Perspectiva

Ligadura u oclusión de las arterias ilíacas internas para el

tratamiento del espectro placentario acreta: ¿por qué se
sigue realizando esta técnica?
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Albaro José Nieto-Calvache1,2,*, Joseph M. Palacios-Jaraquemada3, Rose Aditya Aryananda4, Nicolás Basanta5, Juan
Manuel Burgos-Luna1,2, Fernando Rodríguez1, Carlos Ordóñez1, Daniela Sarria-Ortiz6, Laura Muñoz-Córdoba6, Juan
YQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8KKGKV0Ymy+78= el 21/07/2

Carlos Quintero7.8, Valentina Galindo Velasco9, Adriana Messa-Bryon1,2

Introducción reportaron la baja eficacia de este procedimiento. Sin embargo,

La principal complicación del trastorno del espectro de placenta acreta
(PAS, por sus siglas en inglés) es el sangrado masivo; por lo tanto, se han
descrito múltiples intervenciones vasculares para prevenir o tratar el
sangrado pélvico.
La ligadura de las arterias ilíacas internas (IIA) se publicó hace más
de 130 años,1y aunque la investigación relacionada con la fisiología de
este procedimiento ha demostrado un control vascular deficiente en
las últimas décadas,2–4esta técnica ha evolucionado hasta convertirse
en una técnica establecida conocida como oclusión con balón
endovascular IIA.5Sin embargo, no todos los especialistas parecen
comprender los efectos hemostáticos, la seguridad y las
complicaciones asociadas con esta técnica en particular. De acuerdo
con investigaciones fisiológicas previas que describieron una amplia
red arterial pélvica colateral,6Varios consensos de expertos y guías
internacionales han informado que la oclusión IIA no es
completamente eficaz para el manejo del PAS.7.8Varios ensayos
clínicos controlados9–11y revisiones sistemáticas12–14tener
El contenido digital complementario está disponible para su
descarga. Las citas de URL directas aparecen en el texto impreso y se
proporcionan en las versiones HTML y PDF de este artículo.
1Fundación Valle del Lili, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica
Espectro de Acretismo Placentario, Cali 760032, Colombia;2Grupo
Latinoamericano para el Estudio del Espectro de la Placenta Acreta;
3Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario CEMIC,
Buenos Aires C1431FWO, Argentina;4Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital General Académico de Soetomo, Universitas Airlangga, Surabaya
60131, Indonesia;5Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital General
de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires 7011, Argentina;6Fundación Valle Lili,
Centro de Investigaciones Clínicas, Cali 760032, Colombia;7Unidad de
Diagnóstico Prenatal, Clínica Imbanaco, Grupo de Salud Quirón, Cali 760042,
Colombia;8Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Valle,
Cali 760042, Colombia;
9Universidad Icesi, Facultad de Ciencias de la Salud, Cali 760031,
Colombia.
* Autor para correspondencia: Albaro José Nieto-Calvache, Fundación Lili Valley,
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Espectro de Acretismo Placentario,
Cali 760032, Colombia. Correo electrónico: albaro.grandson@fvl.org.co .
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Medicina materno-fetal (2023) 5:3
Recibido: 2 de marzo de 2023 / Aceptado: 17 de mayo de 2023
la oclusión IIA continúa siendo utilizada por múltiples centros de
referencia de PAS.15,16y es la intervención vascular más utilizada
según los equipos PAS en América Latina.17
Aquí, nuestro objetivo es considerar los argumentos en contra del
uso de la oclusión IIA para el manejo del PAS y proporcionar pautas
de referencia para la reflexión crítica que cada equipo de PAS debe
considerar con respecto a la estrategia de control vascular más
adecuada a implementar para los pacientes con PAS.
PAS es una condición con múltiples presentaciones
El trastorno PAS se asocia con una amplia gama de
presentaciones clínicas. Algunos casos en el "extremo benigno"
del espectro conllevan riesgos similares a los de una cesárea
desafiante si los manejan equipos de expertos, mientras que
otros casos en el extremo opuesto del espectro conllevan un alto
riesgo de mortalidad si no se aplican las estrategias de control
vascular apropiadas. En el caso de un sangrado inesperado, es
vital determinar cuándo los pacientes requieren intervenciones
vasculares según su gravedad.15
Algunos pacientes de los que se sospecha que tienen un trastorno
de PAS en la ecografía se someterán a un protocolo quirúrgico
complejo; Durante la laparotomía, los médicos confirmaron que el
diagnóstico final fue dehiscencia uterina.18A otras pacientes que se
someten a una cesárea sin signos previos de trastorno de PAS se les
puede diagnosticar esta afección por la evidencia de una anormalidad
obvia durante la laparotomía.19Esta posible discrepancia entre la
sospecha prenatal y los hallazgos intraoperatorios sugiere que una
forma ideal de estrategia de control vascular debe aplicarse
rápidamente después de la confirmación intraoperatoria de un
diagnóstico de trastorno PAS y una evaluación adecuada de la
dificultad quirúrgica de cada caso.
Los procedimientos endovasculares no se realizan comúnmente
durante el sangrado activo.20; esto se debe a que es necesario
introducir los catéteres antes de la laparotomía. La técnica de
ligadura IIA podría realizarse después de la estadificación
intraoperatoria o la extracción fetal. Sin embargo, la exteriorización
del útero y la disección del retroperitoneo requiere mucho tiempo y
puede inducir una pérdida significativa de sangre hasta que se
complete la ligadura bilateral de estos vasos. Estas consideraciones
ponen de manifiesto la reducida utilidad de las técnicas de oclusión
IIA en protocolos donde se individualiza el tratamiento según las
características individuales de cada caso durante la cirugía.
La oclusión IIA no puede controlar adecuadamente el sangrado pélvico

