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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Patrones de inicio en el autismo: variación entre informantes, métodos y

momentos
Sally Ozonoff, Devon Gangi, Elise P. Hanzel, Alesha Hill, Monique M. Hill, Meghan Miller, AJ
Schwichtenberg, Mary Beth Steinfeld, Chandni Parikh y Ana-Maria Iosif

Si bien estudios anteriores sugirieron que las formas regresivas de inicio no eran comunes en el trastorno del espectro autista (TEA),
investigaciones más recientes sugieren que las tasas son bastante altas y pueden no ser reportadas utilizando ciertos métodos. El
presente estudio llevó a cabo una investigación sistemática de cómo las tasas de regresión diferían según el método de medición.
Bebés con (norte5147) y sin antecedentes familiares de TEA (norte583) fueron atendidos de forma prospectiva hasta en 7 visitas en los
primeros tres años de vida. Los informes sobre el inicio de los síntomas se recopilaron utilizando cuatro medidas que variaron
sistemáticamente el informante (examinador versus padre), el tipo de decisión (categórica [regresión ausente o presente] versus
dimensional [frecuencia de conductas sociales]) y el momento de la evaluación ( retrospectivo versus prospectivo). Se utilizaron
modelos de crecimiento de clases latentes para clasificar las trayectorias individuales y ver si los patrones de inicio regresivos eran poco
frecuentes o estaban generalizados dentro del grupo con TEA. Se clasificó a la mayoría de la muestra como de inicio regresivo
utilizando calificaciones dimensionales prospectivas del examinador (88%) o de los padres (69%). Las tasas de regresión fueron mucho
más bajas utilizando medidas retrospectivas o categóricas (del 29 al 47%). El acuerdo entre los diferentes métodos de medición fue
bajo. Las trayectorias de desarrollo decrecientes, consistentes con un patrón de inicio regresivo, son comunes en los niños con TEA y
pueden ser más la regla que la excepción. La precisión de los métodos ampliamente utilizados para medir el inicio es cuestionable y los
hallazgos actuales argumentan en contra de su uso generalizado.Autismo Res2018, 0: 000–000.V C2018 Sociedad Internacional de
Investigación sobre el autismo, Wiley Periodicals, Inc.

Resumen de LayEste estudio examina diferentes formas de medir la aparición de síntomas en el trastorno del espectro autista (TEA). Los
hallazgos actuales sugieren que la disminución de las habilidades de desarrollo, consistente con un patrón de inicio regresivo, es común en niños
con TEA y puede ser más la regla que la excepción. Los resultados cuestionan la precisión de los métodos ampliamente utilizados para medir la
aparición de los síntomas y argumentan en contra de su uso generalizado.

Palabras clave:signos tempranos; bebés; regresión

Introducción análisis de Barger, Campbell y McDonough, 2013]. Ocasionalmente,

Generalmente se conceptualiza que la aparición de los signos
conductuales del trastorno del espectro autista (TEA) ocurre de dos
maneras: un patrón de aparición temprana, en el que los niños
demuestran retrasos en la comunicación social en una etapa
temprana de su vida, y un patrón regresivo, en el que los niños se
desarrollan típicamente. durante algún período y luego
experimentan una disminución sustancial o pérdida de habilidades
previamente desarrolladas. Si bien durante mucho tiempo se creyó
que la mayoría de los niños con TEA demostraban un patrón de
inicio temprano, estudios más recientes sugieren que el inicio
regresivo ocurre con más frecuencia de lo que se reconocía
previamente [Brignell et al., 2017; Hansen y otros, 2008; Kern, Geier
y Geier, 2015; Shumway y otros, 2011; Thurm, Manwaring,
Luckenbaugh, Lord y Swedo, 2014; para una revisión, ver meta-
los estudios también identifican un tercer patrón de aparición, el de
estancamiento o meseta del desarrollo [Shumway et al., 2011], que
se caracteriza por habilidades tempranas intactas que no logran
progresar o transformarse en logros de desarrollo más avanzados.
Este patrón de inicio se diferencia de la regresión en que el niño no
pierde las habilidades adquiridas, sino que no logra las ganancias
esperadas.
El procedimiento más común para recopilar información
sobre el momento de aparición de los primeros síntomas es el
informe de los padres. Sin embargo, varios factores pueden
influir en la validez del informe, incluido el conocimiento del
diagnóstico final del niño y el conocimiento de los hitos del
desarrollo. Desde hace mucho tiempo se ha documentado que
los informes retrospectivos están sujetos a problemas de
memoria e interpretación [Finney, 1981; Henry, Moffitt, Caspi,

Del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Instituto MIND, Universidad de California, Davis, Sacramento, CA (SO, DG, EPH, AH, MMH, MM,
CP); Departamento de Pediatría, Universidad de California, Davis, Sacramento, CA (MBS); Departamento de Ciencias de la Salud Pública, Universidad de California,
Davis, Davis, CA (AI); Departamento de Desarrollo Humano y Estudios de la Familia, Universidad Purdue, West Lafayette, IN (AJS)
Recibido el 18 de octubre de 2017; aceptado para publicación el 19 de febrero de 2018
Dirección para correspondencia y reimpresiones: Sally Ozonoff, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Instituto MIND, Universidad de California,
Davis, 2825 50thStreet, Sacramento CA 95817. Correo electrónico: sozonoff@ucdavis.edu Publicado en línea el 00 de mes de 2018 en Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/aur.1943

VC2018 Sociedad Internacional para la Investigación del Autismo, Wiley Periodicals, Inc.

