Traumatología dental 2016; doi: 10.1111 / edt.

12297

Pulpotomía Cvek - revisado

Enrique Bimstein 1, Ilan Rotstein 2
1 División de Odontología Pediátrica, Educación Interprofesional y
Alcance Global, Facultad de Odontología de la Universidad de
Kentucky, Lexington, KY;
2 División de Residencia en Endodoncia, Ortodoncia y
Práctica General, Escuela de Odontología Herman Ostrow
de la USC, Universidad del Sur de California, Los Ángeles,
CA, EE. UU.
Palabras clave: fractura de corona; diente permanente; pronóstico;
tratamiento
Correspondencia a: Enrique Bimstein, División de Odontología
Pediátrica, Facultad de Odontología de la Universidad de
Kentucky, 800 Rose Street, Lexington, KY 40356, EE. UU.
Resumen - Antecedentes / objetivo: Si bien algunos estudios apoyan la noción de que el tiempo
transcurrido desde la fractura coronal y el tratamiento con pulpotomía Cvek en dientes
permanentes juega un papel importante para minimizar la posibilidad de dolor e incomodidad,
invasión pulpar microbiana y asegurar la cicatrización pulpar y periodontal, otros consideran que
ni el tiempo entre el accidente y el tratamiento, ni el tamaño de la exposición es crítico si el tejido
pulpar super fi cial inflamado se amputa al nivel de una pulpa sana. Este estudio compara los
datos publicados en un intento de evaluar si el resultado de las pulpotomías Cvek se ve afectado
por estos factores. Resultados y conclusiones: La evidencia en la literatura sugiere tratar un diente
permanente con una fractura de corona complicada lo antes posible para disminuir la posibilidad
de dolor y prevenir la necrosis y la infección de la pulpa. La demora del tratamiento por 9 días o
menos puede tener un efecto mínimo en el resultado de las pulpotomías Cvek. Si bien la literatura
indica que las exposiciones pulpares de 4 mm o menos pueden tener un buen pronóstico
después de una pulpotomía de Cvek, el pronóstico en dientes con exposiciones pulpares de más
de 4 mm aún no se ha aclarado. Aunque la literatura no es concluyente con respecto a una
diferencia en los resultados de las pulpotomías de Cvek en dientes con ápices abiertos o
cerrados, parece que los dientes con ápices abiertos tienen un mejor pronóstico. El resultado de
una pulpotomía Cvek puede verse comprometido por una lesión de luxación que disminuye el
suministro de sangre y la inervación del diente.