Primera publicación en línea: 21 de julio Hace más de 50 años se confirmó que la ligadura del
http://dx.doi.org/10.1097/FM9 tronco principal del IIA reducía la presión pélvica

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 Nieto-Calvache et al., Medicina materno-fetal (2023) 5:3 Medicina Materno Fetal

sistema arterial pero no controló completamente el sangrado.4Una baja

presión de llenado vascular puede favorecer el control vascular; sin
embargo, este argumento puede no ser válido en el contexto de la
hipervascularización grave observada en pacientes con trastorno PAS.
Además, la ligadura arterial bilateral es el procedimiento mínimo
requerido para lograr la hemostasia en un órgano medial porque la
mayoría de las anastomosis pélvicas vasculares son verticales.
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La técnica descrita para la ligadura quirúrgica IIA15y

balones arteriales21hace hincapié en que sólo se ocluye la
división anterior IIA. El objetivo principal de mantener el flujo
en la división posterior del IIA es evitar la necrosis glútea.22
Sin embargo, al mismo tiempo, las ramas de la división posterior
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del IIA (las arterias vesical inferior y vaginal inferior) se dejan

abiertas.23; Esto juega un papel vital en el sangrado relacionado
con el trastorno PAS y la placenta previa (Fig. 1). Estas
consideraciones anatómicas pueden explicar los resultados de
tres ensayos controlados aleatorios (ECA) anteriores y cuatro
revisiones sistemáticas (Tabla 1). Desde 2018, 3 ECA han
comparado la oclusión con balón/ligadura quirúrgica IIA con los
protocolos de manejo estándar.9–11Además, los 3 ECA
concluyeron que la oclusión de IIA no redujo el sangrado
intraoperatorio ni el número de transfusiones.
Hasta la fecha, solo cuatro revisiones sistemáticas de la
literatura han evaluado la eficacia de la oclusión IIA para el
tratamiento del trastorno PAS, según lo determinado por una
búsqueda bibliográfica en PubMed.12–14,24; 3 de estas revisiones
compararon la oclusión con balón IIA con ninguna intervención
vascular.12–14,24Sólo el estudio de Nankaliet al.24mostró una
reducción clínicamente significativa en el volumen de sangrado e
informó una pérdida de 1436 ml en el grupo con balón en
comparación con 2503 ml en el grupo sin balón. Sin embargo,
hubo altos niveles de heterogeneidad en los estudios incluidos (I2
= 97,4%), y no se incluyeron los 3 ECA recientes. Los otros 2
estudios no mostraron beneficio13o solo un ligero beneficio (
−232,11 ml; intervalo de confianza del 95 %, −392 a −72,2 ml;PAG
=0.004) que fue estadísticamente significativo pero no
clínicamente relevante.12,1
La cuarta revisión sistemática comparó balones IIA con balones
aórticos14e informaron mayores beneficios para los balones
aórticos en comparación con los balones ilíacos (−410,61 ml;
intervalo de confianza del 95 %, −779,74 a −41,47 ml;pag <0,001).
Aunque algunos estudios de cohortes han sugerido que el
uso de balones IIA es beneficioso para pacientes con casos
graves de trastorno PAS,25el cuerpo de evidencia proviene
principalmente de estudios retrospectivos26o estudios que
incluyeron poblaciones pequeñas,27Además, los balones IIA
deben colocarse antes de la laparotomía en pacientes con
alto riesgo de sangrado. Estudios recientes han concluido que
la gravedad del trastorno PAS solo puede determinarse
intraoperatoriamente.28La definición de «caso grave» al
aplicar la clasificación de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) es controvertida porque aún
no se ha determinado la relación entre esta clasificación y el
volumen de sangre perdido.29Es difícil diferenciar los casos de
dehiscencia de los casos de trastorno PAS cuando se aplican
criterios ultrasonográficos prequirúrgicos o cuando se basan
en la apariencia del útero durante la laparotomía.30Las
consideraciones anatómicas descritas en este documento,
junto con la evidencia científica disponible, indican
colectivamente que la oclusión IIA no ofrece ventajas
significativas para el tratamiento del trastorno PAS.
Otros dos métodos que se pueden utilizar para ocluir el IIA son
el pinzamiento temporal y la embolización (permanente o
Figura 1.El flujo arterial persiste después de la ligadura de la división anterior IIA
en casos de trastorno PAS. Esta figura ilustra la ligadura de IIA distal al origen de
su división posterior. Las arterias uterina, vaginal superior y vesical superior y las
ramas del tronco anterior IIA (que se muestran en púrpura o magenta) no
tienen flujo después de la ligadura bilateral. La protuberancia en la parte
anterior del segmento uterino, posterior a la vejiga, muestra la densa red
anastomótica y la hipervascularización generada por el trastorno PAS y la
placenta previa. Esta red continúa siendo irrigada por ramas de la división
posterior IIA (arteria vesical inferior, arterias vaginales) después de la ligadura
de la división anterior. IIA: arteria ilíaca interna; PAS: Espectro de placenta
acreta.
transitorio); sin embargo, debido a que estas 2 estrategias se usan
con menos frecuencia para tratar el trastorno de PAS, no se
abordarán en este artículo. Además, algunos informes han
demostrado la eficacia de la oclusión de la arteria ilíaca común; sin
embargo, esto está más allá del alcance de este artículo.
La oclusión IIA endovascular o quirúrgica se asocia con
riesgo
Aunque reportes previos han descrito ruptura del IIA al
aplicar balones endovasculares,31–33la mayoría de los
autores no han informado ninguna complicación asociada
con el procedimiento endovascular.10.21Sin embargo,
nuestro grupo ha experimentado al menos cuatro
complicaciones asociadas con la oclusión/ligadura IIA. Dos
pacientes presentaron trombosis venosa femoral
relacionada con venopunciones accidentales durante el
acceso arterial34; un paciente presentó trombosis de la
arteria ilíaca externa tras el uso de balones IIA (fig. 2), y
otro paciente sufrió rotura de la vena ilíaca interna
durante la ligadura quirúrgica del IIA.
Está claro a partir de la literatura existente que la oclusión IIA, ya sea
realizada quirúrgicamente o endovascularmente, requiere un
entrenamiento significativo y pueden ocurrir complicaciones, incluso
cuando la realizan expertos.

