FORMULARIO

CONOZCA A SU CLIENTE
PERSONA FISICA

1. Información personal:
Nombre(s) y Apellido(s)

Cédula o pasaporte: Fecha de Vencimiento:

Nacionalidad Fecha de nacimiento: 24-May-2023
¿Es ciudadano de otro Si No Indique el país:
país?
Estado Civil: Soltero(a) Viudo(a) Casado(a) Unión libre
Dirección:
Cuidad: Estado: Cod. Postal:
La vivienda es: Propia: Alquilada:
No. celular Teléfono Correo electrónico

Profesión: Detalles de la ocupación:

2. Datos del conyuge (Si aplica):

Nombre (s): Cédula/pasaporte:
Apellidos: Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Profesión: Detalles de la ocupación:

3. Fuente de Ingresos:
a) Origen de los
b) Actividad Principal: c) Detalles de la empresa:
fondos:

Negocios Empleado privado Denominación/Nombre:

Recursos propios Empleado publico Actividad:

Herencia Propietario Teléfono:

Otros Jubilado
Dirección:
Indicar ultima ocupación:
Especificar: _____________________
Otros Cargo que ocupa:

Especificar: Supervisor:
4. Datos de la reserva del inmueble (s)
Proyecto: Unidad: Monto Aportado:
Jardines de Bellas Artes

5. Referencia Bancaria Principal:

Nombre de la Entidad Bancaria: Cuenta No.:

Cuenta de Ahorro Cuenta Corriente

Sucursal: Teléfono:

5.1 Referencia Comercial:

Nombre de la Entidad Comercial: Nombre de contacto comercial:

Dirección: Teléfono:

5.2 Referencia laboral:

Nombre y Apellido Ocupación Teléfono

6. Personas Expuestas politicamente (PEP's):

¿Tiene un cargo político o ha ocupado un cargo político en los últimos 3 años?
(cargo público, en un partido o movimiento político). SI NO
¿Tiene algún parentesco con un funcionario o exfuncionario público o de algún partido político en
los últimos 3 años? Si No
Indique el parentesco:

Indique el nombre del funcionario o exfuncionario:

Indique el cargo:
Indique la Institución o Partido Político:

7. ¿Como nos conoció?

Referido por:

Motor de búsqueda:

Otros, Favor especificar:

8. Declaración
8. Declaración

Para cumplir con la Ley 155-17 contra el lavado de activos y el financiamiento del terrorismo en la
Republica Dominicana sus reglamentos y normas, yo, el firmante, declaro y reconozco lo siguiente:
Que no he sido involucrado ni condenado en ninguna parte del mundo por el lavado de dinero o
cualquier delito relacionado con las drogas, ni estoy siendo investigado actualmente por el mismo.
Que cumpliré con el pago de todos los impuestos requeridos por mi país de origen y país de
residencia como resultado de las transacciones que se llevaran a cabo en Republica Dominicana a
través de la empresa. Que los recursos que manejo o mis recursos propios provienen de las fuentes
indicadas en la sección (Detalles de ingresos). Yo, el abajo firmante, declaro bajo pena de perjurio
que esta declaración ha sido examinada por mí y que, y la considero como cierta, correcta y
completa.

Nombre y Apellido: _________________________________

Firma: ______________________________ Fecha: _________________

9. Anexar los siguientes documentos:

Copia de Cédula o Pasaporte
Copia de Cedula o Pasaporte (Cónyuge, si aplica)
Constancia Laboral (Si aplica)
Certificación de Negocio Propio (Si aplica)
Factura de Servicios

*Se podrían solicitar requisitos adicionales, el potencial cliente cuenta con un tiempo aproximado
de una (1) semana para completar los documentos pendientes.

10. Uso interno (NOVAL SRL)

Código del cliente:

Nombre del Bróker:

Comentarios: