Manual básico de dolor para residentes de la SGADOR.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA UNIDAD DEL DOLOR

El objetivo es explorar de manera exhaustiva al enfermo con patología definida según

los criterios de derivación, mientras que el resto de aparatos y sistemas lo haremos de
manera más somera.

1. ESTADO GENERAL

Inspeccionar la Constitución General:

• Talla y peso. Aspecto de nutrición. Estado higiénico.

• Coloración mucocutánea: rosada, pálida, amarilla (ictérica) o cianótica

• Movimientos y posturas anómalos, marcha, coordinación y equilibrio.

• Deformidades (escoliosis, cifosis) o asimetrías.

• Déficit neurológico objetivable. Cambios tróficos. Déficit control esfínteres. Dolor con el
movimiento de Valsalva.

Con la observación podemos ver el comportamiento externo del paciente y la

sintomatología que la acompaña, que nos pueden servir a la
hora de valorar el dolor en los niños y en aquellos pacientes que no saben
o pueden expresarse.

2. EXPLORACIONES ESPECÍFICAS

2.1 CABEZA Y CUELLO

a. Cráneo-Cara: inspeccionar y palpar el cráneo y cuero cabelludo.

Localizar los senos frontales y maxilares. Localizar e identificar la
parótida y las glándulas submandibulares.

b. Ojos: inspeccionar la conjuntiva. Inspeccionar las pupilas.

c. Oídos: valorar las estructuras externas del oído. Inspeccionar la

zona posterior auricular.

d. Boca: inspeccionar y presionar los dientes y encías. Inspeccionar y

valorar la lengua. Inspeccionar las mejillas, el techo y resto de orofaringe.
e. Cuello: inspeccionar el cuello. Valorar las estructuras de la línea media. Localizar y
palpar la glándula tiroidea. Valorar la zona clavicular.
Valorar la zona posterior (Comprimir las apófisis espinosas). Valorar
la movilidad del cuello (XI par). Tracción y compresión de la cabeza
con el enfermo sentado.

f. Pares craneales y fondo de ojo: ante la sospecha de afectación neuropática en

dolores cefálicos o cervicales, proceder a su exploración.

2.2.1. HOMBRO

Fijarse en el aspecto de hombros, posición, actitud y actividad desde delante y desde

atrás.
Palpación:

• Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina posterior de la

escápula, la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y las líneas
articulares glenohumerales anterior y posterior.

• Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la corredera bicipital (haciendo
rotaciones del brazo, el tendón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial
(doloroso cuando hay una tendinitis del
supraespinoso y/o una bursitis aguda).

• Musculatura cintura escapular: músculos trapecio, romboides, elevador

y serrato anterior; palpar el deltoides y el pectoral y dorsal ancho (comprimiéndolos
entre los dedos, despistado de puntos trigger).

Movilidad:
• M. activos: articulación con el rango mayor de movimientos y se explora en los 3
planos.

• Test de Apley (rascado): se pide al paciente que pase la mano por

detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y
después que toque el ángulo inferior del omóplato
opuesto (aducción y rotación interna).

• Arco doloroso: con abducción activa del brazo, si el dolor aparece

a los 60-90 grados y desaparece a los 120, se sospecha compromiso
subacromial.

• M. pasivos: explorador provoca y reproduce el movimiento articular.

• Maniobra de impigement de Hawkins: el brazo en antepulsión y
el codo en 90º, con la mano en el codo del paciente se fuerza la rotación interna, y a
continuación la rotación externa.

• Maniobra de Neer: hombro en rotación interna, se desplaza el brazo del paciente

pasivamente en anteflexión: “signo del roce positivo”
a mitad del arco de movimiento.

• Maniobra de bostezo o distensión de la articulación acromioclavicular: brazo en

retropulsión o extensión, se realiza una aducción
forzada despertando dolor en la articulación acromioclavicular, si
hay inflamación.

• También se exploran las maniobras pasivas: de abducción, rotación externa y de

rotación interna.
• Maniobras resistidas: resistencia selectiva al intento de movimiento
espontáneo.

• M. de impingement supraespinoso y bursa subacromial: paciente lleva el brazo

doloroso hacia hombro opuesto con codo pegado
al cuerpo, y el explorador impide que despegue el brazo del tórax
(despierta el dolor en patología del manguito o bursitis).

• M. de Jobe: Paciente intenta elevar los brazos contra resistencia con

los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares
hacia abajo (valora afectación de supraespinoso).

• M. de rotación externa contra resistencia de Patte: Hombro en abducción de 90º, con

la palma de la mano hacia el explorador, intentar
tocarse la nuca contrarresistencia (valora tendinitis infraespinoso).