Tel .: (859) 323-5388

Fax: (859) 257-0486
correo electrónico: ebi223@uky.edu

Aceptado el 8 de junio de 2016

La pulpotomía es la extirpación quirúrgica de parte de la pulpa dental que
permite que el resto de la pulpa permanezca viva y continúe con su función
normal (1, 2). La extensión de la pulpotomía puede decidirse según el tipo
de diente (primario o permanente), la etiología de la exposición pulpar
(caries o traumatismo), el estado de desarrollo del diente (ápice abierto o
cerrado), la extensión y la gravedad de la fractura del diente (simple o
complicada). ), la presencia de una lesión concomitante en el periodonto y /
o el hueso alveolar y el estado de la pulpa evaluado clínicamente. En los
dientes temporales, la mayoría de las pulpotomías se realizan cuando se
producen exposiciones pulpares cariosas e implican la extracción completa
de la pulpa coronal (2). Por otro lado, las exposiciones pulpares resultantes
de complicadas fracturas de coronas en dientes permanentes se tratan
principalmente con pulpotomía Cvek. Esto incluye la eliminación de 1 - 3 ml
de pulpa coronal ubicada adyacente a la exposición pulpar (2 - 5). Excepto
en situaciones clínicas especiales, la pulpotomía cervical ya no está
indicada para fracturas dentales complicadas en dientes permanentes. Esto
se debe al pronóstico más favorable de la pulpotomía de Cvek. A diferencia
de la pulpotomía cervical, la pulpotomía Cvek implica la preservación del
tejido pulpar coronal rico en células que tiene más probabilidades de
facilitar la cicatrización que la pulpa radicular; este último tejido es fibroso y
unicelular con menor capacidad de respuesta (6). Los hallazgos clínicos e
histológicos confirman que la pulpotomía Cvek se puede utilizar como una
modalidad de tratamiento permanente para dientes permanentes maduros e
inmaduros con fracturas de corona complicadas (6 - 10). La tasa de éxito
informada de las pulpotomías Cvek
en dientes permanentes con fracturas de corona complicadas varía
entre 87,5% y 100% (11). Si bien un estudio clínico (3) indica que la
pulpotomía Cvek puede tener éxito en dientes con exposiciones
pulpares de 0,5 -
4,0 mm, el resultado de las pulpotomías Cvek en dientes con
exposiciones pulpares de más de 4 mm aún no se ha dilucidado por
completo. No obstante, los beneficios de realizar una pulpotomía Cvek
superan los efectos nocivos de realizar una pulpotomía cervical o una
pulpectomía, como decoloración de la corona, fragilidad de los dientes y
la necesidad de apexificación o apexogénesis en dientes con ápices
abiertos.
La gravedad de la lesión, las lesiones concomitantes causadas por el
mismo trauma, el grado de exposición de la pulpa, el intervalo entre el
momento del accidente y el tratamiento y la etapa de desarrollo de la raíz
pueden desempeñar un papel importante en la cicatrización pulpar y
periodontal de los dientes traumatizados (3, 12 - 14). En consecuencia, se ha
sugerido que existe una correlación directa entre la falta de tratamiento de las
fracturas proximales extensas con exposiciones pulpares en dientes
permanentes jóvenes y la posterior necrosis pulpar (13). los Academia
Estadounidense de Odontología Pediátrica
(AAPD) Directriz sobre terapia pulpar para dientes permanentes primarios e
inmaduros afirma que con la pulpotomía Cvek "ni el tiempo entre el accidente
y el tratamiento ni el tamaño de la exposición son críticos si el tejido pulpar
super fi cial inflamado se amputa a una pulpa sana" (5). Sin embargo, esta
guía cita solo un estudio de investigación sobre el recubrimiento pulpar en los
dientes de los perros, en el que se llevaron a cabo preparaciones de la
cavidad con fresas de carburo hasta