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 Nieto-Calvache et al., Medicina materno-fetal (2023) 5:3 www.maternal-fetalmedicine.org

tabla 1
Evidencia reciente de nivel 1 con respecto a la eficacia de la oclusión IIA para el tratamiento del trastorno PAS.
Publicación
Autor año Intervenciones evaluadas resultado principal Población Resultados

Ensayos controlados
aleatorios Husseinet al.92019 Oclusión con balón IIA o intraoperatorio
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29frente a 100% gratis.28 pacientes ( 1632

DAKOTA DEL ± 804frente a 100% gratis.1698 ±
NORTE

ligadurafrente a 100% gratis.estándar pérdida de sangre 1251) ml,PAG =0.83

gestión
Túet al.10 2020 Oclusión con balón IIA o intraoperatorio 20frente a 100% gratis.20 pacientes 1451
DAKOTA DEL ml (1024–2388)
NORTE mlfrente a 100% gratis.

ligadurafrente a 100% gratis.estándar pérdida de sangre 1454 ml (888–2300) ml,

YQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8KKGKV0Ymy+78= el 21/07/2

gestión PAG =0.945

Chenet al.11 2020 Oclusión con balón IIA o Número de empaquetado 50frente a 100% gratis.50 pacientes (5,3NORTE
DAKOTA DEL ± 5,3).frente a 100% gratis.4,7 ± 5,4) unidades

ligadurafrente a 100% gratis.estándar glóbulo rojo PAG =0.54

gestión unidades transfundidas

Revisiones sistemáticas

Shahínet al.12 2018 PBOIIAfrente a 100% gratis.no endovascular intraoperatorio 7 estudios, 470 pacientes − 232,11 ml (95 %CI, −392 a
Dakota del Sur

intervención pérdida de sangre Sin heterogeneidad (I2= 0%) 29 Estudios, − 72.2)PAG =0,004 (1436 ±

Lo lamentoet al.24 2021 PBOIIAfrente a 100% gratis.no endovascular intraoperatorio frente a 100% gratis.1140 pacientes 211).frente
Dakota del Sur a 100% gratis.2503 ±

intervención pérdida de sangre La heterogeneidad fue alta (I2= 97,4%) 403) ml

Lianget al.13 2021 PBOIIAfrente a 100% gratis.no endovascular intraoperatorio 12 estudios, 946 pacientes − 0,525
DAKOTA DEL NORTE ml (95 %CI, −1.112 a
intervención pérdida de sangre La heterogeneidad fue alta (I2= 93,7%) 6 − 0,061)PAG =0.079
Liuet al.14 2021 Oclusión con balón AAfrente a 100% gratis.IIA intraoperatorio Estudios ,frente a 100% gratis.281 pacientes − 410,61 ml (95 %CI, −779,74 o
Dakota del Sur

oclusión con globo pérdida de sangre La heterogeneidad fue alta (I2= 94%) −41,47),pag <0.001

PBOIIA: oclusión preoperatoria con balón de la arteria ilíaca interna; AA: aorta abdominal; ND: Sin diferencias significativas; DE: diferencias significativas;CI:Intervalo de confianza.