INSAR Investigación sobre el autismo 00: 00–00, 2018 1

Langley y Silva, 1994; Pickles, Pickering y Taylor, 1996], incluso en
estudios sobre autismo [Andrews et al., 2002]. Múltiples estudios
han documentado las formas en que los problemas de recuerdo y
otros sesgos pueden influir en el informe de los padres. Por
ejemplo, varios estudios han demostrado cambios en el recuerdo a
lo largo del tiempo, siendo los padres menos propensos a informar
regresión y más propensos a informar retrasos tempranos a
medida que sus hijos crecen [Hus, Taylor y Lord, 2011; Señor,
Shulman y DiLavore, 2004; Ozonoff, Li, Deprey, Hanzel y Iosif,]. En
un estudio que comparó la clasificación del inicio basada en la
codificación objetiva de películas familiares con el tipo de inicio
recordado por los padres [Ozonoff et al., 2011], menos de la mitad
de los niños cuyos vídeos caseros mostraban pruebas claras de una
disminución importante en el comportamiento de comunicación
social habían sufrido una regresión por parte de los padres. De
manera similar, los padres informaron que solo el 40% de los
participantes con evidencia clara de retrasos tempranos en la
comunicación social y poca evidencia de disminución de habilidades
en video mostraban un patrón de inicio temprano.
Las preguntas sobre cuándo y cómo surgen los signos
conductuales del autismo pueden responderse mejor
mediante investigaciones prospectivas, que no se basan en
recuerdos. Una investigación previa comparó el tipo de
inicio basado en la codificación conductual de evaluaciones
estandarizadas prospectivas grabadas en video con el tipo
de inicio recordado por los padres [Ozonoff et al., 2010].
Según el recuerdo de los padres, sólo el 17% de los niños
fueron clasificados con inicio regresivo, pero utilizando
datos de observación prospectivos, el 86% de la misma
muestra mostró tasas decrecientes de contacto visual,
sonrisas sociales y vocalizaciones con el tiempo. Las
desaceleraciones en el desarrollo, en las que las conductas
sociocomunicativas clave disminuyen en frecuencia con el
tiempo, son consistentes con un inicio regresivo. Múltiples
equipos de investigación independientes, utilizando una
variedad de métodos prospectivos diferentes, han replicado
el hallazgo de un desarrollo temprano prácticamente
intacto, seguido de una disminución del desarrollo y una
aparición más tardía de los síntomas [para una revisión,
consulte Jones, Gliga, Bedford, Charman y Johnson, 2014].
Por ejemplo, Landa, Stuart, Gross y Faherty [2013] no
encontraron diferencias en una variedad de medidas
recopiladas prospectivamente a los 6 meses entre bebés
diagnosticados posteriormente con TEA y participantes sin
TEA. Aproximadamente la mitad de los niños con TEA
demostraron diferencias con respecto a los casos sin TEA a
los 14 meses, pero la otra mitad no divergió de los bebés
típicos hasta los 24 meses. Gammer et al informaron un
patrón similar de ausencia de diferencias con respecto a los
bebés sin TEA a los 7 meses, seguido de una divergencia
con respecto al desarrollo típico en el segundo año de vida.
[2015]. Jones y Klin [2013], utilizando seguimiento ocular,
2 Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA
el trayecto de la mirada a los ojos fue evidente entre los 2 y 24
meses.
En conjunto, los resultados de estos estudios prospectivos indican que muchos niños con TEA
demuestran trayectorias de desarrollo decrecientes y sugieren que la tasa de regresión no se informa
cuando se basa en el recuerdo retrospectivo. Sin embargo, la literatura anterior es difícil de
interpretar porque estudios anteriores confundieron los métodos de evaluación y los informantes con
el momento de la evaluación: todas las medidas retrospectivas utilizaron el informe de los padres,
mientras que todas las medidas prospectivas utilizaron la opinión clínica de expertos. Además, las
medidas retrospectivas se basaron en distinciones categóricas dicotómicas, preguntando a los padres
si su hijo perdió habilidades o no, mientras que las medidas prospectivas fueron calificadas por los
examinadores en una escala dimensional, cuantificando la frecuencia de conductas a lo largo de un
continuo. En el estudio actual, Desenredamos estas variables manipulando sistemáticamente al
informante (examinador versus padre), el tipo de decisión (categórica [regresión ausente o presente]
versus dimensional [frecuencia de conductas clave]) y el momento de la evaluación (retrospectiva
versus prospectiva). . Además, utilizamos métodos analíticos (es decir, modelos de crecimiento de
clases latentes) que permitieron clasificar trayectorias individuales para ver si el patrón de
desaceleración del desarrollo informado en estudios anteriores [Gammer et al., 2015; Jones y Klin,
2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010] está generalizado entre individuos o si los resultados del
grupo están impulsados por unos pocos valores atípicos dramáticos. y el momento de la evaluación
(retrospectiva versus prospectiva). Además, utilizamos métodos analíticos (es decir, modelos de
crecimiento de clases latentes) que permitieron clasificar trayectorias individuales para ver si el
patrón de desaceleración del desarrollo informado en estudios anteriores [Gammer et al., 2015; Jones
y Klin, 2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010] está generalizado entre individuos o si los
resultados del grupo están impulsados por unos pocos valores atípicos dramáticos. y el momento de
la evaluación (retrospectiva versus prospectiva). Además, utilizamos métodos analíticos (es decir,
modelos de crecimiento de clases latentes) que permitieron clasificar trayectorias individuales para
