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Chikunguña en Pediatría

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Descargado por Enrique Ollarbe (ollalbecastillo9@hotmail.com)

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Chikunguña en pediatría
C h i k u n g u ñ a e n
Introducción
En 2008, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) lanzó la alerta temprana para las Américas
respecto a la llegada de una enfermedad febril,
similar al dengue, causada por un virus que solo
se diferenciaba en un 10% en sus terminales
antigénicas de los virus del dengue. Esta alerta
fue desatendida por las autoridades sanitarias
de Hispanoamérica y en 2013 llega a las islas del
Caribe la fiebre chikunguña para expandirse a
América continental en menos de un año (2014).
En Colombia, las autoridades sanitarias,
con su acostumbrado accionar paquidérmico,
no adoptaron ni socializaron oportunamente
medidas de control contra los vectores y una
catástrofe epidemiológica sobrevino. Innume-
rables consultas colapsaron los servicios de
urgencias de entes públicos y privados, incapa-
cidades laborales, ausentismo escolar, escasez
de paracetamol (molécula recomendada para
el tratamiento de los síntomas) llegaron a pre-
ocupar a la población. Gentes inescrupulosas
negociaban ‘curas milagrosas’ y se ponían en
tela de juicio los informes que sobre la epidemia
emitían las autoridades.
Creencias infundadas, como que la ingesta
de alcohol agravaba los síntomas, alejaron a
algunos de la bebida, pero no borraron el buen
humor característico de los pobladores de algu-
nas regiones, donde en vísperas de carnaval y,
parafraseando una canción popular, se acuñó
el estribillo con que inicia esta revisión.
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p e d i a t r í a
Jorge Arturo Mendoza Pertuz, MD
Coordinador Departamento de Pediatría, Universidad del Norte
Chikunguña es un término makonde o
swahili (dialectos de África austral) que hace
referencia al ‘andar encorvado’ característico
de los pacientes afectados por el virus.
Como en el dengue, la globalización de la
economía, los viajes transoceánicos, el comercio
de neumáticos y la multiplicación de los cintu-
rones de miseria en las ciudades generan las
condiciones para la multiplicación de los vectores.
Gracias a la presencia del vector, el virus
desde su descripción en 1952 se extiende desde
África a islas del océano Indico, India, sureste
asiático, Europa y, finalmente, América.
Por ser desconocida en el hemisferio occi-
dental, se le considera enfermedad emergente.
Definición
La fiebre chikunguña podría definirse (en
razón a su parecido al dengue) como la enfer-
medad febril aguda (menor de siete días de
evolución) causada por un arbovirus del género
Alphavirus, familia Togaviridae, transmitido por
la picadura de mosquitos hembra (hematófagos)
del género Aedes: aegypti, albopictus, furcifer-taylori
y luteocephalus (los dos últimos, exclusivos de
África), asociada a artritis, artralgias, osteo-
mialgias, cefalea y exantema multiforme, en
pacientes en zona endémica o procedentes de
ella, en los últimos 15 días y en los que no se
demuestra otra causa que justifique los síntomas
enunciados.
CCAP  Volumen 14 Número 3  49
 Chikunguña en pediatría
Epidemiología
El chikunguña afecta a todos los grupos
etarios sin diferencia de género.
La rápida diseminación del virus se atribuye,
posiblemente, a la ausencia de inmunidad en la
mayoría de la población y a la distribución del
vector en todo el territorio americano.
En Colombia, el primer caso de chikungu-
ña fue reportado por el Instituto Nacional de
Salud en la ciudad de Cali en julio de 2014 en
una mujer de 71 años procedente de República
Dominicana.
El boletín epidemiológico del Instituto Nacio-
nal de Salud reportó que “durante el año 2014
se presentaron un total de 106.592 casos; hasta
la semana epidemiológica 13 de 2015, se han
Figura 1. Casos sospechosos de chikunguña en el HUN entre enero 2014-enero 2015
7%
Adultos
Fuente: Hospital de la Universidad del Norte.
El genoma del virus del chikunguña es RNA.
El vector A. aegyti predomina en zonas
tropicales, mientras que A. albopictus en zonas
templadas y frías.
Humanos, aves y roedores parecen ser
reservorios del virus chikunguña.
50  Precop SCP
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notificado 164.148 casos, de los cuales 159.606
fueron confirmados por clínica, 137 confirmados
por laboratorio y 4.405 sospechosos. Hasta la
semana epidemiológica 13 acumulado 2014-
2015, se han notificado 42 muertes probables
por chikunguña”.
En el Hospital de la Universidad del Norte,
entre enero de 2014 y enero de 2015, se repor-
taron 360 casos probables de chikunguña, de
los que 35 se presentaron en niños en edades
entre 0 y 14 años, de los cuales 4 eran menores
de 1 mes de vida. Cabe destacar que, dentro de
la población total, 26 casos correspondían a
mujeres gestantes, como se observa en la figura
1. En el restante grupo (adultos), hubo 3 dece-
sos, documentados por reacción en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa positivo para
chikunguña; identificándose edad avanzada
como factor de riesgo.
10%
83%
Ginecológicos Pediátricos
Fisiopatología
Luego de la picadura del mosquito, el virus
se replica en fibroblastos de la piel y macrófagos
dérmicos; aunque la respuesta inmune trata de
contenerlo en la piel, el virus se difunde rápido
a ganglios linfáticos, después por vía hemató-
gena llega a tejidos periféricos, como hígado,

