Genesis Fernández Figueroa

Entrevista inicial

información Actual:

 Entrevistador/a: __________________________

 Entrevistado/a: ___________________________

 Nombre Completo del menor: __________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
 Fecha de Nacimiento: ________________

 Lugar de Nacimiento: ________________

 Peso/Altura: ______

 Edad: _________

 Genero: ________

 Persona legalmente encargada del menor: _______________________

 Nivel de Escolaridad: Elemental__ Intermedia___Superior__ Estudios Graduados__

 Nombre Padre: _____________________________________________

 Nivel de Escolaridad: Elemental__ Intermedia___Superior__ Estudios Secundarios__

 Nombre Madre: _____________________________________________

 Nivel de Escolaridad: Elemental__ Intermedia___Superior__ Estudios Secundarios__

 Hermanxs: ______

 Vivienda: Propio: _____ Alquilado: _____

 Miembros dentro del hogar:________

Historial de desarrollo
  ¿Cuál fue el termino de gestación del niño?

 ¿Hubo alguna complicación?

 ¿Cuánto peso el bebe al nacer?

 ¿El niño lacto? ¿Tomo leche de formula?

 ¿A qué edad empezó a balbucear y caminar? SINO SE ACUERDA PUEDE SER UN

APROXIMADO

 ¿A que edad dijo su primera palabra? ¿Cuál fue la primera palabra?

 ¿Ha notado alguna dificultad ya sea en el área del desarrollo psicomotor o físico,

lenguaje?

 ¿El niño cierra los ojos al leer, tiene dificultad con el agarre?

 ¿Alguna vez ha sido referido a un especialista?

 ¿Se le ha realizado alguna evaluación?

Motivo del referido/Queja Principal

¿Desde cuándo has notado esta conducta?

Escuela y Programa Académico:

 Nombre de la escuela actual?

 Privado o publico

 Dirección de la escuela

 ¿Nivel educativo actual (grado o curso)?

 Programa académico o especialización, si aplica

 Fecha de ingreso a la escuela

Rendimiento Académico:
 Promedio general o calificación más reciente

 Asignaturas destacadas y calificaciones obtenidas

 Participación en proyectos o actividades académicas extra

 Reconocimientos o premios recibidos en el ámbito académico

 Áreas de fortaleza académica ¿Cuáles usted reconoce como padre?

 Áreas de mejora o dificultades académicas identificadas

 ¿Ha recibido algún tipo de apoyo o tutoría académica?

Actividades Extracurriculares y Participación Social:

 Participación en actividades extracurriculares (deportes, clubes, grupos musicales, arte,

etc.)

 Logros o reconocimientos obtenidos en actividades extracurriculares

 Participación en proyectos o actividades comunitarias

 Intereses y pasatiempos relacionados con el ámbito académico

Metas y Proyecciones Académicas:

 ¿Cuáles creen que sean las metas académicas a corto y largo plazo del menor?

 ¿Algún Programa o proyectos especiales en los que el menor aspire participar?

 Intereses o áreas académicas de mayor interés o curiosidad

Comentarios Adicionales

 Cualquier otro comentario o información relevante relacionada con el historial

académico del menor.

Firma del Entrevistador: Genesis Fernández Figueroa
Fecha: 25 de agosto de 2023
Este documento tiene como objetivo registrar la información académica del menor de edad y

servirá como referencia para futuras acciones o evaluaciones en relación a su desarrollo

académico.