UNEZ

Preventiva

Prevención de la Diabetes Mellitus y el Síndrome Metabólico

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
Preguntas claves de esta conferencia:

1- ¿Es prevenible la Diabetes Mellitus (DM) y el Síndrome metabólico (SM)?

Prevención primaria

2- Después que ya se hizo el diagnóstico de DM y SM, ¿son prevenibles las

complicaciones y secuelas? Prevención secundaria

3-¿Es posible la rehabilitación física, mental y social en estos enfermos?

Prevención terciaria
Diabetes Mellitus, primera causa de
amputación no traumática de miembros
inferiores en muchos paises
La Diabetes Mellitus, primera causa de ceguera en adultos
La Diabetes Mellitus, primera causa de Insuficiencia renal terminal en adultos
Concepto:
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que
conducen a la aparición de hiperglicemia crónica, se caracteriza por:

1- Secreción anormal de insulina,

2- Por grados variables de resistencia periférica a la Insulina

3- A un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas

causas

4- También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de los lípidos,

proteínas, sales minerales y electrolitos
Insulina: hormona reguladora del nivel de glucosa en sangre.
Transportadores de glucosa
Escala para evaluar riesgo de
desarrollar DM 2 en plazo de 10
años

Están señalado parámetros sobre los

que se puede hacer prevención
primaria
Cribado oportuno a pacientes con
riesgo de debutar con DM
GB: glicemia basal
HbA1c- hemoglobina glucosilada,
da una cifra promedio de glicemia
en los últimos 2 ó 3 meses
Espectro de la homeostasis
de la glucosa y la Diabetes
mellitus (DM)

Homeostasis:
autorregulación del medio
interno del organismo

FPG- glucosa plasmática en

ayuno
2-h PG- glicemia a las 2
horas de una sobrecarga de
glucosa
HbA1c- hemoglobina
glucosilada, da una cifra
promedio de glicemia en
los últimos 2 ó 3 meses
Texto de la
lámina 10
Prevención primaria de la DM tipo 1, ningún tratamiento previene de forma
definitiva
Inmunosupresores y esteroides pueden inducir la remisión temprana de la DM tipo 1
pero la toxicidad y la necesidad de tratamiento por vida limitan su aplicación.
En algunos pacientes, el tratamiento breve con anticuerpos monoclonales, anti- CD3,
reducen la necesidad de Insulina al menos el primer año de la enfermedad

Prevención primaria de la DM tipo 2, suele poder prevenirse con

modificaciones del estilo de vida. Dieta según Índice de masa corporal,
disminución del peso y caminata 30 min al dia. Esto disminuye en 50% la incidencia de
DM tipo II en pacientes de alto riesgo
La Metformina y la Ascarbosa disminuyen el riesgo de DM en pacientes con
ARG (alteración de la regulación de glucosa)
1-La prevención de complicaciones agudas se hace con un buen
control metabólico, en particular de la glicemia en ayunas y la Hb A1c.

2-Mantener controlados otros factores de riesgo aterosclerótico (TA

igual o menor de 130/80)
3- El tratamiento de la Dislipidemia será como si tuviese alto riesgo
cardiovascular (Cardiopatía isquémica documentada)

4- Obesos seleccionados e incapaces de bajar de peso, se valoran los

medicamentos y la cirugía Bariática:(modificación quirúrgica del
tracto Gastrointestinal para bajar de peso)

5- Vacunación anti gripal y anti neumococo

Auto vigilancia de la glicemia. Glucómetro
Fondo de ojo normal
Necrosis isquémica
UNEZ
Preventiva

Prevención de la Diabetes Mellitus y el Síndrome Metabólico

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
 Consejos para prevenir complicaciones en el pie diabético:
-Controlar la diabetes y los factores de riesgo aterosclerótico por medio de la dieta, ejercicio y medicación si
es necesario
- Lavar con jabón suave y examinar los pies diariamente. Secarlos de forma suave y completa

- Evitar y prevenir lesiones térmicas, químicas y mecánicas. Evitar caminar descalzo

- Cortar las uñas de forma recta preferiblemente por el podólogo

- Si tienen durezas, callos, uñas encarnadas u otras afecciones en los pies deben acudir a un podólogo
profesional, informar que se es diabético

- Calzado cómodo, amplio, que proteja los pies, preferible no abiertos. Evitar la aparición ampollas

- -Usar siempre medias cómodas, no apretadas para evitar roces y ampollas

- Se puede usar crema hidratante (lanolina) si la piel está seca, no usar entre los dedos.

- Usar talco si piel húmeda, para evitar ampollas y roces con el calzado.

Ante una lastimadura aunque sea pequeña se debe ir al médico porque en el diabético los pies
son zonas muy sensibles. Es muy fácil que se complique y se convierta algo mas grave
Algunas manifestaciones dermatológicas de la Diabetes Mellitus
1. Acrocordones: verruguitas en el cuello
2. Líneas en el cuello muy marcadas
3. Acantosis nigricans: coloración oscura en el cuello y
axilas
4. Pequeños lunares rojos en la piel
5. Pliegue en el lóbulo de la oreja
Nefropatía diabética: complicación micro vascular de la DM, causa
importante de Insuficiencia renal crónica

Si tira reactiva para proteínas es positiva, indica que la excreción de

albúmina es mayor de 300 mg/ día y que la nefropatía diabética esta
avanzada

Si tira reactiva es negativa para proteínas, calcular el índice

albumina / creatinina en orina y concentración de albumina en orina de 24
horas. Un índice mayor de 30 mg/g o una concentración de albúmina
entre 30 y 300 mg/24 horas indica una micro albuminuria y nefropatía
diabética temprana

Se acompaña frecuentemente de HTA y retinopatía diabética

 PREVENCIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

- Diagnóstico temprano de la Diabetes Mellitus

- Control glicémico estricto
- Control de todos los factores de riesgo aterosclerótico
- Tensión arterial igual o menor a 130/ 80 mm Hg
- Evaluar 1 vez/año y según necesidad Filtrado glomerular (CKD-EPI) y
micro albuminuria
- Total de proteínas de la dieta hasta 0.8 gr /kg de peso
- Evitar desequilibrios electrolíticos y ácido básicos
- Evitar medicamentos y contrastes radiológicos nefrotóxicos
- Evitar obstrucción del tracto urinario, ej.Hiperplasia prostática y litiasis urinaria
- Valorar el uso de Inhibidores de la Enzima convertidora de Angiotensina
(IECA) y los bloqueantes de los receptores de la Angiotensina II (ARA)
Monofilamentos para el examen
de la sensibilidad superficial
Tratamiento preventivo de la polineuropatía diabética, control metabólico,
de los factores de riesgo, actividad física según indicación médica y en
ocasiones medicamentos

El tratamiento preventivo de la retinopatía diabética, control metabólico y

de los factores de riesgo, evaluación por oftalmología y tratamiento
especializado con fotocoagulación y vitrectomía si necesario
Síndrome Metabólico (Síndrome X ó Síndrome de resistencia a la
Insulina) - concepto

Se caracteriza por la presencia de varios factores de riesgo

cardiovascular y la DM tipo 2
- Exceso de grasa abdominal
- Resistencia a la Insulina
- Y uno o mas de los siguientes:
- Aumento de los TG séricos (Triglicéridos)
- Disminución sérica de la HDL (Lipoproteinas de alta densidad)
- Hipertensión arterial
Resistencia a la Insulina:
Respuesta disminuida a los efectos gluco-reguladores de la insulina
Disminución de la respuesta del receptor de Insulina a dicha hormona. Hiperinsulinemia
El PAI-1 es el principal
inhibidor del activador
tisular del plasminógeno
(t-PA) y por lo tanto de la
fibrinólisis

La fibrinolisis es la
degradación de las redes de
fibrina formadas en el
proceso de coagulación
sanguínea, evitando la
formación de trombos.

El aumento del PAI-1

favorece la trombosis
sanguínea (estado
protrombótico)
Hay evidencias de la importancia que
tiene la respuesta inflamatoria en la
patogénesis de la aterosclerosis
Obesidad androide
Factores de riesgo modificables
en evaluación
Tratamiento síndrome metabólico

-Dieta sana (ver lam 47 y 48) mantener IMC (Indice de masa corporal) en
parámetros normales

-Actividad física planificada según Índice de masa corporal (IMC)

-Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares (ver lam 62 y 63)

-En ocasiones Metformina

Bibliografía

1-Porter, Robert.(2014).El manual Merck (19a.ed.). Madrid: Editorial Panamericana.

2-Argente,H. y Alvarez,M. (2013).Semiología Médica (2a. ed.).

China: Panamericana.