La oclusión IIA es difícil de implementar en países de para la gestión de PAS en entornos de recursos limitados aún no se
bajos y medianos ingresos han evaluado, aunque esto seguramente requerirá un esfuerzo
significativo.
La utilización de radiología y la participación de especialistas
intervencionistas vasculares aumentan los costos asociados con
Hay otras opciones disponibles para un control
el manejo del trastorno PAS.21.35Además, muchos centros de
vascular efectivo e inmediato
referencia del PAS carecen de estos recursos.17
Algunos autores anteriores informaron que la ligadura IIA es Se pueden aplicar otras intervenciones vasculares prácticas y sencillas
económica y está disponible en países de ingresos bajos y después de la laparotomía en pacientes con trastorno PAS grave y un
medios.36Sin embargo, la disponibilidad de personal capacitado mayor riesgo de sangrado. Un ejemplo de ello es la oclusión del flujo
en la aplicación de la ligadura IIA varía entre hospitales en de salida aórtico por compresión manual interna, balones aórticos o
diferentes regiones del mundo, con solo el 27% de los hospitales bucles aórticos (Tabla 2).
en América Latina que cuentan con oncólogos ginecólogos en sus La oclusión con globo aórtico es una opción atractiva porque este
equipos de PAS.37Las inversiones administrativas y económicas procedimiento se puede realizar directamente en la mesa de
asociadas a la formación del personal para realizar la oclusión IIA operaciones sin fluoroscopia en un período relativamente corto.38

Figura 2.Trombosis arterial causada por IIABO en pacientes con trastorno PAS. Veinticuatro horas después del parto por cesárea e histerectomía por trastorno PAS, se detectó la
ausencia de pulso del pie izquierdo. El paciente requirió un IIABO, que tardó 40 minutos en completarse. A Ausencia de medio de contraste distal al origen de la arteria ilíaca
externa (flecha) por trombosis. B Angioplastia con balón de la arteria ilíaca externa después de la trombectomía. C El medio de contraste normalmente llena la arteria ilíaca externa
izquierda (asterisco) después de la trombectomía. La punta de flecha apunta a la arteria ilíaca común izquierda. IIABO: Oclusión con balón de la arteria ilíaca interna; PAS: Espectro
de placenta acreta.

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Tabla 2
Principales métodos de control vascular de la pelvis femenina.

útero inferior,
Superior parametrio, vejiga
útero área del trígono Pedículos arteriales
Procedimiento Recursos Tiempo necesario hemostasia hemostasia Posibles complicaciones revisado
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ligadura IIA Experiencia requerida Moderado a largo Bien Pobre Lesiones de la vena ilíaca interna UA, sacro lateral y
de acuerdo a anastomosis del obturador

experiencia (parcial)
Bilateral
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globo IIA Experiencia y equipo Moderado a largo Bien Pobre ruptura del AII, UA, sacro lateral y
oclusión (globos, fluoroscopia de acuerdo a trombosis femoral o ilíaca anastomosis del obturador

habitación) requerido experiencia y otras punciones (parcial)

Bilateral complicaciones relacionadas

ese globo Experiencia y equipo Moderado a largo Excelente Excelente Trombosis femoral y UA, todo femoral e ilíaco
oclusión (globo) requerido de acuerdo a otros pinchazos relacionados ramas de las arterias internas y
experiencia complicaciones, anastomosis externa
globo extraviado
Sujeción cruzada de ropa Vascular o general Moderado a corto Excelente Excelente Sangrado de la arteria lumbar, UA, todo femoral e ilíaco
cirujano y satinsky de acuerdo a lesiones de la vena cava inferior ramas de arterias internas, y
abrazadera requerida experiencia anastomosis externas UA,
ese bucle vascular o general Moderado a corto Excelente Excelente Sangrado de la arteria lumbar, tanto femoral como ilíaca
se requiere cirujano de acuerdo a lesiones de la vena cava inferior ramas de arterias internas, y
experiencia anastomosis externas UA,
Manual interno Sí No necesario Muy corto Excelente Excelente No relacionado tanto femoral como ilíaca
compresión ramas de las arterias internas y
anastomosis externa

Sí: aórtica; IIA: arteria ilíaca interna; AU: Arteria uterina.