• M.de rotación interna contra resistencia de Gerber: Hombro en

aducción y rotación interna, paciente intenta separar mano de espalda contra
resistencia (valora t. subescapular)

• M. de Speed: Flexión contra resistencia con codo y hombro en extensión y supinación

90º.
• M. Yergason: supinación contra resitencia con hombro bloqueado y
codo en flexión 80º.
2.2.2. CODO
Fijarse en el aspecto, valgo y en la actividad, posición de la articulación y
aspecto de los músculos.
Articulación:
• Palpar el olécranon, epicóndilo, epitróclea, zona extensora, cabeza
del radio.
• Palpar la bolsa olecraniana y la zona supraepitroclear (búsqueda
de ganglios).
• Palpar el bíceps y el tríceps (porción larga y corta).
• Palpar los músculos flexores, extensores de la muñeca y el supinador largo.
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Movilidad:
• Flexión y extensión del codo (partiendo desde 90º).
• Pronación y supinación (con el codo a 90º de flexión).
• Flexión y extensión de la muñeca.
• Desviación cubital y radial.
• Pruebas especiales: Forzar el varo y valgo: con el brazo recto empujar
con una mano el humero y otra el antebrazo, en direcciones opuestas.
2.2.3. MANO
Fijarse en el contorno, aspecto de las palmas (región tenar e hipotenar).
Actividad, posición de la mano y de los dedos.
Articulación:
• Palpar las apófisis estiloides de cubito y radio.
• Palpar el hueso grande, semilunar (hueco a nivel dedo medio), escafoides (tabaquera
anatómica).
• Palpar las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
• Palpar los ligamentos laterales y los tendones flexores y extensores.
Movilidad:
• Cerrar el puño y abrirlo con abducción de los dedos.
• Abducción y aducción de los dedos.
• Flexión y extensión de los dedos.
• Flexión y extensión del pulgar.
• Abducción y aducción del pulgar.
• Oposición digital del pulgar y del índice.
Pruebas especiales:
• Valorar la integridad de los tendones flexores superficial y profundo de
los dedos.
2.2.4. NEUROLÓGICO
• Reflejo Bicipital (C5-C6).
• Reflejo Tricipital (C7-C8).
• Sensibilidad Superficial y Dolorosa en cara interna-posterior y externa.
• Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo, dirección del movimiento).
2.2.5. VASCULAR
En ausencia de anomalías es suficiente con el pulso radial. Si no valorar circulación
proximal. Valorar cambios temperatura. Debemos comparar
bilateralmente.
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2.3 EXTREMIDAD INFERIOR
2.3.1. CADERA
Inspección:
• Fijarse en el aspecto de la pelvis y caderas, alineación de las extremidades en reposo
y la actitud del paciente.
• Fijarse en el aspecto de los músculos atrofias o hipertrofias y buscar
lesiones superficiales.
Movilidad:
• Valorar la flexión (sobre el abdomen) y la extensión.
• Valorar la abducción y aducción con la pierna recta.
• Valorar la rotación interna y externa con la pierna recta.
Pruebas Especiales:
• Compresión del trayecto del ciático en muslo y pierna (dolor en primeros 30º de la
flexión de la cadera por afectación extradural del n. ciático).
• Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Laségue
y Bragard, entre 30 y 70 º define afectación de raíz ó patología discal).
2.3.2. RODILLA
Inspección:
• Fijarse en el aspecto de las rodillas, rotula y de la tuberosidad tibial,
posición genu varo o genu valgo.
• Fijarse en el aspecto de los músculos atrofias o hipertrofias y buscar
lesiones superficiales.
Movilidad:
• Palpar los músculos flexores, extensores y aductores del muslo.
• Flexión y extensión de la rodilla.
• Rotación interna y externa (con la rodilla a 90º de flexión).
Pruebas Especiales:
• Valorar los ligamentos laterales: forzar el varo y valgo con la rodilla en
ligera flexión.
• Valorar los ligamentos cruzados: con la rodilla flexionada.
• Valorar los meniscos.
2.3.3. TOBILLO-PIE:
Inspección:
• Aspecto del tobillo y maleolos, bóveda plantar y dedos. Buscar lesiones
superficiales.
• Revisión cuidadosa planta del pie y espacios interdigitales.
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Movilidad:
• Flexión dorsal y plantar del pie (hacerlo con el pie colgando y no
tumbado).
• Inversión y eversión del pie.
• Flexión y extensión del dedo gordo.
• Flexión de las articulaciones metatarsofalangicas.
Pruebas Especiales:
• Comprobación del valgo y varo forzado en tobillo.
2.3.4. NEUROLÓGICO:
• Reflejo rotuliano (L2-L4).
• Reflejo aquíleo (S1).
• Reflejo plantar (L5-S1).
• Sensibilidad superficial y dolorosa en cara interna-posterior y externa.
• Sensibilidad propioceptiva (posición del dedo, dirección del movimiento).

