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Dr.

Carlos Alvarado
Hospital de Rehabilitacin
Managua, Nicaragua
27 de Junio 2014
Chikungunya
Introduccin

El nombre Chikungunya deriva de un vocablo del idioma
Makonde grupo tnico del sureste de Tanzania y el norte de
Mozambique, significa "Aquel que se encorva" describe la
apariencia inclinada que adquieren los pacientes por la
artralgia dolorosa.
Se describi por primera vez durante un brote en el sur de
Tanzania en 1952, actualmente se ha identificado en Asia,
frica, Europa y desde finales del 2013 en las Amricas.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las
epidemias recientes oscilaron entre 38%63%.
Chikungunya
Epidemiologa

El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero
Alfavirus de la familia Togaviridae.
Se detect por primera vez en Amrica en diciembre del
2013 (islas del Caribe Saint Martin, Martinique, Guadalupe
& Saint Barthelemy), desde entonces se ha diseminado a 7
estados miembros y 9 territorios.
Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos.
Hasta el 27 de junio de 2014, se registraban en Amrica
259,723 casos sospechosos, 4,721 casos confirmados y 21
fallecidos(*).
*OPS-OMS, Nmero de casos reportados de Fiebre
por Chikungunya en las Amricas, actualizado al
27 de junio 2014
Chikungunya
Epidemiologa

Vectores
Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes
aegypti y Ae. albopictus.
Ambas especies de mosquitos estn ampliamente
distribuidas en los trpicos y Ae. albopictus tambin esta
presente en latitudes mas templadas.
Dada la amplia distribucin de estos vectores en las
Amricas, toda la Regin es susceptible a la invasin y la
diseminacin del virus.
Chikungunya
Epidemiologa

Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV
durante los periodos epidmicos. En los periodos inter-
epidmicos, diversos vertebrados han sido implicados
como reservorios potenciales, incluyendo primates no
humanos, roedores, aves y algunos mamferos pequeos.
Chikungunya
Epidemiologa

Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped
virmico. Despus de un periodo promedio de
incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de
transmitir el virus a un husped susceptible, como a un
ser humano. En los humanos picados por un mosquito
infectado, los sntomas de enfermedad aparecen
generalmente despus de un periodo de incubacin
intrnseca de 3 a 7 dias (rango: 112 dias) (Figura 1).
Chikungunya
Figura 1. Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus
chikungunya.
Chikungunya
Epidemiologa

Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el
CHIKV (individuos inmunolgicamente vrgenes) estn
en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la
enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV,
los individuos desarrollan inmunidad prolongada que
los protege contra la reinfeccin.
Chikungunya
Definiciones

Caso Sospechoso de Fiebre por CHIKV
Paciente que cumple con los siguientes criterios:
Fiebre mayor de 38.5C.
Artralgias severas o artritis bilateral y simtrica, de comienzo
agudo que no se explica por otras condiciones mdicas.
Erupcin maculopapular (2-5 das despus del inicio de
fiebre), con predominio en el tronco.
Reside o ha visitado reas endmicas durante las dos semanas
anteriores a los sntomas.

Chikungunya
Definiciones

Caso Confirmado de Fiebre por CHIKV
Cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algn
mtodo de laboratorio, establecido para el diagnstico de
esta enfermedad.
Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR).
Aislamiento viral (en BSL3).
Deteccin de IgM.
Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por
ELISA (IgM/IgG).

Chikungunya
Definiciones

Grupo de Riesgo
Se determina como grupo de riesgo:
Adultos mayores.
Recin nacidos.
Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismo, pobreza
extrema, no pueden transportarse, distancias geogrficas)
Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas
sobre el diagnstico y/o riesgo par el feto, temperatura mayor de
38.5C, alteracin del ritmo cardiaco fetal, amenaza de parto
prematuro.
Personas con comorbilidad.