Sin embargo, este es un procedimiento costoso que se asocia con
complicaciones.39
El pinzamiento aórtico requiere disección retroperitoneal para
separar la aorta de la vena cava. Sin embargo, algunos cirujanos
generales (la especialidad disponible en casi todos los hospitales de
mediana complejidad) pueden realizar este procedimiento.40
La compresión manual interna de la aorta puede limitar
parcialmente el acceso al campo quirúrgico porque el operador debe
mantener su mano sobre la aorta; En este momento, los cirujanos
pueden controlar con éxito el origen del sangrado. Sin embargo,
ampliar la incisión en la pared abdominal puede permitir que un
asistente comprima la aorta desde una posición que no limite a los
cirujanos. Además, los dispositivos de bajo costo pueden permitir la
compresión aórtica sin ocupar espacio en el campo quirúrgico.41Los
beneficios más significativos de esta maniobra son que no hay
complicaciones asociadas y solo se requiere un entrenamiento
mínimo.4.42Debido a que esta maniobra es simple y solo requiere un
período corto para completarse, la oclusión del flujo aórtico es la
estrategia preferida para prevenir un sangrado pélvico masivo o
inesperado. A excepción de las anastomosis extrapélvicas,4La oclusión
de la aorta puede controlar con éxito los pedículos arteriales
implicados en los casos más graves de trastorno PAS.43
acceso arterial sin guía ecográfica.34La autoevaluación
también reveló que el 19% de nuestros casos solo fueron
diagnosticados durante la cesárea por otra condición
obstétrica.44Por lo tanto, estos pacientes no se beneficiarían
de la colocación de balones IIA antes de la laparotomía.
Desde 2006, nuestro grupo ha buscado activamente identificar una
estrategia de control vascular más rápida que no requiera disección
retroperitoneal ni resulte en la exposición del feto a la radiación. Por
ello, nuestro grupo ha realizado oclusión endovascular con balón de
reanimación de la aorta (REBOA) para prevenir hemorragias masivas
en pacientes con PAS. Aunque inicialmente realizamos REBOA para
todos los pacientes, encontramos que la estadificación
intraoperatoria nos permitió identificar con seguridad a los pacientes
con un mayor riesgo de sangrado masivo. En consecuencia,
reservamos el uso de REBOA para la oclusión aórtica a estos
pacientes con mayor riesgo de sangrado importante, reduciendo así
el número de pacientes expuestos a las posibles complicaciones
asociadas a este procedimiento.43
Conclusión
Nuestra revisión de la literatura indica que hay poco o ningún
beneficio de realizar la oclusión IIA para el tratamiento de pacientes
con trastorno PAS.

Nuestra experiencia Expresiones de gratitud

Antes de 2016, utilizábamos balones o ligaduras IIA durante todas las Agradecemos a Fabián Cabrera, diseñador gráfico y
cirugías de PAS.34.44Nuestros resultados mostraron que el 23 % de los docente de la Universidad del Valle, Cali, Colombia;
pacientes que recibieron balones IIA antes de la laparotomía tenían un también agradecemos a Harold Londoño y Carlos A.
diagnóstico final distinto de PAS.44Además, 2 pacientes fueron Valdés del Centro de Investigación Clínica de la
diagnosticados de trombosis venosa; 1 caso también desarrolló embolia Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, por su
pulmonar. En ambos casos, la punción venosa se produjo durante colaboración con el artículo.

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Fondos
Ninguno.
Conflictos de interés
Ninguno.
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Nota del editor
José M. Palacios-Jaraquemada es miembro del consejo editorialMedicina
Materno Fetal.El artículo se sometió a los procedimientos estándar de la
revista, con revisión por pares manejada independientemente de este
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editor y los grupos de investigación asociados.
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Editado por Yang Pan
Cómo citar este artículo:Nieto-Calvache AJ, Palacios-Jaraquemada JM, Aryananda
RA, Basanta N, Burgos-Luna JM, Rodriguez F, Ordonez C, Sarria-Ortiz D, Muñoz-
Cordoba L, Quintero JC, Galindo-Velasco V, Messa-Bryon A nta Accreta Spectrum:
Why Is This Technique Still Realized?. Maternal Fetal Med 2023;5(3):131–136. doi:
10. 1097/FM9.