ver si el patrón de desaceleración del desarrollo informado en estudios anteriores [Gammer et al.,
2015; Jones y Klin, 2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010] está generalizado entre individuos o
si los resultados del grupo están impulsados por unos pocos valores atípicos dramáticos.
Método
Participantes
Participaron dos grupos de hermanos bebés, uno con y otro sin
antecedentes familiares de TEA. El único criterio de inclusión
para el grupo de alto riesgo (HR) fue ser hermano menor de un
niño con TEA. El diagnóstico del hermano mayor afectado se
confirmó cumpliendo los criterios de TEA tanto en el Programa
de Observación de Diagnóstico de Autismo [ADOS-2; Lord et al.,
2012] y el Cuestionario de Comunicación Social [SCQ;
Berument, Rutter, Lord, Pickles y Bailey, 1999]. Los criterios de
exclusión para el grupo HR incluyeron el nacimiento antes de
las 32 semanas de gestación y un trastorno genético conocido
(p. ej., síndrome de X frágil) en el hermano mayor afectado. El
criterio de inclusión principal para el grupo de bajo riesgo (LR)
fue el estatus de hermano menor de un niño (o niños) con
desarrollo típico, confirmado mediante un cuestionario de
selección de admisión y puntuaciones por debajo del rango de
TEA en el SCQ. Los criterios de exclusión para el grupo LR
fueron nacimiento antes de las 36 semanas de gestación,
condiciones médicas, de desarrollo o de aprendizaje en
cualquier hermano mayor y TEA en familiares de primer,
segundo o tercer grado. El estudio fue
INSAR
Tabla 1. Métodos para medir el inicio
Instrumento de evaluación Informante Momento
Informe resumido de la sesión Examinador Futuro
EDQ—parte 1 Padre Futuro
EDQ—parte 2 Padre Futuro
diagnóstico de autismo Padre Retrospectivo
entrevista revisada
Nota.EDQ5Cuestionario de desarrollo temprano.
Futuro5calificado en cada visita.
Retrospectivo5clasificado al final del estudio (36 meses). Dimensional5
frecuencia de comportamientos sociales. Categórico5presencia o ausencia
de disminución o pérdida de habilidades.
aprobado por el IRB de UC Davis y los padres firmaron un
formulario de consentimiento antes de participar.
Los participantes fueron reclutados a una edad media de 3,2
meses (Dakota del Sur54.7), con un 84% matriculado a los 6 meses y
un 100% a los 9 meses. Se recopilaron datos hasta en siete edades
(6, 9, 12, 15, 18, 24 y 36 meses), y el 36% de los participantes fueron
atendidos en las siete edades, el 37% en seis edades, el 17% en
cinco edades, 8% a las cuatro edades, y 1% a las tres edades. En la
visita de 36 meses, los participantes fueron clasificados en uno de
dos grupos de resultados. El grupo TEA (norte532; 30 HR, 2 LR;norte
511 mujeres) se reunieronDSM-5criterios para el trastorno del
espectro autista y obtuvieron una puntuación superior al límite de
TEA en el ADOS. Todos los demás participantes fueron clasificados
como Sin TEA y estratificados adicionalmente por estado de riesgo
(HR-Sin TEA,norte5117, 54 mujeres; LR-sin TEA,norte581, 32
mujeres).
Medidas
Se utilizaron cuatro instrumentos para medir los patrones de
inicio, variando el informante (examinador versus padre), el
tipo de discriminación realizada (categórica versus dimensional)
y el momento de la evaluación (retrospectiva versus
prospectiva). Ver Tabla 1.
Informe resumido de la sesión [Ozonoff et al., 2010]: medida
dimensional prospectiva calificada por el examinador.Al final de
cada visita, los examinadores calificaron la frecuencia del
contacto visual, el afecto compartido y el compromiso social
general (número de iniciaciones y respuestas) en una escala de
5 puntos (15ninguno, 25raro, 35ocasional, 45frecuente, 55muy
frecuente). Estas puntuaciones se sumaron para crear una
puntuación compuesta que podría oscilar entre 3 y 15.
Cuestionario de desarrollo temprano (EDQ), parte 1
[Ozonoff, Williams y Landa, 2005]: medida dimensional
prospectiva clasificada por padres.Los padres completaron
este instrumento antes de cada visita. La Parte 1 del EDQ
consta de 45 preguntas sobre el funcionamiento actual del
niño en lo social, la comunicación y
INSAR Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA
Dominios de comportamiento repetitivo. Cada ítem se califica
Tipo en una escala de frecuencia de 0 a 3 (05el comportamiento
nunca ocurre, 35Este comportamiento ocurre a menudo). Se
Dimensional
resumieron tres ítems, comparables en contenido a las
Dimensional
calificaciones del examinador: ítem 1 (“mi hijo me mira durante
Categórico
Categórico las interacciones sociales”), ítem 4 (“mi hijo me sonríe cuando le
sonrío”) y ítem 13 (“cuando llamo a mi hijo por su nombre,
enseguida me mira”). Además de ser paralelos a las conductas
calificadas por los examinadores, estos elementos se
seleccionaron porque representan conductas de aparición
temprana que son relevantes y apropiadas para el desarrollo en
todas las edades del estudio (6 a 36 meses). A diferencia de
otros ítems del EDQ que miden habilidades de desarrollo
posterior (p. ej., atención conjunta, lenguaje), los ítems
seleccionados para el cuestionario compuesto miden conductas
presentes en el primer año de vida [Inada, Kamio y Koyama,
2010]. Dado que este estudio se centró en la regresión, en lugar
de la meseta o el estancamiento del desarrollo, Era
fundamental que las conductas medidas tuvieran el potencial
de demostrar disminuciones con el tiempo a medida que
surgen signos de TEA. Esta variable dimensional, que cuantifica
el informe de los padres sobre la frecuencia de conductas
sociales tempranas clave, tenía un rango potencial de 0 a 9.
Cuestionario de desarrollo temprano, parte 2: medida categórica
prospectiva clasificada por los padres.El EDQ también produce una
