CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 60naños con los antecedentes descritos, refiere que desde hace un mes aproximadamente presenta dolor lumbar EVA 7/10
que remite actualmente con los analgésicos irradia e el miembro inferior derecho. Cuenta con RNN CLS SC (16 FEB 23) en la que se evidencia
pronuncia anular L3- L4-L4-L5 que condiciona estenosis de canal lumbar sin signos de radiculopatía además de prominencia L5 -S1 que
condiciona estenosis de canal lumbar y comprensión de la raíz nerviosa L5 derecha. Ingresa por emergencia de HMC, es evaluada por nuestro
servicio y se decide su hospitalización para estudio.

Signos vitales:
temperatura: 36.8
frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minutoPresión arterial: 120/80 mmHg

Frecuencia cardiaca: 60 lp

Medicamentos Metoclopramida
Insulina glargina
Telmisartán de 80 mg
 FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Ansiedad r/c Cambio en el estado de salud m/p angustia, 1

inquietud

Trastorno del estrés agudo r/c postrada en cama 2

Dolor agudo r/c Postura para aliviar el dolor m/p verbaliza 3

acerca de la intensidad utilizando escalas
estandarizadas de dolor
 PRIORIDA
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA D

.
Respuesta emocional a una amenaza
Bases Teóricas difusa en la que el individuo anticipa un 1
peligro inminente no específico, una
catástrofe o una desgracia
Dominio 9:
Afrontamiento/tolerancia Clase: 2
Escala de medición /
al éstres Código diagnóstico 00146
Criterio
Puntuació
DIAGNÓSTICO DE 1 2 3
n
ENFERMERÍA
n DIANA
Indicador MODER NINGU
Problema (Etiqueta Dx) GRAVE SUSTANCIA LEVE
A NO
L DO

Ansiedad Autocontrol 1 2 3 4 5
dela
ansiedad
140206
Etiología o Factores de Riesgo Planifica X
estrategias de
X
superación
efectivas
140201
Monitoriza la
X
intensidad de x
laansiedad
140220
Características Definitorias
Obtiene X x
información para
 reducir la ansiedad Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En
un circulo

IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

Actividades
Intervención
Disminución de la • Instruir al paciente sobre el
ansiedad uso de técnicas de
relajación
• Establecer actividades
recreativas encaminadas a
la reducción de tensiones.
• Observar si hay signos
vitales y no verbales de
ansiedad
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
La ansiedad como la
depresión conllevan una140206
serie de respuestasPlanifica estrategias de superación efectivas
emocionales en losPUNTAJE DE SALIDA:5
pacientes, que alteran el
funcionamiento general,140201
la morbimortalidad y losMonitoriza la intensidad de la ansiedad
costos de atención enPUNTAJE DE SALIDA:5
salud, al prolongar la
estancia del paciente en140220
el hospital. Obtiene información para reducir la ansiedad
PUNTAJE DE SALIDA:4

Referencias
Bibliográficas
1.Ansiedad D, Depresión En Y, Hospitalizados P, Titular I, Angélica S, Serrano A, et al. "PREVALENCIA “PREVALENCE OF ANXIETY AND DEPRESSION IN
HOSPITALIZED PATIENTS” [Internet]. Available from: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/06/905744/eureka-14-1-9.pdf
 PRI
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA O
RID
AD
.
Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Bases Teóricas
2
Dominio: 4
Actividad/reposo Clase: 2
Escala de medición / Criterio
Código diagnóstico: 00085
Puntuació
DIAGNÓSTICO DE 1 2 3
n
ENFERMERÍA
n DIANA
Indicador MODERA NINGU
Problema (Etiqueta Dx) GRAVE SUSTANCIA LEVE
DO NO
L

Deterioro de la movilidad física 1 2 3 4 5

Etiología o Factores de Riesgo

Resistencia física insuficiente 020201

X x
Mantener el equilibrio
en bipedestación

Características Definitorias

Dificultad para girarse 021103 Movimiento X x

 articular
Inestabilidad postural 020806
X
Ambulación x
022002 Flexión de 90*
Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana
o Enun circulo
IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