3-2- Jameson, Larry.J.(2018). Harrison Principios de Medicina Interna (20a.ed.).

UNEZ
Preventiva

Método Clínico

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
El Dr. House es un personaje de ficción
Tiene experiencia, saber y acertado método clínico, realiza excelentes
diagnósticos

Su conducta es la antítesis de lo que podría esperarse de un médico.

Refleja una visión distorsionada de los valores esenciales de la profesión,

frio, duro y distante.

La medicina como negocio, lo importante es hacer el diagnóstico y cobrar,

no importa el ser humano

Se cree de una categoría superior, ignora y sub valora a los demás

Frecuentemente es grosero, cruel y no tiene compasión por nada

Esa actitud, no es el modelo de la medicina moderna, mas bien es un

tipo de medicina deshumanizada
¿Existen enfermos o enfermedades?

Existen las 2 categorías

Las enfermedades son generalizaciones del cuadro clínico de muchos

enfermos, lo que es común a ellos
Ej. ¿Qué es una neumonía?

Formas clínicas: es la expresión clínica diferente de cada enfermo con

una misma enfermedad. Lo que es común y lo que es distinto a la vez
La enseñanza-aprendizaje debe ser teórico-práctica,

Partimos de que lo importante es saber y después las notas

no centrarse en escuchar conferencias de los profesores o en el

estudio de los libros,

sino en simultanear la teoría y la práctica,

contacto constante con los pacientes “se hace camino al andar”,
Estudio de “Casos problema” u otra forma práctica

El Método clínico debe convertirse en un hábito

El método clínico concepto:

Son los pasos ordenados del método científico aplicado a las

Ciencias Médicas, en el estudio del proceso salud enfermedad

- Permite profundizar en la particular realidad bio-psico-social de

cada paciente

- Tendrá en cuenta la variabilidad de la práctica médica (algunos

determinantes de salud)
¿Es Mejor el Método clínico o el Ojo clínico (Pericia clínica)?

- Ojo clínico puede definirse como el don que poseen algunos

médicos para realizar diagnósticos rápidos y certeros

- El Método clínico ( que obtiene evidencia científica) y

- la Pericia clínica no están opuestos, se complementan
Pericia clínica a nivel experto:
- captación intuitiva y profunda de las situaciones,

- la no utilización de reglas, normas ni guías,

- se inician procesos analíticos solo ante situaciones nuevas

- se caracteriza por una visión rápida de aquello que es posible

- no solo se fundamenta en los años de experiencia,

- sino también en la observación y el estudio continuados, el rigor en la

obtención de datos y el sentido común
- Pero, siempre es necesaria la evidencia científica
El método clínico:

- puede aportar hasta el 95 % del Diagnóstico

- través del interrogatorio se puede llegar al 60 a 70% del diagnóstico,

- el examen físico añade un 10 a 15%,

- los exámenes complementarios pueden llevar esta certeza diagnóstica

hasta el 95%
Iatrogenia daño en la salud que fue provocado por la acción de un profesional de la salud
El médico debe respetar la Declaración de Ginebra (Juramento Hipocrático)

- tener una presencia digna, no hay trampas

- conservar siempre la calma, el dominio y control

- hacer que su conducta inspire confianza

- decir solo lo que sea preciso y necesario

- hablar con firmeza y concisión

- evitar inseguridad, imprecisiones y confusión

La entrevista médica, relación medico- paciente:

- la mirada, será cálida, de agrado e interés, facilita la confianza

- será centrada en el paciente

- lograr un acercamiento afectivo, establece una comunicación

que facilita adherencia al tratamiento y resultados positivos

- Dijeron los médicos franceses Bernard y Gluber:

Curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre
- requiere de una buena comunicación del médico con el enfermo,

- sentir y mostrar un interés real por su problema, tratarlo con dignidad y

con respeto

- saber escuchar, lo que equivale a dejar al enfermo expresar libremente

sus quejas

- Osler decía que el médico tiene dos oídos y una boca

para escuchar el doble de lo que habla
Fases del Método clínico:

1- Obtención información

2- Plantear hipótesis diagnósticas

3- Realizar experimentación y pruebas complementarias

4- Discutir y contrastar todos los datos obtenidos con las hipótesis iniciales.
Se comprueba, se niega o aparecen nuevas hipótesis

5- Exponer las conclusiones y conducta ( aplicar tratamiento)

1- Obtener información:

- por la Historia clínica ( interrogatorio, el examen físico completo),

el POCT y el POCUS (siguiente lámina)

- interrogar y examinar bien es difícil y conlleva mucho

entrenamiento

- se describen los síntomas y signos y toda la información de forma

jerarquizada, completa y organizada
POCT, Point-of-care testing
Realizar las pruebas en punto de atención: pruebas para la obtención de
datos útiles para el diagnóstico médico en o cerca del punto de atención,
es decir, en el momento y lugar de la atención al paciente
http://www.monlab.es/index.php/productos-monlab/point-of-care.html

POCUS, Point-of-care ultrasound

Ecografía en el punto de atención: personal médico cualificado que utilizan
la ecografía para diagnosticar donde el paciente esté siendo tratado, ya
sea en un moderno hospital, una ambulancia o en un pueblo lejano

https://www.sonosite.com/la/acerca-de/%C2%BFqu%C3%A9-es-pocus-
ecograf%C3%ADa-en-el-punto-de-atenci%C3%B3n
2- Formular hipótesis o diagnósticos presuntivos

- Hacer un resumen objetivo y ordenando de la información

- Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad,

especificidad, valor predictivo, importancia relativa

- Si es posible, agrupar los signos y síntomas en síndromes

- Pensar en las probabilidades: en principio pensar siempre en lo frecuente

- Síndrome- Conjunto de síntomas y signos que están causado por

varias enfermedades
3- Experimentación y estudios complementarios,

- por ejemplo, pruebas de laboratorio, imagenológicas, anatomopatológicas,

microbiológicas y otras

- En principio, la clínica guía los exámenes complementarios y después los

complementarios pueden orientar hacia nuevas valoraciones y enfoques
clínicos

- Hay diagnósticos que no necesita exámenes complementarios Ej la

cefalea tensional
- La decisión de indicar un examen complementario, debe basarse en:
- la urgencia del caso,
- ¿el resultado conlleva posibilidades de tratamiento?
- factibilidad técnica,
- contraindicaciones para realizar el procedimiento

- pueden confirmar o rechazar las hipótesis planteadas o añadir nuevas

hipótesis
- pueden ampliar el conocimiento sobre nuestro paciente

- El médico debe saber cómo interpretar el examen,

- los límites de la normalidad,
- causas de falsos positivos y falsos negativos
4- Contrastar los resultados, dar conclusiones y definir conducta:

- Se evalúan y contrastan todos los datos, incluyendo resultados de los

complementarios, con las hipótesis que hicimos

- se afirmarán o negarán las hipótesis hechas pudiendo ser necesario

plantearse hipótesis nuevas

- Se intentará hacer diagnósticos de certeza

- Se toma conducta
5- Comenzar a cumplir la conducta:

- Se impondrá tratamiento individualizado según la realidad bio-psico-

social del paciente,
- Incluye Rehabilitación y Promoción de salud
- Comentar en la HC todos los pasos del Método clínico
- Informar y dar resumen de HC si está ingresado
- Dar seguimiento
- Si se plantean nuevas hipótesis, se reinicia el proceso
- Retroalimentar con cada caso, definir los aciertos y desaciertos para
docencia de alumnos y médicos en general
 La calidad del proceso diagnostico según el Dr Luis Rodríguez Rivera y el Dr Fidel Ilizastigui Dupuy
tendrán los siguientes requisitos:

- La información que recoge debe ser real, esencial y necesaria

- Los problemas de salud individual deben estar bien identificados

- Las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas

- La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada

- La conducta terapéutica tomada debe estar justificada

- Debe hacer referencia a la información brindada al paciente en relación con su proceso

mórbido y a su conformidad en cuanto a las decisiones médicas sobre su persona

- La evaluación debe expresar y exponer el pensamiento científico

- El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las orientaciones
médicas para darles solución.
Errores en la aplicación del método clínico:

Etapa 1- Inadecuada relación médico- paciente

- Deficiente e insuficiente recolección de datos, que incluye el área psico- social
- Errores en la semiotecnia al realizar el interrogatorio, el examen físico

Etapa 2- Hipótesis incorrectas y no jerarquizadas

- No anotar en la Historia clínica las impresiones diagnósticas

Etapa 3- Desconocer las limitaciones, riesgos y complicaciones de los complementarios

- Complementarios innecesarios, excesivos y no relacionados con las hipótesis
- No saberlos interpretarlos