variable categórica, en la que se pregunta al padre: "Desde su
última visita, ¿su hijo ha mostrado disminuciones significativas en
XX?", seguida de una lista de 10 conductas de comunicación social,
que incluyen habla, gestos, interés social, afecto compartido,
contacto visual, etc. La variable se califica de forma dicotómica, con
una respuesta "sí" a una disminución significativa en cualquiera de
los diez comportamientos enumerados codificada como 1 y
respuestas "no" a las diez conductas codificadas como 0.
Entrevista de diagnóstico de autismo: revisada [ADI-R; Lord, Rutter y
Couteur, 1994]—medida categórica retrospectiva calificada por los
padres.La ADI-R es una entrevista estandarizada para padres
desarrollada para evaluar la presencia y gravedad de los síntomas
del autismo, así como para recopilar información sobre la aparición
de los síntomas. Las preguntas específicas de ADI-R se refieren a la
disminución y pérdida de habilidades en el lenguaje y el desarrollo
social. La pregunta 11 (“¿Alguna vez le preocupó que XX pudiera
haber perdido sus habilidades lingüísticas durante los primeros
años de su vida?”) y la pregunta 25 (“¿Ha habido alguna vez un
período en el que XX pareció empeorar notablemente o atrasarse
aún más en su aprendizaje?”). ¿Su compromiso social, capacidad de
respuesta, relación social, interés o participación?”) se utilizaron
para definir la regresión (“sin pérdida” en ambas preguntas).5sin
regresión, “pérdida probable” o “pérdida definitiva” en ninguna de
las preguntas5regresión). Todos los evaluadores de ADI-R fueron
capacitados para investigar la confiabilidad por parte de los
desarrolladores del instrumento o
3
Tabla 2. Estimaciones de parámetros (SE)apara los modelos de regresión de Poisson de efectos mixtos que predicen calificaciones dimensionales prospectivas de
la comunicación social
Trayectoria estimada para el grupo LR-Sin TEA
Línea de base (6 meses)
Cambio lineal con la edad (cada 6 meses) Cambio cuadrático
con la edad (cada 6 meses) Diferencia estimada entre los
grupos con TEA y sin TEA
Línea de base (6 meses)
Cambio lineal con la edad (cada 6 meses) Cambio
cuadrático con la edad (cada 6 meses)
Diferencia estimada entre los grupos HR-Sin TEA y LR-Sin TEA
Línea de base (6 meses)
Cambio lineal con la edad (cada 6 meses) Cambio
cuadrático con la edad (cada 6 meses)
Nota. *P<.05, **P<.01, ***P<.001, †P< .10.SE5Error estándar.
aA partir de modelos de regresión de Poisson de efectos mixtos con un vínculo logarítmico ajustado a los datos reescalados con la persona como efecto aleatorio. Las calificaciones en las
escalas originales (que van de 5 a 15 para los examinadores y de 3 a 9 para los padres) se redimensionaron (a 0 a 10 y 0 a 6, respectivamente) restando las puntuaciones del máximo de las
escalas correspondientes, de modo que las puntuaciones cero. no corresponden a déficits en la comunicación social.
entrenadores autorizados y mantuvo una confiabilidad del
80% o más durante todo el estudio.
Análisis estadístico
El rango real de las calificaciones dimensionales potenciales en la
muestra fue de 5 a 15 para las calificaciones de los examinadores y de 3
a 9 para las calificaciones de los padres (donde las puntuaciones más
altas indican un mejor compromiso social). Los datos estaban sesgados y
muchos niños obtuvieron puntuaciones en el máximo de cada escala.
Siguiendo nuestro enfoque de modelado anterior [Ozonoff et al., 2010],
reescalamos los datos restando cada puntuación del máximo
correspondiente (cambiando el rango de 0 a 10 para las calificaciones
del examinador y de 0 a 6 para las calificaciones de los padres) y los
analizamos usando métodos generalizados. modelos de efectos mixtos
para datos de recuento [McCulloch, Searle y Neuhaus, 2008]. Se
utilizaron modelos de regresión de Poisson de efectos mixtos, utilizando
un vínculo logarítmico, para estimar patrones de cambio en las
calificaciones dimensionales prospectivas del examinador y de los
padres y probar si el grupo estaba relacionado con el nivel inicial o la
tasa de cambio en estas variables. Este enfoque hace uso de todos los
datos disponibles y produce inferencias válidas bajo el supuesto de que
el mecanismo de datos faltantes es ignorable. Se ajustaron modelos
separados para las calificaciones del examinador y de los padres. Ambos
modelos incluyeron efectos fijos para el grupo (TEA, HR-No-ASD y LR-No-
ASD), efectos lineales y cuadráticos de la edad (centrados en los 6 meses)
e interacciones entre el grupo y la edad. El término de interacción entre
el grupo y el efecto lineal de la edad permitió diferencias entre los
grupos en la trayectoria lineal y la interacción entre el grupo y el efecto
cuadrático de la edad permitió diferencias grupales en la trayectoria
curvilínea. Para tener en cuenta la naturaleza correlacionada de los
datos, los modelos incluyeron un efecto aleatorio para intersecciones
específicas de niños.
Para identificar distintos patrones de inicio dentro de la muestra de
TEA, análisis de trayectoria basado en grupos para datos de recuento
4 Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA
Calificaciones del examinador Calificaciones de los padres
1,247 (0,063)*** 20,289 (0,150)†
20,279 (0,056)*** 20,659 (0,146)***
0,035 (0,010)*** 0,062 (0,030)*
20,156 (0,105) 20,070 (0,262)
0,507 (0,086)*** 0,822 (0,203)***
20,065 (0,015)*** 20,057 (0,039)
20,065 (0,086) 0,117 (0,195)
0,285 (0,075)*** 20,032 (0,184)
20,041 (0,013)** 0,015 (0,038)
se realizó para las calificaciones dimensionales prospectivas del
examinador y de los padres [Jones, Nagin y Roeder, 2001].
Ejecutamos modelos con un número cada vez mayor de