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2 Bimstein y Rotstein
Se crearon exposiciones pulpares de 0,5 mm, sin penetrar la pulpa.
Luego se cubrieron inmediatamente con hidróxido de calcio (15).
Además, la directriz AAPD no implica ningún límite de tiempo específico
(días, meses o años), tamaño de exposición (1 - 5 ml o más), o las
posibles limitaciones o contraindicaciones del tratamiento (5).
En la presente revisión, se exploraron publicaciones revisadas por
pares para aclarar la aplicabilidad y las limitaciones del concepto de que
para la pulpotomía Cvek 'ni el tiempo entre el accidente y el tratamiento
ni el tamaño de la exposición son críticos si el tejido pulpar super fi cial
inflamado se amputa a una pulpa sana ', y el efecto del desarrollo de las
raíces en el éxito de este tratamiento.
Conceptos básicos
El éxito de la técnica de pulpotomía Cvek se basa en los supuestos de
que: (i) al eliminar 1 - 3 mm de la pulpa expuesta, se amputa el tejido
pulpar super fi cial inflamado hasta el nivel de una pulpa sana; (ii) en
dientes permanentes con fracturas coronales complicadas, la
exposición de la pulpa permite el enjuague salival y previene la
impactación de detritos contaminados; (iii) el tejido pulpar coronal joven
no se vuelve necrótico después de una exposición traumática debido a
sus defensas naturales y al abundante suministro de sangre que resiste
la invasión bacteriana; (iv) la pulpa expuesta traumáticamente puede
tener una reacción tisular hiperplásica defensiva beneficiosa; (v) la
pulpa más coronal es más celular que la pulpa radicular, mientras que
la pulpa radicular es fibrosa y unicelular con menor capacidad de
cicatrización; (vi) el material del apósito pulpar se coloca directamente
(sin un coágulo sanguíneo intermedio) sobre tejido no inflamado
después de lograr fácilmente la hemostasia con una solución salina
estéril, clorhexidina o hipoclorito de sodio; (vii) permite la aposición
fisiológica de la dentina en el área coronal, reduciendo el riesgo de
fractura cervical que es más probable que ocurra después de una
pulpotomía cervical; y (viii) se logra una restauración que evita la
contaminación bacteriana de la pulpa remanente (3, 5 - 7, 9, 16 - 19).
Otro factor importante a considerar en el proceso de decisión de
tratamiento para las fracturas de corona es la presencia de fracturas
radiculares concomitantes y / o lesiones por luxación, ya que se ha
indicado que las lesiones por subluxación o luxación pueden causar
daño a la sangre y a la irrigación que ingresa al foramen apical.
facilitando así el desarrollo de necrosis pulpar (14, 20).
Factor de tiempo
Pocos estudios han examinado la relación entre el retraso del tratamiento
y la cicatrización de la pulpa y el ligamento periodontal. Sin embargo,
desde un punto de vista clínico, parece que las fracturas de corona
complicadas producen sensibilidad dental provocada por agresiones
mecánicas, como masticación, sequedad y cambios térmicos. Por lo tanto,
las fracturas de corona complicadas deben tratarse de manera urgente
para aliviar los síntomas y reducir la posibilidad de complicaciones en la
cicatrización de heridas (13).
Una revisión de la literatura reveló que, si bien existe acuerdo en que el
tratamiento temprano (dentro de las 24 h) es crucial
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Para el éxito de una pulpotomía cervical (12, 21), no hay coherencia en
las opiniones sobre el efecto del retraso del tratamiento de las
pulpotomías Cvek. Algunos autores han sugerido que el tiempo
transcurrido desde la fractura hasta la pulpotomía, seguido de la
restauración coronal de la pulpa expuesta y los túbulos dentinarios, fue
importante para minimizar la posibilidad de invasión pulpar microbiana,
asegurando así la cicatrización pulpar y periodontal (1, 9, 13,
14, 17, 22 - 26). Otros han sugerido que el tiempo entre la lesión y el
tratamiento tiene una influencia limitada en el resultado a largo plazo de
la pulpotomía parcial y, por lo tanto, no es necesario que el tratamiento
de una pulpa expuesta debido a un trauma en un diente permanente se
realice el mismo día que la herida (3, 6 - 8, 19, 27, 28). Malone & Massler
(1) recomendaron que los dientes con una exposición pulpar puntual
deben ser tratados dentro de los 15 -
18 h del accidente. Por otro lado, Cvek (3), en un informe clínico de
pulpotomía parcial en 60 dientes de niños con un retraso del tratamiento
entre 1 ha 90 días, concluyó que el tiempo no era crítico para la
curación de una pulpa inicialmente sana, según la tasa de éxito del
tratamiento. de
96,7% (Tabla 1). Sin embargo, el clínico debe tener en cuenta que la gran
mayoría de los dientes fueron tratados ≤ 100 h (4,2 días) después del
trauma, los dos dientes que no cicatrizaron incluyeron un diente tratado 17
h después del trauma cuya pulpa se volvió necrótica 4 días después del
tratamiento, y el segundo diente que fue tratado 30 h después del trauma
desarrolló necrosis pulpar 40 meses después tratamiento. Heide & Kerekes
(22) estudiaron los dientes de mono con ápices abiertos en los que las
pulpas se expusieron rechinando los dientes con fresas de alta velocidad
enfriadas con agua y tratadas con recubrimiento pulpar. Las pulpas se
dejaron expuestas durante cuatro o 48 h. Los resultados mostraron que la
mayoría de los dientes (17 de 22) exhibieron reacciones hiperplásicas
asociadas con inflamación super fi cial o nula, y en pulpas con áreas
necróticas adyacentes a una reacción inflamatoria, se logró tejido pulpar
sano con pulpotomías que se extendieron a una profundidad de
aproximadamente 4 mm. Además, había evidencia radiográfica de
desarrollo apical continuo en todos los dientes (Tabla 1). Cox y col. (26) en
un estudio en el que las pulpas de los dientes de mono fueron expuestas
mecánicamente al ambiente oral, enfatizaron el concepto de que se
requiere un tratamiento temprano de las fracturas de corona complicadas.
Las pulpas expuestas durante 0 o 1 h presentaron daño debido únicamente
a la exposición mecánica. Los dientes que se dejaron abiertos durante 24
horas y 7 días exhibieron una infiltración inflamatoria pronunciada, y varios
dientes con 7 días de exposición mostraron necrosis parcial o total (Tabla
1). Cvek y col. (17) estudiaron fracturas complicadas en dientes de mono y
encontraron que después de 3 h, la hemorragia y el daño a la capa
odontoblástica no excedían los 2 mm desde la superficie de exposición
pulpar. A las 48 h osciló entre 1,5 y 2 mm y a las 168 h (7 días) osciló entre
0,8 y 2,2 mm. Un estudio de Cvek (9) sobre el efecto del retraso del
tratamiento en el éxito de la pulpotomía Cvek mostró que entre 178 dientes
pulpotomizados, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa
de éxito entre los dientes tratados dentro de las 32 h posteriores al
accidente y los tratados después de un período más prolongado. intervalo
(96% y 87,5%, respectivamente). Entre los dientes tratados dentro de un
día de trauma ( n = 138), cuatro pulpas (2,9%) se necrosaron y dos se
calcificaron (1,4%).
 Factores que afectan el éxito de la pulpotomía Cvek 3

