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Guía de lectura
Evaluaciones
Terapéuticas

Componentes prácticos de la evaluación: dolor, inflamación, edema,

trofismo muscular, tono postural, sensibilidad, dermatomas,
miotomas y fuerza muscular.

Talleres de nivelación
Práctica supervisada III
 ÍNDICE

DOLOR..................................................................................................................................................... 4
2. Clasificación clínica de dolor.............................................................................................................. 5
3. Tipología del dolor atendiendo a su origen en los distintos elementos de la columna vertebral ........ 8
4. Dolor referido...................................................................................................................................... 9
5. Dolor radicular .................................................................................................................................. 10
INFLAMACIÓN .................................................................................................................................... 15
Concepto de inflamación ...................................................................................................................... 15
Causas de la inflamación: ..................................................................................................................... 16
Características macroscópicas de la inflamación .................................................................................. 17
Medición de circunferencias: ................................................................................................................ 17
EDEMA .................................................................................................................................................. 20
Concepto de edema ............................................................................................................................... 20
Fisiopatología ........................................................................................................................................ 20
Semiología ............................................................................................................................................ 21
Enfoque diagnóstico del paciente con edema ....................................................................................... 24
Edemas asimétricos y/o unilaterales ..................................................................................................... 25
Edemas simétricos................................................................................................................................. 28
TROFIMO MUSCULAR ....................................................................................................................... 30
TONO MUSCULAR .............................................................................................................................. 31
Fisiología:.............................................................................................................................................. 31
Exploración: .......................................................................................................................................... 31
Alteraciones: ......................................................................................................................................... 32
SENSIBILIDAD ..................................................................................................................................... 34
Tipos de receptores sensoriales ............................................................................................................. 34
Tipos de sensibilidad:............................................................................................................................ 35
Etiopatogenia y causas ......................................................................................................................... 35
Diagnóstico ........................................................................................................................................... 36
Esquema de evaluación de sensibilidad ................................................................................................ 40
DERMATOMAS .................................................................................................................................... 43
MIOTOMAS........................................................................................................................................... 43
FUERZA MUSCULAR.......................................................................................................................... 45
Concepto de fuerza................................................................................................................................ 45
Procedimiento para el examen muscular .............................................................................................. 46
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 47
 4

DOLOR

1. Concepto de dolor y nocicepción

Según la definición adoptada por la Asociación Internacional para el Estudio del

Dolor, conocida por sus siglas en inglés (IASP) “El dolor es una experiencia
desagradable sensitiva y emocional, asociada a un daño real o potencial de los
tejidos o descrita en términos de dicho daño”.

Debe tenerse en cuenta que dolor y nocicepción no son términos con el mismo
significado:

• Nocicepción hace referencia a los fenómenos biológicos desencadenados por

la acción de estímulos nocivos sobre el organismo y su transmisión desde la
periferia al sistema nervioso central, antes de que esa información sea
consciente; por lo tanto, la nocicepción no da lugar necesariamente a la
percepción de dolor.

• El dolor no es una sensación, sino la interpretación de una información

nociceptiva, englobando aspectos sensoriales, cognitivos y afectivos, y se
encuentra influenciado por el aprendizaje. Habitualmente es la consecuencia
de la activación de los nociceptores, pero puede haber dolor sin nocicepción;
por ejemplo, determinados factores emocionales pueden activar neuronas
localizadas en la médula y diversos niveles supraespinales e iniciar una señal
dolorosa, que transmitida a los centros superiores del sistema nervioso
central (SNC), hace que el sujeto perciba dolor sin que se haya producido
ningún estímulo nociceptivo.

Las características del dolor (intensidad, naturaleza, distribución, comportamiento,

etc.) y de los síntomas asociados) pueden ser de gran utilidad en la localización e
identificación de la/las estructuras responsables de la situación clínica del paciente.
 5

2. Clasificación clínica de dolor

Clasificar el dolor es útil para el manejo clínico del paciente. No obstante, debemos
tener siempre presente que el dolor es un fenómeno multidimensional, subjetivo e
intransferible, lo cual complica enormemente su manejo. La IASP propone la siguiente
clasificación del dolor atendiendo tanto a sus características típicas como a la
localización de la fuente nociceptiva. Se incluye de forma resumida, la categorización
del dolor según la intensidad y la duración (o curso) y la localización del dolor.

2.1. Tipos de dolor:

• Dolor nociceptivo: representa el dolor normal que se presenta ante un

estímulo nocivo o lesión tisular producida en estructuras como la piel,
músculo, vísceras, articulaciones, tendones, o huesos.
• Dolor neuropático: aquel que se inicia o es causado por una lesión primaria
o enfermedad en el sistema nervioso somatosensorial. En este caso, las
alteraciones sensitivas pueden variar desde la aparición de un déficit
(hipoestesia) a hipersensibilidad (hiperalgesia o alodinia). Algunos ejemplos
incluyen a la neuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor tras lesión
medular, síndrome del miembro fantasma post amputación o dolor central
tras un ACV.
• Dolor inflamatorio: resultante de la activación y sensibilización de las vías
nociceptivas por una gran variedad de mediadores liberados en el foco del
tejido inflamado. Los ejemplos incluyen: apendicitis, artritis reumatoide,
enfermedad del colon irritable, y herpes zoster.
El problema principal de esta clasificación es que los procesos patológicos nunca
ocurren en solitario y, en consecuencia, puede haber presente más de un mecanismo
y más de un tipo de dolor en un mismo paciente. A este respecto, se conoce que en
el dolor neuropático existen reacciones inflamatorias que subyacen al proceso.

2.2. Intensidad del dolor.

Por otro lado, se ha propuesto un modelo de categorización del dolor expresado por
el paciente en base a su intensidad. La clasificación más grosera distribuye el dolor
en tres categorías: leve, moderado y severo. Sin embargo, es común el uso de
escalas numéricas o analógicas para graduar la intensidad del dolor. Se ha propuesto
 6

que, sobre una escala decimal (donde 0 es la ausencia de dolor y 10 es el máximo

dolor imaginable por el paciente), un dolor leve suele ser evaluado por debajo de 4,
moderado de 5 o 6, y severo a partir de 7 puntos.

En caso de pacientes con un perfil cognitivo en desarrollo o alterado (ej.: niños o

pacientes con grados de demencia moderados), la IASP aconseja el uso de escalas
de reconocimiento facial.

2.3. Curso o duración del dolor.

Otro criterio común para la clasificación del dolor es el basado en la duración del
proceso sufrido por el paciente en términos de tiempo. Se consideran básicamente
dos tipos de dolor atendiendo a este criterio:

• Dolor agudo: sufrimiento de dolor por menos de 3 a 6 meses de duración.

• Dolor crónico: cuando el dolor dura más de 3 a 6 meses, o persiste tras un

proceso agudo o cuando el proceso de curación del tejido fuente de la
experiencia dolorosa se ha completado sin recidiva del dolor.
• Agudización sobre un dolor crónico (acute-on-chronic pain): una situación
de dolor agudo se sobreimpone a un dolor crónico subyacente.

2.4. Descriptores de localización del dolor:

Según la localización del estímulo que provoca el dolor y la zona de percepción del
mismo, puede establecerse una clasificación etiopatogenia en tres categorías:

• Dolor local: los estímulos dolorosos coinciden con la localización subjetiva

del dolor; es decir, se siente dónde está la lesión.
• Dolor referido: los estímulos dolorosos asientan en zonas anatómicas muy
distintas, y a veces distantes, de aquéllas en que se localizan los síntomas
subjetivos; por ejemplo, el dolor que se percibe en la extremidad superior en
los síndromes coronarios.
• Dolor irradiado: el estímulo doloroso se localiza en el trayecto de las vías
aferentes que recogen la sensibilidad procedente de la zona dolorida, por
ejemplo, cuando el estímulo doloroso actúa sobre una raíz nerviosa, y el
dolor es percibido en el territorio periférico sensitivo que corresponde a la
 7

misma. El dolor irradiado puede producirse por estímulos que actúan a

distintos niveles de la vía sensitiva aferente, dando lugar a distintas
entidades nosológicas:

o Dolor de origen radicular: en este caso, el estímulo actúa sobre

la raíz nerviosa en el canal central o en el trayecto por el canal
lateral; por ejemplo, una neuralgia de origen vertebral por hernia
discal.
o Dolor de origen plexular: en el que el estímulo actúa sobre las
ramas de los distintos plexos; por ejemplo, una cervicobraquialgia
por un síndrome del desfiladero toracobraquial.
o Dolor de origen troncular: en el que el estímulo doloroso se
localiza sobre el trayecto de un nervio periférico; por ejemplo,
una ciática por un síndrome del piramidal.

Con mucha frecuencia, estas modalidades del dolor no se presentan de forma

aislada, sino en combinación.

Los tres tipos de dolor descritos (local, referido e irradiado) ofrecen rasgos distintos,
que permiten su diferenciación e identificación a través de un análisis semiológico
del propio dolor; es decir por sus características subjetivas (intensidad, distribución
topográfica, forma de aparición, ritmo evolutivo).

El dolor local tiene como característica fundamental la coincidencia topográfica de

la zona en que es percibido con el estímulo que lo provoca; por tanto, puede
provocarse con las maniobras exploratorias locales.

El dolor referido se caracteriza, fundamentalmente, por la falta de datos

exploratorios positivos a nivel de la zona dolorida y su presencia en cambio, en las
zonas de donde parte el estímulo.