trayectorias, cada una de las cuales tenía diferentes intersecciones y
pendientes lineales. Seleccionamos el número óptimo de
trayectorias utilizando criterios estadísticos de bondad de ajuste,
que penalizan los modelos más complejos (criterio de información
bayesiano [BIC] y criterio de información de Akaike [AIC]), así como
la prueba de índice de verosimilitud bootstrap [BLRT; Nylund,
Asparouhov y Muth-en, 2007]. También examinamos modelos
reducidos, en los que eliminamos términos que no aportaban
significativamente al modelo para ver si mejoraban el ajuste del
modelo. El problema del máximo local se abordó utilizando una
gran cantidad de puntos de partida (hasta 5000) para replicar cada
modelo. Los modelos seleccionados se utilizaron para calcular, para
cada niño, estimaciones de las probabilidades posteriores de
pertenencia a cada trayectoria; Luego, a cada niño se le asignó la
trayectoria para la cual tenía la probabilidad posterior más alta.
Todas las pruebas fueron bilaterales, cona50,05. Los análisis
residuales y los diagnósticos gráficos determinaron que los
supuestos del modelo se cumplieron adecuadamente. Los
análisis de modelos mixtos de Poisson se implementaron
utilizando PROC GLIMMIX en SAS Versión 9.4 (SAS Institute Inc.,
Cary, NC). El análisis de trayectoria grupal se realizó en Mplus
versión 8 [Muth-en & Muth-en, 2017].
Resultados
Diferencias longitudinales entre los grupos con y sin
TEA
La Tabla 2 y la Figura 1 resumen los resultados de los modelos
de efectos mixtos de Poisson para las calificaciones
dimensionales prospectivas de los grupos con y sin TEA. Para
una interpretación más fácil, transformamos la predicción
INSAR
Figura 1.Trayectorias e intervalos de confianza del 95% para los grupos con y sin TEA en calificaciones dimensionales prospectivas de examinadores y
padres.
puntuaciones de los modelos de Poisson a las escalas originales de la
Figura 1.
Para las calificaciones dimensionales prospectivas del
examinador, los tres grupos tenían valores comparables al inicio (6
meses de edad). El grupo con TEA demostró una disminución en las
puntuaciones con la edad, mientras que el grupo HR-Sin TEA
mostró puntuaciones estables a lo largo del tiempo y el grupo LR-
Sin TEA demostró puntuaciones crecientes longitudinalmente. A los
12 meses, los dos grupos sin TEA tenían puntuaciones
significativamente más altas que el grupo con TEA y estas
diferencias se ampliaron con el tiempo.
Para las calificaciones dimensionales prospectivas de los padres,
tampoco hubo diferencias grupales a los 6 meses. El grupo con TEA
nuevamente mostró una disminución en la comunicación social con
la edad, mientras que los dos grupos sin TEA demostraron
pequeñas ganancias en la comunicación social con el tiempo. Las
puntuaciones del grupo con TEA fueron significativamente más
bajas que las de ambos grupos sin TEA a los 12 meses y las
diferencias aumentaron con la edad.
Diferencias dentro del grupo de TEA en los patrones de inicio
Los análisis iniciales replicaron estudios previos [Gammer et al.,
2015; Jones y Klin, 2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010]
y demostró que las trayectorias decrecientes se observaron
solo en el grupo con TEA, pero no aclaró qué tan extendidos
estaban tales patrones dentro de ese grupo. Para abordar esta
pregunta, a continuación empleamos modelos de crecimiento
de clase latente para examinar la posible variación dentro del
grupo en los patrones de inicio de los participantes con TEA (
norte532).
INSAR Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA
Calificaciones dimensionales prospectivas del examinador (informe
resumido de la sesión).La Tabla 3 presenta las estadísticas de ajuste
del modelo. La mejor opción para las calificaciones de los
examinadores fue una solución de dos grupos. Este modelo tuvo los
índices AIC y BIC más bajos. ElPAG-El valor del BLRT para una
solución de tres grupos fue 0,67, lo que también indica que la
solución de dos grupos fue mejor. La Tabla 4 presenta los detalles
del modelo final. Utilizando su probabilidad de grupo posterior más
alta, los 32 participantes se clasificaron en dos trayectorias (consulte
la Figura 2A, que también presenta los grupos sin TEA de bajo y alto
riesgo como contrastes): un grupo de inicio temprano/sin regresión
(norte54; 13%), en el que los examinadores informaron
prospectivamente bajos niveles de comportamiento social en todas
las edades, y un grupo de Regresión (norte528; 88%), en el que los
examinadores calificaron inicialmente niveles altos de compromiso
social que disminuyeron con el tiempo.
Calificaciones dimensionales prospectivas de los padres (EDQparte
1).En contraste con las calificaciones de los examinadores, la mejor
opción para las calificaciones de los padres fue una solución de tres
grupos (ver Tablas 3 y 4). Este modelo tenía el AIC y BIC más bajo y
el BLRTPAG-El valor fue <0,001, lo que indica un mejor ajuste que
una solución de dos grupos. Utilizando su probabilidad de grupo
posterior más alta, los 32 participantes se clasificaron en tres
trayectorias: Grupo 1, una trayectoria de inicio temprano, Grupo 2,
una trayectoria en declive y Grupo 3, una trayectoria en mejora (ver
Figura 2B). Los padres informaron prospectivamente bajos niveles
de habilidades de comunicación social en todas las edades para el
Grupo 1 (norte54; 13% de la muestra). La mayoría de la muestra (
norte522; 69%) se clasificó en el Grupo 2;
5
Tabla 3. Estadísticas de ajuste del modelo y número de niños asignados a cada grupo para modelos de crecimiento de clases latentes con dos a cuatro
clases para calificaciones dimensionales prospectivas de examinadores y padres