Tabla 1. Estudios sobre las tasas de éxito de la pulpotomía parcial o el recubrimiento pulpar aplicable al tratamiento de la pulpotomía parcial

No. de Éxito
Referencia Año Tratamiento Seguimiento Apéndice Retrasar dientes Velocidad (%)

Estudios de niños Cvek (3) 1978 Pulpotomía parcial 14 - 60 meses Todas 9 - 30 h 60 96

Abierto 28 100
Cerrado 32 92,3
Cvek y Lundberg (7) 1983 Pulpotomía parcial 3, 6 y 12 meses Todas 1 ha 8 días 21 100
Abierto 13 100
Cerrado 8 100
Fuks y col. (8) 1987 Pulpotomía parcial 6 - 12, 13 - 24 o 10 abierto < 1 hora 44 95,4
25 - 50 meses 53 cerrado 1-4h 10 90
>4 h 8 87,5
Cvek (9) 1993 Pulpotomía parcial 36 - 180 meses Todas 1 ha 41 días 178 96,6
Abierto 90 96,7
Cerrado 88 96,6
de Blanco (6) 1996 Pulpotomía parcial 1, 2, 8 años Abierto 1 ha 9 días 10 100
Cerrado 20
Estudios con animales Cox y col. (26) 1 mil novecientos
Recubrimiento
ochenta y dos
pulpar 5 semanas Cerrado 1 hora 27 96,3
1 día 28 96,6
7 días 27 66,6
Heide y Kerekes (22) 1 1986 Recubrimiento pulpar 1 y 6 meses Abierto 4 o 48 h 31 100
Demicheri et al. (23) 2 1987 Pulpotomía parcial 14, 30, 60 días Cerrado 1 hora 14 100
7 días 8 75