El dolor irradiado se caracteriza, en primer lugar, por su distribución en el territorio

sensitivo de la vía nerviosa afectada, de acuerdo al nivel que actúa el estímulo; así,
un estímulo que actúa sobre una raíz nerviosa tendrá una distribución
monorradicular, cuando actúa sobre un tronco nervioso periférico se distribuirá en el
territorio troncular correspondiente al segmento infralesional del nervio afectado y
 8

cuando actúa sobre las ramas de un plexo, como en el síndrome del desfiladero
toracobraquial, tendrá una distribución irregular, que no guarda relación con la
topografía de la raíz ni con la del tronco periférico.

En segundo lugar, el dolor irradiado no puede ser provocado con maniobras que
actúen en los territorios doloridos (presión, movimiento...); a lo sumo podrá existir
una hiperalgesia de dichas zonas, en virtud de la cual dichas maniobras pueden
resultar algo más dolorosas que en el resto del cuerpo, pero sin alcanzar nunca el
grado de respuesta que caracteriza al dolor local; en cambio, el dolor irradiado se
acentúa considerablemente con las maniobras de puesta en tensión de las ramas del
plexo correspondiente.

Todas las aproximaciones planteadas pueden ser útiles para el diagnóstico y la

decisión terapéutica más adecuada. Sin embargo, el alto grado de solapamiento y de
variabilidad en la expresión del dolor por parte de los pacientes, y la arbitrariedad
de algunas definiciones, sigue haciendo necesaria una visión amplia en cuanto a la
aproximación clínica de los cuadros de dolor atendidos en la consulta del
fisioterapeuta.

3. Tipología del dolor atendiendo a su origen en los distintos elementos

de la columna vertebral
El dolor vertebral puede proceder de cualquiera de las estructuras
musculoesqueléticas vertebrales que contenga terminaciones nerviosas nociceptivas
(discos, articulaciones facetarias, cuerpos vertebrales, ligamentos y músculos);
puede ser también secundario a una lesión, compresión o irritación de los nervios
espinales o del ganglio de la raíz posterior. Por tanto, el dolor de la columna
vertebral puede ser de dos tipos: nociceptivo y neuropático.

3.1. Dolor nociceptivo

Se desencadena cuando algún tipo de estímulo actúa sobre las terminaciones

nerviosas de los tejidos inervados, pudiendo ser de carácter somático o visceral.

• Dolor nociceptivo somático o dolor referido somático: puede sentirse

localmente en la columna vertebral, pero también en otras regiones (cabeza,
tórax o extremidades).
 9

• Dolor referido visceral o dolor parietal visceral: La lesión o irritación de

una víscera puede ser el origen de un dolor referido visceral; el dolor
visceral puede producirse por la distensión del tejido conectivo que la rodea,
tratándose de un dolor de tipo somático.

3.2. Dolor neuropático

Está producido como consecuencia de la lesión o irritación de los tejidos neurales.

El dolor neuropático característico de la columna vertebral es el denominado dolor
radicular, un dolor irradiado, que se puede percibir en las extremidades superiores o
inferiores, en el tórax o en la cabeza, pero no en la columna vertebral.

4. Dolor referido
Se corresponde con el dolor que se percibe en un territorio alejado de su lugar de
origen; esta región distante no posee, por lo tanto, la misma inervación que la estructura
que lo origina. Aunque los mecanismos del dolor referido no son todavía bien
conocidos, en la práctica clínica resulta imprescindible entender este concepto. Se
relaciona con las llamadas leyes del dolor referido:

• Intensidad del estímulo: cuanto más intenso sea el estímulo, mayor será su
capacidad de provocar dolor referido, mayor será el área de referencia y más
distalmente se percibirá (Laursen y otros, 1997; Graven-Nielsen y Arendt
Dielsen, 2003).
• Localización de la estructura afectada: cuanto más proximal sea una
articulación, más posibilidades tendrá de producir dolor referido; por
ejemplo, el raquis cervical tendrá más capacidad para provocar dolor
referido que cualquiera de las articulaciones de la extremidad superior.
• Profundidad de la lesión: cuanto más profunda sea la estructura afectada,
mayor será la posibilidad de referir dolor, lo que aumenta las posibilidades
de error en la interpretación. La lesión de las estructuras somáticas
profundas se acompaña de dolor referido, pero este es infrecuente en las
lesiones cutáneas (GravenNielsen y Arendt-Nielsen, 2002; Mense, 2003).
• Naturaleza de la estructura: las estructuras somáticas (cápsulas, ligamentos y
músculos), tienen más probabilidades de provocar dolor referido que el
hueso o el periostio.
 10

5. Dolor radicular
5.1. Dolor radicular y radiculopatía

Erróneamente, se suele conceder el mismo significado a los términos dolor radicular

y radiculopatía, siendo necesaria su diferenciación para comprender los signos y
síntomas secundarios a la afectación de las raíces nerviosas, ya que algunos
pacientes presentan un dolor radicular intenso sin signos de radiculopatía y otros
una radiculopatía intensa con escaso o nulo dolor radicular, aunque habitualmente
conviven en el mismo cuadro clínico.

Radiculopatía se refiere a una alteración de la función de las raíces nerviosas o del

nervio espinal mixto, pudiendo afectar a la porción sensitiva, dando lugar a síntomas
sensitivos deficitarios (hipoestesia o alteración de la sensibilidad propioceptiva), o a
la porción motora, provocando debilidad en los músculos correspondientes a esa
raíz. La disminución de los reflejos osteotendinosos puede ocurrir tanto si la porción
afectada es la sensitiva o la motora.

La radiculopatía no se asocia necesariamente a dolor; de hecho, es frecuente que

sujetos con estenosis degenerativa del canal lateral, con marcados signos
deficitarios sensitivos y motores, no muestren dolor. No obstante, la radiculopatía
puede presentarse en ocasiones asociada a dolor intenso, como por ejemplo en la
radiculopatía secundaria a una hernia discal aguda. El dolor puede ser de origen
radicular, pero también somático. En muchas ocasiones, el dolor que acompaña a
una hernia de disco es un dolor somático referido discogénico, cuya distribución es
similar a la del dolor radicular; por lo tanto, el patrón de dolor no es suficiente para
distinguir el dolor radicular del dolor somático referido.

La radiculopatía sólo puede diagnosticarse a partir de la distribución de la

hipoestesia, la afectación motora y la hiporreflexia o arreflexia tendinosa; pero, aun
así, no puede asignarse el dolor a la afectación radicular.

Hay otras características del dolor más que su disposición topográfica que pueden
ayudar a calificarlo como radicular.
 11

5.2. Mecanismos fisiopatológicos del dolor radicular

Una lesión del nervio pone en marcha una cascada de respuestas, como parestesias y
disestesias espontáneas, dolor que aparece con estímulos inocuos e hipersensibilidad
en regiones parcialmente denervadas.

Existen distintas hipótesis que señalan la posibilidad de que el tejido neural se

transforme en generador de impulsos nociceptivos. La lesión de los axones puede
ser fuente de dolor y obviamente, al ser un tejido que posee su propia inervación
intrínseca, puede dar lugar a dolor sin que exista necesariamente una lesión axonal.

5.3. Características del dolor radicular

En la identificación del dolor radicular pueden ayudar las características del dolor,
la respuesta a los tests que evalúan su mecanosensibilidad, la efectividad de
distintos fármacos, la presencia de signos de radiculopatía y también su
distribución.

Distribución del dolor:

Habitualmente, para identificar el nivel de afectación radicular se analiza la
distribución del dolor, haciendo uso de los mapas dermatómicos. Existe el
convencimiento general de que las zonas de distribución de la hipoestesia de cada
raíz se corresponden también con la distribución del dolor y las parestesias. No
obstante, aunque un dolor radicular se exprese en ocasiones por un patrón clásico de
dolor irradiado a los miembros, a lo largo de un dermatoma específico, no es esta la
forma clínica más habitual.
Diferentes trabajos han demostrado que es un error equiparar la topografía del dolor
radicular con la distribución dermatómica y que esta consideración puede conducir
a tomar decisiones terapéuticas inadecuadas (Bove y otros, 2005). Es incorrecto
afirmar que el dolor radicular sigue necesariamente un patrón dermatómico.

Con frecuencia, una irritación radicular, antes de desencadenar dolor distalmente en

el miembro superior o inferior, se manifiesta por un dolor proximal, muchas veces
intenso. Aunque hasta hace poco se afirmaba que no existía proximalmente ningún
patrón doloroso, que pudiera considerarse específico o representativo de un nervio
 12

espinal determinado, Tanaka y otros (2006) han demostrado que el área del dolor
proximal puede ser útil en la determinación de la raíz afectada.

Las parestesias parecen ser la consecuencia de una situación de isquemia radicular y

se corresponden con más frecuencia con los patrones dermatómicos (Olmarker y
otros, 1996). Aun así, hay que ser cauto al adjudicar a una raíz específica los
síntomas, basándose únicamente en la localización de la anestesia o la parestesia;
por ejemplo, no es raro que un paciente que se queja de acorchamiento o parestesias
en el pulgar, lo que corresponde clásicamente con C6, presente una debilidad en el
músculo tríceps braquial y un reflejo tricipital disminuido. Las regiones de
distribución del dolor se solapan tanto que el nivel neurológico responsable del
dolor no se puede determinar guiándose simplemente por su área de distribución.

Un aspecto que puede servir de ayuda para pensar que un dolor es de origen
radicular es que, a diferencia del dolor referido somático, suele ser más intenso en
las porciones distales. El dolor proximal puede ser un dolor somático referido de las
articulaciones facetarias o discogénico, mientras que cuando el paciente refiere el
dolor en la mano y asocia sobre todo parestesias, probablemente se trate de un dolor
de origen radicular. El dolor radicular presenta las características de un dolor
neuropático, como son el tipo de dolor, la respuesta frente al estrés mecánico y
situaciones de estrés y los signos y síntomas asociados.