Numero de niños
asignado a cada clase
Número de
Número de clases parámetros BICa AICa BLRTb 1 2 3 4

Calificaciones dimensionales potenciales del examinador

dos 12 856.2 838,6 <.0001 6 26 – –
DosC 11 853.2 837.0 <.0001 4 28 – –
Tres 15 863.2 841.2 . 29 3 25 4 –
Calificaciones dimensionales potenciales de los padres

dos 12 568.1 550,5 <.0001 6 26 – –

Tres 15 561,5 539,5 <.0001 8 18 6 –
TresC 14 556.1 535,6 <.0001 4 24 6 –
cuatro 18 564.2 537,9 . 18 2 13 4 13

BIC5Criterio de Información Bayesiano; AIC5Criterio de información de Akaike; BLRT5Prueba de relación de verosimilitud con arranque paramétricoPAG-valores. Los números en negrita
corresponden a los modelos finales.
aLos números más bajos indican un ajuste del modelo más óptimo.

bPequeñoPAG-Los valores de la prueba BLRT respaldan el modelo conkvs. el modelo conk-1 clases.
CLa pendiente en el grupo 1 se fijó en 0 en estos modelos.

Tabla 4. Modelos finales de crecimiento de clases latentes para calificaciones de manera sistemática para que cada análisis manipulara sólo una
dimensionales prospectivas de padres y examinadores variable (por ejemplo, examinó el efecto del informante en
Parámetro Estimar SE PAG-valor calificaciones que eran tanto prospectivas como dimensionales). Ver
Tabla 5. Debido a que las tradicionaleskappalas estadísticas son
Calificaciones de los examinadores, grupo
muy sensibles a los desequilibrios en los totales marginales de 232
(%) Grupo 1 (20,3%) Interceptar 1.991 0,298 <.001
Lineal – – – comparaciones, también analizamos los datos en términos de
Grupo 2 (80,7%) Interceptar 1.442 0.205 <.001 acuerdo positivo y negativo [Cicchetti y Feinstein, 1990]. No se
Lineal 0.013 0.006 . 019 calcularon índices de sensibilidad y especificidad ya que ninguna
Calificaciones de los padres, grupo
calificación en particular podía considerarse un estándar de oro.
(%) Grupo 1 (16,1%) Interceptar 1.048 0.064 <.001
Lineal – – –
Grupo 2 (66,3%) Interceptar 20.353 0.218 . 105
Lineal 0.040 0.008 <.001
Correspondencia entre informantes (examinador versus padre)
Grupo 3 (17,6%) Interceptar 0.880 0.547 . 108
Lineal 20,239 0,089 . 007
sobre calificaciones dimensionales prospectivas.Comparamos las
clasificaciones, basadas en análisis de trayectoria, de las
SE5Error estándar. Las calificaciones en las escalas originales (que van de 5 a 15 para los calificaciones dimensionales prospectivas del examinador (Informe
examinadores y de 3 a 9 para los padres) se redimensionaron (a 0 a 10 y 0 a 6, respectivamente)
resumido de la sesión) con las calificaciones dimensionales
restando las puntuaciones del máximo de la escala correspondiente, de modo que las puntuaciones
prospectivas de los padres (EDQ-Parte 1). El acuerdo general fue del
cero. no corresponden a déficits en la comunicación social. Se ajustaron modelos de crecimiento de

clases latentes para datos de recuento a los datos reescalados.

Los padres informaron prospectivamente que estos niños mostraban
altas tasas de participación social en una etapa temprana de su vida, que
disminuyeron significativamente con el tiempo. Padres de niños del
grupo 3 (norte56; El 19%) informó prospectivamente bajos niveles de
habilidades a edades tempranas que luego aumentaron
significativamente con el tiempo. Para los análisis de correspondencia a
continuación, las trayectorias del Grupo 1/Inicio Temprano y del Grupo
3/Mejora se combinaron en un grupo Sin Regresión (norte510; 31%) y el
Grupo 2/Trayectoria de declive se clasificó como el grupo de Regresión (
norte522; 69%).
75% (48/64 calificaciones coincidieron en las clasificaciones de
Regresión o Sin Regresión entre los informantes), pero kappaera
pobre (j50,30) debido a la baja tasa base de Sin regresión tanto en
las calificaciones del examinador como de los padres. Como se ve
en la Tabla 5, el acuerdo positivo fue alto: cuando las calificaciones
prospectivas de cualquiera de los informantes, sobre la base de los
análisis de trayectoria, se clasificaron como Regresión, el 84% de las
veces hubo acuerdo con el otro evaluador. Por el contrario, el
acuerdo negativo fue mucho menor (43%), en gran parte debido a
la muy baja frecuencia de clasificaciones de No Regresión por parte
de ambos tipos de informantes.