Etapa 4- No saber contrastar los resultados con las hipótesis hechas

- Razonamiento deficiente
- No darse cuenta de las nuevas incógnitas que debería investigarse
- Conclusiones y diagnósticos confusos

Etapa 5- Tratamiento incorrecto o no relacionado con los diagnósticos hechos

- No rehabilitar ni tratar lo psico social
- No informar (resumen de HC)
- No dar seguimiento
- No anotar todo el proceso del Método clínico en la HC
- Hacer iatrogénia
El Método clínico actualmente esta en crisis:

- No se ve al enfermo como MI paciente

- deterioro y apuro en la relación médico-paciente

- no se ve al paciente como un ser bio-psico-social

- se ignora el área afectiva, comprensión y consuelo

- la medicina como negocio

- se menosprecia la clínica (interrogatorio y examen físico)

- sobrevaloración de la tecnología

- desinterés por la Medicina general e integral

Pregunta de control:

Describir las 5 etapas del Método clínico

Errores en cada etapa (lam 25)
¿Por qué el Método clínico está en crisis ahora? (lam26)

Preguntas en la plataforma

Próxima conferencia: Medicina basada en evidencias (MBE)

 Bibliografía

1-http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1311/346

2 -https://www.revistabionatura.com/files/2017.02.01.8.pdf

3- http://www.revactamedicacentro.sld.cu/index.php/amc/article/view/136/115

4- https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cl%C3%ADnico

5- https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=34726

6- http://www.psicologia.unam.mx/documentos/pdf/publicaciones/Procedimiento_y_Proceso_del_Metodo_
Clinico_Lidia_Diaz_Sanjuan_TAD_3_Sem.pdf
UNEZ
Preventiva

Prevención de enfermedad cerebro vascular

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Abril 2020
Respuesta a la pregunta control:
Prevención de la Aterosclerósis,
Dieta modificada CUALITATIVAMENTE:
Grasas:
- menos de 20 gr al día

- 6 a 10 gr de grasas polinsaturadas omega 3 y omega 6

- Menos de 2 gr de grasas saturadas

- El resto ácidos grasos monoinsaturados

- No grasas trans
Más fibra vegetal, tanto soluble como insoluble, ej en granos
5 porciones de frutas y verduras

- Disminución de los Carbohidratos simples (sacarosa, fructosa, glucosa)

- Preferir Carbohidratos complejos, Ej cereales enteros, granos

Restringido consumo de bebidas alcohólicas, 5 porciones a la semana

Una porción contiene aproximadamente 10 a 15 gr y es:
-una cerveza de 355 ml ó
-copa de vino 180 ml ó
-bebidas destiladas 30 ml

Como suplementos, la mejores evidencias son con el ac grasos omega 3

•La prevención primaria:

•Se dirige al individuo sano o aparentemente sano. Evita las

enfermedades (educación sanitaria, vacunación, eliminación y
control de los factores de riesgo, saneamiento ambiental entre
otros)

•.
La prevención secundaria:

Se dirige ya al enfermo. Detecta la enfermedad en estadios

precoces con medidas adecuadas para impedir su progresión y
con ello el agravamiento o la aparición de complicaciones,
secuelas e invalidez
•La prevención terciaria:

•comprende aquellas medidas dirigidas a la rehabilitación de una

enfermedad tanto biológica, psíquica como socialmente y así
mejorar la calidad de vida y reincorporar los pacientes a la sociedad
Clasificacion de las enfermedades del Sistema nervioso según su
fisiopatología

- Vasculares
- Infecciosas
- Neoplásicas
- Degenerativas
- Traumáticas
- Toxico metabólicas
- Immunomediadas
Isquemia:
Detención o disminución del aporte de sangre a un tejido.
El aporte no satisface las demandas de oxígeno

Infarto: Cuando la isquemia es grave y prolongada con ausencia de

riego, se produce muerte del tejido

Hemorragia: extravasación de sangre

o
AVE isquémico aterotrombótico

- El coagulo se forma en la
arteria y ocluye in situ (trombo)

- El coagulo se desprende y
viaja (émbolo) por dentro de la
arteria

Traducción libre
Diagnóstico se hace por:
- El cuadro clínico
- Estudios de imagen
- Identificar la causa

El cuadro clínico se sospecha por déficits neurológicos súbitos

atribuibles a un territorio vascular específico
Trombos endocárdicos que pudieran convertirse en émbolos
La fibrilación auricular, ritmo caótico e irregular en la aurícula, aparición de ondas F con una frecuencia
mayor de 350 lat/min,. Los QRS son irregulares debido al bloqueo variable de la conducción a nivel del
nodo AV
Corte de una TAC del cerebro mostrando
un infarto cerebral del hemisferio derecho
(delimitado por la linea roja),
(lado izquierdo de la imagen).
Infarto lacunar:

Lesión no mayor de 15 mm del territorio de distribución de las arterias

perforantes del cerebro (Ej. lenticuloestriada). Irrigan núcleos de la base,
cuerpo estriado, amígdala entre otras estructuras

Habitual por lipohialinósis ( degeneración de la media de las arterias

pequeñas y remplazo por lípidos y colágeno),

Mas frecuente en acianos diabéticos con hipertensión mal controlada

-El accidente isquémico transitorio (AIT) es causado por isquemia cerebral,
retiniana o medular, con síntomas que duran menos de 1 hora

Es similar a un a un Infarto cerebral excepto que la mayoría de las veces

dura menos de 5 minutos

-
La mayoría son causadas por émbolos de carótidas y vertebrales
Necesitan estudio de imagen
Tratamiento del AVE isquémico

Prevención primaria
1-Control de los Factores de riesgo aterosclerótico

2-A veces angioplastia, endoprótesis y endacterectomía (lam,29, 30,31)

3-Prevención de los trombos endocardios

4-Valorar anticoagulación si existen los trombos endocárdicos

Factores de riesgo modificables
en evaluación
•Beneficios del ejercicio físico
•Mejora el estado de ánimo, la psiquis, la estética, la autoestima y
ayuda a reducir el estrés.

•Aumenta el grado de energía y mejora la productividad y el

desempeño social

•Ayuda a lograr y mantener un peso adecuado y mejora todos los

sistemas orgánicos

•Da mayor flexibilidad y mejora la capacidad para realizar las

actividades de la vida diaria y previene la invalidez

•Reduce la probabilidad de tener enfermedades y si las tiene, de

mejorar el resultado del tratamiento y evita tener complicaciones
Tratamiento del AVE isquémico en fase aguda
Prevención secundaria

Mantener controlados los signos vitales,

Tratamiento antihipertensivo solo en algunos casos
Tratamiento general para evitar complicaciones y secuelas ver lam 49 y 50
Antiagregantes plaquetarios
En ocasiones tPA (Activador tisular del plasminógeno)
En ocasiones anticoagulantes
En casos seleccionados endacterectomía carotídea
Control a largo plazo de los factores de riesgo aterosclerótico

tPA- cataliza la conversión de plasminógeno a plasmina, que es la enzima

principal para la disolución de coágulos de sangre
Angioplastia carotidea
Endoprótesis arterial (Stent)
Endacteretomía carotidea
La hemorragia intracerebral:

Es una colección de sangre situada dentro del parénquima

encefálico, que se inicia por la rotura de un vaso generalmente
arterial. Suponen el 15% de todos los ictus.

Es muy grave y con alta mortalidad.

Fisiopatología

- Diseca, Significa cortar o separar tejidos

- Comprime, refiere a estrechar, apretar, oprimir
- Provoca Hipertensión endocraneana, aumento de la presión del
líquido Cefalorraquídeo (LCR)
- Herniación encefálica, es una protrusión de un compartimiento
craneal a otro a consecuencia de una expansión rápida de la presión
intracraneal
- Inundación del sistema ventricular encefálico
Hemorragia intraparenquimatosa cerebral
Hemorragia intraparenquimatosa (zona hipodensa,
mas clara que el tejido cerebral)
Cuatro formas de hernia cerebral:

1) Hernia del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro.

