ANEXO 7

Versión: 1
FICHA DE SINTOMATOLOGIA Y EXPOSICION A COVID-19 PARA CONTRATISTAS
Fecha: 14/07/2020

Elaboración: Especialista en Bienestar y Salud Ocupacional/Analistas SIG Revisión: Especialista en Bienestar y Salud Ocupacional/Analistas SIG Aprobación: Especialista en Bienestar y Salud Ocupacional/Analistas SIG

EMPRESA STATKRAFT PERU Nombres y Apellidos

RUC 20269180731 NANCY BEATRIZ PICON MIRANDA
V.B. Médico ocupacional o profesional de Seguridad y Salud en el
FECHA DE INGRESO A LA SEDE (vigencia por 7 días) 18/12/2020 CMP 77512 Trabajo / firma y sello

CONTROL PARA TODO EL PERSONAL (Se debe llenar esta ficha un día antes de ingresar para la validación previa)

MARCAR CON SI O NO

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas DATOS DE LA PERSONA QUE APLICA EL TEST
siguientes:

medicación (detallar cual

Contacto con persona (s)
con un caso confirmado
dificultad para respirar

Expectoración o flema
FACTOR DE RIESGO PARA COVID-19 (SI-

Pérdida del gusto y/o

Está tomando alguna

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD DIRECCION CELULAR DNI AREA DE TRABAJO

Sensación de alza

amrilla o verdosa
Tos, estonudos o
NO)

de COVID-19

o cuales)
térmica

olfato
Nombre de la persona que aplica el Test Cargo de la persona que aplica el Test

1 KEVIN HARNOLD ROJAS LAURA 28 Campamento Amachay SN- La Oroya, Yauli, Junin 968600500 47410754 Mantenimiento Transmisión NO NO NO NO NO NO NO NANCY BEATRIZ PICON MIRANDA MEDICO OCUPACIONAL