Análisis de correspondencia
Finalmente, examinamos la correspondencia entre informantes
(examinador versus padre), tipos de calificación (dimensional versus
categórica) y momento (prospectivo versus retrospectivo) en un
Correspondencia entre tipos de calificación (dimensional versus
categórica) en medidas prospectivas de los padres.A continuación,
comparamos las calificaciones dimensionales de los posibles padres
(EDQ-Parte 1) con las calificaciones categóricas de los posibles
padres (EDQ-Parte 2). Hubo acuerdo para

6 Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA INSAR

Tabla 5. Concordancia entre los métodos de medición del inicio

Correspondencia entre informantes (sobre medidas dimensionales prospectivas)

Calificación de los padres

Regresión Sin regresión

Examinador Regresión 21 7
clasificación Sin regresión 1 3
j (95%CI):0,30 (20,03 a 0,64) Positivo Negativo
Porcentaje de acuerdo: 75% acuerdo: acuerdo:
84% 43%

Correspondencia entre tipos de calificación (en medidas prospectivas de los padres)

Clasificación dimensional

Regresión Sin regresión

Categórico Regresión 12 3
clasificación Sin regresión 10 7
j (95%CI):0,21 (20,10 a 0,51) Positivo Negativo
Porcentaje de acuerdo: 59% acuerdo: acuerdo:
sesenta y cinco% 52%

Correspondencia entre tiempos (en medidas categóricas principales)

Calificación retrospectivaa
Regresión Sin regresión
Futuro Regresión 7 8
clasificación Sin regresión 2 14
j (95%CI):0,35 (0,04 a 0,65) Positivo Negativo
Porcentaje de acuerdo: 68% acuerdo: acuerdo:
58% 74%
aFalta calificación retrospectiva para 1 participante.
Nota.
El acuerdo positivo es el acuerdo proporcional en calificaciones positivas (“Regresión”), calculado como:
2-Número de''Regresión''calificaciones de ambos evaluadores
Número de''Regresión''calificaciones del evaluador 11Número de''Regresión''calificaciones por evaluador 2

El acuerdo negativo es el acuerdo proporcional en calificaciones negativas (“Sin regresión”), calculado como:
2-Número de''Sin regresión''calificaciones de ambos evaluadores
Número de''Sin regresión''calificaciones del evaluador 11Número de''Sin regresión''calificaciones por evaluador 2

sólo 38/64 calificaciones (59%;j50,21) en la clasificación de inicio
(Regresión, Sin regresión) en todos los tipos de calificación. El acuerdo
fue nuevamente mayor para la presencia de regresión que para su
ausencia, pero las estadísticas de acuerdo tanto positivas como
negativas fueron bajas a moderadas. Como se puede observar en la
Tabla 5, sólo un poco más de la mitad de los padres cuyas calificaciones
dimensionales, a lo largo del tiempo, fueron consistentes con un curso
regresivo también respaldaron una regresión cuando se les preguntó
simultáneamente de manera categórica.
Correspondencia temporal (prospectiva versus retrospectiva) en
calificaciones categóricas de los padres.En el tercer conjunto de
contrastes, comparamos las calificaciones categóricas prospectivas
de los padres (EDQ-Parte 2) con las calificaciones categóricas
retrospectivas de los padres (ADI-R;norte531, falta uno). Para 42/62
calificaciones (68%) hubo acuerdo en la clasificación de inicio
(Regresión, Sin regresión) entre medidas prospectivas y
retrospectivas (j50,35). De 15 padres que calificaron
prospectivamente a sus hijos con habilidades decrecientes desde la
última visita, sólo 7 (47%) informaron alguna
regresión cuando se les preguntó retrospectivamente cuándo su
hijo tenía 36 meses.
Discusión
Los resultados de este estudio replican hallazgos anteriores sobre
altas tasas de regresión en el TEA [Brignell et al., 2017; Hansen y
otros, 2008; Ozonoff y otros, 2010; Thurm et al., 2014] y sugieren
que un patrón de inicio regresivo puede ser mucho más común de
lo que se pensaba anteriormente, quizás la regla más que la
excepción. La mayoría de las calificaciones dimensionales
prospectivas tanto de los padres como de los examinadores
mostraron un patrón de desarrollo social inicialmente bueno que
disminuyó progresivamente con el tiempo entre los bebés que
desarrollaron TEA: los padres calificaron al 69% de la muestra de
esta manera y los examinadores calificaron al 88% de manera
similar. Esto sugiere que los hallazgos grupales de trayectorias
decrecientes en estudios anteriores [Gammer et al., 2015; Jones y
Klin, 2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010] probablemente
no se debieron a algunos