músculos y articulaciones. El trofismo del virus
por tejido conectivo, especialmente fibroblastos,
y su permanencia en estos tejidos condiciona
las recidivas de síntomas osteomusculares y
articulares propios de la enfermedad.
La presencia del RNA extraño genera la
respuesta inmune, en dos etapas:
• Inmunidad innata o defensa no específica: se
liberan interferones, citoquinas y quimoquinas.
Los primeros interferirán con la replicación viral,
mientras las segundas movilizan células, acti-
vando la segunda etapa. Se ha establecido que
los pacientes con alteraciones de la respuesta
inmune innata son los que evolucionan a formas
graves de la enfermedad, incluidos gestantes y
neonatos, además de pacientes con comorbi-
lidades, especialmente diabetes, hipertensión
arterial y alteraciones cardiovasculares.
• Inmunidad adaptativa o defensa específica: acu-
den células T y anticuerpos generados por célu-
las B, estimuladas por citoquinas, para detener
la infección. Este fenómeno no es inmediato,
pudiendo demorar semanas en instalarse. Se ha
demostrado que los osteoblastos, luego de infec-
tarse con virus de chikunguña, evidencian altos
niveles de interleucina-6 (IL-6) similares a los de
pacientes con enfermedad articular crónica; el
receptor de IL-6 se expresa en los osteoblastos
y por retroalimentación positiva induce mayor
producción de sí misma. De esta manera, IL-6
podría conducir a artralgias persistentes. Final-
mente, los osteoblastos infectados por el virus no
producen osteoprotegerina; este déficit en pre-
sencia de linfos T naturalmente asesinos activa
los osteoclastos, llevando a osteoclastogénesis,
explicando de esta manera los síntomas reumá-
ticos en chikunguña.
Manifestaciones clínicas
La tríada de fiebre, artritis/artralgia y rash
debe hacer sospechar la enfermedad. Esta tiene
dos fases, identificables en etapa aguda:
• Fase virémica: 1-4 días.
• Fase de convalecencia: 5-12 días.
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Jorge Arturo Mendoza Pertuz
Después de un período de incubación de
2-12 días de la picadura del mosquito, aunque
no todos los infectados desarrollan síntomas,
puede aparecer fiebre > 39°C (80%) y artralgia/
artritis (87%), que suele ser simétrica en porcio-
nes distales de extremidades. La artritis suele
ser migratoria en un alto porcentaje de pacientes
(70%). Tobillos y muñecas suelen ser las más
afectadas. Luego de cinco días de fiebre, apare-
ce exantema máculo-papular que ocupa cara,
tronco y extremidades, sin respetar palmas ni
plantas. Síntomas generales como astenia, cefa-
lea (62%), dolor dorso-lumbar (67%), vómitos,
dolor abdominal pueden estar presentes. Estos
síntomas pueden ceder en tiempo variable, o
pueden persistir, especialmente el componente
osteoarticular, por meses, incluso años.
Durante la fase virémica, los pacientes deben
usar toldillos para disminuir la picadura de
mosquitos y, por ende, la propagación del virus.
Se han descrito secuelas dermatológicas,
neurológicas y emocionales, especialmente
estados depresivos.
La cronicidad de síntomas articulares es más
frecuente en pacientes con patología articular
subyacente.
Se han descrito formas graves de la enferme-
dad: compromisos oftalmológico, cardiovascular,
renal, hepático, neurológico.
La gestante con fiebre chikunguña puede,
excepcionalmente, derivar en aborto espontáneo
y suele transmitir la infección al producto (50%)
intraparto si los síntomas aparecen 4 días antes
o 1 día después del nacimiento.
Estos recién nacidos, aunque nacen asin-
tomáticos, desarrollan fiebre, rechazo a la vía
oral, irritabilidad, exantemas, edema distal de
extremidades, convulsiones, shock.
Según el tiempo de evolución, la fiebre
chikunguña puede ser clasificada en:
CCAP  Volumen 14 Número 3  51
 Chikunguña en pediatría