El dolor radicular es de carácter disestésico, presentando las siguientes

características:

• Dolor quemante, sensación de calambre profundo o descarga eléctrica.

• Se asocia a parestesias y en ocasiones da lugar a hiperestesias y alodinia en
su distribución segmentaria.
• Puede asociarse a los signos y síntomas de la radiculopatía, como
hipoestesia, debilidad muscular, alteración de los reflejos osteotendinosos y
síntomas autonómicos.
• Puede ser provocado con movimientos o posturas que aumenten la
compresión o el estiramiento del complejo radicular.
• La evaluación de su mecanosensibilidad puede realizarse mediante pruebas
que modifiquen la interfase mecánica y con pruebas neurodinámicas.
 13

• Las actitudes antálgicas son características en la fase aguda.

• La respuesta a analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos es
escasa.

5.4. Hiperalgesia y Alodinia

Conviene revisar brevemente estos dos síntomas clínicos relacionadas con los
cuadros de dolor manifestados por el paciente.

Como se ha descrito anteriormente, el resultado de una lesión radicular (lesión

nerviosa), de las estructuras celulares provoca cambios mal adaptativos en su
función, propiedades bioquímicas y conexiones. Los cambios neuroplásticos
ocurren en la periferia y también en el SNC. La manifestación clínica de estos
cambios mal adaptativos incluye el desarrollo de dolor en el territorio de inervación
de un nervio dañado, incluyendo la alodinia y la hiperalgesia.

Alodinia proviene de las palabras griegas allo (otro) y odynia (dolor), y se refiere al
dolor provocado por un estímulo que normalmente no causa dolor (estímulo
inocuo). La hiperalgesia, por su parte, se define como una respuesta incrementada
producida por un estímulo que normalmente causa dolor.

La prevalencia de esta sintomatología varía entre el 1-2% de casos al 7-18% en el

caso del dolor de tipo neuropático, aunque las estimaciones han sido menores
cuando se atendió a criterios clínicos y no a la puntuación a través de cuestionarios
(van Hecke 2014).

La evaluación clínica de la alodinia es compleja, ya que supone que un estímulo que

normalmente no produce dolor se convierte en fuente nociceptiva. Es difícil saber
cuándo un estímulo puede ser considerado o no doloroso (es decir; no mediado por
nociceptores). En este sentido, se ha propuesto el examen de zonas no implicadas en
la alodinia (donde el estímulo no debería provocar dolor) como regiones
contralaterales a la zona afectada. Así mismo, se incluye la evaluación de puntos
gatillo, realizar un mapeado de la zona que sufre las respuestas anormales y
determinar el grado de hipersensibilidad. Los test clínicos más utilizados emplean el
uso de un hisopo de algodón, presión con la yema del dedo, alfileres o instrumentos
puntiformes, o tubos a distintas temperaturas (20-40º) |
 14

El examen de las zonas hiperalgésicas puede enmascarar sitios con áreas de perdida
potencial de sensibilidad, mientras que el examen dentro de una zona hipoalgésica
puede descartar la identificación de hipersensibilidad. Puede ser interesante en este
caso realizar un mapa de las anormalidades sensitivas para obtener información
adicional. En base a la descripción del síntoma se ha propuesto una distinción
frecuente entre un dolor estímulo-independiente, de un dolor evocado, o estímulo
dependiente.

Es importante resaltar que tanto la alodinia como la hiperalgesia son términos

clínicos que no implican la descripción de sus mecanismos. De hecho, la
clasificación propuesta se realiza de acuerdo a la modalidad del estímulo utilizada
para provocar el síntoma. Se distinguen dos modalidades: mecánica y térmica
(dependiente de un estímulo frio o caliente).

Se han descrito tres tipos de alodinia e hiperalgesia mecánica: Alodinia mecánica

dinámica: evocada por el tacto suave; alodinia puntual dinámica, evocada tras
estimulación cutánea a través de un alfiler o monofilamento; y alodínia e
hiperalgesia estática provocada por presión en la piel o de tejidos profundos. (Occha
1993, Kilo 1994) .

En cuanto a la evaluación del dolor, en la tabla 2-6, se muestran las escalas más
utilizadas, las cuales serán seleccionadas de acuerdo al nivel de comprensión del
paciente.
 15

https://www.youtube.com/watch?v=9YHl4bnudVY

INFLAMACIÓN

Concepto de inflamación
La inflamación puede definirse como una reacción de defensa de los seres vivos, de
tipo inespecífico, frente a una gran variedad de causas que alteran su integridad y en
virtud de las cuales se desencadenan reacciones sucesivas o simultaneas, nerviosas,
humorales o celulares. Su objetivo es mantener dicha integridad, es decir destruir,
neutralizar o eliminar el agente lesivo y reparar el trastorno que éste ha producido.

En ocasiones, la inflamación tiene consecuencias perjudiciales para el organismo,

pudiendo producir su persistencia verdaderas enfermedades, y su intensidad, graves
alteraciones. Existe, pues, una patología de la inflamación, aunque, en términos
generales, constituya una reacción beneficiosa.
 16

La inflamación es una reacción de defensa inespecífica porque la respuesta es

siempre la misma, con independencia de la causa que la originó. Únicamente variará
la intensidad y la duración de la respuesta, pero no los mecanismos básicos que
constituyen la reacción inflamatoria.

Causas de la inflamación:

Son múltiples, las vemos resumidas en la tabla 1. Estas diferentes causas actúan
produciendo la alteración de las células de un tejido, cuya magnitud es muy
variable, desde cambios moleculares hasta lesiones que se observan a simple vista.
Esta alteración primaria, aunque no forma parte de la reacción inflamatoria, inicia,
por estímulos nervioso o por liberación de sustancias vasoactivas, los cambios
hemodinámicos que inician la respuesta inflamatoria.
Según la duración de la reacción inflamatoria, se distingue entre inflamación aguda
y crónica, con aspectos morfológicos diferentes. Sin embargo, cuando se habla de
inflamación o respuesta inflamatoria sin calificación nos referimos a la inflamación
aguda.

La inflamación de órganos y tejidos se denomina en Medicina, añadiendo el sufijo

“itis” al nombre del órgano o tejido afectado por el proceso inflamatorio,
apendicitis, endocarditis, glomerulonefritis, etc.; aunque existen excepciones a esta
norma, por ejemplo, neumonía, pleuresía.

Tabla 1
CAUSAS DE LA INFLAMACIÓN
Agentes vivos: Agentes químicos:
• Bacterias • Ácidos
• Virus • Álcalis
• Ricketttsias • Venenosos
• Hongos Alteraciones vasculares:
• Parásitos Isquemia
Agentes físicos: • Necrosis tisular
• Luz ultravioleta Alteraciones inmunitarias:
• Radiaciones ionizantes • Enfermedades por complejos
• Calor inmunes
• Frio • Hipersensibilidad inmediata
Traumatismos, cuerpos extraños • Autoinmunidad
 17

Características macroscópicas de la inflamación

El aspecto macroscópico de la inflamación se conoce bien desde la antigüedad y
está definido por los cuatro signos cardinales de Celso: rubor, tumor, calor y
dolor.

• El rubor o enrojecimiento es producido por la vasodilatación y la estasis

sanguínea.

• La hinchazón o tumor resulta del exudado consecutivo al aumento de la

permeabilidad vascular.

• La sensación de calor se atribuye al aumento de flujo y a su velocidad

acelerada.

• Varios factores contribuyen al dolor: los más importantes son la distención

del tejido y la presencia de mediadores químicos. Entre estos, la
prostaglandina E2 parece tener un papel importante en la producción del
dolor; pero también las quininas, la histamina y los metabolitos derivados de
la desintegración celular, coadyuvan en la producción del dolor. (Escobar
Tamames & Martínez Ramos, 1997, pág. 10)

Medición de circunferencias:

Para la medición de todos los perímetros se utiliza la llamada técnica de manos

cruzadas, y la lectura se realiza de la cinta en donde, para una mejor visión, el cero
es ubicado más en sentido lateral que medial, en el sujeto.
Para medir los perímetros la cinta se sostiene en ángulo recto a la extremidad o
segmento corporal que está siendo medido, y la tensión de la cinta debe ser
constante. Esta tensión constante se logra asegurando que no haya huecos entre la
piel y la cinta, y que la misma mantenga su lugar en la marca o referencia
específica.
Cuando se registra la lectura, los ojos del evaluador deben estar al mismo nivel de la
cinta para evitar cualquier error de paralelismo entre cinta y extremidad o segmento.
 18

Circometría

• La circometría13 es la medida del volumen que se debe convertir en un acto

sistemático en la exploración de los pacientes, al ser un método sencillo,
inocuo y perfectamente válido para establecer el diagnóstico de linfedema.

• Las medidas deben tomarse siempre en las dos extremidades porque

cualquier cambio de tamaño o cualquier cambio en la extremidad no
afectada puede producir errores de apreciación.

• El número de las medidas difiere según los autores, por lo que se tomará el
siguiente test circométrico (Mencías Torres & Torres Pico, 2016)

Tabla 2: Puntos de referencia para la medición de perímetros

Medidas de Izquierda Derecha Medidas de miembro Izquierda Derecha

miembro superior inferior
20 cm arriba de 15 cm arriba de
olecranon borde superior de
rotula
15 cm arriba de 5 cm arriba de borde
olecranon superior de rotula
10 cm arriba de Borde superior de
olecranon rotula
Olecranon Borde inferior de
rotula
10 cm abajo de 10 cm abajo de borde
olecranon inferior de rotula
5 cm arriba de 5 cm arriba de
apófisis estiloides maléolo interno
cubital
Apófisis estiloides Maléolo interno
cubital
Articulación Articulación
metacarpo- metatarso-falángica
falángica
Parte media de Art. Metatarso
falange proximal falángica *(opcional)
de tercer dedo
 19

Imagen 1: Medidas de miembro superior

Imagen 2: Medidas de miembro inferior

 20

EDEMA

Concepto de edema
El edema en sentido amplio se ha definido como la acumulación excesiva de fluido
(liquido, agua y sal) en las células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo y, por cierto,
el uso de este término también es habitual fuera de la medicina clínica, en las ciencias
biológicas, para describir este fenómeno a nivel histológico.