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Clnica

Presentacin clnica de la Fiebre por CHIKV
La diferenciacin clnica que presenta en relacin al
Dengue es que esta presenta tres fases contrario al
dengue que solo presenta fase aguda.
Fase Aguda
Fase Sub-aguda
Fase Crnica

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Presentacin clnica de la Fase aguda
Despus de la picadura de un mosquito infectado con
CHIKV, la mayora de los individuos presentarn
sntomas tras un perodo de incubacin de tres a siete
das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los
individuos infectados desarrollarn sntomas. Estudios
serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de las
personas con anticuerpos para el CHIKV tienen
infecciones asintomticas.
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Presentacin clnica de la Fase aguda
Desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da.
1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.5C que puede
durar de 2 a 5 das.
2. Artralgias/Artritis incapacitante con las siguientes
caractersticas:
a. Bilaterales, simtricas.
b. Mas de 10 grupos articulares, con predominio en manos y
pies.
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Presentacin clnica de la Fase aguda
3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas
principalmente.
4. Teno sinovitis intensa en muecas y tobillos.
5. Rash maculopapular y eritematoso: aparece entre 2 5 das
del inicio de la fiebre (50% de los pacientes). Tpicamente
maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque
puede afectar palmas (manos), plantas (pies) y rostro. Se
puede presentar como eritema difuso que desaparece a la
digito presin. Ocasionalmente edema facial.
Chikungunya
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Cuadro Clnico de Formas Atpicas de la Fase
Aguda
Adems de fiebre y artralgia el paciente puede
presentar los siguientes sntomas:
Digestivos: Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Otros: ver tabla No. 2