2) Hernia diencefálica con descenso del tallo encefálico
3) Hernia transtentorial, sobre la tienda del cerebelo
4) Hernia amigdalina a través del agujero occipital.
Tienda del cerebelo: extensión de la dura madre que separa los lóbulos occipitales del
cerebelo
Cefalea súbita durante una actividad que empeora, frecuentemente intensa
Nauseas y vómitos
Pérdida súbita o progresiva del conocimiento
Somnolencia y Confusión
Déficit motor:
- en los hemisferios - frecuentemente hemiplejia ( parálisis de un hemicuerpo)
- Parálisis de la mirada, el enfermo mira la lesión
- Pupilas de tamaño desigual (anisocoria)

- en la fosa posterior déficits cerebeloso y del tronco cerebral:

- parálisis de la mirada, el enfermo mira al lado opuesto a la lesión
- miosis bilateral no reactiva a la luz
- respiración estertorosa, ruidosa por vibraciones del velo del paladar

A medida que fluye más sangre al cerebro:

Convulsiones
Estupor y coma
Miosis bilateral
Continúa
Tratamiento preventivo de la Hemorragia intracerebral:

- Prevención primaria:
- Mantener controlado la Hipertensión arterial (el mas importante)
- No consumo excesivo de alcohol
- No drogas ilícitas
- Diagnóstico y control de las causas secundarias
- Evitar anticoagulación excesiva
- Tratamiento del evento agudo de Hemorragia cerebral
Prevención secundaria:

- Medidas sintomáticas, control de los signos vitales

- Evitar complicaciones y secuelas, (ver siguientes láminas n 49 y 50)

- Si Hematoma cerebeloso mayor de 3 cm, cirugía

Prevención de:

Trombosis venosas

Escaras

Contractura de extremidades

Deshidratación y desnutrición

Trombosis venosas profundas y

Tromboembolismo pulmonar

Bronconeumonía y
varias complicaciones
Prevención de :
Sepsis respiratoria y broncoaspiración

Sepsis en general

Sepsis urinaria y orinar en la cama

La Aterosclerosis y factores de riesgo
Prevención terciaria
Prevenir la invalidez física

Prevenir afectación psíquica

Prevenir dependencia
Prevención terciaria (integración
psico social
Trabajo práctico:

Estrategia para prevenir y tratar el Accidente cerebrovascular,

Prevención primaria, secundaria y terciaria
preguntas en la plataforma

Próxima conferencia: Prevención de la Diabetes Mellitus y Síndrome

metabólico
Bibliografía

- Jameson, Larry.J.(2018). Harrison Principios de Medicina Interna

(20a.ed.).
-Porter, Robert.(2014).El manual Merck (19a.ed.). Madrid: Editorial
Panamericana
-Wikipedia
UNEZ
Preventiva

Medicina basada en la evidencia (MBE)

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
¿Qué es la Medicina basada en la evidencia (MBE)?

Son INVESTIGACIONES SECUNDARIAS porque hace:

- 1- revisión sistemática,

- 2- evaluación y

- 3- uso de los hallazgos de las INVESTIGACIONES PRIMARIAS

Evidencia es la certeza manifiesta sobre una cosa, que elimina cualquier

duda racional sobre la misma
1-Investigaciones primarias:

- Investigan en la práctica médica y en contacto directo con el tema

- ¿Qué se investiga?
Ej. Sobre Tratamiento, prevención, etiología, diagnóstico, pronóstico y mas

- otorgan distintos niveles de evidencia y grados de recomendación

- ¿cuán contundentes son?; ¿qué tan bien fueron realizados?; ¿cuan confiables
son? ¿es posible aplicar esos resultados? , ¿o solo en un Sistema de Salud
determinado?
MBE ¿por qué surge?

Porque las fuentes tradicionales:

- están obsoletas (libros) o,

- son erróneas (“supuestos expertos”) o,
- no efectivas (la educación médica continua, que siempre llega tarde o
no llega) o,
- son variables en calidad (revistas)
- Es necesaria porque:

- se recopilan, evalúan, organizan y HACEN ÚTILES

las investigaciones Primaria

- las decisiones médicas varían considerablemente según cada

profesional sanitario

- muchos médicos piensan que lo saben todo y no se actualizan

- y algo que puede ser muy grave: el acceso del público y de otros
profesionales, como los abogados y fiscales , a la información
actualizada
Es importante que el paciente también se le de participación en la MBE

- permite evaluar mejor los beneficios, los riesgos,

la eficacia y seguridad de la conducta y el tratamiento

- facilita la toma de decisiones entre ambos

- Los métodos fundamentales de la MBE son:

las Revisiones sistemáticas y el Metaanálisis
Las etapas de una Revisión Sistemática son:
- 1-formulación de la pregunta de la revisión;

- 2-definición de las fuentes y del método de búsqueda;

- 3-definición y aplicación de criterios de selección de los estudios;

- 4-análisis crítico de los estudios;

- 5-estrategia rigurosa de extracción y síntesis de los resultados de los

estudios;
- 6-conclusiones e inferencias

- Por lo tanto, es casi una ciencia; de hecho, en este momento hay

diplomados y maestrías en estas materias
Las Revisiones Sistemáticas:

- recopilan y sintetizan evidencia científica sobre un tema

- usan el método científico

- evitan los sesgos y limitaciones

- responden preguntas CONCRETAS sobre la etiología, diagnóstico, pronóstico,

la efectividad de los tratamientos y otras formas de intervención
Diferencias entre Revisiones narrativas y Revisiones sistemáticas
 Que es el Metaanálisis:
- es un conjunto de herramientas estadísticas, que son útiles a las
Revisiones sistemáticas para sintetizar los datos de una colección de
estudios

- la MBE surge de las Revisiones sistemáticas y el Metaanálisis

- permite a los profesionales de la salud la adopción de decisiones bien
informadas en sus respectivas áreas de trabajo. Se aplica de 2 maneras:

1- responder una pregunta en el manejo de un paciente

2- confecciona protocolos y algoritmos de trabajo

MBE, en la práctica con
pacientes

Idiosincrasia- modo de ser

de una persona o
comunidad que la
distingue de los demás
La MBE tiene 5 pasos:

1- convertir la necesidad de información en una pregunta contestable

2- buscar la mejor evidencia que conteste la pregunta

3- asegurar que el nivel de calidad, aplicabilidad y fiabilidad sea alto

4- combinar la evidencia con la experiencia del médico y los valores

del paciente para tomar decisiones en conjunto

5- evaluar la efectividad y eficiencia del proceso

Protocolo en la atención médica:
http://www.msal.gob.ar/ent/images/stories/equipos-
salud/pdf/2016-03_protocolo_red_IAM.pdf

Un
Es un documento que describe en resumen
del conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la
atención de una situación específica de salud,
Norma la conducta y los procedimientos usando de la MBE

Tiene implicaciones legales

Un protocolo terapéutico incluye:
- Una justificación de la generación del protocolo.
- Un conjunto de definiciones operativas de los datos clínicos servirán de sustento al
protocolo.
- Un algoritmo de actuación para cada caso posible y representativo en la
presentación de la enfermedad.
- Un listado de los medicamentos a usar para el tratamiento de la patología en
cuestión.
- Una descripción de la actuación del personal sanitario en cada caso. Descrito por el
algoritmo, incluyendo los exámenes auxiliares a solicitar y los medicamentos a usar,
especificando las dosis, posología y consideraciones especiales.
- Observaciones particulares para el caso de embarazo, pacientes pediátricos,
ancianos, inmunodeprimidos, insuficiencia hepática o renal, diabetes, hipertensión
arterial, insuficiencia cardiaca o cualquier otra patología relevante.
- Referencias bibliográficas, Uso de la MBE
Un algoritmo es:

- Una secuencia de instrucciones que representan

un modelo de solución para determinados problemas
Las fuentes de información, MBE (base electrónica de datos) más conocidas:

- Cochrane Library

- NHS Centre for Reviews and Dissemination y

el ACP Journal Club/Best Evidence

- Medline, National Electronic Library for Health

- Primary and Secondary Care Interface:

- Database of Published Research, Pubmed

La Colaboración Cochrane es una organización sin ánimo de lucro

- Que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 30,000

voluntarios en más de 90 países - que aplican un riguroso y sistemático proceso de
revisión de las intervenciones en salud.​

- Los resultados de estas revisiones sistemáticas se publican en la Biblioteca Cochrane

Library

- El objetivo de la colaboración es ayudar al personal de salud y a los pacientes a

tomar decisiones bien informadas sobre la atención de la salud

- Mediante la preparación, el mantenimiento y la garantía de la accesibilidad de

las revisiones sistemáticas de los efectos de las intervenciones de atención de salud.
Preguntas control en la plataforma sobre toda la conferencia

Próxima conferencia Historia natural de las enfermedades infecciosas

 Bibliografía

- https://www.eupati.eu/es/farmacoepidemiologia-es/medicina-basada-en-la
- evidencia/#Estudio_de_casos_y_controles
- http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582003000500003
- https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-medicina-basada-evidencia-concepto-aplicacion-
S0003317009110040
- https://medicinainternaaltovalor.fesemi.org/instrumentos-y-agrupadores-necesarios-en-una-medicina-
moderna/medicina-basada-en-evidencia/
- https://es.wikipedia.org/wiki/Medicina_basada_en_hechos
- https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161cc.pdf
- https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-metodologia-tipos-disenos-estudio-
mas-S0716864019300057
- https://es.wikipedia.org/wiki/Protocolo_de_tratamiento
- https://es.wikipedia.org/wiki/Metaan%C3%A1lisis
- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/ops_protocolo.pdf
- https://es.slideshare.net/drecma/algoritmosclnicosenmedicina-110511062901phpapp01
- http://www.msal.gob.ar/ent/images/stories/equipos-salud/pdf/2016-03_protocolo_red_IAM.pdf
UNEZ
Preventiva

Método científico, aproximación a las Ciencias Médicas

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Abril 2020
William Osler “La medicina es ciencia y arte,
la ciencia de las probabilidades
y el arte de discernir incertidumbre”

Discernir- distinguir una cosa de otra o varias cosas entre ellas

Incertidumbre- Falta de seguridad, de certeza sobre algo,

especialmente cuando crea inquietud
Método científico:

-es una serie ordenada de procedimientos o pasos

-que sirven para explicar fenómenos, establecer

relaciones y obtener nuevos conocimientos,

-de forma, comprobable y reproducible

Comprobar:
Tener la certeza de la veracidad de una suposición
mediante demostración o pruebas que los acreditan como
ciertos

Reproducir:
Hacer que algo se produzca o exista de nuevo
Método científico etapas:

- Definir el problema ¿Cuál es la pregunta?

- Obtención de datos

- Formulación de hipótesis, da respuesta presuntiva a la pregunta inicial

-Experimentación y examenes complementarios

- Análisis de los datos y organización de la información

- Resultados y conclusiones ,
- Usualmente formularse nuevas hipótesis
Sesgo del observador:
es un efecto psicológico que produce una interpretación
y desviación en el procesamiento mental,
lo que lleva a una distorsión, juicio inexacto, interpretación
ilógica

Sesgo de confirmación:
es la tendencia a favorecer, interpretar, y recordar, lo que
confirma las propias hipótesis,
dando mucha menos consideración a posibles alternativas
Hipótesis- suposición hecha a partir de ciertos datos que sirve
para iniciar una investigación

Experimentación- estudio de un fenómeno, reproducido en

condiciones particulares de estudio, eliminando o
introduciendo variables que puedan influir
¿Qué es un ensayo clínico?

Un ensayo clínico es una evaluación experimental

de un producto, sustancia, medicamento, técnica
diagnóstica o terapéutica que, en su aplicación
pretende valorar su eficacia y seguridad
Efectos del tratamiento con Ateromixol (PPG 5mg)
buscar en Internet

Estudio experimental, se introdujo una variable y se

evaluaron resultados

Estudio prospectivo: es longitudinal en el tiempo ya que

comienza a realizarse en el presente,pero los datos se
analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro
Doble ciego:
Cuando ni los individuos participantes ni los investigadores saben
quién pertenece al grupo de control (recibe placebos) y quién al
grupo experimental

Previene que los resultados de una investigación puedan estar

influidos por el efecto placebo o por el sesgo del observador
Efecto placebo- resultado o efecto que produce un placebo en el
organismo de una persona
"la fe del enfermo en el medicamento y en el médico da lugar al
efecto placebo"

Placebo- sustancia que carece de acción curativa pero produce

un efecto terapéutico si el enfermo la toma convencido de que
es un medicamento realmente eficaz; tiene el mismo aspecto,
gusto y forma que un medicamento verdadero pero está hecho
de productos inertes y sin ningún principio activo.

"Es un hipocondríaco y el médico le receta placebos”

Se numeran las diferencias con el Método científico y las Pseudociencias

El conocimiento seudocientífico se caracteriza por el uso

De (1) afirmaciones vagas, contradictorias, exageradas y
(2)no comprobables ni (3)reproducibles

(4)Depende del sesgo de confirmación en lugar de pruebas rigurosas de

refutación

(5) No acepta evaluaciones externas de expertos,

(6)Ausencia de procedimientos sistemáticos para el desarrollo racional de
teorías
Distinguir entre ciencia y la pseudociencia tiene importancia
práctica en la medicina, es parte de la educación e
incompatible con el método científico

Pseudociencias tales como la astrología, la alquimia y las

creencias ocultistas, que a menudo (7)están unidas falazmente
a conceptos científicos​

Falaz: Engaño o mentira que se esconde bajo algo

Trabajo práctico

Diga 7 diferencias entre el método científico y las

pseudociencias. Explique uno de los sesgos
Las 7 diferencias están en las diapositivas 12 y 13 del PDF

Próxima conferencia:
Método clínico
Bibliografía

1-https://concepto.de/metodo-cientifico/

2-https://www.significados.com/metodo-cientifico/

3-https://definicion.de/metodo-cientifico/

4-https://definicion.de/metodo-cientifico/

5- Wikipedia
UNEZ
Preventiva

Prevención de la Hipertensión arterial

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
 La Tensión arterial (TA):
- es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias

- constituye uno de los principales signos vitales

- presión arterial sistólica es el mayor valor obtenido durante la eyección

ventricular, depende del gasto sistólico y de la distensibilidad de las arterias

- presión arterial diastólica es el menor valor observado durante la diástole,

depende de la resistencia vascular perisférica, valor de presión alcanzada durante
la sístole y la duración de la diástole

- TOMAR LA TA EN AMBOS BRAZOS Y SEGUIR TOMANDOLA

- EN EL BRAZO QUE DE MAS ELEVADA

- A veces es necesario tomar la TA en los 4 miembros

 Gasto cardíaco (GC): volumen de sangre expulsado por un ventrículo en un minuto

- Es igual al volumen sistólico (VS) por la frecuencia cardíaca (FC)

- GC= VS x FC

- Volumen sistólico: Es la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo

en cada sístole y se expresa en ml de sangre por latido cardíaco

- Distensibilidad arterial (DA): es la capacidad que tienen los vasos sanguíneos para
distenderse y contraerse apropiadamente en respuesta a los cambios de volumen y de
presión de sangre

- Resistencia vascular perisférica (RVP): es la resistencia que ofrece el sistema vascular

(excluida en este caso la circulación pulmonar) al flujo de sangre
Presión arterial media:

Es el valor de presión arterial

constante que, con la misma
resistencia periférica produciría el
mismo caudal de sangre que
genera la presión arterial variable
hacia los órganos y tejidos
Ruidos de Korotkoff:
Sonidos que se oyen cuando la sangre empieza a fluir por una arteria,
tras eliminar una obstrucción, como ocurre al desinflar el manguito de
medición de la presión arterial

Agujero auscultatorio: desaparición total de los ruidos auscultables en la segunda fase,

con reaparición posterior, lo que puede motivar que la tercera fase sea tomada
indebidamente con la primera. Puede verse en la Enfermedad hipertensiva
TA máxima, primer ruido Korotkoff, ( fase 1)

En la fase 3 los ruidos se hacen mas intensos y retumbantes,

Fase 4, disminuyen abruptamente, hasta que dejan de ser audibles

Fase 5: último ruido Korotkoff

De forma estricta la TA diastólica: último ruido intenso de la fase 3

La New York Heart Association propuso y tuvo aceptación

la TA mínima el último ruido (Fase 5) (6), pag 342

En algunos casos, cuando la TA diastólica es muy baja, ej. Insuficiencia aórtica,

se anotan 3 cifras:
TA máxima, Primer ruido, último riudo intenso de la fase 3 y el último ruido audible (fase 5)
Ej. 130/80/35
Método palpatorio de tomar la TA- para este método o el método de auscultación, el
manguito de presión arterial se coloca igual y debe ser inflado 30 mm / Hg por encima
de donde se deja de sentir el pulso radial. Evalúa mejor la presión sistólica que la
diastólica. Evita sobre-inflar el manguito. Se usa cuando no es posible usar el
estetoscopio

El método auscultatorio o tradicional utiliza un manguito de goma que se coloca

alrededor del brazo, unido a un sistema de mercurio o aneroide donde se mide la
presión arterial, y mediante un fonendoscopio, colocado a nivel de la arteria del brazo,
podemos 'oír' los sonidos que origina la sangre a medida que se desinfla el manguito y
determinar las TA sistólica y TA diastólica

Se comienza determinando con el método palpatorio la TA sistólica, cuando

desaparece el pulso y de igual forma se infla 30 mm Hg sobre valor para después
comenzar a desinflar el manguito
Manómetro de mercurio
Los métodos oscilométricos:
- usados para el AMPA ( auto medida de la TA)

- El equipo es funcionalmente similar al del método auscultatorio,

pero tiene en el interior un sensor de presión electrónico
(transductor) para detectar el flujo de sangre que es un dispositivo
electrónico calibrado con una lectura numérica (digital) de la
presión sanguínea.