En este capítulo se hará referencia al edema clínico, que es aquel que se puede
percibir y diagnosticar mediante el examen físico de la superficie corporal cutánea a
través de la tumefacción o hinchazón de la dermis y el tejido celular subcutáneo,
que denota, en principio, un aumento del contenido del espacio intersticial.

Puede ser un signo que exprese una alteración trivial o transitoria, o bien puede
constituir una manifestación clínica que denote el comienzo de una enfermedad
grave.

En general los edemas pueden ser localizados o generalizados. Los primeros

obedecen a la existencia de factores que operan sobre regiones u órganos
perturbando alguna de las fuerzas que componen la Ley de Starling, que regula el
intercambio de líquidos entre los espacios vascular e intersticial a través de la
membrana capilar. Cuando los edemas son generalizados, a la perturbación inicial
de las fuerzas se suma una acumulación excesiva de agua en el espacio
extravascular (intersticial), que se asocia de modo invariable con un trastorno en la
retención renal de sodio y agua.

Fisiopatología
Conviene recordar que el agua total corresponde al 60% del peso corporal y que el
espacio extracelular que baña las estructuras celulares comprende el 45% de esa agua
total. Dentro de este espacio, el volumen plasmático y el espacio intersticial constituyen
el “espacio extravascular activo” donde ambos compartimientos, separados solo por la
membrana capilar, intercambian agua, electrolitos y demás solutos. El líquido
intersticial, que comprende aproximadamente el 20% del agua corporal total, es un
 21

ultrafiltrado del plasma con libre difusión de agua y electrolitos a través del capilar que
solo impide el paso de las proteínas plasmáticas.

El estudio de la fisiopatología del edema comprende la revisión de las fuerzas que

operan primariamente en el desplazamiento de los líquidos a través de los espacios
vascular e intersticial a través de la membrana capilar (Ley de Starling). Asimismo,
el compromiso principal del espacio intersticial en el edema generalizado promueve
secundariamente la participación de los mecanismos que regulan el metabolismo
del sodio y el agua por su relación con la homeostasis de la fase líquida del
organismo (Cuadro 12-1).

Semiología
El examen de la piel y el tejido celular subcutáneo como parte de un examen físico
ordenado debe incluir la búsqueda especial del edema en los sitios donde es posible
detectarlo en forma primaria. Cuando el paciente deambula, normalmente se lo
buscara en los pies y en las piernas, y sobre todo en las zonas de los maléolos y
adyacencias. La presencia de edema provoca un cambio en el contorno usual de la
zona anatómica. En estos sitios, en los que existe un plano rígido óseo (maléolos o
tibia) cercano, la impronta del dedo índice del operador aplicado con cierta presión
sobre la superficie cutánea durante unos segundos, permitirá reconocer al retirarlo la
existencia de una depresión (signo de la fóvea o del godet) que persistirá durante
algún tiempo y que indica la existencia de edema.

Cuando el paciente está en cama, la investigación se efectuará del mismo modo en

la región sacra. La elección de estos lugares se fundamenta en que cuando la causa
del edema es general, las zonas en declive son las primeras que registran la
acumulación líquida.
 22

En edemas muy importantes, éstos

avanzan hacia las piernas y los
muslos, y en los pacientes con
desequilibrios hidrosalinos graves
que están en cama, el dorso y los
flancos del tronco son los sitios
electivos de búsqueda. En estos
casos la exploración en los muslos
y flancos debe hacerse tomando un
grueso pliegue cutáneo con una o las dos manos en forma de pinza entre el pulgar y
el índice y, luego de algunos segundos, al soltarlo suavemente se pondrá en
evidencia la depresión ejercida, que tiene el mismo significado de la fóvea o godet
descrito.

La magnitud del edema se puede medir por el grado de depresión que pueda
provocarse y el tiempo de recuperación de la forma (cuadro 12-3).

Es importante destacar que cuando el edema producido por causas generales se hace
evidente, denota la existencia de una acumulación corporal de líquido corporal de
líquido intersticial superior al 20% lo que equivale a una retención de agua y sal de
aproximadamente 3,5 a 5 litros. En la etapa previa, la acumulación hídrica solo
puede registrarse por un aumento de peso de causa injustificada. En este periodo
previo sin edema (edema oculto) y también en el seguimiento clínico de los
pacientes con trastornos edematosos, es fundamental la pesada diaria, en la que toda
variación de peso corporal de 1 kg o mayor hace sospechar la acumulación de
líquido.

Existen edemas de causas generales que tienden a manifestarse en principio no en

zonas en declive sino en regiones corporales en las cuales la laxitud de la dermis y
el tejido celular favorece la acumulación de líquido, por ejemplo, los parpados y las
conjuntivas. En los edemas de causas locales, el examen se efectuará en el sitio
donde se produzca.

El examen propiamente dicho comprende, además de la búsqueda del signo del

godet o fóvea, el estudio de sus características semiológicas intrínsecas. Éstas son:
 23

• Distribución corporal (simetría o asimetría y localización inicial)

• Visualización del color de la piel (rojo, blanco, azul)
• Registro de su temperatura (normal como el resto de la superficie cutánea,
caliente, frio)
• Aspecto de la piel (fina y lustrosa en los agudos y con fibrosis y
pigmentación en los crónicos)
• Coexistencia del dolor (frecuente en los inflamatorios)
• Consistencia (duro en los casos muy crónicos)
• Hallazgo de patología cutánea en la misma zona (pigmentación, ulcera y
otras lesiones cutáneas)
• Ritmo de su aparición y de su magnitud (matinal, por la noche, periódico)
• Vinculación con los movimientos o la posición (permanencia en cama,
estación prolongada de pie)
• Asociación de su aparición con algún evento externo (medicación,
alimentación, picaduras)
• Concomitancia de su existencia con síntomas o signos de enfermedad o
situaciones fisiológicas (menstruación).

La presencia de edemas muy importantes y generalizados se denomina anasarca,

circunstancia en la cual puede agregarse la presencia de trasudados en las cavidades
serosas (hidrotórax en la pleural, ascitis en la peritoneal y excepcionalmente,
hidropericardio).

Naturalmente, a todo paciente con edema se deberá someter a un examen

semiológico completo, pero es necesario que en los edemas generalizados, además
de la semiología minuciosa del signo para determinar con precisión todos sus
caracteres, se ponga especial atención en la búsqueda de signos de insuficiencia
ventricular derecha e hipertensión venosa (ingurgitación yugular, hepatomegalia,
ritmo de galope derecho), de derrames en cavidades serosas (ascitis, hidrotórax,
derrame pericárdico) y de síndrome de hipertensión portal o estigmas que sugieran
hepatopatía crónica (arañas vasculares, signos de hiperestrogenismo). Ante un
paciente con edema generalizado, además del examen físico conviene realizar
rutinariamente:
 24

• Registro del peso diario del paciente

• Medición de la diuresis de 24 horas
• Ionograma plasmático y urinario
• Albuminemia y búsqueda de proteinuria y estudio del sedimento urinario.

El mixedema y el linfedema son dos situaciones muy semejantes al edema en el

aspecto semiológico, pero deben diferenciarse de él. El mixedema, que aparece en
el hipotiroidismo, se debe a la acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la
piel. Se asemeja al edema por la tumefacción y el borramiento de los pliegues
cutáneos, aunque no presenta el signo de fóvea, porque el material mucoide que
infiltra e indura la piel no permite su fácil desplazamiento ante la presión. También
está acompañado siempre por un color pálido amarillento de la piel que es fría,
áspera, seca y escamosa. Las secreciones sebácea y sudorípara están muy
disminuidas. En algunas regiones, como en las supraclaviculares, se forman
cúmulos adiposos granulosos a la palpación.

El linfedema, en cambio, puede considerarse una forma especial de edema en la que

los vasos linfáticos no drenan el exceso de proteínas que pasan normalmente al
intersticio. Su carácter crónico y su alto contenido proteico, que favorece la
proliferación fibroblástica, lo tornan duro y elástico, y no deja fóvea o godet ante la
presión digital. Existen linfedemas primarios de carácter familiar (raros) y
secundarios, mucho más frecuentes debidos, por ejemplo, a resecciones quirúrgicas
y procesos inflamatorios reiterados que conducen a la obliteración linfática.

Por último, se debe mencionar el lipedema, que es el edema que aparece sobre una
lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho tiempo de pie o sentado. Es leve,
bilateral y simétrico, y puede dejar un godet mínimo.

Enfoque diagnóstico del paciente con edema

Cuando el diagnostico semiológico ha definido la existencia del edema se debe

efectuar el estudio de sus características y del contexto clínico en el que aparece
para orientar su probable etiología.
 25

En la mayoría de las consultas en las que el edema es el signo inicial, este tiene
como localización preferente los miembros inferiores, y en esta localización resulta
importante el análisis según su presentación sea asimétrica o simétrica (cuadro 12-
4).
Cuadro 12-4. Diagnóstico diferencial del edema según la simetría o asimetría

Edemas simétricos Edemas asimétricos

• Angioneurótico • Trombosis venosa profunda

• Cíclico • Linfedema (obstrucción local)
• Cardiaco • Traumáticos
• Renal • Inflamatorios
• Hepático • Vasculitis
• Desnutrición o • Distrofia simpático refleja
proteínas
• Insuficiencia venosa

Edemas asimétricos y/o unilaterales

Cuando el edema del miembro es unilateral o de presentación francamente asimétrica,
las causas más frecuentes son una patología venosa, algún trastorno inflamatorio o
traumático y, con menos frecuencia, obstrucción linfática.