1 Dientes de mono.

2 Dientes de perro.

Entre los dientes tratados 2 días después del trauma ( n = 17), una
pulpa (5,9%) se volvió necrótica. Ninguna de las pulpas de los dientes
tratados 3 días después del traumatismo ( n = 7) o entre 4 y 7 días
después del trauma ( n = 8) se volvió necrótico. El espacio pulpar de un
diente de ocho dientes tratados 4 - 7 días después de que el trauma se
calcificara (12,5%), y una de las ocho pulpas de los dientes (12,5%)
tratados entre 8 y 41 días después del trauma se volvió necrótico (Tabla
1). Fuks y col. (8), en un estudio de dientes de niños después de
pulpotomía de Cvek, realizado menos de 1 h, entre 1 y 4 h, y más de 4
h después del trauma, reportaron una tasa de éxito del 95,4%, 90% y
87,5%, respectivamente. , siendo el número de dientes de cada grupo
44, 10 y 8, respectivamente (Tabla 1). Demicheri et al. (23) en un
estudio de dientes de perro fracturados ( n = 14) concluyó que cuando
se realizó una pulpotomía Cvek dentro de una hora después del
trauma, no hubo casos de necrosis pulpar. Sin embargo, cuando el
tratamiento se realizó 1 semana después del trauma ( n = 8), 25% de las
pulpas necrosadas (Cuadro 1). de Blanco et al. (6), en un estudio de 30
dientes en 28 pacientes sometidos a pulpotomía Cvek, concluyó que el
período de tiempo entre la exposición de la pulpa y el tratamiento no
pareció influir en la tasa de éxito del tratamiento. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que en este estudio, cinco dientes fueron tratados
dentro de una hora después del trauma, 23 dentro de las 24 h, y sólo
dos dientes fueron tratados 9 días después del trauma. McIntyre y col.
(29) citó la conclusión de Cvek de 1978 (3) de que el tiempo desde la
lesión hasta el tratamiento no era importante "hasta las 30 h". Se
informó una pulpotomía de Cvek exitosa en una mujer de 16 años
tratada 4 años después del trauma, pero este caso es único y no debe
llevar a ninguna conclusión general (30). Jones y col. (19) afirmó que
incluso en casos de pequeñas exposiciones pulpares,
la inflamación de la pulpa coronal no está muy extendida y no se requiere un
acceso más profundo para fines de restauración.
Los hallazgos antes mencionados indican que una afirmación general que afirma que el
período de tiempo entre el accidente y la pulpotomía Cvek no es crítico si el tejido pulpar super
fi cial inflamado se amputa a una pulpa sana puede tener un valor limitado. Claramente, no es
crítico realizar el tratamiento de fracturas de corona complicadas inmediatamente después del
trauma en todos los casos. Sin embargo, si el paciente tiene dolor, está indicado un tratamiento
inmediato. Además, la inconsistencia en la literatura sugiere que mientras algunos dientes
pueden desarrollar una reacción hiperplásica y la inflamación permanece super fi cial, algunas
pulpas expuestas traumáticamente pueden inflamarse progresivamente y eventualmente
necróticas. Con respecto a la duración de un intervalo 'seguro' entre el trauma y la pulpotomía
Cvek en un diente permanente con una fractura de corona complicada, la información limitada
proporcionada en la literatura sugiere que el éxito probablemente ocurrirá cuando el retraso en
el tratamiento sea dentro de los 9 días (Tabla 1). No obstante, el juicio del médico es
fundamental y debe basarse en la profundidad adecuada de la pulpotomía y la necesidad de
realizarla, en función del aspecto clínico de la pulpa, la cantidad y el color del sangrado del
muñón pulpar (11, 18) y futuras necesidades de restauración (31). Si un diente tiene el ápice
cerrado y requiere una restauración de poste y corona, entonces la pulpectomía es el
tratamiento de elección. la cantidad y el color del sangrado del muñón pulpar (11, 18) y las
futuras necesidades de restauración (31). Si un diente tiene el ápice cerrado y requiere una
restauración de poste y corona, entonces la pulpectomía es el tratamiento de elección. la
cantidad y el color del sangrado del muñón pulpar (11, 18) y las futuras necesidades de
restauración (31). Si un diente tiene el ápice cerrado y requiere una restauración de poste y
corona, entonces la pulpectomía es el tratamiento de elección.

Tamaño de exposición y material de cobertura

Algunos autores afirman que el tamaño de la exposición pulpar no influye en

el resultado del recubrimiento pulpar directo en niños, y los estudios en
animales han indicado que el tamaño de la exposición pulpar juega un papel
limitado en la decisión de tratamiento de las fracturas dentales complicadas
(26, 32). ).