- A diferencia del exacto manómetro del mercurio, para mantener la

exactitud, la calibración debe ser chequeada periódicamente
Método oscilométrico para los aparatos automáticos o semiautomáticos que
podemos encontrar en farmacias y tiendas especializadas y en el que el brazalete es
inflado y desinflado por un compresor. Sin embargo, existen unos modelos
automáticos con el doble sistema de medición, es decir, que incluyen la medición
auscultatoria que suele ser más precisa.

Entre sus ventajas encontramos la facilidad de manejo (ya que el paciente

únicamente debe de apretar el botón tras colocarse el manguito), el bajo coste y
que no sufre la influencia del observador; como desventaja, el método
auscultatorio suele ser más exacto.
- La Hipertension arterial:

- Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad

cardiovascular (ECV),

- La HTA continúa siendo la principal causa prevenible de enfermedad

cardiovascular (ECV) y de muerte por todas las causas en los países
desarrollados y entre las primeras en general

- El grado de control presenta una considerable inexactitud debida:

a la propia variabilidad intrínseca de la PA y
a sesgos derivados de la técnica y condiciones de medida
La HTA se relacionan de forma continua e independiente con eventos cardiovasculares:

- Accidente cerebro vascular [ACV] hemorrágico e isquémico,

- Infarto agudo de miocardio [IAM], muerte súbita, insuficiencia cardíaca y

enfermedad arterial periférica

- Enfermedad renal crónica (ERC)

- Riesgo incrementado de desarrollar fibrilación auricular,

- Deterioro cognitivo y demencia

- La TA Sistólica constituye un mejor predictor de eventos que la PA diastólica (PAD)

luego de los 50 años debido al proceso de endurecimiento de las arterias
Diagnósticos de HTA:
1-Diagnóstico positivo,
- Toma de la TA en consulta
- AMPA ( automedida de la Presión arterial)
- MAPA (monitoreo ambulatorio de la Presión arterial)
2- Diagnóstico de la magnitud de las cifras
3- Diagnóstico etiológico
4- Evaluación clínica y detección daño de órganos diana
5- Diagnóstico de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipotensión ortostática (postural) - Es un descenso de la tensión arterial sistólica

> 20 mm Hg o de la tensión arterial diastólica > 10 mm Hg cuando un individuo se
pone de pie o ha estado de pie durante un tiempo prolongado. Los síntomas
como desmayo, mareos, vértigo, confusión o visión borrosa se manifiestan entre
pocos segundos y varios minutos cuando el paciente se pone de pie y resuelven
rápidamente cuando se acuesta
Se hace el diagnóstico de HTA en la primera consulta si:
- La TA está francamente elevada (grado 3) y
- si existe evidencia de daño de órgano mediado por HTA Ej:
- Retinopatía hipertensiva con exudados o hemorragias,
- HVI, daño vascular o renal

En el consultorio- para la mayoría de los individuos, el diagnóstico de HTA se

realiza luego de varias mediciones en consultorio a intervalos de tiempo variables
según la severidad de la HTA

AMPA- Automedida de la PA: es el promedio de todas las medidas realizadas con

un equipo semiautomático por al menos tres días, dos veces al dia
El MAPA consiste en la realización de múltiples medidas de la PA de forma automática,
fuera del ambiente sanitario,
durante la actividad normal del individuo y
durante un periodo de 24 horas

Tiene superioridad diagnóstica, pronóstica y para tratamiento para:

el manejo de la Hipertensión arterial
de la HTA de bata blanca, evitando sobrediagnósticos y sobretratamientos,
de la HTA enmascarada, que tiene riesgo de infradetección e infratratamiento
y de la HTA nocturna y al despertar

Hipertensión de bata blanca cuando la presión arterial medida en consulta puede ser
mayor a la presión arterial que una persona tiene
Equipo para MAPA (monitoreo
ambulatorio de la presión arterial)
Resultados y conclusiones
de un MAPA
Resultados y conclusiones
de un MAPA (cont)
MAPA, otro tipo de representación gráfica
Indicaciones de la (MAP), monitorización ambulatoria de la presión arterial (5)

- Confirmación del diagnóstico o control de la hipertensión

- HTA verdadera / normotensión en sujetos no tratados o
- HTA controlada / no controlada en los tratados

- Identificación del fenómeno de bata blanca

Especialmente prevalente en la hipertensión grado 1 (140-159/90-99 mmHg)
HTA de bata blanca en sujetos no tratados
HTA no controlada de bata blanca en los sujetos tratados

- HTA seudorresistente o resistente de bata blanca en sujetos tratados con 3 o más

fármacos a dosis máximas incluyendo un diurético
Hipertensión nocturna
Incremento de la cifras de PA nocturnas. Mayor riesgo cardiovascular y al SAHS

HTA al despertar, se valora si es un predictor de ACV independientemente del valor

de presión arterial que se tenga durante el día

Hipertensión resistente: falta de control a pesar de que el paciente esté recibiendo

un tratamiento con 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis óptimas,
incluyendo un diurético.
Requiere la confirmación con la MAPA, ya que un fenómeno de bata blanca puede
ser el origen de una seudorresistencia

MAPA: monitorización ambulatoria de la PA;

PA: presión arterial;
Ratio noche/día: PA nocturna/PA diurna;
SAHS: síndrome de apnea hipopnea del sueño
Hipertensión en pacientes de alto riesgo:
- HTA enmascarada,
- Alteraciones del perfil circadiano,
- HTA nocturna
son más prevalentes en los pacientes de alto riesgo cardiovascular,
incluyendo pacientes diabéticos, con ECV y enfermedad renal crónica

Hipotensión ambulatoria
- detección de hipotensión si hay síntomas sugestivos,
- especialmente en la hipotensión postural y posprandial,
- y en la hipotensión postingesta de fármacos

Hipertensión en la enfermedad de Parkinson

- En muchos casos hay un ritmo circadiano inverso con hipotensión diurna e
hipertensión nocturna
Seguimiento con MAPA del paciente hipertenso:
-
Se basa en el juicio clínico, siendo los factores a valorar:

- una excesiva variabilidad de la PA,

- una mala respuesta al tratamiento,

- efectos adversos de la medicación o

- necesidad de asegurar un control estricto especialmente en colectivos de alto riesgo como

diabéticos, ECV y enfermedad renal crónica.

- Para confirmar el diagnóstico de HTA de bata blanca en pacientes con alto riesgo de ECV
en los 3-6 primeros meses, dada la mayor posibilidad de desarrollar una HTA sostenida.

- Se puede alternar con AMPA para no repetir la MAPA con tanta frecuencia

- seguimiento de la HTA enmascarada, se usarían los mismos criterios5,27.

Próxima conferencia- Prevencion de la HTA, segunda parte

Trabajo de control sobre esta conferencia siguiente clase

(1)- https://yoamoenfermeriablog.com/2018/01/26/presion-arterial-nuevos-valores/?fbclid=IwAR2Y2yo-
8UReGCI4Zv7x_hTwwGixda9P2fXjjB9PsysZQUTkYkDzNiXUfwk
(2)file:///C:/Users/Dr%20Zardoya/Downloads/Manual%20cl%C3%ADnico%20del%20monitoreo%20ambu
latorio%20de%20la%20presi%C3%B3n%20arterial.html
(3) https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-documento-sociedad-
espanola-hipertension-liga-espanola-S1889183719300315
(4) https://fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1230-dieta-para-bajar-la-tension-alta-
hipertension.html
(5) https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-documento-sociedad-
espanola-hipertension-liga-espanola-S1889183719300315
(6) Argente Alvarez
(7) http://www.scielo.edu.uy/pdf/ruc/v34n1/1688-0420-ruc-34-01-131.pdf
UNEZ
Preventiva

Prevención de la Hipertensión arterial (2)

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
 Manual Merck (9)
Preguntas control de la clase anterior en la plataforma
Informacion pendiente en cuanto a la forma de tomar la TA

Semiología Argente- Alvarez, (6)

Diagnóstico etiológico (causa)

Hipertensión primaria o idiopática,

Es la que surge sin causa específica identificable.
Es la más frecuente, entre el 90 y el 95 % de los casos. No cura

Hipertensión secundaria, por el contrario,

Es de causa identificarse
Representa entre el 5 al 10 % del total de casos
Una parte de los casos es curable
La causa renal es la más frecuente
Exámenes para hacer el diagnóstico de causas secundarias de la HTA, de
Factores de riesgo cardiovascular y Daño en los órganos blanco