Actividades
Intervención
Cuidados del • Colocar al paciente sobre una
paciente cama o colchón terapéutico
encamado adecuado.
• Colocar el interruptor de
posicionamiento de la cama al
alcance de la mano.
• Colocar la luz de llamada al
alcance de la mano.
• Colocar la mesilla de noche al
alcance del paciente.
• Girar al paciente inmovilizado
al menos cada 2 horas, de
acuerdo con un programa
específico.
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
Los colchones ortopédicos020201Mantener el equilibrio en bipedestación
ayudan a prevenir o corregir la PUNTAJE DE SALIDA:4
posición de los huesos y las
articulaciones. 021103 movimiento articular
PUNTAJE DE SALIDA:4
Los objetivos por los que es
importante mantener un
ambiente terapéutico. 020806 ambulación
022002 flexión de 90*
Cambiar de posición a un PUNTAJE DE SALIDA:5
paciente en la cama cada 2
horas ayuda a mantener la
sangre circulando.

Referencias
Bibliográficas
3. Ambiente terapeutico en las unidades de hospitalización de salud mental. Importancia del trabajo en equipo [Internet].
psiquiatria.com. [citado el 25 de abril de 2023]. Disponible en: https://psiquiatria.com/bibliopsiquis/ambiente-terapeutico-en-las-
unidades-de-hospitalizacion-de-salud-mental-importancia-del-trabajo-en-equipo-5076/

2. Pugliese A. ¿Qué Son Y Para Qué Sirven Los Colchones Ortopédicos? [Internet]. Jamar. 2018 [citado el 25 de abril de 2023].
Disponible en: https://blog.jamar.com/que-son-y-para-que-sirven-los-colchones-ortopedicos/
1. Voltear a los pacientes en la cama [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 25 de abril de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000426.htm
 PRI
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA O
RID
AD
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencia, o descrita en términos
de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); de inicio repentino o lento, de cualquier
Bases Teóricas intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración menor a 3 meses.

3
Dominio 12:
Confort Clase: 1
Escala de medición /
Código diagnóstico 00132
Criterio
Puntuació
DIAGNÓSTICO DE 1 2 3
n
ENFERMERÍA
n DIANA
Indicador MODERA NINGU
Problema (Etiqueta Dx) GRAVE SUSTANCIA LEVE
DO NO
L
Control del
Dolor agudo 1 2 3 4 5
dolor
160505
Etiología o Factores de Riesgo Utiliza analgésicos X X
como se
recomienda

160527
Realiza técnicas
X
efectivas de x
relajación

160509
Características Definitorias
X x
 Reconoce los
síntomas
asociados

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje

Diana o Enun circulo

IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

Actividades FUNDAMENTO
Intervención
CIENTÍFICO
Administración de • Controlar los signos Las reacciones alérgicas a 160505
analgésicos vitales antes y fármacos están incluidas en e Utiliza analgésicos como se recomienda
después de la grupo de reacciones adversasPUNTAJE DE SALIDA:5
administración de a medicamentos. Los
los analgésicos medicamentos que
narcóticos, con la protagonizan este tipo de
primera dosis o si se acontecimientos son en un 160527
observan signos primer lugar los antibióticos Realiza técnicas efectivas de relajación
inusuales. betalactámicos seguidos dePUNTAJE DE SALIDA:5
• Involucrar a la los antiinflamatorios no
familia y allegados esteroideos.
en medidas de 160509
control tales como
Reconoce los síntomas asociados
masajes simples o
técnicas de PUNTAJE DE SALIDA:4
aplicación de
calor/frío.
• Comprobar el
historial de alergias
a medicamentos.
Referencias
Bibliográficas
1. RS Investigación. Laimportancia del buen diagnóstico: alergia a medicamentos. [Internet]. 𝖣 RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2021
[cited 2023 Apr 25]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/la-importancia-del-buen-diagnostico-alergia-a-medicamentos/