan tractem a un

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Ø La articulación (S.XVIII-XIX. S.XVII-XVIII recoloca huesos (bones setters). 1r en

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**Descartes deia que el dolor que experimentem es directament proporcional a la

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Modelo ++ psico-social para columna (Lumbar o cervical). Sobretot en pacients amb

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**Molts factors influeixen en l’experiència dolorosa d’un pacient (mediadors centrals,

Modelos/escuelas de terapia manual y autores influyentes

Principios básicos (no ens interesen)

¿Se mueven las suturas craneales?

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Es fiable la palpación del MRP? Procedimiento poco fiable

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¿Porqué puede ser efectiva la terapia craneo-sacra?

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Evidencia insuficiente para:

CONCLUSIÓ: És necessari abandonar estes tècniques, no son plausibles. Tècniques que

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RESUM: alteracio a nivell verte → facilitacio segmentaria o medular → augmenta la

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Patología visceral puede simular dolor musculo-esquelético!!! ...pero no por alteración

La zona lumbar es especialment relacionada amb problemes viscerals.

Disfunción somática puede SIMULAR (NO causar) síntomas de tipo visceral:

Hi han documents en el power sobre

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Autores influyentes en la TM actual s.XIX

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Patrón capsular: quan una articulacio la responsable dels simptomes es la capsula → hi

Concepto de tensión selectiva (Com s’utilitzaria els test isomètrics resistits →

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● lesión menor del musculo o tendón: rotura de grau 1 o tendinitis

CONCEPTE DE James Cyriax → algunes coses no tenen evidencia científica:

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- Técnicas de tracción y compresión

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Convexa: La direcció del relliscament es oposada a la direcció del moviment. En una