INSAR Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA 7

Figura 2.Trayectorias dentro del grupo TEA para calificaciones dimensionales prospectivas de examinadores y padres.
son valores atípicos dramáticos, pero son un hallazgo más general entre
individuos.
Si bien estudios anteriores han informado inconsistencias en la
clasificación del inicio entre datos retrospectivos y prospectivos
[Ozonoff et al., 2010, 2011], la fuente de las discrepancias no estaba
clara. Las inconsistencias podrían deberse a diferencias entre los
reporteros, ya que los padres tienen más conocimientos sobre el
funcionamiento diario de sus hijos y los examinadores tienen mayor
experiencia para diferenciar el desarrollo típico del atípico y
diagnosticar el autismo. O las discrepancias podrían deberse a
desafíos metodológicos, ya que las entrevistas realizadas por
expertos que requieren juicios categóricos tienen estándares de
regresión más estrictos que las calificaciones de los padres sobre la
frecuencia de la conducta. O podrían surgir inconsistencias en el
momento de las evaluaciones, siendo probable que las
calificaciones del comportamiento actual sean más precisas, porque
no se basan en la memoria. que las calificaciones retrospectivas.
Este es el primer estudio que desentraña estas variables mediante
la recopilación de informes entre informantes, métodos de
calificación y tiempo. El mejor acuerdo se encontró cuando las
calificaciones eran simultáneamente prospectivas y dimensionales.
El acuerdo fue notablemente menor cuando las calificaciones
fueron retrospectivas o categóricas o ambas. Esto sugiere que las
discrepancias previamente identificadas entre el informe de
regresión de los padres y otros índices [Ozonoff et al., 2010, 2011]
se deben a múltiples factores, tanto elforma se hace la pregunta
(categórica versus dimensional) y cuandose pregunta (al mismo
tiempo o en retrospectiva). De manera similar, los estudios de otros
trastornos han convergido en la conclusión de que los informes de
psicopatología son mucho más
8 Ozonoff et al./Medición de patrones de aparición en TEA
más probable cuando se mide prospectivamente que
retrospectivamente [Moffitt et al., 2010].
Es sorprendente que, mientras que el 69% de los padres calificaron a
su hijo de manera consistente con la regresión en una medida
dimensional prospectiva, solo el 46% de ellos calificaron a ese mismo
niño como si hubiera perdido habilidades usando una medida categórica
prospectiva, y solo el 29% reportó una pérdida de habilidades. regresión
utilizando una medida categórica retrospectiva. Los padres pudieron
implícitamenteidentificar los cambios en el desarrollo de su hijo a lo
largo del tiempo al calificar las frecuencias de los comportamientos
actuales, pero a menudo no lo hicieronexplícitamenteetiquete estos
cambios como pérdida de habilidades o regresión cuando se les
pregunte de manera más categórica, ya sea al mismo tiempo o en una
fecha posterior. Esto puede deberse a que las calificaciones categóricas,
que inherentemente requieren una comparación con el funcionamiento
anterior y también requieren un juicio de todo o nada (presencia o
ausencia de un fenómeno), son discriminaciones más difíciles de hacer
que las calificaciones de frecuencia del comportamiento actual. Aunque
el ADI-R no define la pérdida de habilidades como la ausencia total de
una conducta, es posible que los padres interpreten las preguntas del
ADI-R de manera más estricta, lo que daría como resultado una
subnotificación de la regresión en esta medida.
Los resultados del estudio actual tienen implicaciones
importantes más allá de aclarar los patrones de aparición y
también pueden ser útiles para mejorar el cribado y la
detección temprana del TEA. Estudios anteriores que rastrearon
la aparición de síntomas tempranos [Gammer et al., 2015; Jones
y Klin, 2013; Landa et al., 2013; Ozonoff et al., 2010] utilizaron
medidas prospectivas, como codificación conductual,
seguimiento ocular y evaluaciones seriadas del desarrollo, pero
INSAR
Estos métodos requieren mucha mano de obra y no son prácticos
para el uso rutinario. Los resultados actuales demostraron que el
informe de los padres (queesfactible para uso clínico) puede
diferenciar a los niños que finalmente serán diagnosticados con TEA
a los 12 meses. La medida del informe de los padres utilizada en
este estudio tenía varias características clave que probablemente
contribuyeron a su utilidad en este sentido: (a) estaba destinada a
un uso prospectivo, (b) preguntaba sólo sobre el funcionamiento
actual, (c) utilizaba calificaciones de comportamiento frecuencia, y
(d) se centró en conductas sociales de aparición temprana,
presentes en el primer año de vida [Inada et al., 2010], que tienen el
potencial de demostrar disminuciones con el tiempo a medida que
surgen signos de TEA. Una escala de calificación dimensional tan
breve, administrada longitudinalmente en las visitas regulares de
atención médica del niño sano, podría proporcionar una
herramienta de detección clínicamente factible y rentable capaz de
detectar el TEA en el primer o segundo año de vida. Si bien existen
varios evaluadores de TEA excelentes [Robins et al., 2014; Wetherby,
Brosnan-Maddox, Peace y Newton, 2008], ninguno pone el mismo
énfasis en identificar deterioros a lo largo del tiempo e incluye
muchos comportamientos (p. ej., lenguaje, gestos, atención
conjunta, juego) que no se desarrollan hasta el segundo año de
vida. o después. Si los médicos pudieran identificar a los bebés en
riesgo de TEA,duranteDurante la disminución de habilidades, en
lugar de después de que la disminución haya terminado, podría ser
posible interrumpir estas trayectorias antes de la aparición total de
los síntomas. Se podría brindar a los niños acceso inmediato a
intervenciones infantiles [Fein, Helt, Brennan y Barton, 2016; Rogers
et al., 2014], capitalizando habilidades aún conservadas y
aprovechando la plasticidad cerebral de la primera infancia para
mejorar los resultados, disminuir la discapacidad y tal vez evitar que
se desarrolle el trastorno completo.
Expresiones de gratitud
Este trabajo fue apoyado por las subvenciones NIH R01
MH068398 (Ozonoff), R01 MH099046 (Ozonoff) y U54 HD079125
(Abbeduto; Centro de Investigación de Discapacidades
Intelectuales y del Desarrollo del Instituto MIND). Estamos
profundamente agradecidos a todos los niños y padres que
participaron y mostraron un compromiso sostenido con este
estudio longitudinal.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
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