• Edemas venosos

La aparición aguda de edema unilateral en el pie y la pierna, de magnitud

importante (grado2/4) y con franco signo de la fóvea, por lo general indoloro y sin
alteraciones agudas de la piel, debe orientar hacia la existencia de obstrucción
venosa por tromboflebitis y/o trombosis venosa profunda. Raras veces, en
circunstancias en las cuales predomina el componente venoso inflamatorio
(flebitico) puede registrarse signos generales (fiebre, taquicardia), dolor a la
dorsiflexión brusca del pie (signo de Homans) o palpación de algún cordón venoso.
Por lo común la temperatura cutánea es normal y el color puede tomar un tinte
cianótico cuando la obstrucción es grave. El diagnóstico de trombosis venosa
profunda debe sospecharse semiológicamente, y en el interrogatorio estará dirigido
a la búsqueda de factores que predisponen a la trombogénesis venosa; estasis
 26

venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial (triada de Virchow) desde el punto

de vista clínico, estos factores de riesgo están presentes en las siguiente situaciones
clínicas: reposo prolongado, inmovilidad, insuficiencia cardíaca, posoperatorio
inmediato, neoplasias, ingesta de anticonceptivos orales, patología venosa crónica,
obesidad y estado trombofílicos.

Con el diagnostico presuntivo de edema por trombosis venosa profunda, resulta

imprescindible precisar el sitio de la obstrucción respecto del nivel de la rodilla,
dado que el compromiso por encima de esta tiene una posibilidad de embolización
(desplazamiento del trombo hacia el corazón derecho y su impactación en las
arterias pulmonares) muy superior a la de la pierna. La confirmación del diagnóstico
y su localización exacta se pueden efectuar por flebografía que tiene 100% de
especificidad y sensibilidad en cualquier localización. Actualmente el estudio de
flujo venoso por ultrasonido (eco Doppler) ha reemplazado con ventajas al estudio
invasivo y tiene un porcentaje de efectividad similar por encima de la rodilla. La
insuficiencia venosa crónica, que se describirá dentro de los edemas simétricos,
también puede ser predominante en una extremidad, sobre todo en aquellos casos
que se desarrollan como parte de un síndrome postrombótico.

En los miembros superiores se pueden encontrar también edemas por obstrucción

venosa en caso de trombosis venosa en las venas axilares, subclavias o en la
encrucijada yugulosubclavia. En estos casos se pueden registrar el antecedente de
cirugías inmediatamente anteriores que afecten en forma directa o por contigüidad
estos tractos venosos, lesiones por punciones o cateterismos o compresión por
patología tumoral. En el síndrome mediastínico, la compresión u obstrucción de la
vena cava superior puede ocasionar edema en el hombro, cuello y la cara (edema en
esclavina).

• Linfedema

Existen edemas unilaterales por obstrucción linfática (linfedema) en el

posoperatorio (p. ej., en la cirugía radical de mama, en el miembro superior) o en
casos de invasión neoplásica o posradioterapia. Las infecciones de las vías linfáticas
(linfangitis) o de la piel (placas de erisipela o tromboflebitis) pueden también
afectar el drenaje de la linfa y ocasionar linfedemas secundarios. Wuchereria
brancofti y otros parásitos pueden obstruir las vías linfáticas y ocasionar edema
 27

localizado (filariasis). La tuberculosis y la fiebre tifoidea también pueden ser los

responsables etiológicos.

En los miembros inferiores, suele comenzar en el dorso de los pies y su naturaleza

crónica conduce a un importante engrosamiento cutáneo y elevaciones papilares.
Los linfedemas secundarios de muy larga evolución pueden alcanzar grandes
dimensiones y deformar los miembros, dándoles un aspecto especial llamado
elefantiasis.

• Edemas inflamatorios y traumáticos

Otro grupo frecuente de edemas asimétricos y unilaterales habituales en los

miembros superiores o inferiores son los inflamatorios (celulitis) o traumáticos. Su
mecanismo está vinculado con un aumento en la permeabilidad capilar por agresión
directa (infecciosa, química, física o traumática), y su semiología se caracteriza por
dolor, aumento de la temperatura cutánea y color rojo.

En los casos de etiología infecciosa, estará acompañado por la signosintomatología

vinculada con el cuadro (p. ej., erisipela) y en los casos de traumatismos con
solución de continuidad en la piel se agregarán diversas lesiones dermoepidérmicas
que a menudo se deben a Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo A. el
eritema nudoso, que se comentará más adelante dentro de los simétricos, también
puede tener presentación unilateral.

Dentro de los edemas traumáticos, la ruptura fibrilar de algún musculo de la

pantorrilla (gemelo, soleo, plantar delgado) puede plantear el diagnóstico diferencial
con la trombosis venosa profunda. El fuerte dolor después de una dorsiflexión
brusca del tobillo con el pie fijo, seguido por la aparición de edema hasta el tobillo y
una modificación en el color de la piel que denota hemorragia en la fascia
correspondiente, orientarán el diagnóstico.

En los trastornos del sistema nervioso central que ocasionan paresia o plejía de los
miembros, es posible observar edemas asimétricos de la extremidad paralizada de
evolución subaguda y crónica que pueden generarse por parálisis vasomotora. La
distrofia simpática refleja es un cuadro distintivo que se presenta en forma
unilateral, con edema como signo inicial acompañado por dolor quemante,
hiperestesia, hiperhidrosis y trastornos tróficos cutáneos y óseos de la extremidad
 28

afectada. Estos cuadros de distrofia suelen asociarse con causas neurológicas

centrales (tumores, infartos, traumatismo medular) o periféricas (traumatismos,
inmovilizaciones prolongadas, estudios arteriales o medulares contrastados, etc.).

Edemas simétricos

Edemas generalizados con importante mecanismo secundario de retención

hidrosalina.
Los edemas bilaterales, que comienzan en los tobillos y ascienden hasta las piernas
y los muslos, por lo general están vinculados con la intervención de mecanismos
generales de retención hidrosalina debido a la existencia de hipovolemia arterial
efectiva, y son habituales en la insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome
nefrótico. Estos cuadros son los prototipos esenciales de los edemas generalizados
de evolución crónica que, cuando por la intensidad de la enfermedad o por la
ausencia de tratamiento, llegan a tener gran magnitud pueden configurar la anasarca
con derrame asociado en las serosas (hidrotórax, ascitis, hidropericardio).

En la patología cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva por miocardiopatías de

diversa etiología) en los edemas cuya patogenia primaria es la hipertensión venosa,
aumentan en las horas diurnas y en el transcurso del día. Desde el punto de vista
semiológico, son fríos, indoloros y a veces cianóticos, cuando la congestión pasiva
es grave. Está acompañado por toda la constelación atribuible a la insuficiencia
cardíaca que denota fundamentalmente una historia de disnea de esfuerzo y signos
como ingurgitación yugular, hepatomegalia, galope derecho y estertores pulmonares
bibasales, etc.

En las hepatopatías crónicas, y en especial en la cirrosis, el edema bilateral de los

miembros inferiores puede estar precedido por la aparición de ascitis, cuya
presencia puede agravar el edema, que primariamente acaece por hipoalbuminemia,
a través de la acción compresiva del líquido peritoneal sobre la vena cava inferior.

El edema que acompaña al síndrome nefrítico agudo suele ser de escasa magnitud,
inicialmente matinal y compromete en forma precoz la región palpebral. En el
síndrome nefrótico, el edema generalizado que está fuertemente vinculado con la
 29

hipoproteinemia es blando, pálido y simétrico en ambos miembros inferiores y lo

acompaña una importante retención hidrosalina.

El edema por hiproteinemia asociada con desnutrición (edema de hambre) y el

producido por pérdida de proteínas, como en el síndrome de mala absorción, no
tiene características semiológicas distintivas de los edemas simétricos, blandos e
indoloros. La concomitancia de una enfermedad o signo que denote la pérdida
facilitará el diagnóstico etiológico (esteatorrea, fistulas digestivas).

• Insuficiencia venosa crónica

El edema bilateral de los miembros inferiores de grado leve a moderado por

insuficiencia venosa crónica es quizá la causa más frecuente de consulta aislada por
edemas en pacientes sin patología general evidenciable. Este edema, que es
consecuencia directa de la hipertensión en el sistema venoso, puede ser secundario a
una alteración de la función valvuloparietal del sistema superficial o profundo, o a
una falla de la bomba musculovenosa. Es un edema frio e indoloro que al comienzo
se acentúa en el transcurso del día, que se agrava con la vida sedentaria y la
posición de pie y mejora o desaparece con la posición horizontal y durante la noche.
Su evolución a la cronicidad lo torna semiológicamente más duro y en la piel
aparecen cambios debidos a la pigmentación por depósitos de melanina y
hemosiderina (dermatitis ocre y pigmentaria), esclerosis dérmica, ulceras y lesiones
tróficas. En la evolución del cuadro, los sucesivos episodios de flebitis, periflebitis y
linfagitis que se presentan con frecuencia acentuarán todo el mecanismo inicial de
producción del edema por mayor obstrucción al drenaje venoso y linfático.