• Aguda: dura hasta 10 días. Cursa síntomas clá- chikunguña: aislamiento viral, reacción en
sicos. El 3-28% tiene infecciones asintomáticas. cadena polimerasa, inmunoglobulina M espe-
• Subaguda: dura entre 10 días-3 meses. Cursa cífica o incremento de cuatro veces los títulos
recaídas o agudizaciones de síntomas, espe- de anticuerpos IgG en muestras separadas al
cialmente compromisos articular, tendinoso, menos 14 días.
vascular, reumatológico, ocular. Se ha descrito
depresión y fatiga. También se considera caso confirmado
• Crónica: dura entre 15 meses-2,5 años. Carac- durante una epidemia al caso sospechoso que
terizada por secuelas especialmente osteoarticu- se le demuestre vínculo epidemiológico.
lares que deterioran la calidad de vida.
Se consideran signos de alarma (se
Según su curso clínico, también se puede hospitalizarán):
clasificar en: • Neonatos de madres virémicas, sintomáticas, al
• Las formas típicas cursan con la tríada caracterís- parir.
tica (siempre presente) de fiebre, poliartralgia y • Fiebre ≥ 5 días.
rash cutáneo, adicionándose síntomas generales • Artralgia intensa e incapacitante ≥ 5 días.
ya mencionados. • Dolor abdominal intenso y continuo.
• Las formas atípicas suelen ser focalizadas en • Vómito persistente.
órganos o sistemas debidas a efecto directo del • Somnolencia o irritabilidad.
virus, la respuesta inmune del paciente o la to- • Mareo o frialdad distal.
xicidad de medicamentos: alteraciones hema- • Oliguria.
tológicas, encefalíticas, oftalmológicas, renales, • Sangrados por orificios naturales o mucosas,
cardiovasculares, etc. petequias, hematomas.
• Las formas severas se asocian a comorbilidades,
uso de alcohol, uso de AINE, que llevan a com- Todo caso sospechoso debe ser notificado.
promisos orgánicos que obligan a hospitaliza- El código CIE 10 del evento fiebre chikunguña
ciones para mantener funciones vitales. es A920.
Tabla 1.
Diagnóstico
Prueba por realizar Días de enfermedad
El diagnóstico de fiebre chikunguña es
Cultivo viral ≤ 3 días
eminentemente clínico.
RCP-TI ≤ 3 días
El Ministerio de Salud y Protección social de
IgM específica chikunguña 1-8 días
Colombia propone la siguiente clasificación ope-
rativa para el abordaje diagnóstico de pacientes IgG (al menos 2) en
Muestras: día 7 y día 21
con fiebre chikunguña en el territorio nacional: progresión

Caso sospechoso: paciente con fiebre >
38,5°C y artralgia severa o artritis de comienzo
agudo que no se explican por otras condiciones
médicas y que reside o ha visitado áreas epi-
démicas o endémicas de la enfermedad durante
dos semanas previas al inicio de síntomas.
Caso confirmado: caso sospechoso con
cualquier prueba específica para documentar
Fuente: elaboración del autor.
Diagnósticos diferenciales
Se individualizaran los pacientes según su
procedencia y las características epidemiológicas
del lugar de residencia, tratando de establecer
nexos epidemiológicos. En razón de la ende-
micidad del dengue en nuestro medio, es este