2.3.5. VASCULAR:
• Siempre valorar pulso tibial posterior.
• Siempre valorar la presencia de edema. Cambios de temperatura.
• Si hay cualquier anomalía o existen varices hacer la exploración completa vascular
(venas en bipedestación).
2.4 TÓRAX
Inspección:
• Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.) por delante y detrás.
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• Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color.
• Fijarse en los movimientos respiratorios (SIM DISTres)
Simetría, Disnea, Irregular, Superficial, Taquipnea.
Palpación:
• Según la patología del enfermo.
Percusión:
• Según la patología del enfermo.
Auscultación:
• Pulmonar y cardiaca.
MAMA Y AXILA
• Según la patología del enfermo.
2.5 ABDOMEN
Según la patología del enfermo
• Palpación superficial y profunda.
• Orificios herniarios.
• Percusión sobre vísceras, resto abdomen, y lumbar.
• Palpar arteria femoral.
2.6 COLUMNA
A. Inspección:
• Fijarse en las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra. Buscar asimetrías
musculares por atrofia o hipertrofia.
• Alineación de las caderas y hombros, actitud general del paciente.
Evaluar curvaturas y alineación de columna (hipercifosis, hiperlordosis, cifoescoliosis o
escoliosis) para descartar asimetria funcional o
estructural.
• Explorar la marcha de puntillas (integridad aparato flexor-S1) y de talones (integridad
aparato extensor-L5).
B. Palpación:
• Compresión de las apófisis espinosas dorsales y lumbares.
• Palpación de la musculatura paravertebral dorsal y lumbar.
• Percusión fosas lumbares (riñones).
• Palpación (presión) de las articulaciones sacroilíacas.
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C. Movimientos:
• CERVICAL: movimientos de flexión-extensión a expensas de articulación
occipitoatloidea y en cierto grado de toda la columna cervical. La
inclinación lateral a expensas de columna cervical completa. La rotación por la
articulación atlanto-axoidea y en menor papel por las otras
articulaciones. Descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso
afirmativo si está localizado en cuello o si irradia hacia las extremidades superiores.
También debe investigarse si la movilización produce
crepitación audible o palpable.
• DORSAL: Una reducción en la expansión torácica de las articulaciones
costovertebrales puede hacer sospechar espondilitis anquilosante.
La diferencia de perímetro normal entre la inspiración y la expiración
completas es de alrededor de unas tres pulgadas.
• LUMBAR: Flexión de la cintura hacia delante para tocarse los dedos
del pie (medir la distancia al suelo y los signos de OTT (desde C7) y
SCHOBER (desde S1)). Extensión de la cintura hacia atrás. Lateralización todo lo
posible hacia un lado y otro (medir la distancia al suelo).
Rotación del tronco derecha e izquierda, mientras se inmoviliza la pelvis (calcular los
grados).
D. Pruebas Especiales:
• Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Lasègue).
• Flexión sobre el abdomen de cadera y rodilla y luego extender la rodilla
(Lasègue en dos tiempos).
• Tracción de la cabeza, con el enfermo sentado.
• Compresión de la cabeza, con el enfermo sentado.
Esta exploración es la base para identificar estructuras dolorosas sobre las
que actuar.
La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes de dolor, siendo el origen anatómico
variado (articulaciones interapofisarias o sacroilíacas, discos
intervertebrales o músculos), por lo que debe hacerse una exploración orientada para
identificar signos y síntomas que pueden sugerir el origen:
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Tabla 4.
DOLOR FACETARIO LUMBAR: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor a la presión paravertebral ipsilateral sobre la faceta o la apófisis transversa.
El dolor aumenta con la flexión ventral del tronco.
El dolor aumenta con la extensión del tronco.
Espasmo de la musculatura paravertebral unilateral sobre la articulación afectada.
Si hay dolor referido a miembro inferior es por encima de la rodilla.
Ausencia de patrón radicular.
Tabla 5.
DOLOR RADICULAR: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Para atribuir a una hernia discal diagnosticada por RMN la etiología del dolor, tiene:
4. EXAMEN PSIQUIÁTRICO
Hay que determinar el nivel de ansiedad o depresión, las ideas suicidas y
el grado de incapacidad funcional.
Determinar la relación familiar y la vivencia personal del dolor, para conocer el nivel de
cooperación familiar y la necesidad de instaurar tratamiento
farmacológico y/o psicológico.
La depresión suele acompañar al dolor crónico, el dolor no controlado es
el principal factor de suicidios relacionados con cáncer.
Conclusiones del examen físico
en la Unidad del Dolor
La historia clínica y la exploración física son fundamentales para indagar
la causa del dolor y, sobre todo, para determinar la gravedad de la afección.
Son indispensables para:
• Decidir si hay necesidad de realizar pruebas diagnósticas más caras o
molestas, como la resonancia magnética o el electromiograma.
• En caso de realizar esas pruebas, determinar el valor de los resultados:
es la concordancia de esos resultados con los del interrogatorio y la exploración física la
que determina su verdadero significado.