Edemas generalizados con aumento de la permeabilidad capilar

• Edema angioneurótico

Es el prototipo del edema generalizado producido por un aumento en la

permeabilidad capilar a través de un mecanismo anafiláctico o de hipersensibilidad.
Es de aparición aguda y presenta una distribución que afecta en primer lugar la cara
(tejidos laxos: parpados, labios) puede generalizarse a todo el cuerpo y a menudo
está acompañado por placas eritematosas, urticaria y/o prurito.
 30

• Edema idiopático o cíclico

En las mujeres se puede observar la aparición de edema en los miembros inferiores,

habitualmente concomitante con distención abdominal; con frecuencia se relaciona
con el ciclo menstrual y se agrava con el tiempo caluroso.

• Eritema nudoso. Vasculitis. Edema asociado con paniculitis

Se puede observar edema leve asociado con la presencia de nódulos cutáneos en el

eritema nudoso, un síndrome que suele aparecer en mujeres jóvenes, en quienes
surgen bruscamente en las regiones pretibiales nódulos dolorosos, al inicio de color
rojo violáceo, con evolución cromática posterior hacia el purpura, azul, verde y
finalmente amarillo (contusiforme) el eritema nudoso se asocia en forma habitual
con infecciones, enfermedades sistémicas y fármacos.

• Edema relacionado con la administración de fármacos

Existen fármacos con acción inhibitoria de la enzima convertidora (enalapril) y

otros (alfametildopa) utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial que en
algunos casos puede inducir la formación de edema por hipersensibilidad. También
se ha implicado en este tipo de drogas a ciertos antiinflamatorios no esteroideos
como el ibuprofeno. (Argente & Álvarez, 2008, pág. 102)

TROFIMO MUSCULAR

El trofismo es el estado de nutrición que tiene un tejido, en el caso de los músculos

depende de varios factores: de su irrigación sanguínea, de la inervación indemne y
del movimiento.

La reducción del tamaño muscular, hipotrofia muscular o amiotrofia se evalúa a

través de la inspección de las masas musculares, su forma y relieves, así como su
distribución y signos asociados que puedan coexistir. Se puede tener una evaluación
global del tamaño o trofismo de las masas musculares a través de la medición del
diámetro con una cinta métrica, en particular haciendo una evaluación comparativa
 31

con un nivel simétrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano
llena la masa muscular en cuestión.

Las atrofias son expresión de un trastorno en la llegada del impulso nervioso trófico.
Ello puede ser debido fundamentalmente a lesiones de los cuerpos de las neuronas
de la asta anterior de la medula, que constituyen la segunda neurona de la vía
motora. También puede ser debido a lesiones de las raíces anteriores o de los plexos
y troncos nerviosos. También existen atrofias contralaterales en las lesiones del
lóbulo parietal, tal como demostró Silverstein. Las atrofias por falta de uso debidas
a parálisis prolongadas o impotencias funcionales muy duraderas, no suelen ser tan
aparentes y llamativas como las debidas a las lesiones que hemos enumerado.

TONO MUSCULAR

Fisiología:

El tono muscular es la resistencia activa que normalmente un musculo esquelético

ofrece ante su estiramiento pasivo, y se evidencia como una contracción muscular
ligera y sostenida. La base fisiológica del tono muscular es el reflejo miotático o de
estiramiento muscular que se integra metamericamente a nivel espinal modulado
por influencias supraespinales. Las terminales intrafusales especializadas de las
fibras del huso neuromuscular son sensibles al estiramiento que presenta un
estímulo específico.

Exploración:

La inspección revela de forma indirecta, a través de los relieves y formas

musculares, el estado del tono muscular. Están más o menos aumentados o
definidos en la hipertonía y poco marcados y aplanados en la hipotonía muscular.

La palpación, que de preferencia debe efectuarse ubicando la cara palmar de los

dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del musculo evaluado,
 32

revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares

particularmente blandas y fácilmente depresibles en los músculos hipotónicos.

La motilidad pasiva consiste en la movilización efectuada por el explorador, de los

diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge información sobre el tono
muscular, así como sobre el estado de las estructuras osteomusculoarticualres
involucradas.

La extensibilidad de un musculo es la máxima separación posible entre sus puntos

de inserción, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentadas en la
laxitud ligamentosa. La pasividad, más significativa en el aspecto fisiológico,
informa sobre el grado de resistencia que el musculo o los grupos musculares
oponen a su alargamiento pasivo, que se efectúa en sentido opuesto a su acción, y
así, por ejemplo, los flexores del antebrazo se exploran extendiendo este sobre el
brazo. En los casos de hipertonía

Alteraciones:

La hipotonía (disminución del tono muscular) puede ser de grado variable,

asociarse con otros trastornos neurológicos o bien constituir por sí sola toda la
enfermedad. Patogénicamente, se describen tres tipos de hipotonía:

1. Por lesiones musculares (miopatías y enfermedad de Oppenheim);

2. Por afecciones del sistema nervioso periférico debido a interrupción del arco
reflejo del tono (enfermedad de la neurona motora periférica, lesiones
radiculares y polineuropatías);

3. Por afecciones del SNC (enfermedades de la medula como la Poliomielitis

aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones cerebelosas, trastornos
extrapiramidales)

La hipotonía o flacidez se caracteriza por: disminución del tono muscular normal;

localización frecuente en las fases iniciales tras el daño cerebral adquirido; falta de
resistencia a la movilidad pasiva con preservación, por lo general, del rango
articular del movimiento; sensación de pesadez del segmento corporal explorado;
 33

incapacidad del musculo para resistir la fuerza de la gravedad (al soltar el segmento
articular, esté cae), y disminución o ausencia de los reflejos tendinosos

La hipertonía o espasticidad se caracteriza por un aumento del tono muscular

normal, hiperactividad refleja, presencia de clonus y afectación con mayor
frecuencia de los grupos musculares antigravitatorios de las extremidades superiores
e inferiores. La hipertonía suele coexistir con la presencia de rigidez y ataxia.
Existen factores de carácter intrínseco que influyen sobre la hipertonía, como, por
ejemplo, los mecanismos posturales del tronco y la cabeza, y otros de carácter
extrínseco, como las contracturas musculares, la ansiedad, el miedo, la temperatura
del entorno, o la presencia de dolor.

El procedimiento general para la evaluación del tono muscular se puede resumir de

la siguiente manera:

1. Es importante registrar la posición en la que va a ser evaluado el sujeto, ya

que la postura de la cabeza y el cuerpo influirán en el tono muscular. Se
recomienda la sedestación para la exploración de la extremidad superior.
También anotar los grupos musculares testados.

2. Sujetar la extremidad de proximal a distal para testarla, y moverla suave y

lentamente para determinar el grado de movilidad libre y disponible para la
acción motora.

3. Notar si el segmento que está siendo evaluado se siente “ligero” o “pesado”.

Esto indicará la capacidad automática que tiene el musculo para adaptarse a
los cambios contra la fuerza de gravedad.

4. Intentar movilizar con velocidad el segmento del paciente para poder

observar el tono muscular anómalo, ya que la espasticidad es un proceso que
depende de la velocidad de aplicación del estímulo.

Las escalas más utilizadas en la población con daño cerebral adquirido que miden
el tono muscular son: la escala de Fugl-Meyer (1975), la escala de evaluación
motora de Carr y Shepherd (1985) y la escala modificada de Ashworth (1897).
 34

SENSIBILIDAD

Es la percepción de aquellos estímulos originados en el propio organismo ya sea a

partir de la información que le llega de las terminaciones nerviosas sensibles o
receptores sensitivos. Considerada también como la capacidad para percibir
sensaciones a través de los sentidos.

Tipos de receptores sensoriales

Estos receptores se estimulan específicamente con estímulos mecánicos, químicos,
térmicos o nociceptivos.

• Receptores fásicos

Hay receptores que dejan de emitir información, aunque persista el estímulo. El ejemplo
más característico es la sensación táctil del reloj o la ropa. Son receptores de adaptación
rápida (fásicos).

• Receptores tónicos

Otros emiten información mientras persiste el estímulo. Son receptores de

adaptación lenta (tónicos). Los nociceptores son un ejemplo de este último tipo de
receptores.
 35

Tipos de sensibilidad:
Sensibilidad superficial

Los receptores exteroceptivos o de contacto transmiten información de: Tacto,

Presión, Temperatura (frío y calor), Vibración y Dolor.

Sensibilidad profunda

Los receptores propioceptivos son de dos tipos. Los que dan información de la
posición de la cabeza, integrados en el sistema vestibular. Y los colocados en
músculo, tendones y articulaciones.

Sensibilidad cortical

En la corteza parietal sensitiva primaria, inmediatamente postrolandica, hay una

representación somatotópica similar a la existente en la corteza motora primaria
prerolándica (Homúnculo de Penfield).

Limitada a una zona del cuerpo: cara, extremidad superior o inferior, se afecta la
sensibilidad global, aunque menos profundamente que con una lesión medular o
talámica, pero sí se afecta más claramente la capacidad asociativa.

Etiopatogenia y causas

Los trastornos de la sensibilidad pueden manifestarse como fenómenos negativos

(disminución o ausencia de una o más modalidades de sensibilidad) y/o fenómenos
positivos (sensaciones anómalas en forma de parestesias, como hormigueo o
entumecimiento, o bien en forma de hipersensibilidad a los estímulos sensitivos, ya
sea como dolor o hiperestesia).
Causas: procesos patológicos que dañan los receptores periféricos localizados en
varios tejidos y órganos, las fibras sensitivas de los nervios periféricos, las vías
ascendentes de la médula espinal y del tronco encefálico, o el tálamo y los centros
corticales del lóbulo parietal.
 36

Las parestesias breves y transitorias no indican lesiones del sistema nervioso.