1- Fondo de ojo
2- Glicemia en ayunas y Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
3- Ionograma
4- Creatinina en sangre
5- Lipidograma completo
6- Examen de orina
7- Microalbuminuria
8 – EKG

Según el cuadro clínico y la valoración médica pudieran indicarse:

1- TSH y otros exámenes específicos para causas secundarias endocrinas
2- Ultrasonido renal y vías urinarias
3- Ecocardiograma
4- Rx de tórax
 Fondo de ojo en la Hipertensión arterial

Fondo de ojo, mientras más patológico sea,

mayor es la mortalidad probable
Hipertrofia ventricular izquierda como
repercusión de la HTA
Algunos signos electrocardiográficos de Hipertrofia ventricular izquierda
como repercusión miocárdica de la HTA
Aumento del voltaje de la R en V6 y en AVL
Ondas S profundas en V1
Infarto del miocardio
como complicación de la
HTA
Infarto cerebral como complicación de la HTA
Aterosclerosis en una
pierna como complicación
de la HTA
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation system
(a los 10 años)

Requisitos:
Hay que tener entre 40 y 65 años, para poder
realizar el cálculo.
Debemos conocer los datos de la persona que
pide la tabla: edad, sexo, ser fumador o no,
tensión arterial y colesterol
REGICOR
Riesgo a los 10 años de
infarto de miocardio,
mortal o no, con o sin
síntomas, o angina en no
diabéticos

< 5% Riesgo bajo

5 – 9,9% Riesgo moderado
10 – 14,9% Riesgo alto
≥ 15% Riesgo muy alto
 Riesgo a los 10 años de
infarto de miocardio,
mortal o no, con o sin
síntomas, o angina en
diabéticos

< 5% Riesgo bajo

5 – 9,9% Riesgo moderado
10 – 14,9% Riesgo alto
≥ 15% Riesgo muy alto
Evaluación de los niveles
de:
- Glicemia,
- Glicemia pospadrial de
2horas
- HbA1c
Tratamiento:

1- Cambios en el estilo de vida, determinantes de salud

(mantener el peso ideal, dieta y actividad física)

2- Control de la Tensión arterial según Factores de riesgo. Menos de 130/80 y si alto

riesgo menos de 120/80, según tolere el paciente

3- No fumar ni ser fumador pasivo

4-Tratamiento de los demás Factores de riesgo

5- Evaluar Antiagregantes plaquetarios

6- Evaluar medicamentos- Ej. Estatinas, Diuréticos, Inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA) y Betabloqueantes
Tratamiento: (continuación)
Dieta modificada CUALITATIVAMENTE:

- Disminuir el sodio (Na) a menos de 2.4 gr al dia que equivale a

menos de 6 gr de NaCl, aproximadamente 1 cdta al dia. A veces se recomienda no
añadir sal (NaCl) a la comida. No bebidas o medicamentos que la contengan

- No drogas ilegales

- Disminuir o eliminar sustancias estimulantes como el café y el Té

- Alcohol moderado, 1 cerveza de 354 ml

1 copa de vino de 180 ml
45 ml de alguna bebida destilada
Cualquiera de ellos tiene entre 10 a 15 gr de Alcohol (ración)
No mas de 1 ración diaria hasta no mas de 5 veces a la semana
Tratamiento: Dieta (continuación):

- Más fibra vegetal tanto soluble como soluble e insoluble

- La fibra soluble atrae el agua y se convierte en gel durante la digestión.

- Se encuentra en el salvado de avena, la cebada, las nueces, las semillas, los fríjoles,
las lentejas, las arvejas (chícharos), entre otros.

- Por su gran retención de agua enlentecen el vaciado gástrico estimulando la

saciedad y los nutrientes se absorberán poco a poco y no habrá picos de glucosa ni
de insulinemia
Tratamiento: Dieta:
Fibra soluble (continuación):

Fermentan en gran parte en el intestino grueso dando origen a ácidos grasos

de cadena corta que tienen efecto protector frente a las enfermedades
metabólicas, la obesidad y ayuda a disminuir el riesgo de enfermedad
cardiovascular

La fibra insoluble se encuentra en alimentos como el salvado de trigo, las

verduras y los granos integrales. Este tipo de fibra le aporta volumen a las
heces, mejora el tránsito intestinal y ayuda a prevenir el cáncer de Colon
Tratamiento: Dieta (continuación):

Se recomienda:
5 porciones de frutas y verduras (intercambios)

Disminuir los carbohidratos simples: monosacáridos ( ej. Glucosa y Fructosa)

disacáridos (ej. Sacarosa)

Preferir carbohidratos complejos, mejor como cereales integrales

Alimento integral es muy completo, ya que conserva íntegro el grano del cereal y por
tanto tendremos más fibra, vitaminas y minerales

Si es necesario disminuir las calorías en la dieta preferir disminuir los carbohidratos y

dar mayor % de las calorías con proteínas y grasas insaturadas
Tratamiento: Dieta (continuación):
Grasas menos de 20 gr al día

6 a 10 gr de grasas polinsaturadas omega 3 y omega 6

Menos de 2 gr de grasas saturadas

El resto ácidos grasos monoinsaturados

No grasas trans

Los Fitoquímicos, (Flavonoides) presente en las uvas, Té negro, vino tinto, dan protección
notable previniendo la Aterosclerosis

Proteínas: Preferir leche descremada y evitar sus derivados (Ej. Queso, mantequilla)
Preferir los pescados y aves. No embutidos, huevos según niveles de LDL,
hasta 5 a la semana (valoración individual)
Tratamiento: dieta, continuación
Calculo cuantitativo, tener en cuenta el desarrollo de la masa muscular y
la cantidad de tejido adiposo
Perímetro de cintura < 101 cm (varones) o < 87 (mujeres)
Ejemplo dieta 1800 cal ¿es útil en la práctica?
Aproximación a los intercambios
Tratamiento, continuación:

- Actividad física individualizada bajo supervisión médica y personal calificado

(fisioterapeutas)

30 minutos de caminata, carrera, natación, ciclismo o aeróbicos,

5 v por semana
Se ajusta la duración y la intensidad para cada paciente

- Valorar el ejercicio anaeróbico, de corta duración y alta intensidad

como el levantamiento de pesas
Preguntas de control de esta conferencia en la plataforma y
al comienzo de la siguiente conferencia
Bibliografía

(1)- https://yoamoenfermeriablog.com/2018/01/26/presion-arterial-nuevos-valores/?fbclid=IwAR2Y2yo-
8UReGCI4Zv7x_hTwwGixda9P2fXjjB9PsysZQUTkYkDzNiXUfwk
(2)file:///C:/Users/Dr%20Zardoya/Downloads/Manual%20cl%C3%ADnico%20del%20monitoreo%20ambu
latorio%20de%20la%20presi%C3%B3n%20arterial.html
(3) https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-documento-sociedad-
espanola-hipertension-liga-espanola-S1889183719300315
(4) https://fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1230-dieta-para-bajar-la-tension-alta-
hipertension.html
(5) https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-documento-sociedad-
espanola-hipertension-liga-espanola-S1889183719300315
(6) Argente,H. y Alvarez,M. (2013).Semiología Médica (2a. ed.).
China: Panamericana.
(7) http://www.scielo.edu.uy/pdf/ruc/v34n1/1688-0420-ruc-34-01-131.pdf
(8) Jameson, Larry.J.(2018). Harrison Principios de Medicina Interna (20a.ed.).
(9)Porter, Robert.(2014).El manual Merck (19a.ed.). Madrid: Editorial Panamericana.
UNEZ
Preventiva

Prevención de las neumonías por neumococo

Dr Ramiro Zardoya Loureda

Mayo 2020
La neumonía es la inflamación aguda de los pulmones causada por una
infección (1)
Es alta su incidencia y su mortalidad a todas las edades

La infección puede ser bacteriana, viral, micótica y parasitaria

La etiología mas común en adultos mayores de 30 años son las bacterias

El Neumococo (Sterptococcus neumoniae) es el patógeno más común

en todos los grupos etarios, contextos y regiones geográficas

Incidencia, número de casos nuevos en una población y período

Histología del pulmón normal x10 (2) Neumonía aguda, Histología (3)
Las defensas de las vías aéreas inferiores incluyen:

Algunas defensas inespecíficas :

1- la tos
2- la limpieza mucociliar
3- la angulación de la vía aérea
4- entre otros

Algunas defensas específicas (mecanismos inmunitarios)

1- efectos antiinflamatorios del surfactante
2- fagocitosis de los macrófagos
3- respuestas inmunitarias mediadas por células T
4- entre otros
Prevención primaria de las neumonías:

Condiciones que alteran la flora normal pulmonar:

- Enfermedad sistémica ( ej. Inmunosupresión)
- Desnutrición
- Exposición al medio hospitalario o geriátrico
- Exposición a antibióticos
Condiciones que afectan dichas defensas:
- Tabaquismo
- Drogadicción
- Broncoaspiración
- Intubación nasogástrica o endotraqueal
- Contaminación aérea
Patogenia:

La infección se produce cuando:

1- Los gérmenes patógenos son inhalados o aspirados

2- Alcanzan los pulmones a través del torrente sanguíneo o,
3- Por contigüidad

Los patógenos que logran alcanzar la vía aérea, se multiplican y causan

neumonía
Clasificación de las neumonías para la selección empírica del tratamiento

Los gérmenes que causan neumonía no pueden encontrarse en un 50% de

los casos, incluso con una amplia investigación diagnóstica
Dichos gérmenes tienden a ser similares según el
contexto y los factores de riesgo del huésped

Por ello las neumonías pueden clasificarse como:

- Extrahospitalarias
- Intrahospitalarias (incluyen las adquiridas por el respirador y las
posoperatorias)
- Adquiridas en los geriátricos
- Que aparecen en inmunocomprometidos
Posibilidades de Prevención primaria

(9)
Neumonías extrahospitalarias

Aparecen en personas con limitado y ningún contacto con instituciones o

entornos médicos

Los patógenos bacterianos identificados con mayor frecuencia son:

- Estreptococos pneumoniae (mas frecuente)

- Haemophilus influenzae
- Microorganismos atípicos:
- Chlamydia pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- especies de Legionella
 Neumonía por Estreptococos pneumoniae

Cultivo de S. pneumoniae en agar sangre. El halo

verdoso alrededor de las colonias nos indica que es
α-hemolítico. Se observa una zona donde no hay
crecimiento alrededor del disco blanco, que
contiene optoquina. La sensibilidad del neumococo
a este compuesto se utiliza en su identificación.
El neumococo o Streptococcus pneumoniae
es una bacteria grampositiva de 1,2-1,8 µm de
longitud, que presenta una forma oval y el
extremo distal lanceolado (5), (6)
DIAGNÓSTICO:
1-positivo, 2-diferencial, 3- etiológico y de las 4-complicaciones

El diagnóstico rápido evita complicaciones, secuelas y

que no repita la enfermedad, (PREVENCIÓN SEGUNDARIA)

- Diagnóstico positivo:
- se hace por el cuadro clínico y
- se confirma por el Rx de tórax
Cuadro clínico neumonía neumocócica
- Ningún síntoma o signo individual es lo suficientemente sensible o
específico como para predecir el microorganismo
- Los síntomas son similares para las distintas etiologías, incluso para las
enfermedades pulmonares no infecciosas, como Embolia pulmonar, Cáncer del
pulmón y otras

Síntomas:
- Malestar general
- Tos con expectoración mucopurulenta amarillo verdosa, a veces herrumbrosa
(color ladrillo)
- Disnea según la gravedad, aunque suele ser leve
- Dolor torácico pleurítico, adyacente a la zona afectada
- Pudiera doler en hipocondrio si la infección del lóbulo superior irrita el diagragma
- En los ancianos puede presentarse como delirio ( confusión, disminución de la
atención y obnubilación )

- (continúa)
Cuadro clínico de la Neumonía neumocócica, continuación

Signos:
Fiebre ( temperatura igual o mayor de 38º centígrados) es variable a menudo ausente
en los ancianos

Taquipnea ( frecuencia respiratoria mayor de 20 x minuto)

Taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 100 x minutos)

Síndrome de condensación in pulmonar (ver semiología)

Pudiera haber un Síndrome de interposición liquida ( ver semiología)

Rx de tórax:

- Casi siempre algún grado de infiltrado

- Es raro que el infiltrado está ausente en las primeras 24 a 48 horas

- Ningún hallazgo específico permite distinguir un tipo de infección de otro,

pero:

Los infiltrados multilobulares sugieren Streptococcus pneumoneae o Legionella

pneumophila
La neumonía intersticial sugiere etiología viral o por Micoplasmas
(8)
 Intersticio pulmonar:
Red de tejido conectivo que sirve de soporte al pulmón
Compartimento no aéreo del pulmón. Esqueleto del pulmón

Lesión intersticial:

Se debe a ocupación del intersticio por edema, infiltración celular,

fibrosis o sangre

Se diferencia del patrón alveolar, porque en el intersticial el aire alveolar

está conservado
Figura 1,- Patrón intersticial por M pneumoniae (7)
Diagnóstico diferencial mas importante:
Embolia pulmonar(enfermedad grave)

Pero es mas probable que la Embolia pulmonar tenga:

Expectoración mínima
No tiene cuadro infeccioso claro ( fiebre )
Existen factores de riesgo para la formación de trombos
Diagnostico etilógico ¿Identificar el patógeno?

No esta indicados de forma sistemática ver tabla lam 26

Excepciones para insistir en buscar el germen:
- Pacientes muy graves
- Microorganismo resistente a los fármacos
- Microorganismo inusual (Tuberculosis, otros)
- Pacientes que se deterioran
- Pacientes que no responden al tratamiento en 72 horas

(continúa)
Excepciones para insistir en buscar el germen, continuación:

- Riesgo de neumonía por Legionella

- Tabaquismo
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- mayores de 40 años
- reciben quimioterapia o
- toman inmunosupresores
- Se indica antígeno urinario para Legionella

- Sospecha de Micoplasma o Clamidias se indica PCR, prueba no ampliamente

disponible
- Diagnóstico etiológico, busqueda del germen:

- La tinción de Gram y el cultivo del esputo tienen un rendimiento

diagnóstico bajo
- Se toman las muestras por expectoración simple o después de
nebulización con solución salina hipertónica
- Alternativamente por broncoscopía o
- Aspiración por sonda endotraqueal si el paciente está intubado
- Se incluyen tinciones y cultivos para Micobacterias y Hongos
Diagnóstico de las complicaciones:

- Complementarios para evaluar la gravedad (complicaciones),

ver lam 24

- Según gravedad pudiera ser necesario:

indicar 2 hemocultivos para detectar bacteriemia neumocócica
oximetría de pulso y gases en sangre arterial
Pronóstico. Factores de riesgo para evolución desfavorable:
POSIBILIDAD DE PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA

- Broncoaspiración
- Edad avanzada
- Número y tipo de enfermedades concomitantes
- Inmunosupresión
- Microorganismos agresivos o resistentes a los antibióticos
- Complicaciones locales y generales
- Recuento de leucocitos en sangre perisférica menor de 5000
- Compromiso de mas de un lóbulo pulmonar
- Ej. Diseminación de la sepsis a otros órganos
- Descompensación de las enfermedades concomintantes
Estratificación del riesgo de Neumonía extrahospitalaria
Tratamiento Neumonía extrahospitalaria según presencia de factores modificantes
Factores modificantes, POSIBILIDAD de PREVENCION PRIMARIA

1- Aumento de riesgo de microorganismos resistentes a los fármacos:

Edad mayor de 65 años
Alcoholismo
Tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses
Exposición a niños en guarderías
Varias enfermedades coexistentes

(Continúa)
- Factores modificantes, continuación:

2-Aumento de riesgo de microorganismos gramnegativos:

- Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
- Enfermedad cardiopulmonar que incluye la EPOC y la insuficiencia
cardíaca
- Varias enfermedades coexistentes

3-Aumento de riesgo de Pseudomona aeruginosa:

- Antibióticos de amplio espectro mas de 7 días en el mes anterior
- Uso de corticosteroides
- Desnutrición
- Enfermedad pulmonar estructural
Pregunta control: en la plataforma,

¿Cómo puedo hacer prevención primaria, secundaria y terciaria para la

Neumonía neumocócica

Próxima conferencia:
Prevencion de la Hipertensión arterial
Bibliografía
1- Porter, Robert.(2014).El manual Merck (19a.ed.). Madrid: Editorial Panamericana.
2- https://www.uv.es/histomed/practicas/12-organos/12-organos.htm
3-https://www.montpellier.com.ar/Uploads/Separatas/Separata%2022%20Neumonia.pdf
4-https://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniae
5- http://www.teinteresa.es/Microsites/Pregunta_al_medico/Urgencias/neumococo_0_1124888911.html
6-https://es.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniae
7- https://ricardoruizdeadana.blogspot.com/2011/04/neumonia-atipica.html
8- https://es.slideshare.net/Azusalud/bronconeumonia-11860051
9- Jameson, Larry.J.(2018). Harrison Principios de Medicina
Interna (20a.ed.).