• Evaluar la evolución del paciente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en

un paciente con hernia discal, la desaparición de los signos de compresión de un nervio
en la exploración física refleja su buena evolución
aunque no varíe la imagen de la resonancia magnética.
• Establecer el tratamiento adecuado, ya que la misma enfermedad debe
tratarse de forma distinta en función del resultado de la exploración
física.

Maniobras de codo

https://www.physiotutors.com/es/wiki/polks-test/

Polk codo de golfista

Para realizar la prueba, el paciente se encuentra en posición sentada y se le indica que levante un
objeto de aproximadamente 2,5 kg o 5 libras -en la descripción original, un libro pesado- con el
codo flexionado y el antebrazo en pronación, es decir, con la palma de la mano hacia abajo.

Esta prueba es positiva para la epicondilalgia lateral si se siente dolor en el epicóndilo lateral
como resultado de la tensión impuesta en el sitio de unión de los músculos
extensores/supinadores que se originan en el epicóndilo lateral, la línea supracondilar del húmero
y una porción del cúbito proximal. Un paciente con epicondilalgia medial no tendrá problemas
para coger un objeto de esta manera.

El mecanismo de acción de la prueba Polk es muy sencillo. Cuando la mano agarra un objeto, se
ejerce tensión sobre los flexores y extensores de la muñeca. El movimiento de levantar el objeto
agrava la tensión en el grupo muscular primario afectado con la consiguiente tensión mecánica en
el lugar de unión musculotendinosa sensibilizado.

https://www.udocz.com/apuntes/94445/pruebas-clinicas-especiales-articulacion-de-la-cadera

- Test de Schober. Trazamos una línea 10 cm. por encima de las espinas iliacas posterosuperiores
a nivel de las espinosas y pedimos al paciente que realice una flexión de tronco. De esta manera
valoramos desde L3 a S1.