Causas de parestesias en función de la distribución
Causas de parestesias en función de la distribución

Mitad de la cara Fase de aura en la migraña, crisis epiléptica parcial

simple, ataque isquémico transitorio
(frecuentemente con hemiparesia)

En toda la cara Tetania, hiperventilación

Uno de los miembros Parestesias de los dedos, que pueden deberse a la superiores
lesión del nervio mediano (p. ej. en síndrome del túnel carpiano), cubital o radial; crisis
epiléptica, isquemia del hemisferio cerebral contralateral.
Ambos miembros superiores Neuropatía, esclerosis múltiple, siringomielia

Tronco Signo de Lhermitte característico de la esclerosis

múltiple: sensación de descarga eléctrica que se
irradia a lo largo de la columna vertebral hacia los
miembros, provocada por la flexión rápida del
cuello o espontánea

Miembros inferiores Con frecuencia es el síntoma inicial de la

polineuropatía, también degeneración de
los cordones posteriores de la médula espinal,
esclerosis múltiple, síndrome de piernas inquietas

Hemicorporal (miembro ACV isquémico o hemorrágico, crisis epiléptica

superior e inferior del mismo parcial simple
lado)

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física: determinar el tipo, la gravedad, las

circunstancias de aparición y la localización de los trastornos de sensibilidad.
Examinar la sensibilidad al tacto tocando el cuerpo con un papel fino o un
bastoncillo de algodón, la sensibilidad al dolor con alfiler, la sensibilidad a la
temperatura usando tubos de ensayo con agua fría y caliente (del grifo), la
sensibilidad postural (propioceptiva) movilizando las falanges distales y la
sensibilidad vibratoria con un diapasón. Al examinar la sensibilidad, compararla
con las partes simétricas del cuerpo, determinar de la manera más exacta posible los
límites de las alteraciones de la sensibilidad y compararlos con los campos de
 37

inervación de los nervios periféricos particulares y los dermatomas particulares

→fig. 37-1.

2. Exploraciones complementarias: pruebas de imagen (TC, RMN) del

cerebro y/o de la médula espinal y estudios electrofisiológicos (conducción nerviosa
sensitiva, potenciales sensoriales evocados), dependiendo del lugar donde se
sospeche que está la lesión.

Fig. 37-1. Inervación segmentaria de la piel y distribución cutánea de los nervios

Principios metodológicos para la evaluación sensitiva:

En la aplicación de la evaluación sensitiva destacan los siguientes propósitos:
• Determinar aquellas áreas que presentan una sensibilidad intacta, alterada o
ausente.

• Establecer criterios pronósticos en cuanto a su posible recuperación

determinando una línea base inicial.
 38

• Determinar la necesidad o no de enseñar al sujeto medidas de protección

contra posibles lesiones o estrategias de compensación a través de otros
sentidos (por ejemplo, la visión durante el movimiento).

El sujeto con daño cerebral adquirido, que presenta alteraciones en su sistema

sensitivo, suele percibir sensaciones de hormigueo, pinchazos, quemazón, debilidad
o un tacto desagradable, que se corresponden con diferentes situaciones clínicas
(parestesias, disestesias, e hiper/hipoestesias).

A continuación, se detallan los principios generales que deben tenerse en cuenta al

efectuar una evaluación sensitiva en el paciente con daño cerebral:

1. Es fundamental que el terapeuta le explique al paciente de manera razonada

y sencilla en que va a consistir la prueba, al mismo tiempo que valoramos el
grado de comprensión verbal del individuo. Si el sujeto presentará
dificultades de comprensión, es necesario adaptar la prueba hasta que sea
capaz de comprender lo que se va a llevar a cabo y su finalidad. Si por sus
características no pudiera expresar la información verbalmente, se le deben
ofrecer diferentes alternativas (imágenes, fotografías, dibujos, respuestas de
elección múltiple, etc). En este sentido es recomendable no desvirtuar el
proceso de evaluación demasiado, ya que se estará poniendo en riesgo la
fiabilidad y sensibilidad de la prueba realizada, con el consecuente sesgo de
información.

2. Impediremos la visión del sujeto para la administración del test, situando la

zona a evaluar fuera del alcance visual del sujeto, interponiendo algún objeto
como cartón, tela, cajón, etc. Vendándole los ojos o pidiéndole que los cierre
y que no mire durante el desarrollo de la prueba. Es necesario conocer la
tolerancia que tiene el sujeto a mantener los ojos tapados, ya que es
frecuente que puedan existir dificultades relacionadas con el equilibrio,
desorientación, sensación de mareo o que genere ansiedad durante la prueba,
aspectos que se deben evitar. Además, para algunos sujetos con lesiones del
sistema nervioso central resulta complicado mantener los ojos cerrados
voluntariamente, debido a trastornos como la dispraxia o a alteraciones
motoras de los pares craneales.
 39

3. Las instrucciones se proporcionarán cuando la visión no esté ocluida, de

manera que sea posible llevar a cabo ejemplos en zonas que conserven la
sensibilidad intacta de la extremidad menos afecta, si la hubiera. Al testar
sobre el lado menos afectado se contribuye a que el sujeto comprenda mejor
la prueba y, de este modo, será más sencillo establecer qué es normal para el
sujeto que está siendo explorado.

4. El entorno donde tenga lugar la evaluación debe estar tranquilo, con los
mínimos elementos distractores posibles, asegurándonos de que el sujeto
está cómodo y relajado. Es recomendable que el evaluador evite efectuar
señales inadvertidas, ya que el sujeto podría interpretarla al dar una
respuesta, como por ejemplo sonidos que emita el evaluador, “pistas”,
expresiones faciales, etc.

5. La zona anatómica que vaya a ser evaluada debe posicionarse de manera

confortable y estable, a veces, resulta útil apoyar el dorso de la mano sobre
masa terapéutica o una toalla.

6. Una vez que el paciente ha comprendido la prueba, los procedimientos se

realizaran de manera bilateral. Se comenzará por donde el paciente
muestre o exprese alguna dificultad y se aplicará el estímulo sin ensayos
previos y de manera aleatoria, con el fin de que el sujeto pueda predecir los
resultados. Teniendo en cuenta la fisiología corporal del individuo, esté se
aplicará de manera proximal a distal. Los estímulos distales sobre la región
palmar de la extremidad superior de la mano presentan más sensibilidad para
la discriminación en dos puntos que la zona media palmar del antebrazo. Los
estímulos se aplicarán tanto en las zonas dorsales como en las ventrales.
Las zonas que presentan alteraciones en la piel (como sequedad severa o
callosidad) son menos sensibles.

7. Durante la aplicación del estímulo es importante observar si el paciente

responde ante esté con desagrado, ya que semejante reacción puede indicar
la presencia de hipersensibilidad al estímulo.

8. La información registrada sobre la sensibilidad suele expresarse en los

siguientes términos:
 40

• Ausente: hace referencia a la pérdida total de la sensación o a la

incapacidad plena para identificar una determinada modalidad
sensorial.

• Intacto: describe una situación fisiológica

• Deteriorado o alterado: indica que el sujeto es capaz de identificar

alguna cualidad del estímulo aplicado peo no de manera acertada con
respecto a las características que debería cumplir, o bien, cuando la
percepción de los estímulos es diferente en relación con la zona
anatómica que tiene una sensación intacta.

Esquema de evaluación de sensibilidad

Tipo Prueba Instrumento Posición Estímulo Respuesta
Superficial/ Localización Trozo de Supino o Toque ligeros El sujeto
Exteroceptiva táctil algodón, tela, sentado sobre un área verbaliza
/ (Medida de la la punta de pequeña de la “si” al notar
Táctil conciencia dedo o piel del sujeto. el estímulo o
global del extremo romo Se hará por lo confirma
input táctil). de un lápiz segmentos de con un
proximal a estímulo no
distal. verbal como
un gesto
Tacto ligero/ Monofilament Supino/ Mantener el El sujeto
Presión os sentado filamento verbaliza el
superficial 2,38. (de perpendicular a lugar donde
(Medida del diferente la piel (o la ha sido el
umbral de la grosor) Punta punta del toque o
sensación de del dedo dedo), aplicar señala con la
toque ligero). 1.5 seg. punta del
repetirlo 3 dedo de
veces en la mano
misma zona. contralateral
(se hará por .
segmentos de
proximal a
distal)
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Dolor Alfiler Supino/ Aplicación El sujeto

(Medida de la esterilizado sentado aleatoria y verbaliza si
discriminació o perpendicular sintió el
n de formas punzón estéril. de toques en estímulo e
afiladas y Palillos, diferentes áreas indica la
romas, que compás de la piel, con localización,
indican la presión o según el
sensación de suficiente para instrumento
protección). provocar el verbaliza
estimulo “romo” o
“afilado”
después de
sentir cada
estímulo.
Temperatura Tubos de Supino/ Aplicar el El sujeto
(Medida de la ensayo de sentado estímulo frio o verbaliza si
discriminació cristal o caliente sobre siente y que
n de metálicos con la piel del estimulo es
estímulos agua caliente o sujeto de el que
fríos y manera
agua fría percibe.
calientes). simétrica
y toques
de distal a
proximal
Profunda/ Sentido de la Ninguno Supino/ Situar el El sujeto
Propioceptiva posición sentado segmento copia la
(propiocepció corporal postura
n) examinado, examinada
movilizándolo con el
en segmento
diferent contralateral
es posiciones
Sentido Ninguno Supino/ Movilizar El sujeto
del sentado diferentes responde si
movimiento segmentos el segmento
(Cinestesia) corporales, se mueve
iniciando hacia arriba
o hacia
por
abajo, o bien
segmentos
si está
proximales siendo
luego distales movido.
Cortical Estereognosia Objetos Supino/ Colocar el El sujeto
pequeños sentado objeto en la manipula el
conocidos por mano del objeto y
el paciente sujeto, si no posteriorme
hay movilidad nte lo
el FT lo nombra, o
dice su
desplaza dentro
forma,
de ella para
textura,
que el paciente
tamaño, peso,
lo reconozca.
 42

etc.