Chikungunya
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Infecciones Agudas Peditricas por CHIKV
Cuadro clnico inespecfico, llanto sostenido que puede indicar
artralgia.
Exantema: rubeoliforme (57%), petequias (47%) y exantema
roseoliforme (37%).
En nios pequeos (ambos sexos) las lesiones vesiculosas son las
manifestaciones cutneas mas comunes y pueden presentar
epidermlisis, riesgo para la vida.
Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles, sndromes
menngeos, encefalopata aguda, diplopa, afasia,
encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (dem adultos),
20% con secuelas neurolgicas.
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Infecciones Agudas Peditricas por CHIKV
Anomalas demostradas en RMI.
Alteraciones cardiolgicas: miocardiopatas dilatadas,
hipertrofia ventricular, dilatacin coronaria y otras.
Los fallecimientos son excepcionales.
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Infecciones Agudas con CHIKV durante el embarazo
Se puede adquirir la infeccin en cualquier perodo del embarazo, no
hay transmisin fetal antes del periparto.
El nio tendr mayor riesgo de adquirir la infeccin cuando la madre
presente fiebre 4 das antes del parto y/o 2 das despus del parto
(cuando presenta la viremia intraparto), que corresponden a los 7 das
alrededor del parto.
La cesrea no disminuye el riesgo de transmisin, por lo tanto la va
vaginal no est contraindicada si no existe otra indicacin obsttrica.
En toda embarazada en proceso activo de viremia se deber retrasar el
nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.
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Infecciones Neonatal
Se manifiesta clnicamente desde el segundo hasta el dcimo da
despus del nacimiento, pueden ser inespecficas (fiebre,
dificultad para la alimentacin, irritabilidad).
50% de los casos cuadros clnicos graves con manifestaciones
especficas: epidermlisis bullosa, miocarditis,
encefalopata/encefalitis y fiebre hemorrgica. Pronstico malo a
largo plazo y pueden persistir secuelas neurolgicas.
Recomendado: observar al neonato por lo menos 5 das, con
mediciones biolgicas diarias e internarlo en sala de
neonatologa al aparecer los sntomas.
Lactancia materna: no est contraindicada.
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Evaluacin de la gravedad inmediata
Gravedad clnica: coma, confusin, colapso
circulatorio, disnea.
Aspectos no habituales: dolores no controlados,
deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre refractaria
(5 das), sangrado, signos cutneos graves.
El riesgo de las complicaciones se aumenta en los
llamados Grupos de Riesgo ya descritos.
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Diagnstico diferencial
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin
atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIKV puede
presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras
enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria.
Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico
diferencial pueden variar en relacin a algunas
caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el
lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin
(Tabla 3).
Chikungunya
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Superposicin y confusin con el Dengue
Se debe distinguir la CHIKV del dengue, que puede tener una
evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas
enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo
paciente.
En la CHIKV rara vez se observan shock o hemorragia severa; el
inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor.
En la CHIK el rash maculopapular tambin es ms frecuente que
en el dengue (Tabla 4).
Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer
dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado
en las articulaciones y tendones en la CHIKV que en el dengue.
Chikungunya
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Criterios de Referencia e Ingreso
Todo paciente con cuadros atpicos graves
Pacientes con comorbilidad (discapacidad, diabetes,
hipertensin, etc.) descompensados.
Embarazadas con sntomas de CHIKV en la ltima semana de
gestacin, con signos de gravedad, dudas en el diagnostico y con
riesgo fetal que incluye: temperatura > 38.5C, alteracin de la
frecuencia cardiaca fetal y el riesgo de parto prematuro.
Recin nacidos de madres con CHIKV.
Mayores de 65 aos con comorbilidad previa que comprometa la
vida del paciente.
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Fase Sub-aguda (del da 11 al da 90)
Despus de los primeros 10 das, la mayora de los
pacientes sentir una mejora en su estado general de
salud y del dolor articular.
Pude haber una recada clnica (82%) que se exacerba
entre el segundo y tercer mes del curso de la
enfermedad, caractersticas:
Chikungunya
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Artralgias inflamatorias persistentes, principalmente
en carpo y metacarpo, falngicas mltiples.
Exacerbacin de dolores a niveles de articulacin y
huesos previamente lesionados
Tenosinovitis en mueca, tobillo
Sndrome del Tnel del Carpo
Bursitis y condritis
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Alteraciones vasculares perifricas.
Eritromelalgia
Sndrome de Raynaud
Sndrome del Tnel del Carpo
Fatiga y depresin.
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Fase Crnica
Es la afectacin articular persistente o recidivante despus
de los 90 das en pacientes con fiebre por CHIKV.
Los sntomas predominantes continan siendo artralgias,
artritis y tenosinovitis.
La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas
persistentes vara sustancialmente segn el estudio y el
tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el
seguimiento.
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Factores de riesgo:
Cuadro reumtico severo en la fase aguda.
Presentaciones atpicas graves.
Edad de < 2 aos y > 45 aos.
Problemas articulares pre-existentes (artrosis,
traumatismos).
Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes,
hipertensin, artritis reumatoide).
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Evolucin de la fase crnica
De acuerdo a la experiencia internacional los porcentajes de los
pacientes que evolucionan a la fase crnica son variables de un
pas a otro.
Estudios hechos en Sudfrica reportan que 12%18% de los
pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a
3 aos despus. En estudios mas recientes de la India, la
proporcin de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses
fue de 49%. Datos de La Reunin encontraron que hasta
80%93% de los pacientes experimentara sntomas persistentes 3
meses despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin
disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos.
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Formas reportadas de presentacin clnica de la
fase crnica
Poliartritis con dolor y rigidez matutina afectando
principalmente los dedos de manos y pies.
Tenosinovitis en manos, muecas y tobillos; pueden
ser cuadros recurrentes.
Exacerbacin del dolor en articulaciones previamente
daadas.
Chikungunya
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Chikungunya
Chikungunya
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Diagnstico

Exmenes solicitados al inicio de la enfermedad sujetos a orientacin
epidemiolgica (laboratorio).
1. Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR), tomar en los primeros 5
das de iniciada la fiebre.
2. Aislamiento viral (en BSL3), tomar en los primeros 5 das de iniciada
la fiebre.
3. Deteccin de IgM en muestra aguda, tomar a partir del quinto da.
4. Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA
(IgM/IgG) en muestras pareadas. Se debe tomar muestra en fase
aguda y una segunda muestra de 15 a 21 das de iniciados los
sntomas. Esto se realizar en aquellos pacientes con resultado
negativo de los mtodos anteriores (1, 2, 3) y an se sospeche que
estn infectados por el virus.
Chikungunya
Diagnstico