52  Precop SCP
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el principal diagnóstico diferencial. Además,
leptospirosis, mononucleosis, rubeola, saram-
pión, malaria, VIH, neuroinfección, artritis
séptica, afecciones reumatológicas, etc.
Tratamiento
No hay fármacos específicos para el trata-
miento de la fiebre chikunguña. El tratamiento
ambulatorio es la norma para los casos de curso
clínico agudo y típico:
• Reposo.
• Hidratación a necesidad.
• Acetaminofén para control de disconfort por
fiebre y dolor.
• Humectantes y lociones a base de zinc.
• Contraindicados los corticoides sistémicos o
tópicos al igual que el acetilsalicílico.
• Se indicarán AINE solamente después del sépti-
mo día de enfermedad si persiste dolor articular.
Por el riesgo de enfermedad ácido-péptica, me-
dicamentosa, se sugiere el uso de inhibidores de
la bomba de protones, concomitante al uso de
AINE.
Los pacientes con cursos clínicos subagudos
o crónicos serán objeto de evaluación por sub-
especialidades, como reumatología, psicología
o psiquiatría y fisiatría.
Serán objeto de tratamiento hospitalario
casos sospechosos con:
• Morbilidad subyacente (diabéticos, hipertensos,
neumópatas, cardiópatas).
• Gestantes (adolescentes, incluidas) en el periparto.
• Cuadros clínicos atípicos.
• Signos de alarma.
Serán objeto de tratamiento en unidad crítica:
• Neonato (sintomático o no) de madres virémicas
al parir o 4 días antes del parto.
• < 1 año, sospechoso, con morbilidad agregada.
• Caso sospechoso con morbilidad agregada y
descompensada.
• Caso sospechoso con manifestaciones atípicas.
• Gestante sospechosa en periparto.
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Prevención
La cesárea no previene la infección vertical
en el recién nacido, por lo que se deberá diferir
esta, cuando sea electiva, en gestantes febriles.
• El control de vectores, como en dengue, ha mos-
trado ser la medida más eficaz en el control de
la transmisión de la enfermedad.
• Limpieza frecuente de potenciales criaderos de
larvas: depósitos de agua, plantas ornamentales,
bebederos de animales domésticos.
• Insecticidas en aspersiones o para tratamiento
de aguas.
• Repelentes que deben contener N,N-dietil-3-me-
tilbenzamida (DEET), entre otros.
• El uso de toldillos, tratados con insecticidas, se
indica en la fase virémica de la enfermedad.
Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014,
se adelantó en Austria, en un grupo de volun-
tarios entre 18-45 años de edad, el uso de una
vacuna contra chikunguñya basada en el virus
de sarampión.
La inmunogenicidad, seguridad y tolerancia
del biológico fueron alentadoras. Aún falta su
aplicación en poblaciones mayores para mejor
documentación de resultados.
Pronóstico
Según reportes internacionales, la fiebre
chikunguña es una enfermedad no mortal (< 1%),
pero con gran potencial de producir ausentismo
escolar-laboral y discapacidad.
En Colombia, se han relacionado 42 muertes
con la enfermedad a la fecha; las autoridades
sanitarias han documentado un deceso por
chikunguña y 41 casos permanecen en estudio.
Conclusiones
La fiebre chikunguña es una enfermedad
emergente en el hemisferio occidental.
CCAP  Volumen 14 Número 3  53
 Chikunguña en pediatría
Es una enfermedad febril aguda producida
por un virus, transmitido por la picadura de
un mosquito. En un alto porcentaje, la infec-
ción puede cursar asintomática. Los signos y
síntomas pueden parecerse a los del dengue.
El predominio del compromiso articular y con-
juntival permiten establecer alguna diferencia
clínica. La tríada de fiebre, artralgia/artritis y
rash deben hacer sospechar la enfermedad. En
nuestro país, por ser zona endémica para den-
gue, este diagnóstico diferencial debe tenerse
siempre en mente.
Lecturas recomendadas
1. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto
Nacional de Salud. Circular Conjunta Externa 000014 de
2014.
2. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global
spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015;372
(13):1231-9.
3. Centers for Disease Control and Prevention, Pan Ameri-
can Health Organization. Preparedness and response for
introduction in the Americas Chikungunya virus. 2011;13
(3):218-28.
4. Hoz JM, Bayona B, Viloria S, Accini JL, Juan-Vergara HS, Via-
sus D. Fatal cases of Chikungunya virus infection in Colom-
bia: Diagnostic and treatment challenges. J Clin Virol 2015;
69:27-9.
5. Lum FM, Ng LF. Cellular and molecular mechanisms of chi-
kungunya pathogenesis. Antiviral Res 2015;120:165-74.
54  Precop SCP
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Las dos patologías pueden superponerse en
zonas de alta circulación vectorial.
La enfermedad es una rara causa de abor-
tos. Los recién nacidos producto de gestantes
con síntomas agudos, febriles, al momento del
parto deben ser hospitalizados, aun siendo
asintomáticos.
El ácido acetilsalicílico y los corticoides
sistémicos o tópicos se contraindican en el
manejo de pacientes con la enfermedad.
6. McSweegan E, Weaver SC, Lecuit M, Frieman M, Morrison
TE, Hrynkow S. The Global Virus Network: Challenging chi-
kungunya. Antiviral Res 2015;120:147-52.
7. Staples JE, Fischer M. Chikungunya virus in the Ameri-
cas--what a vectorborn pathogen can do. N Engl J Med
2014;371(10):887-9.
8. Lindsey NP, Prince HE, Kosoy O, Laven J, Messenger S, Sta-
ples JE, et al. Chikungunya virus infections among travelers-
United States, 2010-2013. Am J Trop Med Hyg 2015;92(1):
82-7.
9. Lanciotti RS, Valadere AM. Transcontinental movement of
Asian genotype chikungunya virus. Emerg Infect Dis 2014;
20(8):1400-2.
10. Palacios Martínez AD, Díaz Alonso RA, Arce Segura LJ, Díaz Vera
E. Chikungunya, una enfermedad vírica emergente. Propuesta
de un algoritmo de manejo clínico. J Semerg 2014;8:221-5.
 Jorge Arturo Mendoza Pertuz