Grafestesia Punta del Supino/ Capacidad El paciente

dedo, punta de sentado de reconoce los
lápiz o palillo reconocer números o
grueso. números o letras letras
trazadas dibujadas en
sobre la piel la mano o en
especialmente el pie.
en las palmas
de las manos y
plantas de los
pies.
Discriminaci Rueda de Supino/ Inicio con 5 mm El sujeto
ón de dos discriminación sentado de verbaliza
puntos en dos puntos o separación cuantos
(Medida de la estesiómetro. entre dos puntos
densidad Clavos puntos. siente, “1”,
de pequeños o Suavemente “2” o “no
inervación de tachuelas aplicar uno o sé”.
grandes dos puntos La mejor
las fibras de
aleatoriamente distancia
adaptación
de manera detectada es
lenta de
longitudinal y el mejor
la transversal a la resultado
extremidad zona obtenido. En
superior) examinada. la punta de
Mantener 3 los dedos de
segundos o 3-5mm para
hasta que edades entre
responda el 18-70 años
sujeto. Ir es lo normal.
modificando la 5-6 mm para
distancia de edades > 70
separación. años.
Estimulación Texturas Pines Supino/ Se evalúa El sujeto
simultanea sentado aplicando indica el
bilateral estimulando lugar donde
(Topognosia) estímulos de percibe el o
sensibilidad los
superficial en estímulos.
ambos
hemicuerpos en
forma
simultáneos.
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DERMATOMAS

El área de la piel inervada por un único nervio raquídeo y, por tanto, un único
segmento de la médula espinal, recibe la denominación de dermatoma.

El examen neurológico analítico a cada raíz nerviosa es útil en caso de hernia discal,
tumores o arrancamiento de raíces nerviosas. Incluye el examen de la sensibilidad,
que se realiza valorando una hiperestesia, una hipoestesia o una anestesia en el
territorio correspondiente al dermatoma de cada nivel metamérico con la ayuda de
instrumentos de distinta temperatura, rugosidad o forma.

Dermatomas

C2: Apófisis mastoidea T10: Ombligo

C3: Cuello (lateral) T11-T12: Entre ombligo y pubis
C4: Hombro L1: Línea inguinal
C5: Epicóndilo lateral L2: Cara interna del muslo
C6: Borde lateral del pulgar L3: Cara interna de rodilla
C7: Dedo medio L4: Maléolo interno
C8: Borde lateral del meñique L5: Espacio entre Hallux y II
T1: Cara medial del codo ortejo
T2: Línea axilar en zona anterior S1: Debajo de maléolo externo
de hombro S2: Línea media de fosa poplítea
T3: Arriba de Pechos S3: Tuberosidad isquiática
T4: Pezones S4 y S5: Área perianal
T6-T9: zona abdominal entre los
pezones y el ombligo

MIOTOMAS

El término miotoma se refiere a la musculatura esquelética inervada por axones

motores en una raíz espinal determinada. La exploración de las funciones motoras
puede ser muy útil para determinar el grado de la lesión en un nervio, segmento de
la médula espinal o tracto, en especial cuando se combina con un examen sensorial
cuidadoso.
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Miotomas
C5: Flexión de codo (bíceps braquial) L2: Flexión de cadera (Psoas)
C6: Extensión de muñeca (carporadiales) L3: Extensión de rodilla (cuádriceps)
C7: Extensión de codo (tríceps braquial) L4: Dorsiflexión de tobillo (tibial anterior)
C8: flexión de dedos (flexores profundos) L5: Extensión de 1er dedo (extensor largo
T1: Abducción de dedo meñique del dedo gordo)
(abductor propio del meñique e S1: Flexión plantar (soleo y gemelos)
interóseos)

El estudio de la fuerza muscular, en el que se valora una disminución de la fuerza,

una hipotonía o incluso una amiotrofia de cualquier músculo perteneciente al
miotoma de dicho segmento vertebral que realizaremos mediante los test
musculares.
Para poder valorar el tono de cualquier músculo podemos seguir un protocolo que
consiste en lo siguiente:

• Colocamos el músculo en una posición intermedia de su acción.

• Pedimos al paciente que mantenga la posición.
• El terapeuta intenta de forma activa vencer la posición del paciente
ejerciendo una fuerza contraria a la acción del músculo.
• Para no ser vencido, el paciente tiene que activar el músculo, lo cual nos
permite valorar el estado del mismo. Hay tres posibles conclusiones:

1. El paciente puede realizar una contracción de calidad de 3 o 4 segundos

ante la fuerza de oposición del terapeuta: concluimos que estamos ante
un músculo normotónico.
2. El paciente no puede realizar una contracción para mantener la posición
de partida ante la fuerza de oposición del terapeuta: concluimos que
estamos ante un músculo hipotónico.
3. El paciente, ante la fuerza de oposición del terapeuta, en un principio
aguanta la contracción, pero rápidamente se fatiga (por hipoxia):
concluiremos que estamos ante un músculo hipertónico. (Díaz Mancha,
2014)
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FUERZA MUSCULAR

Concepto de fuerza

La fuerza puede definirse como “la capacidad para demostrar el grado de potencia
de un musculo cuando al movimiento se le opone resistencia, por ejemplo, con
objetos o con gravedad” (Jacobs, 1999, pág 142). La evaluación clínica de la fuerza
muscular examina la contracción máxima de un músculo o grupo muscular cuando
existe una debilidad aparente o dificultades en la función.
La evaluación de la fuerza puede:
• Facilitar el diagnóstico de algunos trastornos neuromusculares (p.ej., lesión
medular o del nervio periférico)
• Establecer un nivel basal y una medida progresiva para evaluar la eficacia de
las intervenciones.
• Determinar si la debilidad limita el desempeño.
• Determinar la necesidad de medidas compensatorias o dispositivos de
asistencia de forma temporal o prolongada según la naturaleza de la
discapacidad.
• Identificar desequilibrios musculares que pueden requerir fortalecimiento, si
fuera posible, o una intervención prestica para prevenir deformidad.

La fuerza muscular puede medirse por medio de básculas de resorte, tensiómetros,

dinamómetros, pesos o resistencia manual. La evaluación de la fuerza muscular no
mide la resistencia, la coordinación ni las capacidades de desempeño.

Para llevar a cabo el examen muscular, el terapeuta debe tener un conocimiento

previo de los músculos y de sus funciones, la posición anatómica y la dirección de
las fibras musculares, y el ángulo de tracción sobre las articulaciones. Ha de tener
en cuenta patrones de sustitución (es decir, cuando un musculo o un grupo muscular
intenta compensar la falta de función de un musculo débil o paralizado) y se debe
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dirigir a ellos (p. ej., rotación externa del hombro y alargamiento excéntrico del
bíceps frente a la extensión de codo por el tríceps en la posición eliminada por la
gravedad).

La fuerza de gravedad influye en la función muscular. La cantidad de resistencia

aplicada (p.ej., leve, moderada, plena) está determinada por la edad, sexo, el tipo
corporal y la ocupación de la persona, y varía de un grupo muscular a otro. El
terapeuta debe considerar el tamaño y la potencia muscular relativa y la palanca
empleada cuando se opone resistencia. Es decir, el profesional no aplicaría la misma
fuerza en los flexores de los dedos de la mano que en los flexores del hombro. En
casos individuales, el posicionamiento para el examen muscular en el plano correcto
puede no ser posible debido a precauciones médicas, dispositivos de inmovilización,
inestabilidad del tronco o debilidad. Por ello varios libros citan modificaciones en el
posicionamiento y en la graduación para pruebas individuales en los manuales de
examen muscular.

Procedimiento para el examen muscular

Sin importar si se realiza un examen muscular visual o manual, se aplican ciertos

procedimientos generales:
1. Determine el rango de movimiento pasivo disponible de la articulación
asociada con los músculos a examinar
2. Posicione y estabilice la parte del cuerpo proximal a la parte a examinar.
3. Demuestre o describa el movimiento de prueba.
4. Solicite al paciente que realice el movimiento
5. Palpe colocando los pulpejos de los dedos firme y suavemente sobre el
tendón o el vientre muscular.
6. Observe el movimiento del paciente
7. Solicite a la persona que mantenga la posición
8. Para los grados regular (3) oponga resistencia en la dirección opuesta al
movimiento del examen, en el extremo del rango de movimiento disponible
en el extremo distal del hueso en movimiento tan cerca de la dirección
perpendicular como sea posible. (Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2005).
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BIBLIOGRAFÍA

Álvarez, M. E. (2008). Semiología Médica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Argente, H. A., & Álvarez, M. E. (2008). Semiología Médica Fisopatología, Semiotecnia y

Propedéutica. enseñanza basada en el paciente. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana.

Crepeau, E. B., Cohn, E. S., & Boyt Schell, B. A. (2005). Terapia Ocupacional. Madrid,
España: Editorial Médica Panamericana.

Díaz Mancha, J. A. (2014). Valoración manual. Barcelona España: Elsevier.

Escobar Tamames, S., & Martínez Ramos, C. (1997). Cirugía Fisiopatología general.
Aspectos básicos. Manejo del paciente quirúrgico. Madrid, España: Editorial
Médica Panamericana.

https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.I.1.9.

Guerra, J. L. (2018). Manual de Fisioterapia 2 Edición. México: El manual Moderno.

Bisbe Gutierrez, M., Santoyo Medina, C., & Segarra Vidal, V. T. (2012). Fisioterapia en
Neurología Procedimientos para restablecer la capacidad funcional. Madrid:
Editorial Médica Panamericana.