Exmenes para el seguimiento del paciente:
Fase Aguda:
Biometra Hemtica Completa en casos atpicos.
Fase Sub-aguda:
Laboratorio: BHC, PCR, VSG, Acido rico, serologa CHIKV.
Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones, ecografa y
electrocardiografa.
Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad.
Fase Crnica:
Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones (no erosin
normalmente).
Laboratorio: pocas variaciones en el hemograma, PCR, VSG, larga
persistencia del IgM anti-CHIKV.
Chikungunya
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Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Fase Aguda:
Ningn tratamiento antiviral validado
Barrera fsica: Mosquitero durante 7 das desde el inicio de los
sntomas.
Tratamiento sintomtico
Antipirticos, analgsicos (Acetaminofn)
Primera eleccin Acetaminofn (no mas de 4gr en 24hrs en adultos y
60mg/Kg/da en nios)
Ibuprofeno si no responde al Acetaminofn (una vez descartado el
Dengue)
Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad.
Hidratar de acuerdo a la condicin del paciente.
Reposo absoluto.
Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Fase Sub-aguda:
Informacin precisa de la enfermedad.
a) Tratamiento sintomtico
Ibuprofeno.
Buscar el componente neuroptico.
Rehabilitacin.
Corticoterapia de indicacin limitada: Tenosinovitis, Sndrome de Raynaud,
Poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y efectos secundarios
Realizar tratamiento local, los sndromes compresivos perifricos no se operan,
Ej.: Sndrome del Tnel del Carpo.
b) Medios fsicos, ejercicio teraputico, educacin y proteccin articular.
c) Seguimiento y atencin psicosocial.

Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Fase Crnica:
El manejo es sintomtico, con Acetaminofn y AINES de
eleccin, se individualiza cada caso de acuerdo a edad y
comorbilidades.
Seguimiento y manejo a largo plazo deber realizarse a
nivel domiciliar y primer nivel de atencin.
Medios fsicos, ejercicio teraputico, educacin y
proteccin articular.
Seguimiento de salud mental y atencin psicosocial.
Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Pacientes que requieren valoracin por reumatologa:
Tienen una evolucin mayor a un ao con cuadro de
artralgias/artritis mas comorbilidades reumatolgicas
previas.
Artritis deformante o tenosinovitis sin mejora clnica a
manejo indicado por mas de 6 meses.
Personas con criterios de clasificacin para otra
enfermedad reumtica (LES, enfermedad mixta del tejido
conectivo, espondiloartropata, artritis psorisica,
enfermedad de Still)
Referir a estos paciente a Reumatologa.
Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Las medidas de Rehabilitacin:
La rehabilitacin es un acto de atencin de la salud y por lo
tanto componente imprescindible de la promocin,
prevencin y asistencia de las personas en el
mantenimiento de la salud y el bienestar de ellos, su familia
y la comunidad.
Las medidas de rehabilitacin se centran en las funciones y
estructuras corporales, las actividades y la participacin, y
los factores ambientales y personales, para lograr que una
persona mantenga el funcionamiento ptimo de
interaccin con el medio ambiente.
Chikungunya
Manejo del caso segn fase clnica

Las medidas de Rehabilitacin:
Enfocarse en las siguientes estrategias:
Prevencin de la prdida de la funcin;
Reduccin del ritmo de perdida de la funcin;
Compensacin de la funcin perdida;
Mantenimiento de la funcin actual.
En Nicaragua han sido definidas estrategias para abordar el
proceso de la discapacidad: Prevencin, Rehabilitacin
Basada en la Comunidad (RBC), Rehabilitacin
institucional y Programa Todos con Voz.
Chikungunya
Bibliografa

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente, Organizacin
Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la
eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas,
Washington, D.C.: OPS, 2011
Chikungunya, Fase Crnica, Pr Fabrice Simon, Dr. Emilie Javelle,
Service de Pathologie Infectieuse et Tropicale Hpital
dInstruction des Armes Laveran Marseille France.
Prevencin de la Fiebre por Chikungunya, OPS, OMS, Managua,
Nicaragua Mayo 2014.
Normativa 129, Gua para el manejo clnico de pacientes con
fiebre por Chikungunya, Managua, Nicaragua Junio 2014.