19. Son las etapas descritas en A. febril, crítica y convalecencia

la fiebre chikunguña:
B. virémica y convalecencia

C. febril y recuperación

D. artrítica y exantemática

20. Frente a un paciente con A. reacción cadena polimerasa

fiebre, exantema y artritis
de dos días de evolución, B. inmunoglobulina M chikunguña
usted sospecha fiebre C. inmunoglobulina G chikunguña
chikunguña. ¿Con qué
prueba específica, positiva, D. Elisa IgM específica
lo confirmaría?

21. Un recién nacido de tres A. hospitalizarlo

días de edad posnatal
es traído a urgencias B. observarlo por 6 horas y egresarlo
porque la madre presenta
C. egreso con vigilancia de signos de
síntomas de fiebre
alarma
chikunguña y, en su
barrio, varios vecinos ya D. vacunar y egresarlo
están diagnosticados. El
bebé no tiene fiebre, su
frecuencia cardíaca es 130/
minuto y la respiratoria
35/minuto. Satura 99%
a aire ambiente; luce
bien, activo, reactivo,
fontanela normotensa,
excelente succión. Piel
sana. Cardiopulmonar
es normal, ombligo luce
momificado y limpio.
La piel es rosada. No
hay edemas. La decisión
correcta es:

CCAP  Volumen 14 Número 3  55

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22. El control de las artralgias/ A. AINE

artritis en pacientes con
chikunguña luego de B. ácido acetilsalicílico.
siete días de tratamiento
C. corticoides sistémicos
adecuado se sugiere
hacerlo con: D. corticoides tópicos

23. Respecto a la fiebre A. es causa frecuentemente reconocida de

chikunguña, señale el abortos en gestantes
enunciado correcto:
B. a diferencia del dengue, la fiebre
chikunguña no es incapacitante

C. la enfermedad es transmitida por fómites y

persona a persona

D. como en el dengue, dolor abdominal

intenso es un signo de alarma

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