- Prueba de Schober Lasserre. Consiste en marcar una línea 15 cm. por encima de las espinas
iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas, es decir, subimos 5 cm. más que en el método
anterior. De esta manera, se valora de D12 a S1
Maniobras de provocación
Existen diversas pruebas que pueden indicar patología específica cuando
producen dolor (FABER-Patrick, Thomas, Freiberg...)
E. Neurológico:
No se realiza de forma rutinaria en examen específico de columna pero es
un buen momento para:
• Buscar si hay rigidez de nuca.
• Valorar el signo de Kernig (al sentarse dobla las rodillas).
• Valorar el signo de Brudzinski (al flexionar el cuello dobla las rodillas).
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2.7 EXAMEN NEUROLÓGICO COMPLEMENTARIO
2.7.1 CONCIENCIA (FUNCIONES CORTICALES)
• Orientación-Memoria reciente: repetir tres palabras sencillas.
• Orientación-Memoria remota: decir los nombres de tres famosos.
• Atención: deletrear una palabra, restar de 20 de 3 en 3, o decir los meses
año al revés.
• Concretar su estado de ánimo y afectividad.
2.7.2 COORDINACIÓN
(si no se ha realizado antes y tiene interés valorarlo)
A. Movimientos Rápidos:
• Movimientos rápidos: pronación y supinación palmeteando los muslos.
• Golpeando con el pie en el mismo sitio.
B. Sinergia:
• Prueba dedo enfermo - nariz - dedo examinador cambiando la posición
del dedo.
• Prueba talón rodilla (deslizar el talón por la espina tibial contralateral).
C. Temblor- Rebote:
• Con los brazos estirados comprobar la presencia de temblor.
• A continuación se golpean hacia abajo y deben volver a la posición
inicial.
D. Marcha:
• Romberg: pies juntos y valorar equilibrio ojos abiertos-cerrados.
• Mantener el equilibrio de pie a la pata coja.
• Marcha en tándem (pegando punta pie con talón).
• Marcha de puntilla y de talones(raíces L5 y S1).8.
2.7.3 SOMATOSENSORIAL
Se debe identificar la existencia de síntomas y signos negativos y positivos.
Motor
Evaluar fuerza muscular contra resistencia. Se puede evaluar con un
escala de 0 a 5 siendo 5 normal, 4 bien, 3 regular, 2 mal, 1 escaso y 0 que
no existe contracción muscular.
Valorar el tono de los músculos: hipo/hipertonía, por palpación, movilización pasiva o
activa, o por reflejos osteotendinosos (ROTS). En
caso de hipertonía piramidal (espasticidad) uso de escala de Ashworth
(cuantitativa).
Valorar movimientos involuntarios (responden a patologías muy diversas como lesiones
encefálicas (convulsiones epilépticas) y patologías
neurológicas centrales (Parkinson, EM)).
• Sensibilidad
Examínese sensibilidad al tacto y a los pinchazos con aguja. En casos
especiales también la sensibilidad profunda a la posición articular, a la
vibración, al frío y al calor.
• Reflejos
Compárese ambos lados, siendo importante la diferencia de intensidad
del reflejo.
La Escala Asia (American Spinal Injury Association) es la más utilizada para el registro
de reflejos superficiales y mucosos en paciente con
lesión medular.
• Sistema nervioso autónomo
» Explorar función vasomotora: temperatura, vasoconstricción periférica, alteraciones
del color piel y tróficas.
» Función sudomotora: alteraciones en sudoración ante calor o ejercicio, reacciones
pilomotoras, sequedad de ojos y boca.
» Síntomas ortostáticos: presíncope, síncope (TA y Fc entre decúbito
y bipedestación: hipotensión ortostática, insuficiencia autonómica).
» Respuesta pupilar a luz y a la acomodación: arreactividad, fotofobia.
» Vesical: incontinencia, urgencia miccional, vaciado insuficiente.
En el síndrome de dolor regional complejo o en dolores mantenidos por
el simpático existe disregulación autonómica.
• Función esfinteriana
Sobre todo en cuadros de dolor lumbar que se acompañen de anestesia
en “silla de montar”, traducida en síndrome de cola de caballo (urgencia
médica).
• Signos especiales
» S. de Tinel: detecta irritación de un nervio; positivo si aparecen parestesias y
calambres distales al percutir sobre el nervio dañado.
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» S. de Lasègue: (ya visto), positivo si aparece dolor radicular entre
los 30 y 70 grados (discopatía). Si da positivo en los primeros 20 grados podría
expresar compresión extradural, un tumor o una hernia
discal muy voluminosa. Si provoca dolor por encima de los 70 º será
patología en articulación sacroilíaca o tensión muscular. El test no
es patognomónico de hernia discal, también puede ser positivo en
síndrome del piramidal y síndrome lumbar. Pero nos indica tensión
en nervio ciático.
» S. Bragard: Cuando aparece un dolor de tipo Lasègue, se deja caer
pierna hasta no percibir dolor y se realiza una flexión dorsal del pie,
que suele volver a desencadenar el dolor ciático.
» Test de la pinza rodada o Skin rolling test: positivo en neuralgia
de pudendo, al desplazar piel y tejido subcutáneo desde ano hacia al
pubis sobre el trayecto de las ramas del nervio.
2.8 RECTO Y GENITALES
No se realiza de forma rutinaria salvo problemas de valoración abdominal
(pélvica), problemas ginecológicos, problemas urológicos o del teste en relación a
hernias.
2.9 LESIONES PIEL
No se realiza de forma específica, sino que hay que fijarse en las lesiones según vamos
explorando (comprobar color, temperatura, signos de rash o
edema, ausencia o presencia anormal de vello y de uñas).
3. EXPLORACIÓN DEL ÁREA DEL DOLOR
Inspección:
Observar presencia de lesiones cutáneas (herpes), cicatrices (neuralgias cicatrizales),
úlceras (vasculares o tumorales), datos de inflamación, cambios tróficos (hipertricosis,
cutis anserina en la disfunción autonómica por SDRC), cianosis (mala perfusión, lesión
isquémica).
Palpación:
Con la presión digital se delimita el área dolorosa. Se identifican los
puntos gatillo característicos del dolor miofascial, pero a veces el área
es más difusa.
Las maniobras de provocación mediante pruebas de roce, pellizco, pinchazo, y rascado
ayudan a determinar si se provocan alteraciones de la
sensibilidad o dolor debidos a alodinia, hiperalgesia o hiperestesia de
la piel.