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4 Bimstein y Rotstein
Por otro lado, también se ha sugerido que el tamaño de la exposición
puede ser un factor determinante a la hora de decidir entre realizar un
recubrimiento pulpar y una pulpotomía; El recubrimiento pulpar se
recomienda solo para casos con exposiciones puntuales en dientes
permanentes fracturados que se tratan pocas horas después del
accidente (2, 3). Sin embargo, en los casos en que el traumatismo
implica fracturas proximales complicadas extensas, se encontró una
correlación directa significativa entre la ausencia de tratamiento y la
necrosis pulpar (33). Al intentar establecer una pauta para el tamaño de
exposición de la pulpa que probablemente tendrá un resultado exitoso
para una pulpotomía Cvek, se ha informado que el tamaño de
exposición de hasta 4 mm no es crítico para la curación de una pulpa
sana (3). No existen estudios de investigación que evalúen la tasa de
éxito de la pulpotomía Cvek en dientes con exposiciones pulpares
mayores de 4 mm.
Hidróxido de calcio (Ca (OH) 2) o materiales biocerámicos como el
agregado de trióxido mineral (MTA) deben
ser colocado suave y directamente en contacto con tejido pulpar no
inflamado con solo contacto pasivo con el
pulpa (17, 19, 34). Cuando se usa Ca (OH) 2, El factor clave para
determinar el pronóstico de una pulpotomía parcial es
no es la forma específica de Ca (OH) 2, pero su presencia, junto con la
capacidad de sellarlo bien en el conducto radicular
sistema minimizando así la invasión microbiana a la pulpa restante (29).
Los mismos principios se aplican al uso de MTA. No hay diferencia
estadística entre las tasas de éxito de los dientes tratados con hidróxido
de calcio (91%) y los tratados con MTA (93%) cuando se utilizan para
pulpotomía parcial en dientes permanentes con exposiciones cariosas
(35).
Ápice abierto vs cerrado
La noción de que los cambios en el tejido de las pulpas expuestas
traumáticamente en los dientes permanentes pueden ser destructivos y
conducir a la necrosis pulpar después de una lesión mecánica y
contaminación subraya la necesidad de preservar la pulpa en los dientes
permanentes con ápices abiertos. Se ha sugerido que la edad del paciente
puede afectar negativamente el resultado de los tratamientos pulpares
conservadores, ya que en los pacientes mayores la pulpa es más fibrosa y
tiene una capacidad de cicatrización disminuida (11). Un estudio de Cvek
(9) sobre fracturas de corona complicadas en dientes de niños y
adolescentes ( n = 178) informó que entre dientes con raíces inmaduras ( n =
90), las pulpas de tres dientes se necrosaron y tres se calcificaron. Entre
dientes con raíces maduras ( n = 88), tres pulpas se volvieron necróticas (9).
Hecova y col. (27) estudiaron 889 dientes permanentes de 384 niños y
pacientes adultos, en los que 22 dientes fueron tratados con pulpotomía (13
dientes tenían ápices inmaduros y nueve tenían ápices maduros). Se
encontraron porcentajes más altos de pulpas normales después de un
seguimiento de 5 años en dientes con ápices inmaduros en comparación
con dientes con ápices maduros (76,9% y 66,7%, respectivamente), y se
observó más necrosis pulpar
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con frecuencia en dientes maduros (22,2%) que en dientes con ápices
inmaduros (7,7%). Estos hallazgos fueron consistentes con un estudio
adicional (20) que informó que el riesgo de necrosis pulpar en los dientes
después de una lesión por subluxación y un esmalte: fractura de dentina con
exposición pulpar es de 3.9% en dientes con raíces inmaduras ( n = 9 dientes),
y 6,9% en dientes con raíces maduras ( n = 12 dientes), lo que sugiere que a
medida que se desarrolla la raíz, el área de contacto entre la pulpa y el
periodonto disminuye, posiblemente afectando la capacidad de cicatrización de
la pulpa. No consistente con estos hallazgos, de Blanco (6) informó una tasa
de éxito del 100% de la pulpotomía Cvek realizada en 30 dientes, 10 de ellos
con ápices abiertos y 20 con ápices cerrados en el momento del tratamiento, lo
que sugiere que la tasa de éxito de las pulpotomías Cvek no se ve afectado
por la presencia de un ápice abierto o cerrado en el momento del tratamiento.
Resumen
El grado de inflamación del tejido pulpar es un factor crítico para el éxito
de una pulpotomía. Por lo tanto, el operador debe tomar una decisión
clínica con respecto al tratamiento de una fractura de corona
complicada en función de los siguientes factores:
1 La capacidad de tratar el diente lo antes posible para
Disminuye la posibilidad de dolor y previene la necrosis y la infección de
la pulpa. La literatura actual sugiere que una demora de hasta 9 días
entre el momento del trauma y el tratamiento puede tener un efecto
mínimo en el resultado de las pulpotomías Cvek (3, 6).
2 El resultado no parece verse afectado por la
tamaño de exposición siempre que sea inferior a 4 mm (3).
3 Una pulpotomía Cvek tendrá un mejor pronóstico en un
diente con ápice abierto que en diente con ápice cerrado (3, 9). Esto
es aún más relevante en casos con una lesión por luxación
concomitante (20).
Reconocimiento
Ninguna.
Conflicto de interés
Los autores con fi rman que no tienen ningún conflicto de intereses.
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